LAPORAN PENDAHULUAN, ASUHAN KEPERAWATAN DAN

RESUME PADA PASIEN Sdr. R DENGAN GANGGUAN ANSIETAS

DISUSUN OLEH :
JITRO JOWA RENGU
2019611004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGA DEWI
MALANG
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. KASUS (MASALAH UTAMA)

Perasaan gelisah atau cemas

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian
Ansietas adalah keadaan emosi dan pengalaman subyektif individu, tanpa
objek yang spesifik karena ketidaktahuan dan mendahului semua pengalaman
yang baru seperti masuk sekolah, pekerjaan baru, atau melahirkan anak
(Stuart, 2013).
2. Rentang Respon

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Antisipasi Ringan Sedang Berat Panik

(Stuart, 2007)

3. Penyebab
a) Faktor pridesposisi
1) pandangan psikoanalitik: Berfokus pada apa yang menjadi perhatiannya
2) pandangan interpersonal: Merasa takut dengan keadaan saat ini
karena merasakan batuk, pilek dan sakit kepala
3) Pandangan perilaku: Ketakutan atas sesuatu yang tidak spesifik/jelas
4) Kajian keluarga –

b) Faktor Presipitasi
c) Ancaman terhadap integritas meliputi ketidakmampuan fisiologis yang
datang atau menurun kapasitas untuk melakukan aktivitas hidup sehari -
hari.
 d) Ancaman terhadap sistem diri pasien yang dapat membahayakan identitas,
harga diri dan fungsi sosial yang terintegrasi pasien.
4. Tanda gejala
4.1 Subyektif : Pasien mengatakan
1) Tidak nafsu makan
2) Merasa gelisah
3) Sering berkeringat
4) Sakit kepala dan sulit tidur
5) Lelah
6) Kadang-kadang Sulit berfikir
7) Perasaan tidak aman
8) Sulit menikmati kegiatan harian
4.2 Obyektif :
1. Nadi dan tekanan darah naik (sebelumnya 120/180 mmHg menjadi
130/90 mmHg)
2. Berfokus pada apa yang menjadi perhatiannya
3. Ketakutan atas sesuatu yang tidak spesifik/jelas
4. Pekerjaan sehati-hari terganggu
5. Akibat
Terjadinya Ansietas ringan. respons dari ansietas sedang yang dialami oleh
pasien Sdr. R adalah sebagai berikut :
1) Respon fisik :
a) Tanda-tanda vital meningkat
b) Suara berubah : bergetar, nada suara tinggi
c) Kewaspadaan dan ketegangan menigkat
d) Sakit kepala, pola tidur berubah, nyeri punggung
2) Respons kognitif
a) Tidak perhatian secara selektif
b) Rentang perhatian menurun
c) Penyelesaian masalah menurun
3) Respons emosional
a) Tidak nyaman
b) Mudah tersinggung
c) Kepercayaan diri goyah
d) Tidak sabar
III. A. POHON MASALAH

Risiko mencederai diri sendiri,

orang lain dan lingkungan

Gangguan perilaku : kecemasan Core Problem

Koping individu tak efektif

Stressor

B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

Masalah keperawatan yang ditemukan pada pasien Sdr. R yaitu Ansietas

sedang dan data yang perlu dikaji yaitu Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang:

a. Pemerikasaan laboratorium, pada pemeriksaan laboratorium didapatkan

peningkatan fungsi adrenal, peningkatan glukosa dan menurunnya fungsi
paratiroid, tingkat oksigen dan kalsium.
b. Uji psikologis

