Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Nama Mahasiswa : Sunardiman Tempat praktik : 7B RSSA

NIM : 170070301111020 Tanggal Praktik : 05/11/2017

A. Identitas klien
Nama : An. C No. Register : 11136XXX
Usia : 6 tahun Tanggal Masuk : 04/11/2017
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 06/11/2017
Alamat : Wetan, Blitar Sumber informasi : Orang tua
Nama Orang tua: Ny. Y
Alamat : Wetan, Blitar
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa

B. Status kesehatan sekarang

1. Keluhan utama
 Saat MRS : klien dirujuk dari RS Mardi Waluyo Blitar pada hari
Sabtu, 04 November 2017. An. C datang dengan keluhan batuk sejak 2
minggu disertai dengan sesak. An. C demam sejak 2 minggu, suhu :
39oC. Demam turun dengan parasetamol namun kembali naik lagi.
 Saat pengkajian : batuk, sesak, anak tampak kelelahan, gizi buruk.
2. Lama keluhan : 4 hari
3. Kualitas keluhan : Sedang
4. Faktor pencetus : PJB non Sianotik
5. Faktor pemberat : aktifitas
6. Upaya yang telah dilakukan : rutin periksa kesehatan sejak usia 7 bulan
7. Diagnose medis : PJB dan Tuberkulosis
C. Riwayat kesehatan saat ini
An. C terdiagnosa PJB. Orang tua mengatakan sebelumnya ada riwayat hipertensi
saat hamil. Orang tua mengatakan An. C sering masuk rumah sakit sejak usia 3
bulan. Pada usia 2 tahun BB An. C hanya 7kg dan BB sulit naik. Pada tanggal
04/11/2017 An.C dirujuk ke RSSA dari RS Mardi Waluyo dengan keluhan batuk
 sejak 2 minggu disertai dengan sesak. An. C demam sejak 2 minggu, suhu : 39oC.
Demam turun dengan parasetamol namun kembali naik lagi. Pada saat pengkajian
An.C batuk, sesak, anak tampak kelelahan, dan gizi buruk.

D. Riwayat kesehatan terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu): tidak pernah
b. Operasi : tidak pernah
c. Penyakit : PJB sejak An. C berusia 3 bulan
d. Terakhir MRS : 04/11/2017
2. Alergi : tidak ada

E. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal : Ny. Y hamil dengan hipertensi TD : 180/100mmHg, BB hanya
naik 5kg
2. Natal : proses melahirkan nornal premature 8 bulan, BBL 1600
gram, lahir langsung menangis, sesak dan dirawat selama 2 bulan
3. Postnatal : 2 bulan incubator, tidak minum asi
4. Imunisasi : Lengkap
F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
1. Pertumbuhan BB: 10 Kg TB: 93 cm, gizi buruk

2. Perkembangan: perkembangan anak tidak sesuai dengan tumbuh kembang. 2,5

tahun baru bisa berjalan.

G. Riwayat keluarga
Keluarga memiliki riwayat hipertensi.

Genogram

H. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan : bersih
2. Bahaya kecelakaan : tidak ada
3. Polusi : tidak ada
4. Ventilasi : setiap kamar memiliki ventilasi
5. Pencahayaan : baik
I. Pola aktifitas

Jenis Rumah Rumah Sakit

Makan/minum 0 2
Mandi 0 2
Berpakaian 0 2
Toileting 0 2
Mobilitas ditempat tidur 0 2
Berpindah dan berjalan 0 2
Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

J. Pola nutrisi

Jenis Rumah Rumah Sakit

Jenis makanan Semua dimakan Cair dan padat

Frekuensi makan 4x sehari 3x sehari
Porsi yang dihabiskan 5 sendok 4 sendok
Komposisi menu Nasi, sayur, lauk pauk Kacang, susu
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Baik Baik
Jenis minuman Air mineral Air mineral
Frekuensi minum sering sering
Jumlah minuman 1,5 L 1,5 L

K. Pola eliminasi
1. BAB

Jenis Rumah Rumah Sakit

Frekuensi 1x sehari 1x sehari

Konsistensi lunak lunak
Warna/bau kehitaman kehitaman
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada

2. BAK

Jenis Rumah Rumah Sakit

Frekuensi 3x sehari 5x sehari

Warna/bau Kuning Kuning agak keruh
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada
 L. Pola istirahat
1. Tidur siang

Jenis Rumah Rumah Sakit

Lama tidur 13:00—16:00 13:00—16:00
Kenyamanan setelah tidur nyaman Kurang nyaman

2. Tidur malam

Jenis Rumah Rumah Sakit

Lama tidur 20:00—05:00 22:00—03:00

Kenyamanan setelah tidur nyaman Lemas
Kebiasaan sebelum tidur ditepuk ditepuk
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

