PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama/inisial : Ny. S (L/P)
Umur : 39 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds, Ngaban Rt 05 Rw 04 Tanggulangin
Tanggal Pengkajian /jam : 14.10
Informan ALASAN MASUK RS / ALASAN DATANG KE PUSKESMAS / KELUHAN
UTAMA

Klien mengatakan takut semenjak kejadian saudaranya di aputansi karena penyakit diabetes
yang sama, Apakah suatu saat bisa terjadi padanya, Mengingat ada keturunan dari ibunya juga
sakit diabet. Klien sangat takut dan sering bertanya tentang sakitnya, Badanya sangat lemah,
mengalami gangguan penglihatan

II. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien takut semenjak kejadian saudaranya yang pernah diaputansi, 1 tahun setelah kejdian itu klien
badanya tambah kurus,suka menyendiri, makan tidak sesuai diit. apakah klien suatu saat mengalami
seperti saudarnya

III. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya v tidak

Bila ya jelaskan___________________________________________________________________
Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil v Tidak Berhasil

1. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya v tidak

Bila ya jelaskan___________________________________________________________________
Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
Saudaranya diaputasi, ibunya juga sakit diabet,
_______________________________________________________________________________
klien: extrovert v introvert lain-lain:__________________

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya v tidak

Bila ya jelaskan (hubungan dengan keluarga, riwayat pengobatan)

1
 ___________________________________________________________________
2. Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit fisik yang sama? v ya tidak
Bila ya jelaskan (hubungan dengan keluarga, riwayat pengobatan)
Kakak perempuannya yang no 2 sakit diabet juga, kakaknya sama tidak teratur untuk minum obat
dan menjaga diit
Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit fisik lain (penyakit kronis/menular/keturunan?
ya v tidak
Bila ya jelaskan (hubungan dengan keluarga, penyakit yang dialami, dan riwayat pengobatan)
___________________________________________________________________

1. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi v penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : karena terlalu takut dengan sakitnya klien tidak perduli dengan penampilannya

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis v apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma

 Kwalitatif
tidak berubah v berubah
meninggi v gangguan tidur: sebutkan insomnia
hipnosa disosiasi: sebutkan____________________________________

Jelaskan : Sering terbangun, tidur tidak bisa nyenyak

3. Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan :tidak ada, sedikit cuek kalau ditanya

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme reaksi konversi
v verbigerasi berjalan kaku/ rigit v kompulsif lain-2 sebutkan

Jelaskan : selalu bertanya tentang sakitnya, kurang menerima keadaan sakitnya yang sekarang
5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif/ sedih
v cemas: ringan sedang berat panik

Jelaskan : perasaan kwatir yang berlebihan,padahal belum tetntu terjadi pada dirinya

2
6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi v derealisasi

Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan...................
Jelaskan : tidak bisa menerima kenyataan

7. Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
v tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2 sebutkan..
Jelaskan : pembicaraan yang berbelit belit sudah dijelaskan tapi bertanya kembali dan berulang-
ulang

 Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi v pesimisme fobia sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama v somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
kejaran dosa

Jelaskan : takut sakitnya tidak bisa sembuh dan menjadi parah seperti kakaknya, dan berulang-
ulang dikatakan

 Bentuk Pikir
v realistik nonrealistik
autistik dereistik

Jelaskan : berfikir sesuai dengan realita kenyataan yang ada dan terjadi pada saudaranya

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya fase reconaisance
hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan : kekewatiran yang keliru, merasa benar-benar akan terjadi, padahal bisa terjadi
dan bisa saja tidak

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

v mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : faham sebentar saja kemudian bertanya kembali

10. Kemampuan Penilaian

v gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :untuk aktifitas klien masih bisa mengerjakan tapi sedikit lambat dan tidak tertib

11. Daya Tilik Diri/ Insight

v mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

3
 Jelaskan : masih belum bisa menerima tentang sakitnya

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif v curiga

Jelaskan : tidak percaya dengan apa yang sudah di jelaskan

2. FISIK
1. Keadaan umum : cemas, badanya lemah
_________________________________________________________________________________
2. Tanda vital: TD:140 / 90 mmHg N:86 x / mnt S: 36, 5 P: 23 x / mnt
3. UKur: TB:158 BB:55 kg v turun naik
4. Pemeriksaan fisik:
Kesadaran apatis, anemis -/-, Rh -/- tidak ada gangguan fisik
Jelaskan : ada gangguan penglihatan

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :Sebelumnya klien sering berinteraksi dengan orang di sekitar lingkungannya

b. Identitas : Klien seorang ibu dan seorang adik

c. Peran :Klien menjalani perannya sebagai seorang ibu dan juga istri, dan menjalankan
perannya sebagai seorang saudara dagi kakak dan adiknya

d. Ideal diri :Klien bersyukur dengan kondisinya saat ini

e. Harga diri : Klien kurang begitu percaya dengan keadaanya saat ini

2. Genogram

Jelaskan :

: Meninggal : perkawinan

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

4
 3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat : Kakak perempuannya yang pertama
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat : ikut kegiatan jamaah tahlil rutin 1 mg sekali
a. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan sebelumnya klien
sangat aktif dengan kegiatan di sekitarnya, semenjak tau sakit diabet agak sedikit
mengurung diri

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
Klien percaya kepada tuhan, rajin ibadah setiap hari
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya : tidak ada
c. Kegiatan ibadah : mengerjakan ibadah dirumah, sekali waktu ke musholah

4. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
Klien bisa sendiri
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
Klien bisa sendiri
3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
Kadang mandi, kadang tidak
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
Klien bisa sendiri
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 12.00 s/d 13.00
Tidur malam lama : 23.00 s/d 02.00
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : selama dirumah sakit klien hanya dikamar di tempat tidur

6. Penggunaan obat
v Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
untukminum obst disiapkan suaminya
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan v Ya Tidak
Sistem pendukung v Ya Tidak
Minum obat teratur, patuh pada diit, ada dukungan dari suaminya dan saudaranya yang memberi
semangat
7. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan v Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah v Ya Tidak
Mencuci pakaian v Ya Tidak
Pengaturan keuangan v Ya Tidak

8. Aktivitas di luar rumah

Belanja v Ya Tidak
Transportasi v Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :___________________________________________________________________

5. MEKANISME KOPING
Adatif Maladaptif

5
 v Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya ......................

Jelaskan : Bila ada masalah ia akan membicarakan dengan suami dan saudaranya untuk mencari
jalaan keluarnya
Bila sakit klien berobat ke pelayanan kesehatan

6. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan tidak ada
______________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan tidak ada
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan tidak ada
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan tidak ada
______________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan tidak ada
______________________________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan tidak ada
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan tidak ada
______________________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan : trauma dengan kejadian yang dialami kakaknya ( aputansi )

7. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
v Faktor presiptasi v Penyakit fisik
Koping v Obat-obatan
Lainnya _______________________________________________________________________

Jelaskan : Klien cemas dengan sakit yang di deritannya dan tentang bagaimana untukminum obat
yang benar dan faktor apa yang memperberat sakitnya

8. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Diabetes Militus

Terapi medik : Novorapid 3 x 10 u

Lantus 1 x 5 u
Omeprazol 2 x 1 tab

9. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas berhubungan dengan penyakit kronis
2. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

6
10. ANALISA DATA

No DATA MASALAH
1 DS :
- -Klien mengatakan khawatir dengan
penyakitnya serta takut dengan Ansietas
kejadian yang dialami kakak
perempuannya
- - Klien selalu bertanya tentang
penyakitnya
- - Klien mengatakan baru pertama kali
sakit dan harus opename
-
- DO : k/U Lemah
- Gelisah
- GCS 4,5,6
- T: 140 /90
- N : 86
- RR : 24 x / mnt

