FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKIK

UIN SYAIF HIDAYATULLAH

RUANG RAWAT TANGGAL DIRAWAT

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian :

Umur : No RM :
Sumber Informasi :

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Ya Tidak
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan
 Tindakan kriminal

Jelaskan no1,2,3 :

Diagnosa keperawatan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak
Hubungan keluarga:

Gejala:

Riwayat pengobatan:

Diagnosa keperawatan:

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

_________________________________________________________________
Diagnosa keperawatan :

IV. FISIK

1. Tanda Vital TD : N: S: P:
2. Keluhan Fisik Ya Tidak
Jelaskan :
Diagnosa keperawatan :
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan :
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal Diri :

e. Harga Diri :

Diagnosa keperawatan :
3. Hubungan Sosial
a. orang yang berarti :
b. Peran serta dalam kegaiatan kelompok/masyarakat :

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Diagnosa keperawatan :
4. Spiritual & Religi:
a. Nilai dan keyakinan :

b. Kegiatan Ibadah :

c. Diagnosa keperawatan :

VI STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi penggunaan pakaian cara berpakaian
tidak sesuai tak seperti biasanya
Jelaskan :

Diagnosa keperawatan:

2. Pembicaraan
Cepat lambat Gagap Inkoheren

Membisu tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :

Diagnosa keperawatan :

3. Aktivitas Motorik
 Lesu Tegang Gelisah Tremor Kompulsif
Jelaskan :

Diagnosa keperawatan :

4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan :

Diagnosa keperawatan :

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :

Diagnosa keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara

Tidak kooperatif mudah tersinggung Kontak mata kurang
Defensif curiga
Jelaskan :

Diagnosa keperawatan :

7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan
Penciuman
Jelasakan :

Diagnosa keperawatan :

8. Proses Pikir
Sirkumtansial Flight of ideas Blocking Pengulangan
 Pembicaraan
Jelaskan :

Diagnosa keperawatan :

9. Proses Pikir: Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga Nihilstik
Sisip pikir Siar Pikir Kontrol Pikir
Jelaskan :
Diagnosa keperawatan:
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stuppor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :

Diagnosa keperawatan:
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Jelaskan :

Diagnosa keperawatan :
12. Tingkat Kosentrasi dan berhitung :
Mudah Beralih Tidak mudah Tidak Mampu berhitung
Berkosentrasi sederhana
Jelaskan :

Diagnosa keperawatan :
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :

Diagnosa keperawatan:
14. Daya tilik diri :
Mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:

Diagnosa keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan Minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan Minimal Bantuan total

3. Mandi
Bantuan Minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan Minimal Bantuan total

5.Penggunaan obat
Bantuan Minimal Bantuan total
6. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama:
Tidur malam lama :

7. Pemeliharaan Kesehatan Ya Tidak

Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung
8. Kegiatan di dalam rumah Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga Kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan Keuangan
9. Kegiatan di luar rumah Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :

Diagnosa keperawatan :

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Diagnosa keperawatan:

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

__________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ______
__________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, spesifik
__________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik ______
__________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, spesifik
__________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan ekonomi, spesifik
__________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, spesifik ______
 __________________________________________________________________________
Masalah lainnya, spesifik ______
__________________________________________________________________________
Diagnosa keperawatan: _____
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit Jiwa Sistem Pendukung
Faktor Presipitasi Penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya
Diagnosa keperawatan:

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik:

Terapi Medik:

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Harga diri rendah kronik

Isolasi Sosial
Kerusakan Komunikasi verbal
Gangguan sensori persepsi: halusinasi ………..
Gangguan proses fikir : waham ………….
Risiko Perilaku Kekerasan
Risiko bunuh diri
Defisit perawatan diri : Hygiene care/toileting/berpakaian/berhias
 Regimen terapeutik tidak efektif
Koping keluarga tidak efektif
Lainnya …….

POHON DIAGNOSA
 ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan

 PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl, jam (1): ............ S : (6)
Data : (2) ..........................................................................
............................................................................... ..........................................................................
............................................................................... O : (7)
Dx. Keperawatan: (3) ..........................................................................
............................................................................... ...........................................................................
............................................................................... A : (8)
Tindakan : (4) ...........................................................................
............................................................................... ...........................................................................
............................................................................... P : (9)
............................................................................... ...........................................................................
RTL : (5) ..........................................................................
...............................................................................
............................................................................... ( Nama, ttd Perawat)

Keterangan:
1. Tuliskan tanggal dan jam interaksi yang telah dilakukan dengan pasien.
2. Tuliskan dat sunjekktif dan objektif awal saat berinteraksi. Data ini dapat diperoleh dengan mengobservasi pasien
(data objektif) dan mengevaluasi apa yang dikeluhkan oleh pasien saat tahap orientasi.
3. Tuliskan diagnosa yang diidentifikasi berdasarkan data objektif dan sujektif yang diperoleh (no.2). diagnosa
keperawatan yang ditulis adalah semua diagnosis yang teridentifikasi dari data subjektif dan objektif.
4. Tuliskan tindakan yang dilaksanakan sepanjang interaksi dengan pasien. Tindakan yang dilaksanakan tidak
terbatas pada satu diagnosis, tetapi gabungan dari beberapa diagnosis.
5. Tuliskan tindak lanjut tindakan keperawatan yang harus diteruskan oleh perawat berdasarkan tindakan yang telah
dilaksanakan.
6. Tuliskan semua respon subjektif pasien dari fase kerja sampai dengan terminasi.
7. Tuliskan respon objektif (hasil observasi) sepanjang fase kerja sampai dengan terminasi.
8. Tuliskan perkembangan diagnosis pasien dan kemampuan pasien setelah tindakan keperawatan .
9. Tuliskan aktivitas yang harus diteruskan oleh pasien setelah selesai tindakan.
10. Buat paraf dan nama jelas perawat yang melaksanakan tindakan kepada pasien.
 RENCANA KEGIATAN HARIAN (ACTIVITIES DAILY LIVINGS)

Nama Mahasiswa: Ruang:

Tanggal Dilakukan
No Kegiatan Keterangan
Jam Ya Tidak
 JADWAL AKTIVITAS HARIAN KLIEN

Nama :
Ruangan :
No. Waktu Kegiatan Tanggal Ket.

1. 05.00-06.00
2. 06.00-07.00
3. 07.00-08.00
4. 08.00-09.00
5. 09.00-10.00
6. 10.00-11.00
7. 11.00-12.00
8. 12.00-13.00
9. 13.00-14.00
10. 14.00-15.00

11. 15.00-16.00

12. 16.00-17.00

13. 17.00-18.00
14. 18.00-19.00
15. 19.00-20.00
16. 20.00-21.00

Keterangan:
 Tuliskan jadwal kegiatan harian pasien pada kolom kegiatan sesuai dengan aktivitas yang
dijadwalkan pada klien.
 Tuliskan tanggal pada kolom kegiatan.
 Berilah kode: M = mandiri, B = bantuan, dan T = tergantung pada setiap kegiatan yang telah
dilakukan klien pada kolom di bawah tanggal.
 DAFTAR OBAT

Nama :
Ruangan :

Tgl. No. Nama Obat 7 Benar Obat Fungsi Obat Efek Samping
 DAFTAR KEMAMPUAN

Nama :
Ruangan :

No Tgl. Kemampuan Positif Yang dilakukan Yang dilakukan Keterangan

di Rumah di RS
 DAFTAR KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN

Nama :
Ruangan :

Tgl. No. Keuntungan Punya Teman Kerugian Tidak Punya Teman