M. Pola kebersihan diri

Jenis Rumah Rumah Sakit

Mandi Mandi menggunakan sabun 2 kali sehari seka

Frekuensi mandi dengan frekuensi 2 kali menggunakan bantuan orang
Menggunakan sabun sehari, yaitu pagi dan sore tua
Keramas
Frekuensi Keramas 3 hari sekali dengan
Penggunaan shampoo meggunakan sampo Tidak keramas

Menggosok gigi Menggosok gigi tiap kali mandi

Frekuensi
Penggunaan pasta gigi
Frekuensi ganti baju
Frekuensi memotong kuku
Kesulitan
Upaya untuk mengatasi
dengan menggunakan pasta
gigi Tidak menggosok gigi
dua kali sehari Satu kali sehari
Memotong kuku jika panjang Memotong kuku jika panjang
Tidak ada Tidak bisa mandiri
Tidak ada Dibantu orang tua

N. Pola koping keluarga

1. Pengambil keputusan
Keputusan An. C diambil oleh orang tua, terutama ayah
2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit:
Orang tua sudah sedih dengan keadan An.C yang tidak kunjung sembuh dan
setiap bulan masuk rumah sakit.
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah
 Orang tua mengatakan bahwa dirinya pasrah kepada Alloh SWT dengan
keadaan An. C.
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan
Harapan terbesar orang tua adalah bisa melihat anaknya sembuh dan menjalani
kehidupan yang normal.
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit
Perubahan yang dialami An. D selama menjalani perawatan adalah tidak bisa
sekolah dan beraktivitas seperti biasanya.
O. Konsep diri
1. Gambaran diri:
2. Ideal diri:
3. Harga diri:
4. Peran: An. C tidak tahu bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan
perawatan
5. Identitas diri:
P. Pola peran dan hubungan
1. Peran dalam keluarga
An. C merupakan anak tunggal yang masih masih sekolah di TK B.
2. System pendukung keluarga: Orang tua dan saudara
3. Kesulitan dalam keluarga: tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak
dirumah sakit: tidak ada.
Q. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
An. C tampak lemah
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda-tanda vital : N: 88x/min RR: 24x/min S : 36,1 BB: 10kg TB: 93cm
2. Kepala hingga leher
a. Kepala
Simetris, tidak ada benjolan, rambut hitam, tidak ada nyeri tekan
b. Mata
Tampak cowong, , konjungtiva pucat, sklera ikterik, tidak ada racoon eyes
c. Hidung
Simetris ,tidak ada perdarahan pada hidung, tida ada polip tidak ada
pernapasan cuping hidung
d. Mulut dan tenggorokan
Mulut bersih, tidak ada sariawan, mukosa terlihat kering, gigi lengkap
 e. Telinga
Tidak ada perdarahan, telingan tampak bersih
f. Leher
tidak ada deviasi trakea, tidak terdapat distensi vena jugularis, tidak ada
pembesar kelenjar tiroid pada leher.
3. Thorak dan dada
a. Jantung
 Inspeksi : dada simetris, pengembagan dinding dada simetris
 Palpasi : iktus kordis di ICS 5 midklavikula
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2, terdengar bunyi S3, suara
lup dup s

b. Paru
 Inspeksi : dada simetris, pengembagan dinding dada simetris
 Palpasi : ada nyeri tekan
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : ada suara ronkhi

- +
- +

4. Payudara dan ketiak

Simetris, tidak ada lesi
5. Punggung dan tulang belakang
Tidak ada lesi, tulang belakang lurus tidak ada fraktur
6. Abdomen
 Inspeksi : perut tampak distended, tidak ada lesi
 Palpasi : ada nyeri tekan
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : Bising usus 17x/menit
7. Genetalia dan anus
Tidak terkaji
8. Ekstremitas
Atas: kekuatan otot 5, tampak kecil, kulit berwarna kekuningan.
Bawah: kekuatan otot 5, kulit berwarna kekuningan
9. Sistem neurologi
 10. Kulit dan kuku
Area sekitar kuku tampak kekuningan, CRT<3 detik, kulit tidak ada lesi,akral
hangat
R. Hasil pemeriksaan penunjang terlampir
S. Terapi
Oksigen nasal canul 1-2 lpm
Gizi: diit f75 12x80cc, E: 720kkal, P : 9,6gr
Cairan : D5:Ns 1560 per 24 jam
- Injeksi furosemid 2x5mg
- Injeksi ampicilin 3x350mg
- Injeksi metamizole 4x100mg