ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Andre Alfianoor wahid

NIM : 1140970120043

I. Pengkajian
Nama Pasien : Tn.A
Tanggal lahir : 18 Agustus 1990
Nomor Registrasi : 03-XX-XX
Alamat : Jl.vetran Km.6 No.22 RT.005 RW.001 Sungai Lulut Banjarmasin
Diagnosa Medis : F.19.2 ( penyalahgunaan zat multiple dengan sindrom
ketergantungan)
Tanggal Pengkajian : 8 Oktober 2022

A. Identitas Klien
Nama : Tn.A (Laki-laki)
Umur : 32 tahun
Status Kawin : kawin
Agama : Islam
Suku : Banjar/Indonesia
Pendidikan : Tidak Sekolah
Alamat : Jl.vetran Km.6 No.22 RT.005 RW.001 Sungai Lulut Banjarmasin
Sumber Informasi : Istri Pasien

B. Alasan Masuk

C. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ( )Ya ( √ )Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. ( )Berhasil ( )Kurang Berhasil ( )Tidak Berhasil

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

3. Aniaya fisik ( )( ) ( )( ) ( )( )
4. Aniaya seksual ( )( ) ( )( ) ( )( )
 5. Penolakan ( )( ) ( )( ) ( )( )
6. Kekerasan dalam keluarga ( )( ) ( )( ) ( )( )
7. Tindakan kriminal ( )( ) ( )( ) ( )( )
8. Jelaskan butir 1, 2 dan 3

Masalah Keperawatan :

9. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ( )Ya ( √ )Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan : koping keluarga: potensi pertumbuhan

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital : TD :133/74mm/Hg N : 113x/menit
S :36.5°c RR :22x/menit
2. Ukur : TB : 163cm BB : 56kg
3. Keluhan Fisik : ( √ )Ya ( )Tidak
Jelaskan : pasien mengatakan memiliki luka dibagian kaki sebelah
kiri karena jatuh dari sepeda motor
Masalah Keperawatan : kerusakan Integritas Kulit
E. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: perempuan

: menikah

: meninggal

: pasien

: serumah

Jelaskan : pasien tinggal dengan istri, anak dan ke 2 saudaranya

dalam satu rumah
Masalah Keperawatan : koping keluarga ( petensi pertumbuhan)
2. Konsep diri
1) Gambaran diri

2) Identitas
Pasien adalah seorang laki-laki, pasien mengatakan umurnya 32 tahun,
status pernikahan sudah menikah, dan pasien bekerja sebagai tukang sampah.
3) Peran
Istri pasien mengatakan pasien sering membantu pekerjaan rumah
apabila disuruh dan tergantung mood pasien
4) Ideal diri
Pasien kadang bisa membantu keluarga
5) Harga diri
Pasien terlihat cuek terhadap lingkungan sekitar
Masalah Keperawatan :

3. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti
Pasien mengatakan pasien sangat menyayangi keluarganya, baginya
mereka adalah orang yang terpenting dalam hidupnya
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Pasien hanya warga biasa dan tidak mengikuti kegiatan dalam
masyarakat
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien sering diam dan tidur, pasien jarang berinteraksi dengan orang
lain
Masalah Keperawatan : Hambatan Interaksi

4. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam dan meyakini kebenaran agamanya
2) Kegiatan ibadah
Selama pasien mengalami gangguan mental pasien jarang
melaksanakan sholat dan ibadah lainnya.
Masalah Keperawatan : Distress spiritual
F. Status Mental
1. Penampilan
( )Tidak rapi tidak sesuai ( ) Penggunaan pakaian
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan
saat dikaji pasien mandi setiap hari 2X sehari dengan mandiri. Jika di
instruksikan untuk mengganti baju pasien mampu melakukannya.
Masalah Keperawatan : tidak terjadi masalah keperawatan

2. Pembicaraan
(√ ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren
( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu ( ) Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan
Pada saat di rawat pasien menjawab pertanyaan dengan lancar dan cepat
Masalah Keperawatan : tidak terjadi masalah keperawatan

3. Aktivitas motorik
( √ ) Lesu ( ) Tegang ( √ ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan
Pasien terlihat lesu, dan juga gelisah. pasien tampak hanya berbaring dan duduk
melamun dan tidak banyak melakukan aktivitas
Masalah Keperawatan : intoleransi aktivitas
4. Alam perasaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

