Jiwa

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.S (L/P) Tanggal Dirawat : .
Umur :35 tahun Tanggal Pengkajian : .............
Alamat : Mungguran Wonokerso Kedawung Seragen Ruang Rawat : .
Pekerjaan : -
Jenis Kel. :
No RM : 036919
ALASAN MASUK
Alasan klien masuk rumah sakit jiwa yaitu 2 minggu sebelumnya klien sering
menyendiri, bicara sendiri, bingung, sulit tidur, tidak mau makan, jarang sekali
bergaul dengan lingkungan, karena klien merasa malu dan juga merasa dirinya
dimusuhi oleh adik kandungnya hingga akhirnya klien memukul adik kandungnya.
Terkadang klien juga marah-marah dan berteriak jika dipaksa untuk makan dan
minum. Karena kondisi tersebut pada tangal 20 agustus 2022 keluarga membawa
klien ke RSJD.lawang.
II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

..
III. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jika Ya,Jelaskan:

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan:

3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak
Bila Ya, jelaskan : ..........................................................................................................
 RIWAYAT TRAUMA
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan:

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan
Spiritual)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan : _____________________________________________________
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga : .
Gejala : ..
Riwayat pengobatan : .
Diagnosa Keperawatan:________________________________________________________
IV. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:

2. Kesadaran
 Menurun:
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Gangguan Tidur:
 Disosiasi: .
 Berubah
 Gangguan perhatian
Jelaskan :

3. Disorientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan:

4. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain..
Jelaskan:

5. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:

Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas
 Gagap
 Stereotipi
 Gaduh Gelisah Katatonik
 Mannarism
 Katapleksi
 Tik
 Ekhopraxia
 Command automatism
 Grimace
 Otomatisma
 Negativisme
 Reaksi konversi
 Tremor
 Verbigerasi
 Berjalan kaku/rigid
 Kompulsif : sebutkan .
Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan :_____________________________________________________
6. Afek dan Emosi

 Adekuat
 Tumpul
 Merasa Kesepian
 Apatis
 Marah
 Dangkal/datar
 Inadekuat
 Labil
 Anhedonia
 Eforia
 Ambivalensi
 Depresi/sedih
 Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)
Jelaskan:

...
Diagnosa Keperawatan: _____________________________________________
7. Persepsi Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
 ..
Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Depersonalisasi
 Ada
 Tidak ada
Derealisasi
 Ada
 Tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi

 Ada
 Tidak ada
Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________
8. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicara cepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
 Lain-lain
Jelaskan:

b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan..
 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar piker
 Kontrol pikir
 Lain lain.
c. Bentuk Pikir
 Realistik
 Non Realistik
 Dereistik
 Otisti
Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan :__________________________________________________
9. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________
10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 hiperamnesia
Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________________

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan : _________________________________________________________
12. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan : ________________________________________________________
13. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan : _________________________________________________________
V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : .
1. Keadaan umum :

2. Tanda vital:
TD 120/70 mm/Hg
N 80 x/m
S 35
P..x/m
3. Ukur: BB 56.kg TB 162 cm
 Turun
 Naik
4. Keluhan fisik:
 Tidak
 Ya,
Jelaskan

.
5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)

Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan :_______________________________________________

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram:
Keterangan Gambar
Jelaskan:
Keterangan :
= Laki laki
= Perempuan
= Meninggal
= pasien
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :

.
b. Identitas :

.
c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Diagnosa Keperawatan :______________________________________________________
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Diagnosa Keperawatan :_____________________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan

b. Kegiatan ibadah

Diagnosa
Keperawatan :_____________________________________________________
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:

2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:

3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan
:

.
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan
:

5. Istirahat dan tidur

 Tidur Siang, Lama : ____________ s/d _____________
 Tidur Malam, Lama : _____________ s/d _____________
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : __________ , _________
Jelaskan:

6. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan
:

..
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem pendukung
8. Aktifitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci Pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktifitas di luar rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan : __________________________________________________
VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
 Lain-lain.  Lain-lain..
Diagnosa Keperawatan : ____________________________________________________
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya ...

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya . ...

 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya ..

 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya .

 Masalah dengan perumahan, spesifiknya ..

 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya ..

 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya ...

 Masalah lainnya, spesifiknya .

Diagnosa Keperawatan :________________________________________________________
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu
hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan: _______________________________________________________
XI. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik:
Terapi medik: . .....
.
.
XII. ANALISA DATA
NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS:
Tidak terdapat data subjektif
Perubahan persepsi sensor ; halusinasi
DO:
1. Sering terlihat
Melamun
2. Klien tampak bingung dan
bicara sendi
3. Klien kurang kooperatif
dan menundukan kepala
saat wawancara
4. Pendiam dan suka
menyendir
DS:
1. Klien mengatakan malu
dan males berinteraksi
dengan orang lain
2. Klien merasa malu karena
tidak mempunyai
pekerjaan dan penghasilan Gangguan isolasi sosial: menarik diri
sendiri
3. Klien memilih memendam
masalahnya sendiri
DO:
1. Klien tampak lemah

dan tidak bersemangat
2. Kontak mata kurang
3. Klien lebih sering
menyendiri dan jarang
mengikuti kegiatan
diruangan
XIII. POHON MASALAH
Perubahan
Sensori/ persepsi..............................................Akibat
Halusinasi
Isolasi sosial: menarik diri..............................Masalah utama
Gangguan konsep diri.....................................Penyebab
Harga diri rendah kronis
XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ..
2. ..
3. ..
Malang, .2021
Perawat yang mengkaji,
______________________________
NIM: ..
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)
Ruang :
Nama Pasien :
No. Register :
No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1. Resiko perubahan sensori persepsi:

halusinasi dengan gangguan
interaksi sosial menarik diri.
2. Isolasi sosial : menarik diri
berhubungan dengan harga diri
rendah.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
Nama : ____________________Ruangan : __________________RM No. : ___________________
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Dx
Persepsi sensori Manajemen Halusinasi
Tujuan : Setelah dilakukan Obeservasi
tindakan keperawatan 1x8 jam  Monitor perilaku
diharapkan persepsi sensori yang
membaik mengidentifikasi
halusinasi.
 Monitor dan
sesuaikan tingkat
aktivitas dan
stimulasi
lingkungan.
 Monitor halusinasi
(mis. Kekerasan
atau
membahayakan
diri )
Terapeutik
 Pertahankan
lingkungan yang
aman.
 Lakukan tindakan
keselamatan
ketika tidak dapat
mengontrol
perilaku (mis.
Limit setting,
pembatasan
wilayah,
pengekangan
fisik, seklusi).
Edukasi
 Anjurkan
memonitor sendiri
terjadinya
halusinasi.
 Anjurkan bicara
pada orang yang
dipercaya untuk
memberi
dukungan dan
umpan balik
korektif terhadap
halusinasi.
 Anjurkan
melakukan
distraksi (mis.
Mendengarkan
music, melakukan
aktivitas dan
teknik relaksasi).
 Ajarkan pasien
dan keluarga cara
mengontrol
halusinasi.
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian obat
antipsikotik dan
antiansietas, jika
perlu.
Isolasi Sosial Menarik diri

Tujuan : mengidentifikasi penyebab  Beri kesempatan
isolasi sosial klien, melatih klien untuk me
kenalan dengan satu orang. gungkapkan
perasaannya.
Kriteria Evaluasi  Bantu klien dapat
 Klien dapat mengungkapkan mengungkapkan
perasaannya. penyebab isolasi
 Klien dapat mengungkapkan sosial
penyebab isolasi sosial  Beri reinforcemen 1
menarik diri. positif atas
 Klien dapat memperagakkan keberhasilan dan
berkenalan dengan satu orang usaha klien
berkenalan dengan
orang.
 Bina hubungan
saling percaya.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN JIWA
Nama : ____________________Ruangan : __________________RM No. : _________________
NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx & Jam
1 27-10- 1. Identifikasi halusinasi, jenis, isi, S:
2015 frekuensi, waktu terjadi, pencetus, pagi mba
perasaan respon masih ingat mba. Mba diana
10.00 2. Jelaskan cara mengontrol hehehe
halusinasi: menghardik, obat, baik mba
bercakap-cakap, melakukan nyenyak saja mba.
kegiatan harian iya mba. Disini saja mba
3. Latih cara mengontrol halusinasi saya melihat sosok yang memakai
dengan menghardik baju warna hitam-hitam, berpostur
4. Memasukkan pada jadwal kegiatan besar, bawa keris. Saya melihat di
untuk latihan menghardik tembok, kaca. Sosok hitam itu seperti
ingin mau membunuh saya.
biasanya muncul saat saya sendirian
mba. Biasanya muncul 2x sehari, saat
pagi hari dan menjelang maghrib.
biasanya muncul kalau saya kurang
tidur juga mba.
yaa saya jengkel mba. Sebel. Takut
juga mba.
Iya mba.
lupa mba
ada 5 mba
iya mba. Ada 4 mba.
sudah pernah mba.
lupa mba
iya mba
iya mba.
pergi-pergi jangan ganggu aku lagi.
Kamu tidak nyata
diucapkan dalam hati mba
iya mba
3x atau sampai halusinasinya pergi
mba
iya mba
iya mba
biasanya pergi biasanya enggak
mba
iya mba
gak mau mba.
ya gak mau mba
iya mba. Kalau halusinasinya muncul
saya akan menghardiknya.
iya mba.
waktu pagi hari aja mba.
ya mba.
senang mba.
menghardik, lupa mba
menghardik, kegiatan, bercakap-
cakap, obat-obatan.
pergi-pergi jangan ganggu aku lagi,
kamu tidak nyata.
Dalam hati mba. Sampai
halusinasinya hilang mba
iya mba.
iya mba.
iya mba
disini saja mba.
besok aja mba
iya mba. Sama-sama mba
O:
Klien kooperatif, kontak mata kurang,
sesekali melihat perawat.
TD: 120/80 mmHG
N: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,0
A:
Kognitif:
- Klien dapat mengidentifikasi
tentang halusinasinya
- klien dapat menyebutkan kembali
tentang cara mengontrol
halusinasi meskipun awalnya klien
lupa.
Afektif
- Klien dapat mengakui jika
bayangan itu halusinasi
- Kllien dapat menyadari jika
halusinasinya datang, klien
merasa terganggu dan takut
Psikomotor
Klien dapat mempraktekkan kembali
tentang cara menghardik
P:
Klien: melanjutkan SP 2 tentang obat-
obatan, meningkatkan motivasi klien
untuk tidak malas dalam
melaksanakan jadwal kegiatan sehari-
harinya.
Perawat:
Mengajarkan tentang obat-obatan
yang dikonsumsinya

Jiwa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jiwa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Bila Ya, jelaskan : ..........................................................................................................

Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

IV. STATUS MENTAL

Diagnosa Keperawatan :_____________________________________________________

6. Afek dan Emosi

Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi

9. Interaksi selama wawancara

Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________________

12. Kemampuan penilaian

13. Daya tilik diri

Diagnosa Keperawatan :_______________________________________________

Diagnosa Keperawatan :______________________________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

5. Istirahat dan tidur

8. Aktifitas dalam rumah

VIII. MEKANISME KOPING

Diagnosa Keperawatan : ____________________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Diagnosa Keperawatan :________________________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Diagnosa Keperawatan: _______________________________________________________

XI. ASPEK MEDIS

XII. ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

Perubahan persepsi sensor ; halusinasi

1. Klien tampak lemah

Isolasi sosial: menarik diri..............................Masalah utama

Gangguan konsep diri.....................................Penyebab

Harga diri rendah kronis

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

1. Resiko perubahan sensori persepsi:

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : ____________________Ruangan : __________________RM No. : ___________________

No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Isolasi Sosial Menarik diri

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : ____________________Ruangan : __________________RM No. : _________________

Anda mungkin juga menyukai

Nama : Ruangan : RM No. : _

Nama : __Ruangan : RM No. : _