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ansietas

V. STRATEGI PELAKSANAAN
1. Tindakan Keperawatan untuk pasien
1) Tujuan:
1) Pasien mampu mengenal ansietas
2) Pasien mampu mengatasi ansietas melalui teknik relaksasi
3) Pasien mampu mengatasi ansietas melalui distraksi
4) Pasien mampu mengatasi ansietas melalui hipnotis lima jari
5) Pasien mampu mengatasi ansietas melalui kegiatan spiritual
2) Tindakan keperawatan pada klien ansietas
a) Mendiskusikan ansietas, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, akibat
b) Melatih teknik relaksasi fisik
c) Melatih mengatasi ansietas dengan distraksi
d) Melatih mengatasi ansietas melalui hipnotis lima jari
e) Melatih mengatasi ansietas melalui kegiatan spiritual
3) Tindakan keperawatan pada keluarga klien ansietas
1. Tujuan keluarga mampu :
1) Keluarga mampu mengenal masalah ansietas pasien dan masalah merawat
pasien ansietas
2) Keluarga mampu mengambil keputusan merawat klien dengan ansietas
3) Merawat klien dengan ketidakberdayaan
4) Keluarga mampu menciptakan lingkungan yang nyaman dengan ansietas
5) Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan untuk follow-up dan
menccegah kekambuhan klien dengan ketidakberdayaan
2. Tindakan keperawatan pada keluarga ansietas
1) Mendiskusikan masalah keluarga dalam merawat klien ansietas.
2) Mendiskusikan masalah yang dihadapi dalam merawat klien
3) Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya ansietas
4) Mendiskusikan akibat yang mungkin terjadi pada klien ansietas
5) Menjelaskan dan melatih keluarga klien ansietas cara : relaksasi fisik,
distraksi, hipnotis 5 jari dan spiritual
6) Menjelaskan lingkungan yang terapeutik untuk klien.
7) Mendiskusikan anggota keluarga yang dapat berperan dalam merawat
klien
8) Mendiskusikan setting lingkungan rumah yang mendukung dalam
perawatan klien
9) Melibatkan pasien dalam aktivitas keluarga
10) Melatih, memotivasi, membimbing dan memberikan pujian pada klien
ansietas
11) Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk follow-
up dan mencegah kekambuhan klien.
12) Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas kesehatan yang tersedia
dimasyarakat
13) Follow up
14) Menjelaskan kemungkinan pasien relaps dan mencegah kekambuhan
15) Mengidentifikasi tanda-tanda relaps dan rujukan
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J dan Moyet. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 10. Jakarta:
Penebit Buku Kedokteran EGC

Carpenito, L. J.C (2004). Hanndbook of nursing diagnosis ed.10. USA: Lippincott

Williams & Wilkins

Doenges,M., Townsend, M., (2008) Nursing Diagnosis Manual ed.2. F.A Davis
Company: Philadelphia.

Keliat, B.A, Wiyono, Akemat. P.W dan Susanti, H. (2011). Manajemen Kasus
Gangguan Jiwa CMHN (Intermediate Course). Cetakan I. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC

NANDA. (2012). Diagnosa keperawatan NANDA 2012-2014 Definisi dan Klasifikasi.

Jakarta: EGC

Stuart, Gail W. (2013). Principles & Practice of Psychiatric Nursing ed.9. Philadelphia:
Elsevier Mosby.

Townsend, M.C (2010). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Psikiatri rencana Asuhan &
Medikasi Psikotropik. Edisi 5. Jakarta: Penebit Buku Kedokteran EGC

Wilkinson, J.M. (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC. Edisi 7. Jakarta: Penebit Buku Kedokteran EGC
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGA DEWI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GANGGUAN/ RISIKO GANGGUAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :Sdr. R (L) Tanggal Dirawat :-

Umur : 23 thn

Pendidikan: Mahasiswa

Agama : Kristen

Status : Belum Kawin Tanggal Pengkajian : 1 Juli 2020

Alamat : Jl. Tlogomas Gang 1 Ruang Rawat :-

Pekerjaan : Pelajar Sumber Informasi : Pasien

Jenis Kel. : Laki-laki

No RM :-

ALASAN MASUK

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti Hipertensi, Asam Urat,
Diabetes dan Jantung. Pasien mengatakan sekarang batuk, flu dan demam disertai sakit
kepala, dan susah untuk istrahat tidur. Pasien mengatakan merasa cemas dengan keadaannya
sekarang dikarenakan beredarnya informasi terkait wabah penyakit Covid-19. Pasien
mengatakan tidak nafsu makan, merasa gelisa, sering berkeringat, sakit kepala, merasa
lelah, perasaan tidak aman dan sulit menikmati kegiatan harian.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jika Ya,Jelaskan: -

Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
  Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan: Tidak terkaji

Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: tidak ada

 3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak

Bila Ya, jelaskan : -

Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: Tidak ada

 RIWAYAT TRAUMA
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

1. Aniaya fisik tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
2. Aniaya seksual tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
3. Penolakan tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
4. Kekerasan dalam keluarga tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
5. Tindakan kriminal tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Jelaskan: Tidak Ada Trauma

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan

Spiritual)
Pasien mengstsksn merasa cemas dengan keadaannya sekarang karena dapat
menghambat segala aktivitasnya

Diagnosa Keperawatan : Ansietas

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalau ada :

Hubungan keluarga :-

Gejala :-

Riwayat pengobatan :-

Diagnosa Keperawatan: Tidak ada

IV. PEMERIKSAAAN FISIK

Tanggal : 01 Juli 2020

1. Keadaan umum : Pasien tampak terlihat cemas

2. Tanda vital:
TD: 130/90 mm/Hg

N: 82 x/m

S: 37,0 oC
 P: 21 x/m

3. Ukur: BB : 56 kg TB: 165 cm

 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
 Tidak
 Ya,

Jelaskan : Tenggorokan terasa gatal

5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)

a. Kepala: Pertumbuhan rambut merata, warna rambut hitam tampak bersih, tidak terdapat
ketombe.
b. Mata: simetris, tidak ada lesi atau massa, pupil isokor, konjigtiva dan slera (Anemis)
c. Hitang : lubang hidung simetris, tidak ada lesi atau massa, pendarahan polip (-)
d. Mulut : warna bibir pucat, lesi dan bibir kering, gigi dan gusi (-) lidah warna merah muda
e. Telinga: bentuk simetris, ukuran dan warna (normal) tidak ada nyeri tekan dan peradangan
f. Leher : tidak ada lesi dan massa pemberasan kelejar limfe
g. Dada : simetris, tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan, kontraksi dada normal
h. Punggung dan tulang belakang: tidak ada lesi dan tidak ada kelainan tulang belakang
i. Abdomend: bentuk cekung tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi
j. Ekstermitas atas: simetris tidak ada kelianan jari seperti adaktil, polidaktil,adaktil
k. Ekstermitas bawah: simetris tidak ada kelianan jari seperti adaktil, polidaktil,adaktil

Jelaskan :

Pasien hanya mengeluh batuk gatal pada tenggorokan

Diagnosa Keperawatan : Pola napas tidak efektif

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram:

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah

Jelaskan: Pasien saat ini berada di pulau jawa sedangkan orangtuanya berada di luar pulau,
saat ini pasien kost di Tlogomas gang 1
 2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan menykai tubuhnya dan mensyukri atas apa yang
diberikan oleh Sang Pencipta
b. Identitas : Sebelum sakit pasien bekerja sebagai pelajar atau mahasiswa
c. Peran : sebagai mahasiswa
d. Ideal diri : Harapan pasien ingin cepat sembuh agar bisa melakukan aktivitasnya
sehari-sehari sebagai mahasisa
e. Harga diri : Hubungan pasien dengan keluarga dan warga di tlogomas baik-baik
saja dan keluarga mendukung agar pasien cepat sembuh dengan cara mengirimkan
uang untuk pengobatan
Diagnosa Keperawatan : Ansietas

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Pasien selalu mencerikan masalahnya pada kelurga di pulau sumba lewat Tlpn

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

Pasien selalu mengikuti kerja bakti di tlogomas gang 1
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Pasien mengatakan saat mengalami keadaannya sekarang jarang keluar dan
menghindari diri dari orang lain agar tidak menukarkan apa yang diderita
Diagnosa Keperawatan : Keputusasaan

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan ini sebagai dari kasih sayang dari Tuhan agar lebih menjaga
kesehatan
b. Kegiatan ibadah
Saat ini tidak pernah lagi beribadah di Gereja namun hanya beribadah di Rumah

Diagnosa Keperawatan: gannguan mobilitas fisik

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: Rapi dan bersih sesuai dengan sebelumnya

Diagnosa Keperawatan: Tidak ada

2. Kesadaran
 Menurun:
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Gangguan Tidur: Ya
 Disosiasi: ……………….
 Berubah tampak pucat
 Gangguan perhatian
 Jelaskan: pasien mengalami gangguan pola tidur kerena pada malam sering batuk

Diagnosa Keperawatan: Insomnia

3. Orientasi

 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan: tidak ada

Diagnosa Keperawatan: Tidak ada

4. Pembicaraan

 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan: Pasien berbicara cepada dan bernada tinggi

Diagnosa Keperawatan: Tidak Ada

2. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :

 Hipokinesia, hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan: Tidak ada

Peningkatan :

 Hiperkinesia,hiperaktifitas
 Gagap
 Stereotipi
 Gaduh Gelisah Katatonik
 Mannarism
 Katapleksi
 Tik
 Ekhopraxia
 Command automatism
 Grimace
 Otomatisma
 Negativisme
 Reaksi konversi
 Tremor
 Verbigerasi
 Berjalan kaku/rigid
 Kompulsif : sebutkan ………………….
Jelaskan : Tidak ada

Diagnosa Keperawatan : tidak ada

3. Persepsi – Sensorik
Halusinasi

 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Perabaan
 ………..
Ilusi
  Ada
 Tidak ada
Depersonalisasi

 Ada
 Tidak ada
Derealisasi

 Ada
 Tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi

 Ada
 Tidak ada
Jelaskan: Tidak ada

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

4. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicara cepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
 Lain-lain ……………………
Jelaskan: Tidak ada

Diagnosa Keperawatan: Tidak ada

b. Arus Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
  Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan…………..
 Waham
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar piker
 Kontrol pikir
 Lain lain
Tidak Ada gangguan

c. Bentuk Pikir
 Realistik
 Non Realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan : Bentuk pikir pasien sesuai dengan kenyataan yang ada

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

5. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
Jelaskan : tidak ada

Diagnosa Keperawatan : tidak ada

6. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 hiperamnesia
Jelaskan : ingatan jangka panjang dan pendek pasien saat ini normal

Diagnosa Keperawatan : tidak ada

7. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Pasien mampu berkonstrasi dan berhitung dengan baik.

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

 8. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan : kemampuan pasien baik tampa di bantu oleh orang lain.

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

9. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Pasien tidak mengingkari penyakit yang di derita dan tidak menyalakan
pada orang lain.

Diagnosa Keperawatan : tidak ada

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan: Pasien mampu makan sendiri tampa dibantu

2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan: Pasien tampa bantuan saat BAK dan BAB

3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan: pasien melakukannya sendiri tampa bantuan

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan: melakukan sendiri tampa banhtuan dari orang lain.

5. Istirahat dan tidur

 Tidur Siang, Lama : 13.00 s/d 15.00
 Tidur Malam, Lama : 23.30 s/d 07.00
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : Menonton di HP
Jelaskan: Pasien jarang cepat tidur pada malam hari karena batuk yang dierita

6. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan: pasien minum obat tampa bantuan dari orang lain.

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak

Perawatan Lanjutan  V 

Sistem pendukung  V 
 8. Aktifitas dalam rumah
Ya Tidak

Mempersiapkan makanan  V 

Menjaga kerapihan rumah  V 

Mencuci Pakaian  V 

Pengaturan keuangan  V 

9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak

Belanja   V

Transportasi  V 

Lain-lain  

Jelaskan : jarang tidur cepat pada malam hari dan Semua aktivitas rumah pasien
mampu melakukannya sendiri

Diagnosa Keperawatan : Insomnia

MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

 Bicara dengan orang lain  Minum alkhohol

 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
 Lain-lain…………….  Lain-lain…………..

Diagnosa Keperawatan : tidak ada

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya

Tidak ada
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Tidak ada
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Tidak ada
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Tidak ada
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Tidak ada
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
 Tidak ada
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Tidak ada
 Masalah lainnya, spesifiknya
Tidak ada

Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada

VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?

 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan

Jelaskan : Tidak ada

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

IX. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik: Tidak Ada

Terapi medik: Tidak Ada

 ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS: ANSIETAS

 Pasien mengatakan merasa

cemas dengan keadaanya
sekarang.
 Pasien mengatakan
flu,batuk,semam dan sakit
kepala sulit tidur
 Pasien mengatakan napsu
makan menurun
 Pasien mengatakan sering
berkeringat
 Pasien mengatakan sering
lelah
 Kadang-kadang Sulit berfikir
 Perasaan tidak aman
 Sulit menikmati kegiatan
harian

DO:

 Nadi dan tekanan darah naik

(sebelumnya 120/180 mmHg
menjadi 130/90 mmHg)
 Berfokus pada apa yang
menjadi perhatiannya
 Ketakutan atas sesuatu yang
tidak spesifik/jelas
 Pekerjaan sehati-hari
terganggu
X. POHON MASALAH

Risiko mencederai diri sendiri,

orang lain dan lingkungan

Gangguan perilaku : kecemasan Core Problem

Koping individu tak efektif

Stressor

XI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas

Malang, 01 Juli 2020

Perawat yang mengkaji

JITRO JOWA RENGU

NIM:2019611004
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGA DEWI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Sdr. R

No. Reg. :

No Diagnosa
Tanggal Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Dx Keperawatan
01-07- 1 Ansietas  Pasien mampu mengenal ansietas  Diskusikan ansietas, penyebab, proses terjadi, J
2020 I
 Pasien mampu mengatasi ansietas tanda dan gejala, akibat T
R
melalui teknik relaksasi  Latih teknik relaksasi fisik O
 Pasien mampu mengatasi ansietas  Latih mengatasi ansietas dengan distraksi
melalui distraksi  Latih mengatasi ansietas melalui hipnotis lima jari
 Pasien mampu mengatasi ansietas  Latih mengatasi ansietas melalui kegiatan spiritual
melalui hipnotis lima jari
 Pasien mampu mengatasi ansietas
melalui kegiatan spiritual
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGA DEWI

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Sdr. R Ruangan : _____________________ RM No. : _________________

NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
& Jam
Dx

1 01-07- Data Pasien: S:

2020
DO: Pasien:
08.00
 Nadi dan tekanan darah naik  Pasien mengatakan setelah dilakan
pengalihan distrakasi masih merasa
(sebelumnya 120/180 mmHg
cemas namun tidak seberat
menjadi 130/90 mmHg)
sebelumnya
 Berfokus pada apa yang menjadi
Keluarga: -
perhatiannya
 Ketakutan atas sesuatu yang tidak O:
spesifik/jelas
Pasien:
 Pekerjaan sehari-hari terganggu
Pasien tampak mulai rileks dan
mengenal tanda dan gejala ansietas
DS: Keluarga:
A:
 Pasien mengatakan merasa cemas
Kognitif:
dengan keadaanya sekarang.
Pasien dapat memahami yang telah
 Pasien mengatakan flu,batuk,semam
disampaikan oleh perawat
dan sakit kepala sulit tidur
Afektif:
 Pasien mengatakan napsu makan
Pasien tampak beretika sopan saat di
menurun
ajak komunikasi
 Pasien mengatakan sering
berkeringat
 Pasien mengatakan sering lelah Psikomotor:
 Kadang-kadang Sulit berfikir Pasien tampak tenang dan
 Perasaan tidak aman mendengarkan saat perawat dan