5. Afek
( √ ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan
 Saat dikaji pasien hanya berekspresi datar dengan apa yang terjadi, jika seorang
perawat mencoba untuk menanyakan atau menceritakan pengalaman sedih maupun
senang pasien hanya berekspresi datar

Masalah Keperawatan : perubahan perfoma peran

6. Interaksi selama wawancara

( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Kontak mata (-) ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan
Pada saat pengkajian, pasien tampak kooperatif dan mampu menjawab
pertanyaan yang diberikan tapi dengan jawaban yang singkat.
Masalah Keperawatan :

7. Persepsi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penciuman
Jelaskan
Pasien tidak mengalami halusinasi
Masalah Keperawatan : tidak terjadi masalah keperawatan

8. Proses pikir
( ) Sirkumtansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi
( ) Flight of ide ( ) Blocking ( ) Pengulangan pembicaraan/
perseverasi
Jelaskan
Pada saat pengkajian, pasien menjawab dengan jelas dan benar dari pertanyaan
perawat
Masalah Keperawatan : tidak terjadi masalah keperawatan

9. Isi pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis
( ) Waham ( ) Agama ( ) Somatik
 ( ) Kebesaran ( ) Curiga ( ) Nihiltistik
( ) Sisip piker ( ) Siar piker ( ) Kontrol piker
Jelaskan
Pada saat pengkajian, isi pikiran pasien logis dan realistis dengan keadaan
pasienya.
Masalah Keperawatan : tidak terjadi masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
Disorientasi :
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

11. Memori
( ) Gaggguan daya ingat jangka panjang
( ) Gaggguan daya ingat jangka pendek
( ) Gaggguan daya ingat saat ini
( ) Konfabulasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih
( ) Tidak mampu konsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
 14. Daya tilik diri
( ) Mengingkari penyakit yang di derita
( ) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

G. Kebutuhan Activity Daily Living

1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total (√) Mandiri
2. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total (√) Mandiri
Jelaskan : Pasien makan 3X sehari secara mandiri Dan BAB/BAK
Mandiri
Masalah Keperawatan :

3. Mandi
( √ ) Bantuan minimal
4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal
5. Istirahat dan tidur
( ) Tidur siang lama
( ) Tidur malam lama
6. Penggunaan obat
( √ ) Bantuan minimal
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan
Perawatan pendukung
8. Kegiatan dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan Keuangan
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja
( ) Bantuan total
( ) Bantuan total (√) Mandiri
: s/d
: s/d
( ) Bantuan total
( )Ya ( )Tidak
( )Ya ( )Tidak
( √ )Ya ( )Tidak
( √ )Ya ( )Tidak
( √ )Ya ( )Tidak
( √ )Ya ( )Tidak
( √ )Ya ( )Tidak
 Transportasi ( √ )Ya ( )Tidak
Lain-lain ( )Ya ( )Tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
H. Mekasnisme Koping
Adaptif Maladaptif
(√ ) Bicara dengan orang lain (√ ) Minum alcohol
(√ ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih
(√ ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
(√ ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
(√ ) Olahraga ( ) Mencederai diri
Lainnya : Lainnya :
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

I. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah ekonomi, spesifik
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Masalah lainnya, spesifik
Masalah Keperawatan :

J. Pengetahuan Pasien
1. Penyakit jiwa :
2. Faktor predisposisi :
3. Sistem pendukung :
4. Penyakit fisik :
5. Koping :
6. Obat-obatan :
7. Lainnya :
 8. Masalah keperawatan :

K. Aspek Medis
1. Diagnosa medis :
2. Terapi medis :

II. Analisa Data

No Analisa Data Problem
1. DS :
DO :

III. Daftar Masalah Keperawatan

IV. Pohon Masalah
Resiko mencederai
diri sendiri, orang lain, dan lingkungan

Resiko Perilaku kekerasan

Koping individu tidak efektif

V. Diagnosa Keperawatan
VI. Intervensi ( Core Problem )
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
Kognitif
Psikomotor
Afektif
VII. Implementasi
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
S:
O:
A:
 P:
Evaluasi
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
S:
O:
A:
P: