ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Andre Alfianoor wahid

NIM : 1140970120043

I. Pengkajian
Nama Pasien : Tn.A
Tanggal lahir : 18 Agustus 1990
Nomor Registrasi : 03-XX-XX
Alamat : Jl.vetran Km.6 No.22 RT.005 RW.001 Sungai Lulut Banjarmasin
Diagnosa Medis : Gangguan Mental Dan Prilaku Akibat Zat Psikoaktif
Tanggal Pengkajian : 8 Oktober 2022

A. Identitas Klien
Nama : Tn.A (Laki-laki)
Umur : 32 tahun
Status Kawin : kawin
Agama : Islam
Suku : Banjar/Indonesia
Pendidikan : Tidak Sekolah
Alamat : Jl.vetran Km.6 No.22 RT.005 RW.001 Sungai Lulut Banjarmasin
Sumber Informasi : Istri Pasien

B. Alasan Masuk

C. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ( )Ya ( √ )Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. ( )Berhasil ( )Kurang Berhasil ( )Tidak Berhasil

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

3. Aniaya fisik ( )( ) ( )( ) ( )( )
4. Aniaya seksual ( )( ) ( )( ) ( )( )
5. Penolakan ( )( ) ( )( ) ( )( )
 6. Kekerasan dalam keluarga ( )( ) ( )( ) ( )( )
7. Tindakan kriminal ( )( ) ( )( ) ( )( )
8. Jelaskan butir 1, 2 dan 3

Masalah Keperawatan :

9. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ( )Ya ( √ )Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan :

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital : TD :133/74mm/Hg N : 113x/menit
S :36.5°c RR :22x/menit
2. Ukur : TB : 163cm BB : 56kg
3. Keluhan Fisik : ( )Ya (√ )Tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

E. Psikososial
1. Genogram

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

2. Konsep diri
1) Gambaran diri :
2) Identitas
Pasien adalah seorang laki-laki, pasien mengatakan umurnya 32 tahun,
status pernikahan sudah menikah, dan pasien bekerja sebagai tukang sampah.
3) Peran
 Istri pasien mengatakan pasien sering membantu pekerjaan rumah
apabila
disuruh dan tergantung mood pasien
4) Ideal diri
Pasien kadang bisa membantu keluarga
5) Harga diri
Pasien terlihat cuek terhadap lingkungan disekitarnya
Masalah Keperawatan :

3. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti
Pasien mengatakan pasien sangat menyayangi keluarganya, baginya
mereka adalah orang yang terpenting dalam hidupnya
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Pasien hanya warga biasa dan tidak mengikuti kegiatan dalam masyarakat
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien sering diam dan tidur, pasien jarang berinteraksi dengan orang lain
Masalah Keperawatan :

4. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan
Pasien beragama Islam dan meyakini kebenaran agamanya
2) Kegiatan ibadah
Selama pasien mengalami gangguan mental pasien jarang melaksanakan
sholat atau ibadah lainnya
Masalah Keperawatan :

F. Status Mental
1. Penampilan
( )Tidak rapi tidak sesuai (√ ) Penggunaan pakaian
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan
Saat di kaji pasien mandi setiap hari 2X sehari dengan mandiri. Jika di instruksikan
untuk mengganti baju pasien mampu melakukannya.
 Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan
(√ ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren
( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu ( ) Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan
pada saat di rawat pasien menjawab pertanyaan dengan lancar dan cepat
Masalah Keperawatan :

3. Aktivitas motorik
( √ ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan
Pasien terlihat lesu, pasien hanya berbaring dan duduk melamun dan tidak
banyakmelakukan aktivitas
Masalah Keperawatan :
4. Alam perasaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

5. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul ( √ ) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan
Saat dikaji pasien hanya berekspresi datar dengan ada yang terjadi, jika
seseorang perawat mencoba untuk menanyakan atau menceritakan pengalaman sedih maupun
senang pasien hanya berekspresi datar

Masalah Keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara

( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Kontak mata (-) ( ) Defensif ( ) Curiga
 Jelaskan
Pada saat pengkajian, pasien tampak kooperatif dan mampu menjawab
pertanyaan yang di berikan tapi jawaban singkat
Masalah Keperawatan :

7. Persepsi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penciuman
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

8. Proses pikir
( ) Sirkumtansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi
( ) Flight of ide ( ) Blocking ( ) Pengulangan pembicaraan/
perseverasi
Jelaskan
Pada saat pengkajian pasien menjawab dengan jelas dan benar
Masalah Keperawatan :

9. Isi pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis
( ) Waham ( ) Agama ( ) Somatik
( ) Kebesaran ( ) Curiga ( ) Nihiltistik
( ) Sisip piker ( ) Siar piker ( ) Kontrol piker
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

10. Tingkat kesadaran

( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
Disorientasi :
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
 11. Memori
( ) Gaggguan daya ingat jangka panjang
( ) Gaggguan daya ingat jangka pendek
( ) Gaggguan daya ingat saat ini
( ) Konfabulasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih
( ) Tidak mampu konsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan :
Masalah keperawatan :

14. Daya tilik diri

( ) Mengingkari penyakit yang di derita
( ) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

G. Kebutuhan Activity Daily Living

1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total (√) Mandiri
2. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total (√) Mandiri
Jelaskan : Pasien makan 3X sehari secara mandiri Dan BAB/BAK
Mandiri
 Masalah Keperawatan :

3. Mandi
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total (√) Mandiri
5. Istirahat dan tidur
( ) Tidur siang lama : s/d
( ) Tidur malam lama : s/d
6. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan ( )Ya ( )Tidak
Perawatan pendukung ( )Ya ( )Tidak
8. Kegiatan dalam rumah
Mempersiapkan makanan ( )Ya ( )Tidak
Menjaga kerapihan rumah ( )Ya ( )Tidak
Mencuci pakaian ( )Ya ( )Tidak
Pengaturan Keuangan ( )Ya ( )Tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja ( )Ya ( )Tidak
Transportasi ( )Ya ( )Tidak
Lain-lain ( )Ya ( )Tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
H. Mekasnisme Koping
Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alcohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
Lainnya : Lainnya :
Jelaskan :
 Masalah Keperawatan :

I. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah ekonomi, spesifik
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Masalah lainnya, spesifik
Masalah Keperawatan :

J. Pengetahuan Pasien
1. Penyakit jiwa :
2. Faktor predisposisi :
3. Sistem pendukung :
4. Penyakit fisik :
5. Koping :
6. Obat-obatan :
7. Lainnya :
8. Masalah keperawatan :

K. Aspek Medis
1. Diagnosa medis :
2. Terapi medis :

II. Analisa Data

No Analisa Data Problem
1. DS :
DO :

III. Daftar Masalah Keperawatan

IV. Pohon Masalah
 Effect

Core Problem
Causa
V. Diagnosa Keperawatan
VI. Intervensi ( Core Problem )
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
Kognitif
Psikomotor
Afektif
VII. Implementasi
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf
S:
O:
A:
P:
Evaluasi
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
S:
O:
A:
P: