LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN

JIWA PADA TN.AF DENGAN PERILAKU KEKERASAN

DISUSUN OLEH
MIKAEL MAHORE
NIM: 2019611031

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG

2019/2020

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 1

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGA DEWI

LAPORAN PENDAHULUAN

I. KASUS (MASALAH UTAMA)

Perilaku Kekerasan

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang
melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap
diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. (Stuart dan Sundeen ,1995)
Perilaku kekerasan atau agresif adalah bentuk perilaku yang bertujuan
untuk melukai seseorang secara fisik maupun psikologis .Perilaku
kekerasan merupakan suatu keadaan dimana seseorang melakukan
tindakan yang dapat membahayakan secara fisik ,baik pada diri sendiri
maupun orang lain.Perilaku kekerasan biasanya muncul perasaan marah
,jengkel,emosi,kecewa yang timbul yang ditandai dengan
mengepal,melotot,pandangan tajam,bicara keras dan kasar
(Afnuhhazi,2015)
Marah merupakan perasaan jengkel yang timbul sebagai respons
terhadap kecemasan/kebutuhan yang tidak terpenuhi yang tidak dirasakan
sebagai ancaman (Stuart & Sundeen, 1995).

2. Rentang Respon
Rentang respon

Adaptif Maldaptif

Asertif Frustasi Pasif Agresif

Amuk/PK Gambar II.1.Rentang Respon Perilaku

Kekerasan Sumber : (Fitria, 2010)
Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 2
 Respon kemarahan dapat berfluktuasi dalam rentan adaptif-
maladaptif, dapat digambarkan sbb :
 Asertif adalah mengungkapkan marah tampa melukai orang
lain, melukai perasan orang lain atau tanpa merendahkan harga
diri orang lain.
 Pasif adalah respon dimana individu tidak dapat
mengungkapkan perasaan yang dialami.
 Frustasi adalah respon yang timbul akibat gagal mencapai
tujuan atau keinginan
 Agresif adalah perilaku yang menyertai marah namun masih
dapat dikontrol individu.
 Mengamuk adalah rasa marah dan bermusuhan yang kuat
disertai kehilangan kontrol diri.

3. Penyebab
1. Faktor Predisposisi

1) Faktor Biologis

Neurologi faktor, beragam komponen dari sistem syaraf

mempunyai peran memfasilitasi atau menghambat
rangsangan dan pesan-pesan yang akan mempengahuri sifat
agresif. Sistem limbic sangat terlibat dalam menstimulus
timbulnya perilaku bermusuhan dan respon agresif. Genetik
faktor, adanya faktor gen yang diturunkan melalui orang tua,
menjadi potensi perilaku agresif.
2) Cyrcardian Rhytm

Cyrcardian rythm memegang peranan pada individu. Menurut

penelitian pada jam-jam tertentu manusia mengalami
peningkatan cortsiol terutama pada jam -jam sibuk seperti
menjelang masuk kerja dan menjelang berakhirnya pekerjaan
sekitar jam 09.00 dan jam 13.00. pada jam tertentu orang
lebih mudah terstimulasi untukbersikap agresif.
3) Biochemistry
Faktor (faktor biokimia tubuh) seperti neurotransmitter di
ota(epinephrine, norephinephrine, asetikolin dan serotonin) sangat

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 3

 berperan dalam penyampaian informasi melalui system persyarafan
dalam tubuh.

4) Brain Area Disorder

Gangguan pada sistem limbik dan lobus temporal, sindrom

otak organik, tumor otak, trauma otak, penyakit ensepalitis,
epilepsi di temukan sangat berpengaruh terhadap perilaku
agresif dan tindakan kekerasan.
2. Faktor Psikologis

a. Teori psikonalisa

Agresivitas dan kekerasan dapat di pengaruhi oleh riwayat

tumbuh kembang seseorang teori ini menjelaskan bahwa
adanya ketidakpuasan fase oral antara usia 0-2 tahun dimana
anak tidak mendapat kasih sayang dan pemenuhan kebutuhan
air susu yanag cukup cenderung mengembangkan sikap
agresif dan bermusuhan setelah dewasa sebagai konpensansi
ketidakpuasannya. Tidak terpenuhinya kepuasan dan rasa
aman dapat mengakibatkan tidak berkembangnya ego dan
membuat konsep diri yang rendah.
b. Imitation

