ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

K
DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI RUANG UPIP
RSJ DAERAH DR. AMINO GONDOHUTOMO PROVISI JAWA TENGAH

Di Susun Oleh:
Anita Kurniawati
518008

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TELOGOREJO SEMARANG
2019
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Ruang Rawat : UPIP Tanggal Di Rawat : 9 Februari 2019

I. IDENTITAS KLIEN
A. KLIEN
Inisial : Ny. K Tanggal Pengkajian : 11 Februari 2019
Umur : 32 tahun No. Rekam Medis : 00137442
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Warga Negara : WNI
Bahasa yang di Gunakan : Bahasa Jawa
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Pemalang
Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. B
Alamat : Pemalang
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub dengan pasien : Suami

II. ALASAN MASUK

Mengamuk
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? (  ) ya ( ) tidak
2. Pengobatan sebelumnya
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik ( ) ( 30 tahun ) ( ) ( ) ( ) ( )
Aniaya seksual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Kekerasan dalam keluarga ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Tindakan criminal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
 Jelaskan : pasien mengatkan sebelum masuk kesini mengamuk
dengan suami karena merasa tertekan dengan mertua karena pasien sering memfitnah
pasien.
Masalah Keperawatan : risiko perilaku kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
( ) Ya ( ) Tidak
Hubungan Keluarga : tidak ada angotak keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Gejala : tidak ada angotak keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Riwayat pengobatan/perawatan : tidak ada angota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa
Masalah Keperawatan : tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu majikan
pelit terhadap pasien, majikan sering memarahi pasien, dan mertua tidak suka dan
sering memfitnah pasien.
Masalah Keperawatan : tidak ada

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 130/90 mmHg N : 80 x/menit, S : 36 ̊C, P : 24 x/menit
2. Ukuran : TB : 157 cm BB : 55 kg ( ) Turun ( ) Naik
3. Keluhan fisik : pasien mengatakan dirinya merasa sehat
Jelaskan :-
Masalah Keperawatan : tidak ada
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :

: laki – laki : menikah

: perempuan : tinggal satu rumah

: pasien

Jelaskan :
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara pasien sudah menikah dan
mempunyai dua orang anak, anak pertama pasien meninggal sejak masih kecil dan
pasien tinggal satu rumah dengan mertuanya, suami dan anaknya didalam keluarga
tidak ada yang mempunyai gangguan jiwa. Pengambilan keputusan dilakukan oleh
suami. Pasien sering difitnah oleh mertua.

2. Konsep diri :
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan bentuk tubuh masih baik dan pasien menyukai bentuk tubuhnya
 b. Identitas :
Pasien mengatakan anak ketiga dari tiga bersudara serta pasien bersekolah hanya
sampai SMP dan pasien mengatakan saat ini tidak bekerja hanya kadang-kadang
membentu tetangga untuk membuat baju.
c. Peran :
Pasien mengatakan seorang istri dan ibu dari dua orang anak. Pasien dirumah
mengerjakan pekerjaan rumah tangga.
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin segera pulang dan ingin segera mendapatkan pekerjaan
agar dapat mendapatkan uang untuk anaknya.
e. Harga diri :
Pasien mengatakan hubungan dengan mertua kurang baik, pasien sering marah dan
mengamuk kepada suami. Pasien mengatakan akan diceraikan suami.
Masalah Keperawatan : risiko perilaku kekerasan

3. Hubungan sosial
a. Orang dekat :
Pasien mengatakan orang yang dekat dengan pasien dirumah adalah suami dan orang
tua. Pasien menceritakan keluahan kepada orang tua.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Klien mengatakan tidak aktif dalam kegiatan kelompok dan hannya sering tidur di
rumah
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan tidak memiliki hambatan dalam berhubungan
Masalah Keperawatan : tidak ada

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien mengatakan dirinya beragama islam dan sholat terkadang
b. Kegiatan ibadah :
Kegiatan ibadah klien adalah shalat
Masalah Keperawatan : tidak ada
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai ( )Cara berpakaian tida seperti
biasanya
Jelaskan : penampilan klien cukup rapi dan menggunakan pakaian yang
seharusnya mandi 2 kali sehari.
Masalah Keperawatan : tidak ada

2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren
( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu ( ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : pasien berbicara dengan keras terutama ketika merasa tersinggung
dengan ucapan orang lain. Pasien berbicara ingin memukuli orang yang dia anggap
menyinggung perasaannya.
Masalah Keperawatan : risiko perilaku kekerasan

3. Aktivitas motorik
( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan : tampak gerakan otot muka tambahan pasien mudah marah
Masalah Keperawatan : risiko perilaku kekerasan

4. Alam perasaan
( ) Sedih ( ) Ketaku’tan ( ) Putus asa
( ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan
Jelaskan : pasien terlihat membenci perawat yang mirip dengan majikannya.
Masalah Keperawatan :

5. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan : pasien mudah marah dan cepat tersinggung
Masalah Keperawatan : risiko perilaku kekrasan
6. Interaksi selama wawancara
( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan : interaksi selama wawancara baik tetapi kontak tajam seperti tidak percaya
dengan orang lain dan mudah tersinggung
Masalah Keperawatan : risiko perilaku kekerasan

7. Persepsi
Halusinasi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghindu
Jelaskan : pasien mengatakan mendengar suara macan ketika memejamkan mata.
Masalah Keperawatan : halusinasi pendengaran

8. Proses pikir
( ) Sirkumtansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan Asosiasi
( ) Flight of ideas ( ) Blocking () Pengulagan pembicaraan/persevarasi
Jelasakan : telihat pasien berbicara berulang – ulang dengan topic yang sama
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

9. Isi pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikir magis
Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol piker
Jelasakan : pasien mengira perawat yang mirip dengan mantan majikannya dan pasien
marah ingin memukuli perawat tersebut. Ketika di ajak bicara pasien selalu melihat kea
rah perawat dan selalu mengira bahwa itu adalah mantan majikannya yang pelit.
Masalah Keperawatan : waham curiga

10. Tingkat kesadaran

( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
Disorientasi :
 ( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan : pasien sadar penuh dan tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu dan
pasien tahu sedang berada di rumah sakit
Masalah Keperawatan : tidak ada

11. Memori
( ) Gangguam daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Konfabulasi
Jelaskan : pasien tidak mengalami gangguan daya ingat pasien masih dapat berhitung
dan dapat menjawab perhitungan sederhana yang diberikan
Masalah Keperawatan : tidak ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi ( ) Tidak mampu
berhidung sederhana
Jelaskan : tingkat konsentrasi klien masih baik karena masih dapat berhitung dan dapat
menjawab perhitungan sederhana yang diberikan
Masalah Keperawatan : tidak ada

13. Kemampuan penilaian

( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan : pasien tidak mengalami gangguan penilaian dan masih memilih antara dua
pilihan
Masalah Keperawatan : tidak ada

14. Daya tilik diri

( ) Mengingkari penyakit yang diderita ( ) Menyalahkan hal – hal di luar dirinya
Jelaskan : pasien mengatajab dirinya sehat dan tidak semestinya dibawa ke rumah sakit
Masalah Keperawatan : tidak ada

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
2. Defekasi/berkemih
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
( ) Tidur siang lama : pasien tidak mengalami maslah dalam ganguan tidur dan tidur
siang dari jam 12.00 bangun jam 16.00
( ) Tidur malam lama : pasien tidak mengalami ganguan tidur malam jam 20.00
bangun jam 05.00
( ) Aktivitas sebelum/setelah tidur
Pasien mengatakan sebelum tidur biasanya dirinya berjalan jalan terlebih dahulu
6. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantual total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan ( ) Ya ( ) Tidak
Sistem pendukung ( ) Ya () Tidak
8. Aktivitas didalam rumah
Mempersiapkan makanan ( ) Ya ( ) Tidak
Menjaga kerapian rumah ( ) Ya ( ) Tidak
Mencuci pakaian ( ) Ya ( ) Tidak
Mengatur keuangan ( ) Ya ( ) Tidak
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja ( ) Ya ( ) Tidak
Transportasi ( ) Ya ( ) Tidak
Lain – lain ( ) Ya ( ) Tidak

Jelaskan : pasien mengatkan makan tiga kali sehari secra mandiri dan tidak ada masalah
dalam tidur serta dalam memimum obat. Pasien dapat mempersiapkan makanan sendiri,
menyapu, mengepel serta memcuci pakaian sendiri. Pasien mengatakan tidak bekerja
dan mendapat uang dari kedua orang tuanya aktivitas yang dilakukan di luar rumah
hannya berjlan jalan dan transportasi yang digunakan adalah sepeda motor.
Masalah Keperawatan : tidak ada
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alcohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relokasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya ( ) Lainnya
Jelasakan : pasien mengatkan jika dirinya ada masalah selalu marah dan mengamuk
`Masalah Keperawatan : risiko perilaku kekerasan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok
Pasien mengatkan keluarga dan saudaranya mendukung untuk dirinya cepat sembuh
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Pasien mengatkan memiliki masalah dengan lingkungan karena sering diejek dan ingin
memukul orang yang mengejeknya
3. Masalah dengan pendidikan
Pasien mengatkan pendidikan terakhir yaitu SMP
4. Masalah dengan pekerjaan
Pasien mengatakan tidak bekerja dan hannya meminta uang kepada kedua oaring
tuanga
5. Masalah dengan perumahan
Pasien mengatkan tidak ada masalah di daerah tempat tinggalnya
6. Masalah dengan ekonomi
Pasien mengatkan tidak bekerja dan hannya meminta uang kepada orang tuanya dan
suami.
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pelayanan kesehatan didekat rumahnya

