ASUHAN KEPERAWATAN NY.

A DENGAN ISOLASI SOSIAL

DI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN JIWA (PPKJ)

DISUSUN OLEH :

Nama : Fakhrun Nisa

NPM : 2214901110021
Kelompok : 1B/Rg. Transit Wanita
Preseptor Akademik : Meti Agustini ,Ns., M.Kep
Preseptor Klinik : Nellyanti, S.Kep.,Ns

UNIVERSITAS MUHAMMADIAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2022/2023
Tanggal pengkajian : 19 Desember 2022
Jam : 10.00 WITA

A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial ) : Ny.A
- Usia / tanggal lahir : 52 Tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Dinas Sosial Marabahan
- Suku / bangsa : Banjar
- Status pernikahan :-
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Tidak Bekerja
- Diagnosa medik : F.20.0
- No. medical record : 00-97-07
- Tanggal masuk : 27 Juli 2021
- Penanggung jawab
- Nama : Dinas Sosial Marabahan
- Usia :-
- Jenis kelamin :-
- Pekerjaan / sumber penghasilan :-
- Hubungan dengan klien :-
B. ALASAN MASUK
Berdasarkan rekam medis, pasien diantar oleh dinas sosial dengan keluhan keluyuran,
meresahkan warga sekitar, sering berbicara sendiri dan pasien mendengarkan suara
suara bisikan kepada pasien.
C. KELUHAN UTAMA:
Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengetahui alasan mengapa dia bawa
kerumah sakit tidak ada kontak mata, pasien banyak menunduk, pasien tidak bisa
menatap lawan bicaranya, dan lebih banyak berdiam diri.
D. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? (√)Ya ()Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. ( )Berhasil (√)kurang berhasil ( )Tidak berhasil
Jelaskan: Pasien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dengan pengobatan
tapi berhasil karena pasien jarang minum obat.
Masalah keperawatan: Regimen terapeutik tidak efektif
3. Jenis Perlakuan
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik - - - - - -

Aniaya seksual - - - - - -

Penolakan - - - - - -

Kekerasan - - - - - -
dalam keluarga

Tindakan - - - - - -
kriminal

Jelaskan: Pasien sebelumnya tidak pernah mendapat kekerasan atau aniaya baik dari
keluarga ataupun sebagai pelaku
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: () Ya (√)Tidak
Dari hasil pengkajian, dalam keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pada saat mengkaji pasien saat ditanya selalu menjawab tidak ada pengalaman dimasa
lalu.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
E. FISIK
1. Tanda vital :
TD: 122/77 mmHg
HR: 98x/menit
RR: 20x/menit
T: 36,20C
Spo2: 99%
 2. Ukur : TB: 162cm BB: 63 Kg
3. Keluhan fisik : ()Ya (√)Tidak
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
F. PSIKOSOSIAL
1. Genogram: Tidak terkaji karena pasien tidak mengingatnya
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Pasien mengatakan kalau dia menyukai seluruh bagian tubuhnya.
b. Identitas :
Klien adalah seorang perempuan, klien mengatakan usianya 20 tahun. Status
pernikahan, belum menikah
c. Peran :
Pasien tidak mengetahui memiliki peran apa.
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan bisa membantu membereskan kotak makan setelah makan.
e. Harga diri :
Pasien mengatakan mampu menerima diri dengan baik dan tidak ada masalah
dengan orang yang ada disekitarnya.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Pasien tidak tahu keluarga dekat dan teman teman sebelum masuk ke RSJ
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Pasien hanya warga biasa dan tidak mengikuti kegiatan dalam masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien tidak mampu berbicara dengan orang lain
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: Pasien beragama islam dan yakin dengan agamanya
b. Kegiatan ibadah: Pasien tidak ada menjalani sholat, pasien ada berpartisipasi
dalam aktivitas keagamaan
Masalah keperawatan: Distress Spritual
G. Status Mental
1. Penampilan:
Pasien dalam penampilan rapi, pasien memakai bedak dan minyak rambut dan
memakai lipstik dan wajah terlihat bersih
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan
( )Cepat ( )Keras ( )Gagap (√)Inkoheren
( )Apatis (√)Lambat ( )Membisu ( )Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan: Pasien Ketika berbicara selalu menjawab seadanya dan pada saat di tanya
jawab selalu seadanya.
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial
3. Aktivitas Motorik
(√)Lesu ( )Tegang ( )Gelisah ( )Agitasi ( )Tik ( )Grimasen
( )Tremor ( )Kompulsif
Jelaskan: Pasien tampak pada saat ditanya selalu lemah dan lesu dan menatap
selalu tajam.
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial
4. Alam perasaaan
( )Sedih ( )Ketakutan ( )Putus asa (√)Khawatir ( )Gembira berlebihan
Jelaskan: Pasien nampak selalu menggaruk tangannya sehingga menyebabkan luka
kecil.
Masalah Keperawatan: Ansietas
5. Afek
(√)Adekuat ()Datar ()Tumpul ()Labil ()Tidak sesuai
Jelaskan: Pasien bisa mengekspresikan perasaannya baik itu perasaan senang
maupun takut saat diberikan rangsang stimulus yang kuat.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada masalah keperawatan
6. lnteraksi selama wawancara
()Bermusuhan ()Tidak kooperatif ()Mudah tersinggung
(√)Kontak mata (-) ()Defensif Curiga
Jelaskan: Pasien selama diwawancarai selalu koperatip cuman kendala biasa tiba
tiba diam dan tidak mau berbicara pada saat ditanya masalah suami.
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial
7. Persepsi
Halusinasi
()Pendengaran ()Penglihatan ()Perabaan ()Derealisasi
()Pengecapan ()Penghidu ()Depersonalisasi
Jelaskan: Pasien tidak memiliki masalah yang disebutkan di atas
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
8. Proses Pikir
()Sirkumtansial ()Tangensial ()Kehilangan Asosiasi
()Flight Of Idea ()Blocking ()Pengulangan Pembicaraan/Persevarasi
()Bicara cepat /logorea
Jelaskan: pasien tidak ada termasuk di atas ketika di tanya hanyar meanggukan
kepala dan menjawab “iya” dan “tidak”
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial
9. Bentuk Pikir
()Dereistik ()Otistik ()Non realistik
10. Isi Pikir
() Obsesi () Fobia () Hipokondria
() Depersonalisasi () Ide Yang Terkait () Pikiran Magis
Waham
()Agama ()Somatik ()Kebesaran ()Curiga
()Nihilistic ()Sisip Pikir ()Siar Pikir (√)Kontrol Pikir
Jelaskan: Pasien ketika berbicara menjawab selalu lambat dan hanya menjawab
sesingkatnya.
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial
11. Tingkat kesadaran
(√)Compos mentis ()Bingung (√)Sedasi ()Stupor
DisFase Orientasi
(√)Waktu ()Tempat ()Orang
Jelaskan: Pasien kesadarannya Compos mentis tetapi pasien saat ditanya tidak
ingat hari dan tanggal serta untuk tempat pasien mengenali tempat
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
12. Memori
()Gangguan daya ingat jangka panjang (√) Gangguan daya ingat jangka pendek
()Gangguan daya ingat saat ini () Konfabulasi
Jelaskan: Pasien saat ditanya daya ingatnya sudah tidak ingat lagi kejadian yang
lalu.
Masalah Keperawatan:-
13. Tingkat konsentrasi dan berhitung
()Mudah beralih ()Tidak mampu konsentrasi
()Tidak mampu berhitung sederhana (√)mampu konsentrasi
 Jelaskan: Pasien konsentrasinya kosentrasinya masih bias di atasi contohnya pada
saat menggambar pasien tersebut sangat rapi dalam mewarnai tidak ada warna
yang keluar dari garis dan pada saat kita memberi intruksi seperti menggunting
agar di lebihi dari batas garis pasien masih bias mengikuti dan mampu
konsentrasi
14. Kemampuan penilaian
(√)Gangguan ringan ()Gangguan bermakna
Jelaskan: Pasien mampu cuci tangan setelah makan dan mandi secara mandiri dan
bersih.
Masalah Keperawatan: Personal Hygen
15. Daya tilik diri
(√) Mengingkari penyakit yang diderita () Menyalahkan hal-hal diluar
dirinya
Jelaskan: Pasien seperti tidak merasa tidak terjadi apa-apa pada dirinya
MEKANISME KOPING
Pasien mengalami mekanisme koping maladaftif seperti pasien tidak mampu
untuk berpikir secara realistis.
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan Koping.
H. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Pasien di bawa dari dinas social marabahan
I. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan: (√)Bantuan minimal ()Bantuan total
2. BAB/BAK: (√)Bantuan minimal ()Bantual total
3. Mandi: (√)Bantuan minimal ()Bantuan total
4. Berpakaian/berhias: (√)Bantuan minimal ()Bantual total
5. Istirahat dan tidur
Saat pengkajian pasien terkadang tidak bisa tidur dan tidur malam kurang.
Tidur siang lama: Pasien jarang tidur siang
Tidur malam lama: Dari jam 09.00 WITA s/d 05.00 WITA
Kegiatan sebelum / sesudah tidur; Kegiatan pasien tidak ada melakukan apa-apa
tetapi hanya makan.
6. Penggunaan obat: (√)Bantuan minimal ()Bantual total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan: ()√Ya ()tidak
 Perawatan pendukung: (√)Ya ()tidak
8. Kegiatan Di dalam Rumah
Mempersiapkan makanan ()Ya (√) tidak
Menjaga kerapihan rumah: () Ya (√) tidak
Mencuci pakaian: () Ya (√) tidak
Pengaturan keuangan () Ya (√) tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja: () Ya (√) tidak
Transportasi: () Ya (√) tidak
Lain-lain: () Ya () tidak
Jelaskan: Pasien mampu untuk melalukan kegiatan seperti menggambar,
memasukan manik manik dan memotong kain.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
J. Pengetahuan Kurang Tentang
Penyakit Jiwa(√) Sistem Pendukung() Faktor Presipitasi() Penyakit Fisik()
Koping() Obat-Obatan(√)
Lainnya :
1. Kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa
Pasien mengatakan tidak mengakui bahwa dirinya sakit.
2. Obat-obatan
Pasien mengatakan tidak terlalu mengetahui tentang obat-obatan yang
digunakannya dan kegunaannya,
3. Faktor presipitasi
Pasien mengatakan suara yang didengar nya selalu berada dalam pikirannya.
4. Koping
Dari data rekam medik dan dari pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien
mendengar suara-suara bisikan

