PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Initial klien : _________________________ usia : ________________ jenis kelamin : L/P Tanggal Pengkajian : ________________________________
Alamat : ____________________________________ Pekerjaan : ______________ pendidikan : ______________________________suku bangsa : ____________________ agama : _______________
Nama orang tua/penanggungjawab : ____________________________________________ Pekerjaan : _______________________ pendidikan : ________________________
B. KELUHAN__________________________________________________________________________________________________________________________
C. STATUS PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (sekarang)
KOMPONEN USIA TUMBUH KEMBANG *
PENGKAJIAN INFANT TODLER PRESCHOOL SCHOOL ADOLESENCE YOUNG ADULT ADULT OLD
FISIK
PSIKOSEXUAL
PSIKOSOSIAL
KOGNITIF
MORAL
D. FAKTOR PREDISPOSISI
Faktor biologis
Riwayat penyakit fisik yang lalu (alergi, trauma, infeksi, keganasan, degenerative, genetik, bawaan) ___________________________________________________________________________
Riwayat dan perilaku ibu selama klien di kandungan (ante, intra, post natal) ____________________________________________________________________________________________
Riwayat imunisasi lengkap tidak lengkap Jelaskan : _____________________________________________________________________________
Riwayat Paparan terhadap gas dan racun, Tidak Ya, jelaskan_________________________________________________________________________________________
Riwayat gangguan tidur/istirahat Tidak ada, jelaskan__________________________________________________________________________________________
Riwayat Status gizi baik cukup kurang Jelaskan : __________________________________________________________________
Riwayat Hospitalisasi Tidak Ya, Jelaskan:_____________________________________________________________________________________________
Riwayat gangguan hormonal Tidak ada Jelaskan ________________________________________________________________________________________
Riwayat seksual (aktifitas, fungsi, gangguan perilaku) ________________________ _________________________________________________________________________________________
Riwayat penggunaan zat Tidak Ya
kafein tembakau Alkohol obat-obatan, Jelaskan : _____________________________________
Riwayat pekerjaan dulu, Jelaskan : _______________________________________________________________________________________________________________________________
Riwayat reproduksi (kehamilan, persalinan, jumlah anak) Jelaskan : _____________________________________________________________________________________________________
Gaya hidup ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Faktor Psikologis
Motivasi tinggi rendah Jelaskan: _______________________________________________________________________________________________
Pertahanan psikologi : kebiasaan koping yang digunakan ______________________________________________________________________________________________________________
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Jelaskan : ___________________________________________________________________________________________________________
Self kontrol ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Konsep diri dahulu _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Faktor-faktor Sosiobudaya
Riwayat Pendidikan ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pendapatan cukup kurang jelaskan ___________________________________________________________________________________________________
Riwayat pekerjaan Jelaskan : ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Riwayat interaksi sosial : Keluarga________________________________________Masyarakat______________________________________________________________________________
Riwayat Peran sosial : Keluarga________________________________________________Masyarakat________________________________________________________________________
Latar belakang Budaya : _______________________________________________________________________________________________________________________________________
Pertentangan nilai budaya tidak Ada, jelaskan _________________________________________________________________________________________________
Riwayat Agama dan keyakinan : _________________________________________________________________________________________________________________________________
Pandangan dan nilai yang dianut_________________________________________________________________________________________________________________________________
Kegiatan ibadah yang dilakukan__________________________________________________________________________________________________________________________________
Konflik nilai / keyakinan / budaya ________________________________________________________________________________________________________________________________
Riwayat Keikutsertaan dalam politik : tidak ya Perannya apa __________________________________________________________________________________
G. SUMBER KOPING
KEMAMPUAN PERSONAL GENOGRAM
Problem solving skill baik Kurang jelaskan …………………….
Status Kesehatan/energi baik cukup rendah
Sosial skill baik cukup kurang
Intelegensia Genius superior Rata-rata
Pengetahuan
Tumbuh kembang baik cukup kurang
Sistem pendukung baik cukup kurang
Koping baik cukup kurang
Pola asuh baik cukup kurang
Konsep diri positif negatif
(citra diri, ideal diri, identitas, peran, harga diri)
DUKUNGAN SOSIAL
1. Dukungan : keluarga , kelompok, masyarakat ____________________________________________________________________________________________________________________
2. Jaringan social (perkumpulan, organisasi,) ______________________________________________________________________________________________________________________
3. Stabilitas Budaya __________________________________________________________________________________________________________________________________________
ASET MATERIAL
1. Kecukupan penghasilan untuk kebutuhan kurang cukup lebih
2. kekayaan yang dimiliki kurang cukup kaya
3. Pelayanan kesehatan terjangkau Tidak terjangkau Tidak ada
KEYAKINAN
1. Keyakinan dan nilai _________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Motivasi__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Orientasi kesehatan ________________________________________________________________________________________________________________________________________
H. MEKANISME KOPING
Bicara dengan orang lain Aktivitas konstruktif
Membandingkan negosiasi
Mekanisme pertahanan ego : ________________________ Lainnya ____________________________________
__________________________________
Mahasiswa
__________________________
ANALISA DATA
_______________________________________________________________
Nama Klien :
No. Reg. :
NO DIAGNOSA
TGL TUJUAN INTERVENSI TT
DX KEPERAWATAN
Nama Klien :
No. Reg. :
TANGGAL/ NO
IMPLEMENTASI EVALUASI
PUKUL DX. KEP.