Lampiran 6

FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :.............................................................................................................
NIM : ..........................................................................................................
Nama Kien : ..........................................................................................................
Hari/tanggal : ..........................................................................................................
Pertemuan ke : ..........................................................................................................

I. Proses keperawatan
A. Kondisi klien
Data subjektif :............................................................................................
Data Objektif : ...........................................................................................
B. Diagnosis Keperawatan : ...........................................................................
C. Rencana Keperawatan :..............................................................................
D. Tujuan Keperawatan :.................................................................................

II. Strategi Komunikasi terapeutik

A. Orientasi
1. Salam, berkenalan
2. Evaluasi /Validasi
3. Jelaskan maksud dan tujuan
4. Membuat / memvalidasi kontrak
B. Kerja
C. Terminasi
1. Evaluasi subjektif dan objektif
2. Tindak lanjut
3. Kontrak (TWT)
Lampiran. 7

FORMULIR ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama :
NIM :

I. Pengkajian
Tanggal pengkajian :
Nomor Registrasi :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :
Tanggal Dirawat :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : (L/P)
Umur :.
Status Kawin :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Alamat :
Sumber Informasi :

B. ALASAN MASUK
…………………………………………………………………………………………………
……………………………..
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ( )Ya ( )Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. ( )Berhasil ( )kurang berhasil ( )Tidak
berhasil
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
3. Aniaya fisik ( )( ) ( )( ) ( )( )
4. Aniaya seksual ( )( ) ( )( ) ( )( )
5. Penolakan ( )( ) ( )( ) ( )( )
6. Kekerasan dalam keluarga ( ) ( ) ( )( ) ( )( )
7. Tindakan kriminal ( )( ) ( )( ) ( )( )
8.
Jelaskan butir 1, 2 dan 3 :
……………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :

9. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya ( )

Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran
………………………………..………….. ………………………………….
………………………………..………….. ………………………………….
………………………………..………….. ………………………………….

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

………………………………………………………………………………………………
………………………
Masalah Keperawatan :
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital : TD : ...... N : ....... S : ...... RR : ......
2. Ukur : TB : ........ BB : .........
3. Keluhan fisik : ( ) Ya ( ) Tidak
Jelaskan :
Masalah keperawatan :

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

2. Konsep diri
1) Gambaran diri :
2) Identitas :
3) Peran :
4) Ideal diri :
5) Harga diri :
Masalah Keperawatan :

3. Hubungan Sosial
1) Orang yang berarti :
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
3) Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
Masalah keperawatan :

4. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan :
2) Kegiatan ibadah :
Masalah Keperawatan :

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( ) Tidak rapi tidak sesuai ( ) Penggunaan pakaian
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan
( ) Cepat ( )Keras ( )Gagap ( ) Inkoheren
( ) Apatis ( )Lambat ( )Membisu ( ) Tidak mampu
memulai
pembicaraan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

3. Aktivitas Motorik:
( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
4. Alam perasaaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir ( )
Gembira berlebihan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

5. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
6. lnteraksi selama wawancara
( ) bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Kontak mata (-) ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

7. Persepsi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

8. Proses Pikir
( ) sirkumtansial ( ) tangensial ( ) kehilangan asosiasi
( ) flight of idea ( ) blocking ( ) pengulangan
pembicaraan/
persevarasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) depersonalisasi ( ) ide yang terkait ( ) pikiran magis
Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran
( ) Curiga ( ) nihilistic ( ) sisip pikir
( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

10. Tingkat kesadaran

( ) bingung ( ) sedasi ( ) stupor
Disorientasi :
( ) waktu ( ) tempat ( ) orang
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) gangguan daya ingat jangka pendek
( ) gangguan daya ingat saat ini
( ) konfabulasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
( ) mudah beralih
( ) tidak mampu konsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

14. Daya tilik diri

( ) mengingkari penyakit yang diderita
( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

G. Kebutuhan Activity Daily Living

1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
2. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( ) Bantual total
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
( ) Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………
( ) Tidur malam lama : …………………s/d…………………………
( ) Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantual total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan ( ) Ya ( ) tidak
Perawatan pendukung ( ) Ya ( ) tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan ( ) Ya ( ) tidak
Menjaga kerapihan rumah ( ) Ya ( ) tidak
Mencuci pakaian ( ) Ya ( ) tidak
Pengaturan keuangan ( ) Ya ( ) tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja ( ) Ya ( ) tida
Transportasi ( ) Ya ( ) tidak
Lain-lain ( ) Ya ( ) tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

H. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
 ( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) menghindar
( ) Olahraga ( ) mencederai diri
Lainnya _______________ lainnya : __________________
Jelaskan:
Masalah Keperawatan :

I. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ................
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ................
Masalah dengan pendidikan, spesifik ................
Masalah dengan pekerjaan, spesifik ................
Masalah dengan perumahan, spesifik ................
Masalah ekonomi, spesifik ................
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ................
Masalah lainnya, spesifik ................
Masalah Keperawatan :

J. Pengetahuan Pasien
1. Penyakit jiwa
2. Faktor predisposisi
3. Sistem pendukung
4. Penyakit fisik
5. Koping
6. Obat-obatan
7. Lainnnya
8. Masalah keperawatan: ……………………………………………………

K. ASPEK MEDIS
1. Diagnosa medis: ………………………………………………………………
2. Terapi medic : …………………………………………………………………