Modeling and information processing theory, menurut teori

ini perilaku kekerasan bisa berkembang dalam lingkungan
yang menolerir kekerasan.
c. Learning theory

Menurut teori ini perilaku kekerasan merupakan hasil belajar

dari individu terhadap lingkungan terdekatnya. Ia mengamati
bagaimana respon ibu saat marah.
3. Faktor Sosial Budaya

1 ) Latar Belakang
Budaya
a)Budaya
permissive: Kontrol sosial yang tidak pasti terhadap perilaku
kekerasan akan menciptakan seolah-olah perilaku
kekerasan diterima.
Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 4
2) Agama dan Kenyakinan

a) Keluarga yang tidak solid antara nilai

keyakinan dan praktek,serta tidak kuat terhadap nilai-
nilai baru yang rusak.
b)Kenyakinan yang salah terhadap nilai dan kepercayaan
tentang marah dalam kehidupan. Misal Yakin bahwa
penyakit
merupakan hukuman dari Tuhan.

3)Keikutsertaan dalam Politik

a)Terlibat dalam politik yang tidak sehat

b)Tidak siap menerima kekalahan dalam pertarungan politik)

4 Pengalaman sosial

a) Sering mengalami kritikan yang mengarah pada

penghinaan. b)Kehilangan sesuatu yang dicintai ( orang
atau pekerjaan ). c)Interaksi sosial yang provaktif dan
konflik
d) Hubungan interpersonal yang tidak bermakna

e) Sulit memperhatikan hubungan interpersonal.

5) Peran sosial

a) Jarang beradaptasi dan bersosialisasi.

b) Perasaan tidak berarti di masyarakat.

c) Perubahan status dari mandiri ketergantungan (pada

lansia) d)Praduga negatif.
6) Adanya budaya atau norma yang menerima suatu ekspresi marah.

4. Faktor Presipitasi

Yosep (2011) faktor-faktor yang dapat mencetuskan perilaku

keerasan seringkali berkaitan dengan :
a. Ekspresi diri, ingin menunjukan eksistensi diri atau simbol
solidaritas seperti dalam sebuah konser, penonton sepak bola,
geng sekolah, perkelahian massal dan sebagainya.
b. Ekspresi dari tidak terpenuhinya kebutuhan dasar dan kondisi
Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 5
 sosial ekonomi.
c.Kesulitan dalammengkomunikasikan sesuatu dalam keluarga
serta tidak membiasakan dialog untuk memecahkan masalah
cenderung melakukan kekerasan dalam menyelesaikan
konflik Ketidaksiapan seorang ibu dalam merawat anaknya
dan ketidakmampuan menempatkan dirinya sebagai seorang
yang dewasa.
e.Adanya riwayat perilaku anti sosial meliputi penyalahgunaan
obat dan alkoholisme dan tidak mampu mengontrol emosinya
pada saat menghadapi rasa frustasi.
f. Kematian anggota keluarga yang terpenting, kehilangan
pekerjaan, perubahan tahap perkembangan, atau perubahan
tahap perkembangankeluarga.

4. Tanda gejala
- Data obyektif :

a. Mata merah

b. Pandangan tajam

c. Otot tegang

d. Nada suara tinggi

e. Suka berdebat

f. Sering memaksakan kehendak

g. Merampas makanan, memukul jika tidak senang

- Data subyektif

a. Mengeluh merasa terancam

b. Mengungkapkan perasaan tak berguna

c. Mengungkapkan perasaan jengkel

d. Mengungkapkan adanya keluhan fisik,berdebar-debar,merasa

tercekik, sesak dan bingung
5. Akibat
Klien dengan perilaku kekerasan dapat menyebabkan resiko tinggi

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 6

 menciderai diri, orang lain, dan lingkungan.

