PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :

Diagnosa Medis

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.K Suku Bangsa : Jawa
Umur : 25 tahun Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : belum menikah Alamat : Jakarta barat
Agama : Islam
Sumber Informasi : Klien

II. ALASAN MASUK

Klien merasa rendah, tidak berguna, tidak percaya diri apabila berhadapan dengan orang lain
selain kakanya, klien juga merasa tidak pantas jika berada diantara orang lain, selain itu klien
selalu menyalahkan diri sendiri. Namun, klien mengakui bahwa dirinya sakit dan tidak
memerlukan obat.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ( ) Ya () Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. ( ) Berhasil ( ) Kurang Berhasil
( ) Tidak Berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Aniaya Seksual ( ) ( ) ( ) (7th) ( ) ( )

Penolakan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Kekerasan dalam keluarga ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Tindakan kriminal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Jelaskan No. 1, 2, 3 :

klien masuk RSJ dengan alasan perilaku klien yang menunjukkan tanda-tanda mengalami
kejiwaan seperti harga diri rendah, walaupun klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa
sebelumnya. Hal yang mendasari perilaku klien dikarenakan klien selalu dibanding-bandingkan
dengan dengan saudaranya yang sukses dan kurang mendapatkan pujian. Selain itu, klien
pernah dilakukan pelecehan seksual oleh sepupunya ketika masih SD namun tidak
menceritakan kepada siapapun karena takut.
 Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya () Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/perawatan

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

klien pernah dilakukan pelecehan seksual oleh sepupunya pada saat masih SD

Masalah Keperawatan :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD : 120/90 N : 88 x/m

S : 36,4 °C P : 18 x/m
2. Ukur : TB : 167 cm BB : 60 Kg
3. keluhan fisik : ( ) Ya () Tidak
Jelaskan :
Tanda vital klien semua dalam rentang normal
Masalah keperawatan : tidak ada

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

2. Konsep diri
a. Gambaran Diri : klien menyukai semua bagian tubuhnya
b. Identitas : klien bernama Tn.K, usia 25 tahun, agama Islam, berjenis kelamin laki-laki,
rumah di jakarta barat
c. Peran : klien menyadari perannya sebagai anak dan adik
d. Ideal Diri : klien ingin cepat pulang
e. Harga Diri : klien merasa tidak berguna, merasa rendah, merasa tidak pantas diantara
orang lain, dan klien selalu menyalahkan dirinya sendiri

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : kakaknnya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok : tidak ada
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien merasa tidak pantas diantara
orang lain dan klien tidak percaya diri berhadapan dengan orang lain selain kakankya.

Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : agama klien Islam dan tidak ada keyakinan khusus
 b. Kegiatan ibadah : klien mengerjakan sholat
c.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
( ) Tidak rapih ( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
klien berpakaian rapih dan lengkap (menggunakan baju dan celana)
Masalah Keperawatan : tidak ada

2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren
( ) Apatis () Lambat ( ) Membisu
( ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Bicara klien lambat dan pelan, menundukkan wajah saat bicara dan jarang mau kontak
mata
Masalah keperawatan : isolasi sosial

3. Aktivitas motorik
( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor
( ) Kompulsif
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

4. Alam perasaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus Asa
( ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

5. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan

Masalah Keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara

( ) Bermusuhan ( ) Tidak Kooperatif ( ) mudah tersinggung
() Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan :
Kontak mata pasien kurang dan wajah selalu menunduk
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

7. Persepsi
Halusinasi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
 Jelaskan :

Masalah Keperawatan : tidak ada

8. Proses Pikir
( ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi
( ) Flight of ideas ( ) Blocking
( ) Pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

9. Isi pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis

Waham :
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir
Jelaskan :

Masalah Keperawatan : tidak ada

10. Tingkat Kesadaran

( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
Disorientasi :
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini
( ) Konfabulasi
 Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan Penilaian

( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

14. Daya tilik diri

( ) Mengingkari penyakit yang di derita
( ) Menyalahkan hal – hal di luar dirinya
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan Oral
2. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan Oral
3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan Oral
4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan Oral
5. Istirahat dan tidur
( ) Tidur siang lama : s/d
( ) Tidur malam lama : s/d
( ) Kegiatan sebelum/sesudah tidur
6. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan Oral
7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak
Perawatan lanjutan ( ) ( )
Sistem pendukung (  ) ( )
8. Kegiatan di dalam rumah Ya Tidak
Mempersiapkan makanan ( ) ( )
Menjaga kerapihan rumah ( ) ( )
 Mencuci pakaian ( ) ( )
Pengaturan keuangan ( ) ( )
9. Kegiatan di luar rumah Ya Tidak
Belanja ( ) ( )
Transportasi ( ) ( )
Lain-lain ( ) ( )
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya ...... ( ) Lainnya.....
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

( ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
( ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
( ) Masalah dengan pendidikan, spesifik
( ) Masalah dengan perumahan, spesifik
( ) Masalah dengan pekerjaan, spesifik
( ) Masalah ekonomi, spesifik
( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
( ) Masalah lainnya, spesifik
(  ) Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

(  ) Penyakit Jiwa () Sistem pendukung
( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik
() Koping ( ) Obat-obatan
( ) Lainnya
Masalah Keperawatan :

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :

Terapi medik :
XII. ANALISA DATA
DS :
- Klien mengatakn selalu dibanding-bandingkan dengan saudaranya dan kurang pujian
- klien mengaku pernah dilakukan pelecehan seksual oleh sepupunya ketika masih SD
- Klien merasa tidak pantas diantara orang lain
- Klien mengatakan tidak percaya diri berhadapan langsung dengan orang lain selain
kakaknya
DO :
- Klien mendapatkan statment negatif dari lingkungannya
- Klien tampak sering menyendiri di kamar
Masalah keperawatan : koping keluarga tidak efektif

DS :
- Klien merasa rendah dan tidak berguna
- Klien selalu menyalahkan dan mengkritik diri sendiri
- Klien mengatakan tidak percaya diri berhadapan langsung dengan orang lain selain
kakaknya
- Klien merasa tidak pantas diantara orang lain
DO :
- Klien tampak sering menyendiri di kamar
- Klien bicara sedikit
- Kontak mata klien kurang
- Klien mendapatkan statment negatif dari lingkungannya
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

DS :
- Klien merasa tidak berguna
- Klien mengatakan tidak percaya diri berhadapan langsung dengan orang lain selain
kakaknya
- Klien merasa tidak pantas diantara orang lain
DO :
- Klien tampak sering menyendiri di kamar
- Klien bicara sedikit
- Kontak mata klien kurang
- Klien mendapatkan statment negatif dari lingkungannya
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

XIII. POHON MASALAH

Isolasi sosial

HDR

Koping keluarga inefektif

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Isolasi Sosial
2. Harga diri rendah
3. Koping keluarga inefektif

XV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Initial Klein = Tn. K Ruangan = RM NO =

 PERENCANAAN
DIAGNOSA
N
KEPERAWATA KRITERIA TINDAKAN
O TUJUAN
N EVALUASI KEPERAWATAN
1. Bina hubungan
saling percaya
dengan :
 beri salam setiap
interaksi
 perkenalkan
nama, nam
apanggilan dan
tujuan perawat
berkenalan
 tanyakan dan
panggil nama
kesukaan klien
 tunjukkan sikap
jujur dan
menepati janji
setiap kali
interaksi
 tanyakan perasaan
klien dan masalah
yang dihadapi
klien
 buat kontrak
dengan jelas
 dengar dengan
1. Setelah 2x interaksi penuh perhatian
dengan klien ekspresi perasaan
menunjukkn tanda klien
– tanda percaya
keapda perawat : 2. Tanyakan pada klien
- Wajah cerah, tentang :
tersenyum  orang yang tinggal
TUM : klien dapat - Mau serumah / teman
berinteraksi dengan berkenalan sekamar klien
orang lain - Ada kontak  orang yang paling
TUK : mata dekat dengan klien
1. Klien dapat - Bersedia dirumah / ruang
membina menceritakan rawat
hubungan perasaannya  apa yang membuat
saling - Bersedia klien dekat dengan
percaya mengungkapka orang tersebut
2. Klien dapat n masalahnya  orang yang tidak
1. Isolasi sosial menyebutka 2. Setelah 2x interaksi, dekat dengan klien
n penyebab klien menyebutkan di ruamh/ruang
menarik diri minimal 1 penyebab rawat
3. Klien menarik diri dari :  apa yang membuat
mampu - diri sediri klien tidak dekat
menyebutka - orang lain dengan orang
n - lingkungan tersebut
keuntungan 3. setelah 2x interaksi  upaya apa yang
sosial dan dengan klien dapat sudah dilakukan
kerugian menyebutkan agar dekat dengan
menarik diri keuntungan orang lain
berhubungan sosial,  diskusikan dengan
misalnya : klien penyebab
- banyak teman menarik diri atau
- tidak kesepian tidak mau bergaul
- bisa diskusi sengan orang lain
- saling menolong  beri pujian pada
kemampuan
pasien
mengungkapkan