Nama : RENI DWI HARTANTI

NIM : 1810032

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: Melati C1 TANGGAL DIRAWAT / Jam : 11 – 10 - 2020

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :Tn. A (L) Tanggal Pengkajian /jam : 12 – 10 – 2020
Umur :30 RM No. : 456xxx
Alamat : Jl. Mawar No.05 Kota Medan
Pekerjaan :Wiraswasta
Informan:Klien, Keluarga klien

II. ALASAN MASUK

Klien mengamuk membahayakan orang lain, klien sulit tidur, ngomong sendiri, ketawa
sendiri, klien sering mengamuk tanpa sebab, klien mendengar suara-suara dan muncul
gejala wahama.

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien masuk kembali ke panti rehabilitasi Aula Pertama pada tanggal 30-09-2013 dengan
keluhan mengamuk membahayakan orang lain, klien sulit tidur, ngomong sendiri, ketawa
sendiri, klien sering mengamuk tanpa sebab, klien mendengar suara-suara dan muncul
gejala wahama.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ( ) ya (√)tidak
Bila ya
jelaskan_____________________________________________________________
______
2. Pengobatan sebelumnya ( ) Berhasil ( ) Kurang Berhasil ( )Tidak Berhasil
- Klien belum pernah mengalami pengobatan gangguan jiwa
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ( )ya (√)
tidak
 Bila ya
jelaskan_____________________________________________________________
______
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan :Klien tidak pernah mengalami penganiayaan tetapi klien sebagai
pelaku penganiyaan, klien sering marah, gelisah dan membahayakan orang lain
Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual) :
Klien mengatakan pernah gagal dalam pekerjaannya, klien mengatakan pernah
dibohongi oleh temannya dan mengalami kesulitan dalam pekerjaannya.
Klien merasa sedih dan kecewa, klien merasa malu, karena pernah gagal.

Diagnosa Keperawatan: RPK

6. Kesan Kepribadian klien: ( ) extrovert (√ ) introvert ( )lain-
lain:__________________
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ( )ya (√ )
tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/
perawatan
Jelaskan :
- Dalam keluarga klien, tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
Diagnosa Keperawatan: Tidak ditemukan masalah

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan
(√ ) tidak rapi ( √) penggunaan pakaian ( ) Cara
berpakaian tidak seperti
 tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Penampilan klien tampak kuram, cara berpakaian dan
penggunaan pakaian kurang sesuai, klien mengatakan mandi tidak menggunakan
sabun dan tidak menggosok gigi.
Diagnosa Keperawatan: DPD
2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
( √) compos mentis ( ) apatis/ sedasi ( ) somnolensia
( ) sopor ( ) subkoma ( ) koma
 Kwalitatif
( ) tidak berubah (√) berubah
( ) meninggi (√) gangguan tidur
( ) hipnosa ( ) disosiasi
3. Disorientasi
(√ )waktu (√) tempat (√) orang
Jelaskan :Klien tidak bisa mengenali keadaan sekitar seperti orang,
benda, tempat dan waktu
Diagnosa Keperawatan: Isolasi Sosial
4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor
Kelambatan:
( ) hipokinesia, hipoaktivitas (√ ) sub stupor katatonik
( ) katalepsi ( ) flexibilitas serea
Peningkatan:
( ) hiperkinesia, hiperaktivitas ( ) gaduh gelisah katatonik
( ) TIK ( ) grimase ( ) tremor ( ) gagap
( ) stereotipi ( ) mannarism ( ) katalepsi ()
akhopraxia
( ) command automatism ( )atomatisma ( )nagativisme ( )reaksi
konversi ( )verbigerasi ( )berjalan kaku/ rigit ( )kompulsif ( ) lain-2
sebutkan
5. Afek/ Emosi
( ) adequat ( ) tumpul (√) dangkal/ datar ()
labil
( ) inadequat ( ) anhedonia ( ) marasa kesepian ( ) eforia
 ( ) ambivalen ( ) apati ( ) marah ()
depresif/ sedih ( ) cemas: ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat
( ) panik
Jelaskan : afek klien datar, klien lebih sering diem, klien berkata hanya pada
saat menjawawb pertanyaan dari perawat
Diagnosa Keperawatan: Tidak ditemukan masalah
6. Persepsi
( ) halusinasi ( ) ilusi ( ) depersonalisasi ()
derealisasi
Macam Halusinasi
( ) pendengaran ( )penglihatan ( ) perabaan
( )pengecapan ( )penghidu/ pembauan ( ) lain-lain,
sebutkan...................
Jelaskan : Klien mengatakan tidak mendengar suara-suara yang menganggu
Diagnosa Keperawatan: Tidak ditemukan masalah
7. Proses Pikir
 Arus Pikir
( ) koheren ( )inkoheren ( )asosiasi longgar
( ) fligt of ideas ( )blocking ( )pengulangan
pembicaraan/ persevarasi
( )tangansial ( )sirkumstansiality ( )logorea
( )neologisme ( )bicara lambat ( )bicara cepat ( )irelevansi
( )main kata-kata ( )afasi ( )assosiasi bunyi ( )lain2
sebutkan..
Jelaskan :-
Diagnosa Keperawatan: Tidak ditemukan masalah
 Isi Pikir
( )obsesif ( )ekstasi ()fantasi
( )bunuh diri ( )ideas of reference ()pikiran magis
( )alienasi ()isolaso sosial ()rendah diri
( )preokupasi () pesimisme (√)fobia
sebutkan.........................
( )waham: sebutkan jenisnya
()agama ()somatik, hipokondrik ()kebesaran ()curiga
 ()nihilistik ()sisip pikir ()siar pikir ()kontrol pikir
()kejaran ()dosa
Jelaskan : Klien mengatakan banyak orang jahat, klien merasa takut dan
tidak percaya
Diagnosa Keperawatan: Tidak ditemukan masalah
Bentuk Pikir
()realistik ()nonrealistik
(√)autistik ()dereistik
8. Memori
()gangguan daya ingat jangka panjang ()gangguan daya ingat jangka pendek
()gangguan daya ingat saat ini ()amnesia, sebutkan.........................
()paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
()hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan: saat ditanya klien kadang-kadang lupa apa yang sudah di tanya, klien
tampak bingung.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ditemukan masalah
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
()mudah beralih ()tidak mampu berkonsentrasi ()tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan: saat berinteraksi pada klien mampu berhitung tetapi klien susah untuk
berkonsentrasi dan sering lupa
Diagnosa Keperawatan : Tidak ditemukan masalah
10. Kemampuan Penilaian
() gangguan ringan () gangguan bermakna