2 DS :
- Klien mengatakan apakah sakit yang Kurang pengetahuan
dideritannya karena kebiasaan
makanan yang tidak baik
- Klien mengatakan apakah sakitnya
karena keturunan
- Klien menganggap penyakit yang di
deritannya tidak serius
- Tidak tahu apa yang harus dilakukan
untuk penyakitnya

DO :
- Kurang faham apa yang sudah
dijelaskan
- Sering bertanya dengan pertanyaan
yang sama dan berulang-ulang

7
11. POHON MASALAH

Kecemasan

100

80

60 East
Kurangnya
40
pengetahuaan tentang penyakit
West
North
20

0
1st Qtr 2nd Qtr 3rd Qtr 4th Qtr

Stressor Fisik

Mahasiswa

SITI CHUMAIDAH
NIM : 2124201012

8
12. INTERVENSI
Rencana Tindakan Keperawatan
Tgl Dx
Tujuan Tindakan Keperawatan
1 Setelah dilakukan tindakan Observasi :
5/4/2023 keperawatan selama 3 hari 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
diharapkan tingkat ansietas 2. Monitor tanda-tanda ansietas
menurun dengan kriteria
hasil : Terapeutik
1. Verbal : gelisah dengan 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk
kondisi yang dihadapi menumbuhkan kepercayaan
2. Perilaku gelisah menurun 2. Pahami situasi yang menyebabkan ansietas
3. Kosentrasi membaik 3. Dengarkan dengan penuh perhatian
4. Identifikasi pemicu yang membuat
kecemasan

Edukasi :
1. Latih kegiatan untuk mengurangi
ketegangan
2. Latih tehnik relaksasi

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat ansietas jika perlu

2 Setelah dilakukan edukasi Observasi :

5/4/2023 selama 3 hari diharapkan
pengeyahuan klien
meningkat dengan kriteria
hasil :
1. Perilaku sesuai anjuran
meningkat
2. verbalisasi minat dalam
belajar meningkat
3. Kemampuan
menjelaskan tentang
Diabet meningkat
4. Perilaku sesuai dengan
pengetahuan
5. Pertanyaan tentang
masalah yang dihadapi
menurun
6. Persepsi yang keliru
terhadap masalah
menurun
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik :
1. Berikan Pendidikan Kesehatan sebelum
melakukan prosedur
2. Sediakan materi dan media Pendidikan
kesehatan
3. Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai
dengan kesepakatan
Edukasi :
1. Anjurkan memperhatikan akurasi dosis dan
waktu pemberian obat diabet
2. Anjurkan memeriksa tanggal kadaluarsa
obat
3. Ajarkan cara menyimpat obat diabet dengan
benar

9
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dx & Jam
1 5/4/2023
14.20 1. Mengidentifikasi masalah yang
memicu adanya kecemasanklien
14.25
2. Memonitor tanda-tanda ansietas
14.40 ( gelisah, sering bertanya )
3. Mendengarkan keluhan klien
15.10 4. Melatih kegiatan relaksasi untuk
mengurangi kecemasan
- Tehnik relaksasi nafas dalam
- Distraksi : berbicaraa dengan
hal positif
- Hipnotis 5 jari fokus pada
hal positif
5/4/2023
15.20
1. Megidentifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
15.30 2. Memberikan Pendidikan
Kesehatan sebelum melakukan
prosedur, klien kooperatif
dengan apa yang dijelaskan
15.40 3. Menyediakan materi dan media
Pendidikan kesehatan
16.00 4. Menganjurkan memperhatikan
akurasi dosis dan waktu
pemberian obat diabet
16.10 5. Mengajarkan cara menyimpat
obat diabet dengan benar
10
EVALUASI
S : - Klien menceritakan masalah yang
ada pada dirinya
-Klien senang
O: - Telah terbina hubungan saling
percaya antara perawat dan klien
-Klien mampu melakukan nafas
dalam dengan motovasi
-Klien mampu latihan distraksi
dengan mandiri
A : Ansietas
P:
- Latihan cara mengatasi
kecemasan
- Tehnik relaksasi nafas dalam 3
x / hari
- Distraksi : berbicara hal positif
3 x hari
- Hipnotis 5 jari fokus 3 x hari
S:
- Klien mengatakan sudah mengerti
penjelasan tentang sakitnya
- Klien mengatakan bisa
menerima sakit yang dialaminya
- Klien faham tentang obat dan
dosis yang harus di minum
0 : Sudah tidak sering bertanya
Klien sudah tenang
A : Kurang pengetahuan tentang
penyakitnya
P: Intervensi dihentihkan
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama
perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik
yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM Lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit/Puskesmas saat ini?
2. Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?