III. A. POHON MASALAH

Resiko mencederai effect

diri,orang lain dan
lingkungan

Risiko perilaku Core problem

kekerasan/PK

Gangguan konsep diri causa

(sumber : keliat. B.A.,2009)

B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

File Terlampir bagian bawah

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perilaku kekerasan
2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi

V. STRATEGI PELAKSANAAN
File terlampir bagian bawah
DAFTAR PUSTAKA
Terlampir

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 7

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 8
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGA DEWI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GANGGUAN/ RISIKO GANGGUAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.AF (L) Tanggal Dirawat : 2 april 2016
Umur : 27 tahun
Pendidikan: STM
Agama : Islam
Status : belum menikah Tanggal Pengkajian : …………….............
Alamat : desa pana, kec.Alla Ruang Rawat : …………………….
Pekerjaan : kuli bangunan Sumber Informasi : ..................................
Jenis Kel. : laki-laki
No RM : ………………………

ALASAN MASUK

Pasien mengamuk, dialami sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu tetapi tidak terus menerus dan
memberat 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Pasien masuk rumah sakit 2 april 2016 dengan keluhan mengamuk, Dialami sejak ±1 tahun yang
lalu tetapi tidak terus menerus dan memberat 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien
sering keluar meninggalkan rumah tanpa tujuan yang jelas dan sering memukul orang.
Pasien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan dan kadang melihat bayangan naga.
Pasien sering bicara sendiri. Pasien juga merasa sering mengeluh sakit kepala dan badan
terasa panas.Pasien mempunyai riwayat berobat tidak teratur.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 ya
Jika Ya,Jelaskan:
Pasien menderita penyakit malaria pada tahun 2015 dan Mengamuk dialami sejak ±1
tahun yang lalu tetapi tidak terus menerus.
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: Perilaku kekerasan
2. Pengobatan sebelumnya
 Kurang berhasil
Jelaskan:
Pasien mempunyai riwayat minum obat tidak teratur
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:-

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 9

 3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

 Tidak

Bila Ya, jelaskan : -

Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:-

 RIWAYAT TRAUMA

Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

1. Aniaya fisik tidak terkaji
2. Aniaya seksual tidak terkaji
3. Penolakan tidak terkaji
4. Kekerasan dalam keluarga tidak ada
5. Tindakan kriminal tidak terkaji

Jelaskan:
Tidak terkaji
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan
Spiritual)
Tidak terkaji
Diagnosa Keperawatan : -

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Tidak
Kalau ada :-
Hubungan keluarga :-
Gejala :-
Riwayat pengobatan :-

Diagnosa Keperawatan: -

IV. PEMERIKSAAAN FISIK

Tanggal : ……………….
1. Keadaan umum : sering mendengar bisikan-bisikan dan kadang melihat bayangan
naga, pasien sering bicara sendiri dan sering memukul orang.
2. Tanda vital: tidak terkaji
TD: …….mm/Hg
N:……..x/m
S…….
P……..x/m
3. Ukur: BB …….kg TB…….cm
 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
 Tidak

Jelaskan
Tidak terkaji

5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 10
 Tidak terkaji

Diagnosa Keperawatan :-

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

: laki-laki

: perempuan

: klien

:tinggal serumah

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 11

 2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Tidak terkaji
b. Identitas : sebelum sakit pasien pernah sekolah sampai tamat STM dan bekerja di
papua sebagai kuli bangunan
c. Peran : klien berusia 27 tahun dan belum menikah, tinggal bersama ibu
kandungnya
d. Ideal diri : tidak terkaji
e. Harga diri : tidak terkaji

Diagnosa Keperawatan :-

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Ibu dan 2 adik laki-lakinya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Tidak terkaji
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Tidak terkaji
Diagnosa Keperawatan :-

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam
b. Kegiatan ibadah
Tidak terkaji
Diagnosa Keperawatan: -

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Tidak terkaji

Diagnosa Keperawatan:-

2. Kesadaran
 Menurun:
 Compos mentis
 Meninggi
 Hipnosa
 Gangguan Tidur: tidak terkaji
 Disosiasi:tidak terkaji
 Berubah
 Gangguan perhatian

Jelaskan: tidak terkaji

Diagnosa Keperawatan:-

3. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan:
Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 12
Orientasinya baik dilihat dari taraf pendidikan sesuai dengan pengetahuan

Diagnosa Keperawatan:-

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 13

4. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan:
Pemeriksaan dengan pembicaraan spontan, volume dan intonasi biasa
Diagnosa Keperawatan: -
5. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia, hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Sikap pasien cukup kooperatif. Pengendalian impuls cukup
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas
 Gagap
 Stereotipi
 Gaduh Gelisah Katatonik
 Mannarism
 Katapleksi
 Tik
 Ekhopraxia
 Command automatism
 Grimace
 Otomatisma
 Negativisme
 Reaksi konversi
 Tremor
 Verbigerasi
 Berjalan kaku/rigid
 Kompulsif : sebutkan ………………….
Jelaskan : tidak terkaji

Diagnosa Keperawatan :-

6. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 depersonalisasi berupa merasakan bayangan naga yang masuk kedalam
tubuhnya
 Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Depersonalisasi
 Ada
Derealisasi
 Tidak ada

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 14

 Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi
 Tidak ada

Jelaskan:
Tidak ada (Pengendalian impuls cukup)
Diagnosa Keperawatan :-

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicara cepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
 Lain-lain ……………………
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………
Diagnosa Keperawatan:

b. Arus Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan…………..
 Waham
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar piker
 Kontrol pikir
Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 15
  Lain lain

c. Bentuk Pikir
 Realistik
 Non Realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Diagnosa Keperawatan :

8. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
Jelaskan : Pada saat wawancara dengan pasien didapatkan pasien cukup tenang.
Diagnosa Keperawatan :-

9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 hiperamnesia
Jelaskan : tidak terkaji

Diagnosa Keperawatan :-
10. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : tidak terkaji

Diagnosa Keperawatan :-

11. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan : tidak terkaji

Diagnosa Keperawatan :-

12. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Pasien merasa sakit dan membutuhkan pertolongan

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 16

 Diagnosa Keperawatan :-

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:tidak terkaji

2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Tidak terkaji
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan : tidak terkaji

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total

Jelaskan: tidak terkaji

5. Istirahat dan tidur
 Tidur Siang, Lama : ____________ s/d _____________
 Tidur Malam, Lama : _____________ s/d _____________
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : __________ , _________
Jelaskan: Pasien jarang tidur pada malam hari

6. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Farmakoterapi: Haloperidol 15 mg 3x1 (0-0-1) tetapi tidak teratur minum obat
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem pendukung

8. Aktifitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci Pakaian
Pengaturan keuangan

9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan :
Tidak terkaji

Diagnosa Keperawatan : -
Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 17
MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
 Lain-lain…………….  Lain-lain…………..

Diagnosa Keperawatan : tidak terkaji

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Tidak terkaji
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Tidak terkaji
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
klien tamat STM
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
klien pernah bekerja sebagai kuli bangunan di papua
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
 Tidak terkaji
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Tidak terkaji
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Tidak terkaji
 Masalah lainnya, spesifiknya
Tidak ada

Diagnosa Keperawatan :-

VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan

Jelaskan :
Klien mempunyai riwayat penyakit malaria Pada tahun 2015 dan tidak teratur dalam
pengobatan.

Diagnosa Keperawatan :

IX. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik: skisofrenia paranoid (F20.0)
Terapi medik: Haloperidol 15 mg 3x1 (0-0-1)

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 18

 ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS: ibu pasien mengatakan klien Perilaku kekerasan
sering bicara sendiri dan keluar
rumah tanpa tujuan pasti dan sering
memukul orang.

DO:-

2. DS:pasien mengaku sering Gangguan persepsi sensori: Halusinasi

mendengar bisikan-bisikan dan
kadang melihat bayangan
naga,pasien sering bicara sendiri

DO:terdapat gangguan persepsi

halusinasi auditorik dan visual,
terdapat juga gangguan
dipersonalisasi berupa merasakan
bayangan naga yang masuk
ketububhnya

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 19

X. POHON MASALAH

Resiko mencederai effect

diri,orang lain dan
lingkungan

Risiko perilaku Core problem

kekerasan/PK

Gangguan konsep diri causa

(sumber : keliat. B.A.,2009)

XI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perilaku kekerasan
2. Gangguan persepsi sensori: halusinasi

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perilaku kekerasan
2. Gangguan persepsi sensori: halusinasi

Malang, ……………………….
Perawat yang mengkaji

Mikael Mahore
NIM: 2019611031

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 20

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGA DEWI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :Tn.AF

No. Reg. :
No
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Dx
1 PERILAKU 1. Klien dapat membina  SP-1 M
KEKERASAN hubungan saling percaya. Membina hubungan saling percaya, I
K
2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab marah, tanda A
mengidentifikasi E
penyebab perilaku dan gejala yang dirasakan, perilaku L
kekerasan. kekerasan yang dilakukan, akibat dan cara
3. Klien dapat
menggunakan obat mengendalikan perilaku kekerasan dengan
dengan benar (sesuai cara fisik pertama ( latihan nafas dalam)
program).
4. Klien dapat  SP-2
mengidentifikasi tanda- Membantu klien latihan mengendalikan
tanda perilaku kekerasan. perilaku kekerasan dengan cara fisik ke dua
5. Klien dapat
mengidentifikasi (evaluasi latihan nafas dalam, latihan
perilaku kekerasan yang mengendalikan perilaku kekerasan dengan
biasa dilakukan.
6. Klien dapat cara fisik ke dua : pukul kasur dan bantal),
mengidentifikasi akibat menyusun jadwal kegiatan harian cara ke
perilaku kekerasan.
dua.
7.Klien dapat
mengidentifikasi

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 21

cara konstruktif
dalam berespon
terhadap
kemarahan.

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 22

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGA DEWI

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

STRATEGI PELAKSANAAN
PERILAKU KEKERASAN
STRATEGI PELAKSANAAN 1
(SP 1)
A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi klien
Klien tenang, kooperatif, klien mampu menjawab semua pertanyaan yang
diajukan.

2. Diagnosa Keperawatan

Perilaku kekerasan b.d gangguan psikologis d.d bahasa tubuh negatif

(mengepalkan tangan) ketika diajak berbicara
3. Tujuan Khusus

a. Pasien dapat mengidentifikasi PK

b. Pasien dapat mengidentifikasi tanda-tanda PK

c. Pasien dapat menyebutkan jenis PK yang pernah dilakukannya

d. Pasien dapat menyebautkan akibat dari PK yang dilakukannya.

e. Pasien dapat menyebutka cara mencegah / mengendalikan PKnya

4. Tindakan Keperawatan
SP 1 Klien :
Membina hubungan saling percaya, mengidentifikasi penyebab marah, tanda dan
gejala yang dirasakan, perilaku kekerasan yang dilakukan, akibat dan cara
mengendalikan perilaku kekerasan dengan cara fisik pertama ( latihan nafas dalam)

B. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Fase Orientasi :

“ Assalamu’alaikum, selamat pagi pak, perkenalkan nama saya Mikael

mahore, saya biasa dipanggil Mikael. Saya mahasiswa keperawatan yang akan
merawat bapak, saya disini selama 3 minggu. Hari ini saya dinas pagi dari jam 7
sampai jam 2 siang, jadi selama 3 minggu ini saya yang merawat bapak.
Nama bapak siapa? Dan senang nya dipanggil
apa?” “ Bagaimana perasaan bapak AF saat ini?”
Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 23
 “masih ada perasaan kesal atau ingin pukul orang?

“ Baiklah sekarang kita akan berbincang-bincang tentang perasaan marah yang

bapak rasakan,”
“ Berapa lama bapak mau kita berbincang-bincang ? bagaimana kalau 15 menit“
“Dimana kita akan bincang-bincang?
“Bagaimana kalau diruang tamu?”

2. Fase Kerja :

“ apa yang menyebabkan bapak af

memukul orang? Apakah sebelumnya
bapak af pernah marah? Terus
penyebabnya apa?
Samakah dengan yang sekarang?

Pada saat penyebab marah itu ada, seperti banyak tamu, makanan yang tidak
tersedia, pakaian tidak tersedia ( misalnya ini penyebab marah klien), apa yang
bapak rasakan?“
Apakah bapak merasa kesal, kemudian dada bapak berdebar-debar, mata melotot,
dan tangan mengepal?”“ apa yang bapak lakukan selanjutnya”
“ Apakah dengan bapak memukul orang, keadaan jadi lebih baik?

“ Menurut bapak adakah cara lain yang lebih baik selain marah dan memukul?

“maukah bapak belajar mengungkapkan perasaan dengan baik tanpa

menimbulkan kerugian?
” ada beberapa cara fisik untuk mengendalikan rasa marah, hari ini kita belajar
satu cara dulu,
“ begini pak, kalau tanda- marah itu sudah bapak rasakan bapak berdiri lalu tarik
nafas dari hidung, tahan sebentar, lalu keluarkan secara perlahan-lahan dari mulut
seperti mengeluarkan kemarahan, coba lagi pak dan lakukan sebanyak 5 kali.
Bagus sekali bapak af sudah dapat melakukan nya.
“ nah sebaiknya latihan ini bapak lakukan secara rutin, sehingga bila sewaktu-
waktu rasa marah ingin memukul itu muncul bapak sudah terbiasa
melakukannya”.
3. Fase Terminasi :
“ Bagaimana perasaan bapak setelah berbincang-bincang tentang kemarahan
bapak? ”
“ Coba bapak sebutkan penyebab bapak marah ingin memukul dan yang bapak
rasakan dan apa yang bapak lakukan serta akibatnya.
“Baik, sekarang latihan kita masukkan ke jadwal harian ya pak” ”
berapa kali sehari pak mau latihan nafas dalam ?” Bagus..
“Nanti tolong bapak tulis M, bila bapak melakukannya sendiri, tulis B, bila bapak
Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 24
dibantu dan T, bila bapak tidak melakukan”
“baik pak, bagaimana kalau besok kita latihan cara lain untuk mencegah dan
mengendalikan marah bapak.
”Dimana kita akan latihan, bagaimana kalau tempatnya disini saja ya pak?”
“Berapa lama kita akan lakukan, bagaimana kalau 15 menit saja”
“Saya pamit dulu pak…Assalamu’alaikum.”

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 25

 STRATEGI PELAKSANAAN 2 (SP 2)

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi klien

Klien tenang, kooperatif, ada kontak mata saat berbicara.

2. Diagnosa Keperawatan
Risiko perilaku kekerasan
3. Tujuan khusus

a. Melatih cara mencegah/ mengontrol perilaku kekerasan secara fisik kedua

b. Mengevaluasi latihan nafas dalam

c. Melatih cara fisik ke 2: pukul kasur dan bantal

d. Menyusun jadwal kegiatan harian cara kedua

4. Tindakan Keperawatan
SP 2 klien :
Membantu klien latihan mengendalikan perilaku kekerasan dengan cara fisik ke dua
(evaluasi latihan nafas dalam, latihan mengendalikan perilaku kekerasan dengan cara
fisik ke dua : pukul kasur dan bantal), menyusun jadwal kegiatan harian cara ke dua.

B. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Fase Orientasi

“ Assalamu’alaikum bapak, masih ingat nama saya” bagus pak,,,ya saya mikael”
“sesuai dengan janji saya kemarin, sekarang saya datang lagi.
“Bagaimana perasaan bapak saat ini, adakah hal yang menyebabkan bapak
marah ingin memukul?” “Baik, sekarang kita akan belajar cara mengendalikan
perasaan marah dengan
kegiatan fisik untuk cara yang kedua.”

“ mau berapa lama? Bagaimana kalau 15 menit?”

“ Dimana kita bicara? Bagaimana kalau di ruang tamu ini ya pak”

2. Fase Kerja

“ Kalau ada yang menyebabkan bapak marah dan muncul perasaan kesal, selain
nafas dalam bapak dapat memukul kasur dan bantal.”“ Sekarang mari kita latihan
memukul bantal dan kasur mari ke kamar pak? Jadi kalau nanti bapak kesal atau
marah, bapak langsung kekamar dan lampiaskan marah bapak tersebut dengan

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 26

memukul bantal dan kasur.Nah coba bapak lakukan memukul bantal dan kasur,
ya bagus sekali pak melakukannya!”

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 27

3. Fase Terminasi
“ Bagaimana perasaan bapak setelah latihan cara menyalurkan marah tadi?”“ Coba
bapak sebutkan ada berapa cara yang telah kita latih? Bagus!”

“ Mari kita masukkan kedalam jadwal kegiatan sehari-hari bapak. Pukul berapa
bapak mau mempraktikkan memukul kasur/bantal?

Bagai mana kalau setiap bangun tidur? Baik jadi jam 6 pagi, lalu kalau ada keinginan
marah sewaktu-waktu gunakan kedua cara tadi ya pak.“ sekarang bapak istirahat, 2
jam lagi kita ketemu ya pak, kita akan belajar mengendalikan marah dengan belajar
bicara yang baik. Assalamu’alaikum

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 28

NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx & Jam
Data Pasien: S:
DO: Pasien:

DS:
Keluarga:

Data Keluarga:
DO:
O:
Pasien:

DS:

Keluarga:

DIAGONOSIS KEPERAWATAN:

TINDAKAN KEPERAWATAN: A:
Pasien: Kognitif:

Afektif:

Psikomotor:

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 29

 P:
Pasien:

Perawat:

Keluarga:
RENCANA TINDAK LANJUT:
Pasien:

Keluarga:

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 30

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGA DEWI

ANALISA PROSES INTERAKSI

Inisial klien : ................................................................... Nama Mahasiswa: ...................................................................

Status interaksi perawat-klien : ................................................................... Tanggal : ...................................................................
Lingkungan : ................................................................... Jam : ...................................................................
Deskripsi klien : ................................................................... Bangsal : ...................................................................
Tujuan (berorientasi pada klien : ...................................................................

ANALISA BERPUSAT ANALISA BERPUSAT

KOMUNIKASI VERBAL
P : .....................................
K : .....................................
P : .....................................
K : .....................................
P : .....................................
K : .....................................
P : .....................................
K : .....................................
KOMUNIKASI NON VERBAL
P : .....................................
K : .....................................
K : .....................................
P : .....................................
P : .....................................
K : .....................................
K : .....................................
P : .....................................
P : .....................................
K : .....................................
K : .....................................
P : .....................................
P : .....................................
K : .....................................
K : .....................................
P : .....................................
PADA PERAWAT
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
PADA KLIEN
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
RASIONAL
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................

Rekomendasi :.............................................................................................................................................................................................................

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 22

 DAFTAR PUSTAKA

Dadang Hawari, 2001. Pendekatan Holistik Pada Gangguan Jiwa Skizoprenia,

FKUI : Jakarta.

Fitria,Nita.2010.Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan

dan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan ( LP & SP ) untuk 7
Diagnosis Keperawatan Jiwa Berat bagi Program S1 Keperawatan.
Salemba Medika: Jakarta
Keliat Budi Anna, 2002. Asuhan Keperawatan Perilaku Kekerasan. FKUI :
Jakarta. Stuart, GW dan Sunden, S. J, 1998. Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi
3. Buku
Kedokteran EGC : Jakarta.

Nanda. (2018). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2018-2020

Edisi 11 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.

Asuhan keperawatan gangguan/ risiko gangguan jiwa | 22