Jelaskan : klien mampu menilai mana yang lebih diutamakan antara mandi dan
makan
Diagnosa Keperawatan : Tidak ditemukan masalah

11. Daya Tilik Diri/ Insight

(√) mengingkari penyakit yang diderita () menyalahkan hal-hal diluar
dirinya

Jelaskan :
 Diagnosa Keperawatan: Tidak ditemukan masalah

12. Interaksi selama Wawancara

()bermusuhan () tidak kooperatif ()mudah tersinggung
(√)kontak mata kurang () defensif ()curiga

Jelaskan : selama komunikasi dengan perawat klien banyak diam dan sering
menunduk, kontak mata kurang
Diagnosa Keperawatan: Isolasi sosial dan halusianasi

VI. FISIK
1. Keadaan umum : Compos mentis
2. Tanda vital: TD:120/80 N:80 S:3,6 P:20
3. UKur: TB:172 BB:58 ()turun ()naik
4. Keluhan fisik: (√)tidak () ya
5. Pemeriksaan fisik: Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik

Diagnosa Keperawatan : Tidak ditemukan masalah

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
Citra tubuh : Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya

Identitas : Klien belum menikah, klien adalah seorang anak dari 6 bersaudara,
klien tinggal bersama orang tuanya

Peran : Klien mengatakan anak ke 3 dari 6 bersaudara klien dulu

bekerja sebaga kontraktor membantu ibunya

Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat pulang dan bertemu dengan ibunya,
klien ingin penyakitnya sembuh dan tidak kambuh lagi.
 Harga diri : Klien merasa Gagal menjadi seorang anak, klien merasa malu dan
minder karena gagal dalam pekerjaannya klien lebih sering sendiri /enggan bercerita
dengan orang

Diagnosa Keperawatan : HDR

2. Genogram

Ket :

: LAKI-LAKI

: PEREMPUAN

: MENINGGAL

Jelaskan : Klien anak ke 3 dari 6 bersaudara, ayah klien sudah meninggal komunikasi
keluarga kurang terima keluarga tidak membawa klien ke RSJ sejak 10 tahun klien
menderita gangguan jiwa

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat : Orang tua

b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat : Klien mengatakan tidak pernah

mengikuti kegiatan kemasyarakatan pada saat dirumah

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan lebih

nyaman sendiri menurut klien dengan orang lain jahat, klien tampak menyendiri
serta melamun dan tidak bergabung dengan teman-teman yang lain.

