Lampiran 9

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT :
IDENTITAS KLIEN :
Inisial : ........................(L/P) Tanggal Pengkajian : ……….....
Umur : ...................... . RM No. : …………..
Informan : .........................

PENJELASAN MASUK ( Jika di rawat di rumah sakit)..........................

I. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2.Pengobatan sebelumnya

Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam
keluarga

Tindak kriminal

3. Jelaskan No. 1,2,3 : …………………………………………..

Masalah Keperawatan : …………………………………………..

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

………………… …………… ………………………………..
………………… …………… ………………………………..

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

.................................................................................

Masalah Keperawatan :
.
II. FISIK
1. Tanda Vital : TD : N: S: P:
2. U k u r : TB : BB:

Turun Naik

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :

MasalahKeperawatan :

III. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

KETERANGAN:

= laki-laki
= perempuan
= serumah
= cerai
= pasien dg umur

X = meninggal

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

2. Konsep diri :
a.Citra tubuh : ……………………………………..……………………………..

b. Identitas : ……………………………………………………………………

c.Peran : ……………………………………………………………..……..

d. Ideal :
……………………………………………………………………

e.Harga diri : ……………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :

3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : …………………………………………………

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : ....................

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : .....................

 Masalah Keperawatan : ..............................................................

4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : ......................................................................

b.Kegiatan ibadah : ........................................................................

Masalah Keperawatan :

IV. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
Tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tdk Mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

3. Aktifitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

4. Alam perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tdk kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Peradaban Pengecapan Pengidu

Jelaskan :

masalah Keperawatan :

8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraaan

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terakit Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir kontrol pikir

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat orang

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
 11. Memori

Gangguan daya ingat yg panjang Gangguan daya ingat yg panjang

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tdk mampu konsentrasi tdk mampu

berhitung sederhana
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal

diluar dirinya
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

V. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

3. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

4. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

5. Berpakaian / berhias

Bantuan minimal Bantuan total

6. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama: _______________ s/d __________________

 Tidur malam hari ________________ s/d __________________

Aktivitassebelum/sesudah tidur : _______ s/d ________

7. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

8. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung

9. Aktifitas didalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengatur keuangan

10. Aktifitas diluar ruangan

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

VI. MEKANISME KOPING

Adatif Maladatif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi

lambat/berlebihan Teknik relokasi

Mencederai diri Bekerja berlebihan
Afitas kontruksi Menghindar
Olah raga Lainnya Lainnya

VII.MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
_______________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
_______________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
______________________________________________

Masalah dengan perumahan, uraikan

__________________________________________

Masalah Keperawatan : ____________________________________

VIII. KURANG PENGETAHUAN
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya : .............................

Masalah Keperawatan : ..................................................................

IX. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :.............................................................................
Terapi medik : .............................................................................

X. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................

.............................................................dst.
XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
....................................................................
....................................................................
.............................................................dst