PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. T (L/P) Tanggal Dirawat : 2019
Umur : 36 thn Tanggal Pengkajian : 26Nov 2020
Pendidikan: D3 Ekonomi Ruang Rawat : …………………….
Agama : Islam Sumber Informasi : klien
Status : belum menikah
Alamat : Jember
Pekerjaan : PT. Saran Aji Makmur Jember
Jenis Kel. : Perempuan
No RM : ……………………….

II. ALASAN MASUK

- Data Primer
Klien mengatakan klien mengalami halusinasi setelah di putus dari pekerjaannya kemudian
keluarga tidak mau menerima klien kemudian klien menggelandang di pertokaan serta di depan
tempat klien bekerja terdahulu
- Data Sekunder
… Klien menggelandang di pertokaan di Dibawa ke UPT oleh Dinas Sosisal Jember
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI
- Klien mengatakan sering mendengar suara-suara menyeramkan, dan sering bertemu keluarganya
namun pada kenyataannya keluarga klien sudah meninggal semua. Hanya tersisa kakak
angkatnya.
- Klien mengatakan sulit mendapatkan pekerjaan dan pernah mendapatkan PHK lalu mencoba
melakukan bunuh diri .
- Keluarga klien tidak mau menerima klien dan klien menggelandang

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

a. RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak (√)

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil (√)

3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

 Ya
 Tidak (√)

b. RIWAYAT TRAUMA
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ……… …………
3. Penolakan ………… ………… √ …………
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ……… …………
Jelaskan : Klien pernah ditolak dari beberapa tempat kerja yang klien datangin untuk mendaftar
pekerjaan
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan
Spiritual)
Pengalaman klien yang tidak menyenangkan yaitu ditinggal suaminya
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori

c. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
  Tidak (√)

V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : 26 Nov 2020
1. Keadaan
umum : composmentis
2. Tanda vital:
TD: mm/Hg
N: x/menit
S: ˚C
P: x/menit
3. Ukur: BB kg TB cm
 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
 Tidak (√)
 Ya,
 5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)
Klien tampak kurang merawat diri. Pada bagian tubuh klien terdapat bintik-bintik merah lien
mengatakan sering di garuk apabila merasakan gatal karna ruangan tempat tidurnya terdapat
hewan tungau.

Diagnosa Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

Jelaskan :
Klien anak kedua dari 2 bersaudara. klien adalah anak angkat kedua dari pasangan suami
istri yang tidak memiliki seorang anak. Klien memiliki seorang kakak sama-sama
diangkat oleh sepasang pasutri kemudian di besarkan bersama namun sekarang kakaknya
sudah berkeluarga dan tidak mau menerima klien dan merawat klien. Sehingga klien
terlantar dan di temukan oleh Dinas Sosial Jember saat menggelandang di jalanan.
 2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : klien sangat menyukai semua anggota tubuhnya

b. Identitas : klien menyebutkan namanya dengan lengkap serta umur klien pun dan alamat
rumahnya dengan tepat.

c. Peran : selalu gagal mencari pekerjaan dan di tinggalkan pacarnya menikah

d. Ideal diri : klien mengatakan ingin menikah tapi tidak ada yang mau, serta klien
merindukan sosok ibu dan bapaknya hanya saja beliau sudah meninggal semua.

e. Harga diri : klien mengatakan ingin memiliki pekerjaan lagi

Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Klien tidak dekat dengan siapa-siapa dulu pernah memiliki teman bernama romlah hanya
saja 3 bulan yang lalu sudah di jemput keluarganya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien setiap hari rabu mengikuti les menyulam
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Tidak ada
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Interaksi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien selalu meyakini bahwa Tuhan akan selalu menjaganya
b. Kegiatan ibadah
Klien beribadah namun jarang
Diagnosa Keperawatan:_

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: pakaian klien rapi, tetapi kulit klien kering dan terdapat bintik” bekas luka.
Diagnosa Keperawatan: Defisit Perawatan Diri

2. Kesadaran
 Menurun:
 Compos mentis (√)
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
  Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Gangguan Tidur: klien mengatakan sering terbangun tengah malam karna mendengar suara-
suara menyeramkan.
 Disosiasi: ……………….
 Berubah
 Gangguan perhatian
Jelaskan:
Relasi………………………………………………………………………………………….
………...………………………
Limitasi………………………………………………………………….
……………………………………………………
Penilaian terhadap
realita…………………………………………………………………………………………….
Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

3. Orientasi
 Waktu (√)
 Tempat (√)
 Orang (√)
Jelaskan : klien dapat mengingat waktu yang di tanyakan serta menyebutkan tanggal dan
hari serta tahun dengan benar,serta menyebutkan tempat dan orang-orang disekitarnya yang
klien kenal.