Diagnosa Keperawatan: Isolasi sosial

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
 Klien mengatakan beragama Islam sebelum dan saat dirawat di panti rehabilitasi
Aulia Rahma klien sering mengatakan jarang melakukan kegiatan ibadah klien lebih
banyak bermalas-malasan

b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya

Tidak ada konflik
c. Kegiatan ibadah
Klien tidak pernah menjalankan kegiatan ibadah klien mengatakan kadang-kadang
lupa dan malas menjalan shalat

DiagnosaKeperawatan : Tidak ditemukan masalah

AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
(√) Bantuan minimal () Sebagian () Bantuan
total

2. BAB/BAK
(√) Bantuan minimal () Sebagian () Bantuan
total

3. Mandi
(√) Bantuan minimal () Sebagian () Bantuan
total

4. Berpakaian/berhias
(√) Bantuan minimal () Sebagian () Bantuan
total

5. Istirahat dan tidur

() Tidur siang lama : 1 – 2 jam / sehari
() Tidur malam lama : 6 – 8 jam / sehari
 () Aktivitas sebelum / sedudah tidur : saat dilakukan melakukan pengkajian klien
mengatakan tidur siang 2 jam dan tidur malam 6-8 jam klien mengatakan tidak
lupa yang dilakukan sebelum dan sesudah tidur

6. Penggunaan obat
(√) Bantuan minimal () Sebagian () Bantuan
total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan (√)Ya () Tidak
Sistem pendukung (√)Ya () Tidak

7. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan () Ya (√) Tidak
Menjaga kerapihan rumah () Ya (√) Tidak
Mencuci pakaian () Ya (√) Tidak
Pengaturan keuangan () Ya (√) Tidak

8. Aktivitas di luar rumah

Belanja () Ya () Tidak
Transportasi () Ya () Tidak
Lain-lain () Ya () Tidak

Jelaskan : Klien tidak pernah belanja, kecuali untuk membeli keperluannya

pribadi, klien pada saat keluar rumaah menggunakan motor

Diagnosa Keperawatan: Tidak ditemukan

VIII. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
() Bicara dengan orang lain () Minum Alkohol
() Mampu menyelesaikan masalah () Reaksi lambat / berlebih
 () Teknik relokasi () Bekerja berlebihan
() Aktivitas konstruktif () Menghindar
() Olah raga () Mencederai diri
() Lainnya ...................... () Lainnya : Reaksi lambat, terhadap
sosial, menghindar, menyendiri dari orang lain, kehilangan rasa percaya diri
Diagnosa Keperawatan : Tidak ditemukan masalah

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

() Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
klien mengatakan tidak perna berhubungan dengan kelompok-kelompok tertentu

() Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

klien mengatakan tidak ada masalah berhubungan dengan lingkungan

() Masalah dengan pendidikan, uraikan

klien mengatakan janya lulusan SMA tidak ada masalah yang berhubungan dengan
pendidikan
() Masalah dengan pekerjaan, uraikan
klien mengatakan pernah gagal dalam pekerjaannya
() Masalah dengan perumahan, uraikan
klien mengatkaan tidak ada masalah dengan perumahan
() Masalah dengan ekonomi, uraikan
klien lahir ditengah keluarga dengan ekonomi menengah

() Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

tidak masalah dengan pelayanan kesehatan

() Masalah lainnya, uraikan

klien mengalami masalah perkonomian, klien pernah gagal dalam pekerjaannya, klien
ingin bekerja lagi, tapi takut gagal
Diagnosa Keperawatan :

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

() Penyakit jiwa ()Sistem pendukung
 () Faktor presiptasi () Penyakit fisik
() Koping () Obat-obatan
() Lainnya : Klien mengatakan kurang tau tentang keadaannya saat ini, karena klien
merasa sehat-sehat saja
Diagnosa Keperawatan : Kurang perhatian tentang penyakintnya

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :

Terapi medik :
Hallo Pendol 2x 1
THP 2x1
CP2 2x1

XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. HDR
2. ISOLASI SOSIAL
3. DPD

4. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1 RS : klien mengatakan masuk Resiko perilaku kecemasan
panti karena sering marah-
marah
O : - klien sering mengamuk tanpa
sebab
- Klien membahayakan orang
lain
- Klien sering gelisah

2 RS : Klien Mengatakan merasa Harga diri renah

malu dan minder
: - Klien mengatakan malu
karena pernah gagal dalam
pekerjaan
PO : - Nada suara rendah
- klien sering diam
- bicara klien lambat
- kontak mata kurang
 3 RS : klien mengatakan malas Isolasi Sosial
ngobrol dengan orang lain /
senang menghindar
PO : - klien sering melamun dan
menyendiri di sudut ruangan
- klien bicara sendiri
4 RS : klien mengatakan mandi 2 x
sehari dan kadang-kadang
tidak menggosok gigi /
memakai sampo
PO :
5 RS : klien mengatakan ada orang Gangguan Motor fisik
hilang, kadan-kadang lupa
PO : saat diajak berinteraksi klien
sering mengulang-mengulang
kata-kata / Tampak Bingung
6 RS : klien mengatakan tidak tau
dengan penyakitnya, klien
merasa tidak ada gangguan
PO : klien merasa sehat tidak ada
gangguan

5. POHON MASALAH
DPD

Ngalisasta

HDR RPK

Gangguan Erosis
Difif

Kuran Pengalaman

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. HDR
2. ISOLASI SOSIAL
3. DPD

______________________________
Mahasiswa