III. FAKTOR PRESIPITASI

1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa / penyakit fisik saat ini
2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
4. Bagaimana hasilnya ?

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu,
bila ya beri tanda pada kotak ya dan bila tidak beri tanda pada kotak tidak
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia
dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda pada
kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda
pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau
menetap maka beri tanda pada kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk gangguan
pertumbuhan dan perkembangan
4. Jelaskan bagaimana riwayat pengobatanya

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal. Beri tanda sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan
atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada
kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh
kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu
3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda pada kotak ya dan jika tidak beri tanda pada kotak tidak.
Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana
hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta
riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
2. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami penyakit
fisik yang sama/penyakit kronis/menular/keturunan, jika ada beri tanda pada kotak ya dan jika

11
 tidak beri tanda pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan
jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa
gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada
anggota keluarga tersebut.

V. STATUS MENTAL
Beri tanda pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik,
baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat,
identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum

2. Kesadaran
 Kwantitatif/penurunan kesadaran
 Compos mentis : sadarkan diri
 Apati : individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang
masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatian
 Somnolensia : jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi
untuk menarik perhatian
 Sopor : ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang
 Subkoma dan koma : tidak ada respon terhadap rangsang yang keras

 Kwalitatif
a. Tidak berubah : Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)
b. Berubah : Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan
c. Gangguan tidur : Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare, narkolepsi
d. meninggi : Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang seperti
suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll
e. Hipnosa : Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempit
f. Disosiasi : Tingkah laku / kejadian yang memisahkan dirinya secra psikologik
dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll

3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas

Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas

4. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
Kelambatan
a. Hipokinesa, hipoaktifitas : gerakan atau aktivitas yang berkurang
b. Sub stupor katatonik : reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang gerakan dan
aktivitas menjadi lambat
c. Katalepsi : mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila
hendak diubah orang lain
d. Flexibilitas serea : mempertahankan posisi yang dibuat orang lain
Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katonik : aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan
tidak dipengaruhi rangsang luar

12
 c. Tik : gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok oto yang
relatif kecil
d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan,
mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan
g. Mannerism : pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain sandiwara)
h. Ekhopraksia : meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya.
i. Verbegerasi : berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum

Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum

5. Afek-emosi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Adekuat : afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada
b. Inadekuat : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
c. Datar/dangkal : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
d. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
e. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
f. Anhedonia : ketidak mampuan merasakan kesenangan
g. Kesepian : merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia : rasa gembira yang berlebihan
i. Ambivalensi : afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap seseorang,
obyek atau sesuatu hal.
j. Apati : berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa
terpencil dan tidak peduli
k. Marah : sudah jelas
l. Depresif/sedih : seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa dsb
m. Cemas : perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

6. Persepsi
a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?
b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan
 Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
 Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi
 Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
c. Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya
tidak seperti biasanya, tidak menurut kenyataan.
d. Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

7. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
7.1 Arus pikir
a. Koheren : kalimat / pembicaraan dapat dipahami dengan baik
b. Inkoheren : kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami
c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
d. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
e. Asosiasi longgar : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat
lainnya, dan klien tidak menyadarinya
f. Flight of Ideas : pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
g. Bloking : pembicaraan terhenti tiba0tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali
h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara berlebihan

13
 i. Logorea : pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh umum
k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau dengan
hal yang sedang dibicarakan
l. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi
m. Main kata-kata : membuat sajak secara tidak wajar
n. Afasi : bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik (tidak
bisa atau sukar berbicara)
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

7.2 Isi pikir

Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang phatalogis / tidak logis terhadap obyek / situasi tertentu
c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi : isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang diinginkan
e. Bunuh diri : ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu kejadian yang
dihubungkan dengan dirinya.
g. Pikiran Magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil
/ diluar kemampuannya
h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing
j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri
tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan
k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam
hidupnya
l. Waham
 Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Somatik / hipokondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kebesran : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya
yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kejaran : Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu, dimata-matai
atau kejelekan sedang dibicarakan orang banyak
 Dosa : Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar yang
tidakbisa diampuni

Waham bizar
 Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di dalam pikiran
yang disampaikansecara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Siar pikir : Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun
dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

7.3 Bentuk pikir

a. Realistik : cara berpikir sesuai kenyataan / realita yang ada
b. Nonrealistik : cara berpikir yang tidak sesuai dengan kenyataan
c. Autistik : cara berpikir berdasarkan lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya sendiri

14
 d. Dereistik : cara berpikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya
dengan kenyataan, logika, atau pengalaman.

8. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi
d. Amnesia : Sebutkan macamnya Amnesia retrograde / anterograde
e. Paramnesia : Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan kembali contoh :
 De javu : Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum
 Jamais vu : Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya sudah
 Konfabulasi : Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya
dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Fasse reconaisance : Pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar tetapi
sesungguhnya tidak benar
f. Hipermnesia : Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan kembali yang
berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait

9. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : Klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : Tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada
benda-benda nyata
Jelaskan sesuai dengan data terkait

10. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : Dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan
kesempatan pada klien untuk memilih mandi
dulu sebelum makan atau makan dulu
sebelum mandi. Jika diberi oenjelasan, klien
dapat mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : Tidak mampu mengambil keputusan walaupun
dibantu orang lain. Contoh : berikan
kesempatan pada klien untuk memilih mandi
dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan
klien masih tidak mampu mengambil
keputusan
Jelaskan sesuai dengan data terkait

11. Daya Tilik Diri / insight

Data diperoleh dari wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,
emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu
pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : Menyalahkan orang lain / lingkunagn yang
menyebabkan kondisi saat ini

Jelaskan sesuai dengan data terkait

15
 12. Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
d. Curiga : menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
Jelaskan sesuai dengan data terkait

VI. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda sesuai hasil
4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada
beri tanda di kotak ya dan bila tidak beri tanda pada kotak tidak
5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan
keluhan yang ada

VII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai

b. Identitas diri, tanyakan tentang :

 Status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan

c. Peran : Tanyakan,
 Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut

d. Ideal diri : Tanyakan,

 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempot kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya

e. Harga diri : Tanyakan,

 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d
 Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya

2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga, contoh :

45

16
 : Perempuan : pisah

: Laki-laki : stillbirth/ aborsi

: cerai : konflik

: meninggal : sangat dekat

: orang tinggal serumah : dekat

: perkawinan : distant/ berjarak

: klien : proyeksi

45 : umur : cut off/ menghindar

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh

3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat
bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan
agama yang dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah

VIII. AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak suka /
pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2. BAB/BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
 Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
 Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting
kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas
kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian

5. Istirahat dan Tidur

17
 a. Observasi dan tanyakan tentang :
 Lama dan waktu tidur siang / malam
 Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
 Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat
gigi

6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
 Reaksi obat

7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, instituisi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
 Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
 Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Aktivitas di luar Rumah

a. Tanyakan kemampuan klien
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum
 Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos dan
bank)

Jelaskan data terkait

IX. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda pada kotak koping yang
dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

X. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien
beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

XI. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan
dalam masalah.

XII. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-
obatan klien saatini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dan data objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XIV. ANALISA DATA

Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul

XV. POHON MASALAH

18
XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan pohon masalah.
Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
mahasiswa.

19
20