K. Aspek Medik
Diagnosa Medik: F.20.0 Yaitu Skizofrenia Simpleks
Terapi:
1. P.O Clozapine 100 mg
2. P.O Hexymer 2 mg

Nama Obat Dosis Indikasi Kontaindikasi Efek Samping

Clozapine 100mg Indikasi utama Kontraindikasi pemberian Agranulositosis
2x1 clozapine adalah clozapine di antaranya jika yang lebih sering
untuk penanganan terdapat riwayat ditemukan pada
gejala-gejala psikotik, agranulositosis atau perempuan.
agresivitas, dan gejala riwayat hipersensitivitas Interaksi obat
positif schizophrenia terhadap penggunaan obat clozapine di
dengan dosis dititrasi ini. Peringatan untuk antaranya adalah
naik hingga efek menghentikan obat jika perubahan
terapeutik tercapai pada pemeriksaan darah konsentrasi
ditemukan hasil leukosit plasma clozapine
kurang dari 3500/mm3 pada penggunaan
atau angka neutrofil bersama dengan
kurang dari 2000/mm3 obat yang
mempengaruhi
kerja enzim
CYP450 sepert
fluvoxamine dan
paroxetine
Hexymer 2 mg Pasien yang memiliki Pasien yang memiliki Sakit kepala,
2x1 gangguan gerak riwayat hipersensitivitas pusing, mulut
akibat penyakit terhadap trihexyphenidyl kering,
parkinson atau efek hydrochloride. penglihatan
samping obat. buram, konstipasi,
takikardia, dan
kesulitan
mengeluarkan
urine
L. Analisis Data
Hari /Tanggal: senin, 12-12-2022

No. DATA MASALAH

1. DS: Pasien mengatakan tidak mengetahui Isolasi Sosial
alasan dibawa ke RSJ. Pasien juga merasa
kebingungan.
DO:
- Saat di wawancara kotak mata
kurang dan pasien banyak
menunduk
- Pasien saat dikaji hanya bicara
sebentar lalu diam kembali
- Mata selalu menunduk kebawah
- Tidak pernah menatap muka
kepada orang yang bertanya.
TD: 122/77 mmHg
HR: 98x/menit
RR: 20x/menit
T: 36,20C
Spo2: 99%

M. Daftar Masalah Keperawatan

1. isolasi sosial
N. Pohon Masalah

(Effect
Halusinasi
)

(Core Isolasi Sosial

problem)

regimen terapeutik tidak efektif

(Casual
)
Koping Individu tidak efektif Distress Spiritual
 O. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan Umum Tujuan Khusus Intervensi
1. Isolasi klien mampu 1. Klien dapat Bina hubungan saling percaya
Soasial berinteraksi dengan membina
orang lain - ucapkan salam
hubungan saling
- berkenalan dengan klien
percaya
- tanyakan perasaan dan
2. Klien dapat
keluhan
mengenali
- buat kontrak waktu,
penyebab dari
tempat dan topik
Isolasi Sosial
3. Klien dapat
melakukan SP 1 P :
kegiatan sosial 1. Mengidentifikasi penyebab
isolasi sosial pasien
2. Berdiskusi dengan pasien
tentang kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain
3. Berdiskusi dengan pasien
tentang keuntungan
berinteraksi dengan orang lain
4. Mengajarkan pasien cara
berkenalan dengan satu orang
5. Menganjurkan pasien
memasukkan kegiatan latihan
berbincang-bincang dengan
orang lain