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

( ) Penyakit jiwa ( ) Sistem pendukung
( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik
 ( ) Koping ( ) Obat – obatan
( ) Lainnya
Masalah Keperawatan :

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medik : Skizofrenia
Terapi Medik : Clozapine 2 x 25 (oral)

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Risiko Perilaku Kekerasan

XIII. ANALISA MASALAH DAN POHON MASALAH

No Tanggal Data fokus masalah Paraf
1 11/2/2019 DS : pasien mengatakan Risiko perilaku Anita
merasa marah karena sering kekerasan
difitnah oleh mertuanya,
dan sering di ejek gila oleh
tetangganya
DO :
- Pembicaraan keras
- Mudah marah
- Tampa gerakan otot
muka pasien
berubah ubah tidak
dapat tekontrol dan
cepat marah
- Afek labil
- Mudah tersinggung
 Resiko mencederai diri, orang lai, lingkungan

Resiko Perilaku Kekerasan

Core problem

Waham Curiga

XIV. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Risiko perilaku kekerasan

XV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi
Pasien dapat Setelah 4 X 1. bina hubungan saling
membina pertemuan pasien percaya dengan:
hubungan saling menunjukan tanda a. beri salam setiap
percay tanda percaya berinteraksi
kepada perawat b. perkenalkan nama
a. wajah cerah c. tanyakan dan panggil
b. mau berkenalan nama kesukaan
c. ada kontak mata d. tunjukan sikap empati
d. bersedia e. tanyakan perasaan
menceritakan klien
perasaan f. buat kontrak interaksi
yang jelas
g. dengarkan dengan
penuh perhatian
Pasien dapat Setelah 4 x 1. pasien mengungkapkan
perasaan marahnya
mengidentifikasi pertemua pasien
a. motivasi pasien untuk
penyebab dapat : menceritakan
penyebab rasa kesal
perilaku a. menceritakan
atau jengkelnya
kekerasan yang penyebab b. dengarkan tanpa
menyela atau memberi
dilakukan perilaku
penilaian setiap
kekerasan yang ungkapan perasaan
pasien
dilakukannya
b. menceritakan
penyebab
jengkel, kesal
baik dari diri
sendiri ataupun
lingkungan
Pasien dapat Setelah 4 x bantu pasien mengungkapkan
mengidentifikasi pertemuan pasien tanda perilaku kekerasan yang
tanda dan gejala dapat menceritakan dialaminya
perilaku tanda saat perilaku a. motivasi pasien
kekerasan yang kekerasan menceritakan kondisi fisik
dilakukan a. tanda fisik : mata (tanda fisik)saat perilaku
merah, tangan kekerasan terjadi
mengepal, b. motivasi pasien
ekspresi tegang, menceritakan kondisi
dll emosinya (tanda-tanda
b. tanda emosional : emosional) saat terjadi
perasaan marah, perilaku kekerasan
jengkel, kasar c. motivasi pasien
c. tanda sosial : menceritakan kondisi
permusuhan yang hubungan dengan orang
dialami saat lain (tanda sosial) saat
terjadi perilaku terjadi perilaku kekerasan
kekerasa
Pasien dapat Setelah 4 x diskusikan dengan kpasien
mengidentifikas i pertemuan pasien perilaku kekerasan yang
jenis perilaku dapat menjelaskan : dilakukan nya selama ini
kekerasan yang a. jenis ekspresi a. motivasi pasien
pernah kemarahan yang menceritakan jenisjenis
dilakukannya selama ini telah tindak kekerasan yang
dilakukanny selbama ini pernah
b. perasaan setelah dilakukannya
melakukan b. motivasi pasien
kekerasan menceritakan kekerasan
c. efektifitas cara klien setelah tindakan klien
yang dipakai yang dilakukan
dalam c. diskusikan apakan dengan
menyelesaikan tindakan kekerasan yang
masalah dilakukan masalah yang
dialami selesai
Pasien dapat Setelah 4 x Diskusikan dengan pasien
mengidentifika si pertemuan pasien akibat negative (kerugian) cara
akibat perilaku menjelaskan: yang dilakukan pada :
kekerasan a. akibat tindak a. diri sendiri
kekerasan yang b. orang lain atau keluaraga
dilakukanya c. lingkungan
b. orang lain atau
keluarga : luka,
tersinggung,
ketakutan dll
c. lingkungan :
barang atau
benda rusak dll
Pasien dapat Setelah 4 x Diskusikan dengan pasien :
mengidentifika si pertemuan pasien : a. apakah pasien mau
cara konstruktif a. menjelaskan mencoba cara baruu
dalam caracara sehat mengungkapkan dengan
mngungkapkan sehat
marah b. jelaskan berbagai
alternative pilihan untuk
mengungkapkan marah
selain perilaku kekerasan
 yang diketahui klien
c. jelaskan cara sehat untuk
mengungkapkan marah -
cara fisik : Tarik nafas
dalam, pukul bantal atau
kasur, olah raga -verbal :
mengungkapkan bahwa
dirinya sedang kesal -.
Sosial : latian asertif orang
lain -spiritual :
sembahyang, doa, zikir,
dsb sesuai keyakinan
agama masing masin
Pasien dapat Setelah 4 x diskusikan cara yang mungkin
mendemonstras pertemuan pasien dipilih dan dianjurkan pasien
ikan cara dapat cara memilih cara yang mungkin
mengontrol mengontrol perilaku untuk mengungkapkan
perilaku kekerasan kemarahan. latihan pasien
kekerasan a. fisik : tarik nafas memperagakan cara yang
dalam, memukul dipilih
bantal atau kasur a. peragakan cara yang
b. verbal : dipilih
mengungkapkan b. jelaskan maanfaat cara tsb
perasaan kesal pada c. anjurkan pasien menirukan
orang lain tanpa peragaan yang sudah
menyakiti dilakukan
c. spiritual : d. beri penguatan pada klien
zikir/doa, meditasi perbaiki cara yang belum
sesuai agamanya sempurna
e. anjurkan klien
menggunakan cara yang
sudah silatih saat marah
atau jengkel
XVI. CACATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Tindakan Evaluasi
Tanggal/jam S : paaien mengatakan sudah bisa
11/02/2019, jam 10.30 melakukan tarik nafas dalam jika merasa
Data : marah
DS : pasien mengatakan merasa marah O : pasien mampu mendemonstrasikan
karena sering difitnah oleh mertuanya, dan relaksasi nafas dalam
sering di ejek gila oleh tetangganya A : RPK masih ada
DO : tampak pasien berbicara dengan keras P : anjurkan klien untuk mengontrol emosi
terutama saat meminta uang, mudah marah, dengan pukul bantal tiga kali sehari setiap
tampak gerakan otot muka pasien berubah jam 09.00, 14.00, 20.30
ubah tidak dapat tekontrol dan cepat marah,
afek labil, mudah tersinggung

Dx Keperawatan :
Risiko perilaku kekerasan

Tindakan :
a. Melakukan BHSP dengan cara
memperkenalkan diri, menanyakan
nama kesukaan dengan sikap
terbuka
b. Melakukan interaksi SP 1 RPK,
mengidentifikasi penyebab tanda
geja serta akibat dari RPK serta
mengajarkan latihan nafas dalam
c. Melibatkan klien dalam penkes
dengan tema mencegah kekambuhan

Rencana Tindak Lanjut :

a. Melakukan tindakan untuk mengontrol
RPK dengan cara fisik : tarik nafas
 dalam, memukul bantal atau kasur
b. verbal : mengungkapkan perasaan kesal
pada orang lain tanpa menyakiti
c. spiritual : zikir/doa, meditasi sesuai
agamanya
Tanggal/jam S : pasien mengatakan sudah berusaha
12/2/2019, jam 12.00 berbicara baik dengan temannya dan
Data : merasa lebih tenang saat latihan pukul
DS : pasien mengatakan pasien mengatakan bantal
merasa marah karena perawat ada yang O : pasien mampu mendemonstrasikan
mirip dengan mantan majikannya nafas dalam dan pasien mampu
DO : tampak pasien berbicara dengan keras mendemonstrasika berbicara yang baik
mudah marah, pasien ingin memukul Postur tubuh masih kaku, tangan mengepal
perawat yang mirip dengan majikannya suara keras dan agresif
tampak gerakan otot muka pasien berubah A : RPK masih ada
ubah tidak dapat tekontrol dan cepat marah, P : evaluasi cara berbicara yang baik dan
afek labil, mudah tersinggung mengajarkan cara spiritual pada pukul
12.00, 15.00, 18.30, 19.00, 04.30
Dx Keperawatan :
Risiko perilaku kekerasan

Tindakan :
a. Melakukan BHSP dengan cara
memperkenalkan diri, menanyakan
nama kesukaan dengan sikap
terbuka
b. Melakukan tindakan untuk
mengontrol RPK dengan cara fisik :
tarik nafas dalam, memukul bantal
atau kasur
c. Melatih komunikasi verbal :
mengungkapkan perasaan kesal pada
orang lain tanpa menyakiti
Rencana Tindak Lanjut :
a. Melakukan tindakan untuk
mengontrol RPK dengan cara fisik :
tarik nafas dalam, memukul bantal
atau kasur
b. verbal : mengungkapkan perasaan
kesal pada orang lain tanpa
menyakiti
c. spiritual : zikir/doa, meditasi sesuai
agamanya