 Sulit menikmati kegiatan harian keluarga berbicara

Data Keluarga: -

DIAGONOSIS KEPERAWATAN: P:

ANSIETAS Pasien:

Mengajarkan relaksasi nafas dalam

TINDAKAN KEPERAWATAN:
Perawat:
Pasien: Pertemuan 1
 Evaluasi kemampuan pasien
1. Membantu pasien mengenal ansietas
mengenal ansietas
(tanda,gejala,penyebab dan akibat)
 Evaluasi kemampuan distraksi
2. Mengajarkan teknik pengalihan
 Latihan relaksasi nafas dalam
situasi/ distraksi
3. Latihan melakukan teknik
pengalihan situasi/distraksi

Keluarga: -

RENCANA TINDAK LANJUT:

Pasien:

1. Evaluasi kemampuan pasien

mengenal ansietas
2. Evaluasi kemampuan distraksi
3. Mengajarkan relaksasi nafas dalam
4. Latihan relaksasi nafas dalam

Keluarga: -
1 01-07- Data Pasien: S:
2020
DO: Pasien:
15.15
 Nadi dan tekanan darah naik  Pasien mengatakan setelah dilakan
relaksasi napas dalam rasa
(sebelumnya 120/180 mmHg
cemasnya lumayan menurun
menjadi 130/90 mmHg)
 Berfokus pada apa yang menjadi Keluarga: -
perhatiannya O:
 Ketakutan atas sesuatu yang tidak
Pasien:
spesifik/jelas
Pasien tampak mulai rileks dan bisa
 Pekerjaan sehari-hari terganggu
melakukan relaksasi napas dalam
secara mandiri
DS:
Keluarga:

 Pasien mengatakan merasa cemas A:

dengan keadaanya sekarang. Kognitif:

 Pasien mengatakan flu,batuk,semam Pasien dapat memahami yang telah

dan sakit kepala sulit tidur disampaikan oleh perawat

 Pasien mengatakan napsu makan Afektif:

menurun Pasien tampak beretika sopan saat di
ajak komunikasi
 Pasien mengatakan sering
berkeringat
Psikomotor:
 Pasien mengatakan sering lelah
Pasien tampak tenang dan
 Perasaan tidak aman
mendengarkan saat perawat dan
keluarga berbicara
Data Keluarga: -

P:
DIAGONOSIS KEPERAWATAN:
Pasien:
ANSIETAS
Melatih pasien untuk relaksasi otot
TINDAKAN KEPERAWATAN: Perawat:

Pasien: Pertemuan 2 1. Evaluasi kemampuan pasien

mengenal masalah
1. Evaluasi kemampuan pasien
2. Evaluasi kemampuan distraksi dan
mengenal ansietas
relaksasi nafas dalam
2. Evaluasi kemampuan distraksi
3. Latihan relaksasi otot
3. Mengajarkan relaksasi nafas dalam
 Atur posisi senyaman
4. Latihan relaksasi nafas dalam
mungkin, santai
 Konsentrasi thd gerakan otot
Keluarga: -
seluruh tubuh
RENCANA TINDAK LANJUT:  Latihan otot wajah

Pasien:  Latihan otot leher

 Latihan otot punggung
1. Evaluasi kemampuan pasien
 Latihan otot perut
mengenal masalah
 Latihan otot panggul
2. Evaluasi kemampuan distraksi dan
 Latihan otot tangan dan kaki
relaksasi nafas dalam
3. Melatih pasien untuk relaksasi otot
4. Latihan relaksasi otot
 Atur posisi senyaman mungkin,
santai
 Konsentrasi thd gerakan otot seluruh
tubuh
 Latihan otot wajah
 Latihan otot leher
 Latihan otot punggung
 Latihan otot perut
 Latihan otot panggul
 Latihan otot tangan dan kaki
Keluarga: -
1 03-07- Data Pasien: S:
2020
DO: Pasien:

 Nadi dan tekanan darah naik  Pasien mengatakan setelah dilakan

relaksasi napas dan relaksasi otot
(sebelumnya 120/180 mmHg
dalam rasa cemasnya sudah
menjadi 130/90 mmHg)
berkurang
 Berfokus pada apa yang menjadi
Keluarga: -
perhatiannya
 Ketakutan atas sesuatu yang tidak O:
spesifik/jelas
Pasien:
 Pekerjaan sehari-hari terganggu
Pasien tampak mulai rileks dan bisa
melakukan relaksasi napas dalam dan
DS: relaksasi otot secara mandiri
Keluarga:
 Pasien mengatakan merasa cemas
A:
seikit berkurang dengan keadaanya
Kognitif:
sekarang.
Pasien dapat memahami yang telah
 Pasien mengatakan masih flu, batuk,
disampaikan oleh perawat
semam dan sakit kepala sulit tidur
Afektif:
 Pasien mengatakan napsu makan
Pasien tampak beretika sopan saat di
menurun
ajak komunikasi
 Pasien mengatakan sering lelah
 Perasaan tidak aman
Psikomotor:
Pasien tampak tenang dan
Data Keluarga: -
mendengarkan saat perawat dan
keluarga berbicara
DIAGONOSIS KEPERAWATAN:

ANSIETAS P:

Pasien:

Melatih hipnotik limajari

TINDAKAN KEPERAWATAN: Perawat:
Pasien: Pertemuan 3
1. Evaluasi kemampuan mengenal
1. Evaluasi kemampuan pasien
ansietas
mengenal masalah
2. Evaluasi kemampuan distraksi,
2. Evaluasi kemampuan distraksi dan
relaksasi nafas dalam dan
relaksasi nafas dalam
relaksasi otot
3. Melatih pasien untuk relaksasi otot
3. Latihan hipnotik 5 jari
4. Latihan relaksasi otot
4. Latih sampai membudaya
 Atur posisi senyaman
5. Nilai kemampuan mengatasi
mungkin, santai
anxietas
 Konsentrasi thd gerakan otot
6. Nilai apakah anxietas teratasi
seluruh tubuh
 Latihan otot wajah
 Latihan otot leher
 Latihan otot punggung
 Latihan otot perut
 Latihan otot panggul
 Latihan otot tangan dan kaki
Keluarga: -
RENCANA TINDAK LANJUT:
Pasien:
1. Evaluasi kemampuan mengenal
ansietas
2. Evaluasi kemampuan distraksi,
relaksasi nafas dalam dan relaksasi
otot
3. Melatih hipnotik limajari
4. Latihan hipnotik 5 jari
5. Latih sampai membudaya
6. Nilai kemampuan mengatasi
anxietas
7. Nilai apakah anxietas teratasi
Keluarga: -
1 03-07- Data Pasien: S:
2020
DO: Pasien:

 Nadi dan tekanan darah naik  Pasien mengatakan setelah dilakan

relaksasi napas , relaksasi otot dan
(sebelumnya 120/180 mmHg
hipnotis lima jari dalam rasa
menjadi 130/90 mmHg)
cemasnya sudah membaik
 Berfokus pada apa yang menjadi
Keluarga: -
perhatiannya
 Ketakutan atas sesuatu yang tidak O:
spesifik/jelas
Pasien:
 Pekerjaan sehari-hari terganggu
Pasien tampak mulai rileks dan bisa
melakukan relaksasi napas dalam,
DS: relaksasi otot dan hipnotis lima jari
secara mandiri
 Pasien mengatakan merasa cemas
Keluarga:
seikit berkurang dengan keadaanya
A:
sekarang.
Kognitif:
 Pasien mengatakan masih flu, batuk,
Pasien dapat memahami yang telah
semam dan sakit kepala sulit tidur
disampaikan oleh perawat
 Pasien mengatakan napsu makan
Afektif:
meningkat
Pasien tampak beretika sopan saat di
 Pasien mengatakan sering lelah
ajak komunikasi
 Perasaan tidak aman menjadi aman

Psikomotor:
Data Keluarga: -
Pasien tampak tenang dan
mendengarkan saat perawat dan

DIAGONOSIS KEPERAWATAN: keluarga berbicara

ANSIETAS
P: masalah teratasi

Pasien: -

Perawat:
TINDAKAN KEPERAWATAN:
Pasien: Pertemuan 4
1. Evaluasi kemampuan mengenal
ansietas
2. Evaluasi kemampuan distraksi,
relaksasi nafas dalam dan relaksasi
otot
3. Melatih hipnotik limajari
4. Latihan hipnotik 5 jari
5. Latih sampai membudaya
6. Nilai kemampuan mengatasi
anxietas
7. Nilai apakah anxietas teratasi
Keluarga: -
RENCANA TINDAK LANJUT:
Pasien:-
Keluarga: -
DOKUMENTASI
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGA DEWI

RESUME RESIKO GANGGUAN JIWA GANGGUAN CITRA TUBUH

KEPERAWATAN KESEHATAN

Nama : Sdr. R Ruangan : RM No. :

NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx & Jam

Data Pasien: S:

DO: Pasien:

 Pasien tampak menyembunyikan  Pasien mengatakan masih

bagian kaki dengan selalu belum bisa percaya diri
menggunakan celana panjang jika untuk menunjukan bagian
keluar. kaki yang penung dengan
 Pasien menolak melihat atau bekas koreng.
menyentuh bagian kaki
 Pasien mengatakan sudah
tersebut
mulai agak percaya diri
DS:

 Pasien mengatakan ada bekas

Keluarga: tidak terkaji
koreng di bagian kaki

 Pasien mengatakan Khawatir

akan adanya penolakan dari orang O:
lain untuk berteman.
Pasien:
 Pasien mengungkapkan
 Pasien tampak masih
persepsi adanya perubahan
menyembunyikan bagian kaki
pandangan tentang tubuhnya yang terdapat bekas kores.
dalam penampilan  Pasien tampak mulai percaya
diri.
Data Keluarga:

Tidak terkaji Keluarga: Tidak Terkaji

DIAGONOSIS KEPERAWATAN: A:

Gangguan Citra Tubuh Kognitif:

Pasien memahapi yang diajarkan

perawat tentang cara
TINDAKAN KEPERAWATAN:
meningkatkan citra tubuh.
Pasien:
Afektif:
SP 1:
Pasien tampak beretika sopan
1. Mengidentifikasi citra tubuh saat di ajak komunikasi
pasien: dulu dan saat ini,
Psikomotor:
perasaan dan harapan citra
tubuhnya saat ini Pasien tampak tenang dan

2. Mengidentifikasi aspek positif mendengarkan saat perawat

berbicara
dirinya (potensi bagian tubuh
lainnya)
3. Mengajarkan pasien cara P:
meningkatkan citra tubuh
Pasien: SP2
4. Memasukkan dalam jadual
untuk kegiatan harian. Melatihan relaksasi nafas dalam

Perawat:
Keluarga: Tidak ada

RENCANA TINDAK LANJUT: 1. Mengevaluasi kemampuan

pasien mengenal ansietas
Pasien: SP2
2. Mengevaluasi kemampuan
5. Mengevaluasi kemampuan distraksi
pasien mengenal ansietas 3. Mengajarkan relaksasi
6. Mengevaluasi kemampuan nafas dalam
 distraksi
7. Mengajarkan relaksasi nafas
dalam
8. Melatihan relaksasi nafas
dalam

Keluarga: Tidak Ada

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGA DEWI

RESUME RESIKO GANGGUAN JIWA GANGGUAN KETIDAK BERDAYAAN

KEPERAWATAN KESEHATAN

Nama : Sdr. K Ruangan : ________________ RM No. : _________

NO Tanggal IMPLEMENTASI
EVALUASI
Dx & Jam KEPERAWATAN

Data Pasien: S:

DO: Pasien:

 Pasien tampak perilaku  Pasien mengatakan

ketidakmampuan untuk mencari mengerti apa dampak dari
informasi tentang perawatan ketidak berdayaan

 Tampak enggan  Pasien mengatakan senang

karena telah dibantu oleh
mengungkapkan perasaan
perawat dalam mengenal
sebenarnya penyebab ketidak

 Ketergantungan terhadap berdayaan

orang lain yang dapat

mengakibatkan iritabilitas,
ketidaksukaan, marah dan Keluarga: -
rasa bersalah.

O:
DS:
Pasien:
 Pasien mengungkapkan dengan
kata-kata bahwa tidak  Pasien tampak bisa
mempunyai kemampuan mengenal penyebab
mengendalikan atau ketidakberdayaan
mempengaruhi situasi.
 Pasien tampak bisa
 Mengungkapkan tidak dapat mengekspresikan
menghasilkan sesuatu. perasaannya dan
 Pasien mengungkapkan keragu- identifikasi area-area
raguan terhadap penampilan
situasi kehidupannya
peran.
yang tidak berada dalam
 Pasien mengatakan
kemampuannya untuk
ketidakmampuan perawatan diri
mengontrol

Data Keluarga: Tidak Ada

Keluarga: -

A:

Kognitif:
DIAGONOSIS KEPERAWATAN:
Pasien memahami apa yang
Ketidak Berdayaan
telah dijelaskan oleh perawat

Afektif:

TINDAKAN KEPERAWATAN:
Pasien tampak antosias dalam

Pasien: SP1 menangani ketidak

berdayaannya
1. Membantu pasien mengenal
Psikomotor:
ketidakberdayaan
a.Membantu pasien untuk Pasien tampak tenang dan
mendengarkan saat perawat
mengidentifikasi dan
dan keluarga berbicara
menguraikan perasaannya
b. Membantu pasien
mengenal penyebab
ketidakberdayaan
P:
c. Membantu klien menyadari
Pasien:
perilaku akibat
ketidakberdayaan Melatihan mengontrol
d. Membantu klien untuk perasaan ketidakberdayaan
 mengekspresikan melalui peningkatan
perasaannya dan identifikasi kemampuan
area-area situasi mengendalikan situasi yang
kehidupannya yang tidak masih bisa dilakukan pasien
berada dalam
kemampuannya untuk
Perawat:
mengontrol
e.Membantu klien untuk Mendukung kekuatan 5

mengidentifikasi faktor- kekuatan diri yang dapat di

identifikasi oleh klien (misalnya
faktor yang dapat
klien masih mampu
berpengaruh terhadap
menjalankan peran sebagai ibu
ketidakberdayaannya
meskipun sedang sakit)
f. Mendiskusikan tentang
masalah yang dihadapi klien
tanpa memintanya untuk
menyimpulkan
g.Mengidentifikasi pemikiran
yang negatif dan bantu
untuk menurunkan melalui
interupsi atau subtitusi
h. Membantu pasien untuk
meningkatkan pemikiran
yang positif
i. Mengevaluasi ketepatan
persepsi, logika dan
kesimpulan yang dibuat
pasien
j. Mengidentifikasi persepsi
klien yang tidak tepat,
penyimpangan dan
 pendapatnya yang tidak
rasional

2.Latih mengembangkan
harapan positif (afirmasi
positif)

Keluarga: -

RENCANA TINDAK LANJUT:

Pasien:

a. Latihan mengontrol
perasaan ketidakberdayaan
melalui peningkatan
kemampuan mengendalikan
situasi yang masih bisa
dilakukan pasien

b. Bantu klien mengidentifikasi

area-area situasi kehidupan
yang dapat dikontrolnya

c. Dukung kekuatan 5 kekuatan

diri yang dapat di identifikasi
oleh klien (misalnya klien
masih mampu menjalankan
peran sebagai ibu meskipun
sedang sakit)

Keluarga: -
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGA DEWI

RESUME RESIKO GANGGUAN JIWA GANGGUAN KEPUTUSASAAN

KEPERAWATAN KESEHATAN

Nama : Sdr. A Ruangan : RM No. :

NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx & Jam

Data Pasien: S:

DO: Pasien:

 Pasien tampak kurang bicara  Pasien mengatakan masih

merasa sedih
 Pasien Kontak mata kurang
 Pasien mengatakan masih
terhadap lawan bicara
mengalami peningkatan
 Pasien tampak selalu murung jam tidur
atau blue mood

 Pasien tampak kesedihan

DS:
Keluarga: -

 Pasien mengatakan “Saya tidak

dapat pulang libur karena masalah
covid-19” O:

 Pasien mengatakan mengalami Pasien:

peningkatan waktu tidur
 Pasein tampak masih
Data Keluarga: -
kurang berbicara

 Pasien tampak masih sedih

 Pasien tampak mengerti

DIAGONOSIS KEPERAWATAN:
akibat dari putus asa
Keputusasaan

TINDAKAN KEPERAWATAN: Keluarga: -

Pasien:

a. Membantu klien untuk A:

mengidentifikasi dan Kognitif:
menguraikan perasaan
Pasien dapat memahami apa
sedih/kesendirian/ yang telah dijelaskan oleh
keputusasaannya) perawat.

b. Membantu klien mengenal Afektif:

penyebab putus asa
Pasien tampak beretika sopan
c. Mendiskusikan perbedaan
saat di ajak komunikasi
antara perasaan dan pikiran
Psikomotor:
klien terhadap kondisinya
dengan kondisi real kondisi Pasien tampak tenang dan
klien mendengarkan saat perawat

d. Membantu klien menyadari berbicara

akibat putus asa
e. Mendukung klien untuk
P:
mengungkapkan
pengalaman yang Pasien:
mendukung pikiran,  Diskusikan aspek positif
perasaan dan perilaku diri sendiri, keluarga, dan
positif lingkungan
f. Melatih restrukturisasi  Diskusikan kemampuan
pikiran melalui latihan positif diri sendiri
berpikir positif dengan  Latih satu kemampuan
mengidentifikasi harapan positif
dan penemuan makna hidup

Perawat:

Tekankan bahwa kegiatan

Keluarga:-
melakukan kemampuan positif
 berguna untuk menumbuhkan
harapan makna.
RENCANA TINDAK LANJUT:

Pasien:

a. Diskusikan aspek positif diri

sendiri, keluarga, dan lingkungan

b. Diskusikan kemampuan positif diri

sendiri
c. Latih satu kemampuan positif
d. Tekankan bahwa kegiatan
melakukan kemampuan positif
berguna untuk menumbuhkan
harapan dan makna hidup

Keluarga: -