SP II P :
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian

pasien memberikan
kesempatan kepada paien
mempraktekkan cara
berkenalan dengan satu orang
2. Membantu pasien
memasukkan kegiatan
berbincang-bincang dengan
orang lain sebagai salah satu
kegiatan harian

SP III P :
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien
2. Memberikan kesempatan
kepada berkenalan dengan dua
orang atau lebih
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
P. implementasi keperawatan dan catatan perkembangan / soap keperawatan
No Hari/tanggal Implementasi Evaluasi

1. Senin SP 1 Isolasi Sosial S:

- Pasien menjawab salam perawat
19.12. 2022 1. Membina hubungan
- Pasien mengatakan Namanya Ny. A
saling percaya
12.00 - Pasien mengatakan kabarnya baik
2. Membantu pasien
- Pasien mengatakan tidak mau
mengenal penyebab
berteman dengan orang lain karena
isolasi sosial
malas dan mengantuk
3. Membantu pasien
- Pasien mengatakan mau berteman
mengenal keuntungan
dengan orang lain
berhubungan dan
O:
kerugian tidak
- Pasien mengerti tentang manfaat
berhubungan dengan
berinteraksi dan kerugian tidak
orang lain
berinteraksi dengan orang lain
4. Mengajarkan pasien cara
- Kontak mata sedikit saat berinteraksi
berkenalan
- Pasien tidak mau memulai
pembicaraan
- Pasien selalu menduk
- Pasien kurang focus pada
pembicaraan
A:
- Pasien mampu mempraktikan cara
berkenalan
P:
Perawat :
- Evaluasi SP 1
- Ajarkan pasien untuk berinteraksi
dengan perawat lain (SP 2)
Klien :
- Motivasi pasien untuk belajar
berkenalan dengan perawat
- Anjurkan klien untuk
memasukan ke jadwal kegiatan
Hari/tanggal : Kamis, 22 Desember 2022

No Hari/tanggal Implementasi Evaluasi

1. Kamis SP 2 Isolasi Sosial S:

22.12. 2022 1. Dapat menilai hasil dari - Pasien mengatakan kabarnya baik
08.30 SP 1 - Pasien masih mengingat yang
2. Pasien mampu diajarkan perawat kemarin yaitu
berinteraksi secara cara berkenalan
bertahap - Pasien mengatakan mau
3. Pasien mampu berkenalan dengan perawat
berkenalan dengan 2 O:
orang atau kelompok - Pasien tampak lebih semangat
4. Kontrak kegiatan - Kontak mata mulai ada
selanjutnya - Pasien sudah bisa tersenyum
sedikit
- Pasien tampak lebih koperatif
dari sebelumnya
A:
- Pasien mampu mengulang cara
berkenalan
P:
Perawat
- Evaluasi SP 1 dan SP 2
- Ajarkan pasien untuk berkenalan
dengan orang lain
Klien
- Motivasi pasien untuk berkenalan
dan berinteraksi dengan perawat
lain
- Anjurkan klien untuk memasukan
jadwal harian
Hari/ tanggal : Kamis, 22 Desember 2022

No Hari/tanggal Implementasi Evaluasi

1. Kamis SP 3 Isolasi Sosial S:

22.12. 2022 1. Mengevaluasi SP 1 dan - Pasien mengatakan masih mengingat

SP 2 SP1 yaitu cara berkenalan dengan
13.30
2. Melatih bercakap-cakap perawat lain
sambil melakukan - Pasien mengatakan mau berkenalan
kegiatan harian dengan pasien lainnya
3. Memasukan ke jadwal O:
harian pasien
- Kontak mata sedikit
- Pasien tampak tidak focus pada
psien lain
A:

- Pasien mampu mengulang SP 1

yaitu berkenalan dengan perawat
lain
- Pasien mampu kurang mampu
melakukan SP 3 berkenalan dengan
pasien lain
P:

Perawat

- Evaluasi SP 1 dan SP 2
- Ulangi tindakan untuk SP3 karena
belum optimal
Klien

- Motivasi pasien untuk berkenalan

dengan pasien lain
- Ajarkan pasien untuk memasukan
jadwal harian
 Banjarmasin, 23 Desember 2022

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Meti Agustini ,Ns., M.Kep) (Nellyanti, S.Kep.,Ns)