4. Pembicaraan
 Cepat (√)
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

5. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik (√)
 Fleksibilitas serea
Jelaskan: reaksi terhadap lingkungan sangat kurang, gerakan dan aktivitas sangat lambat.
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas
 Gagap
 Stereotipi
 Gaduh Gelisah Katatonik
 Mannarism
 Katapleksi
 Tik
 Ekhopraxia
 Command automatism (√)
 Grimace
 Otomatisma
 Negativisme
 Reaksi konversi
 Tremor
 Verbigerasi
 Berjalan kaku/rigid
  Kompulsif : sebutkan ………………….
Jelaskan::

6. Afek dan Emosi

 Adekuat
 Tumpul
 Merasa Kesepian (√)
 Apatis
 Marah
 Dangkal/datar
 Inadekuat
 Labil
 Anhedonia
 Eforia
 Ambivalensi
 Depresi/sedih (√)
 Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)
Jelaskan: sedih tidak punya pekerjaan dan tidak punya keluarga yang mau menerima klien
Diagnosa keperawatan: gangguan isolasi sosial

7. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran (√)
 Penglihatan (√)
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
 Klien tidak mengalami halusinasi
Ilusi
 Ada (√)
 Tidak ada
Depersonalisasi
 Ada
 Tidak ada (√)
Derealisasi
 Ada
 Tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi
 Ada
 Tidak ada
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori

8. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicara cepat
  Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
 Lain-lain ……………………
Jelaskan: Klien lebih banyak menjawab biasa saja dan setelah bisa menjawab pertanyaan
agak panjang klien tiba-tiba melamun

Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________
b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri (√) klien mengatakan pernah melakukan bunuh diri namun gagal
 Preokupasi
 Pikiran Isolasi sosial (√) klien ingin pulang namun keluarga tidak mau menerima dan
saat di UPT klien lebih senang menyendiri
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan…………..
 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar piker
 Kontrol pikir
 Lain – lain……………….

c. Bentuk Pikir
 Realistik
 Non Realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan : resiko bunuh diri

9. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif (√)
 Curiga
Jelaskan: klien selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
Diagnosa Keperawatan :

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
  Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 Hiperamnesia
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan :

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih (√)
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: Klien sering tiba-tiba melamun ketika di ajak berbicara , klien mampu berhitung
hingga kelipatan 5 namun mudah melamun
Diagnosa Keperawatan :

12. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan :

13. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Klien menyadari terkait penyakitnya
Diagnosa Keperawatan :
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total Jelaskan:klien normal dan berada dirumah
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total Jelaskan: klien tidak memerlukan bantuan
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total Jelaskan: klien tidak memerlukan bantuan
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total Jelaskan : klien tidak memerlukan bantuan
 5. Istirahat dan tidur
 Tidur Siang, Lama : s/d
 Tidur Malam, Lama : klien mengatakan tidur jam 8 malam namun terkadang
terbangun saat mendengar suara suara menyeramkan
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : ,
Jelaskan:
6. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem pendukung

8. Aktifitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √
Menjaga kerapihan rumah √
Mencuci Pakaian √
Pengaturan keuangan

9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja √
Transportasi √
Lain-lain :

Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan :

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi √  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga √  Menciderai diri
 Lain-lain…………….  Lain-lain…………..

Diagnosa Keperawatan : Kesiapan Peningkatan Konsep Diri

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya klien tidak memiliki keluarga yang di tuju
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya klien cenderung menyendiri jika banyak
orang
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya klien mengatakan telah lulus kuliah jurusan D3
Ekonomi
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya klien bekerja keras namu gagal dan di PHK dan sulit
untuk mendapatkan pekerjaan
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya klien tidak memiliki masalah dengan perumahan
 Masalah dengan ekonomi, semenjak orang tuanya meninggal kemudian pasien terlantar sampai
menggelandang
  Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
 Masalah lainnya, spesifiknya ......................................................................................................
…………………………………………………………………….

……………………….......… Diagnosa Keperawatan :

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu
hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan

Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan: _________________________________________________________

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan

2. Gangguan Interaksi Sosial
3. Resiko Bunuh diri

XII. POHON DIAGNOSA

Gangguan Isolasi Sosial
(Effect)

(Core Problem) Halusinasi

Resiko bunuh diri

Faktor Predisposisi Faktor Presipitasi

Klien pernah mengalami
Klien merasa takut dengan suara-
kegagalan dalam bekerja
suara yang muncul serta klien
klien pernah di PHK lalu
mengatakan sering bertemu ibu
(Causa) mencari pekerjaan lagi
dan bapaknya ,dan lebih senang
namun sulit mendapatkan
menyendiri
pekerjaan

XIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Gangguan Interaksi Sosial
3. Resiko Bunuh Diri

pasuruan, 26 November 2200

Perawat yang mengkaji

Mella Desya
NIM: 201920461011097
ANALISA DATA
Dat SDK
a I
Ds : klien mengatakan sering mendengan Gangguan Persepsi Sensori b/d
suara” menyeramkan dan sering bertemu Gangguan penglihatan (D.0085)
keluarga klien

O: klien sering berbicara sendiri

DS: klien mengatakan keluarga tidak ada Isolasi sosial b/d perubahan status
yang mau menerima mental (D.0121)
Do: klien lebih sering menyendiri

Ds : klien mengatakan pernah ingin Resuiko Bunuh Diri b/d masalah sosial
melakukan bunuh diri saat mengetahui (D.0135)
pemutusan hubungan kerja saat di tempat kerja

Do: klien tidak mendapatkan pekerjaan

baru

SLKI dan SIKI

 Gangguan persepsi sensori b/d gangguan penglihatan (D. 0085)

SLKI
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam , maka
Persepsi Sensori (L.09083)
Membaik :
1. Verbalisasi mendengan bisikan
(5)
2. Verbalisasi melihat bayangan
(5)
3. Perilaku halusinasi (5)
4. Menarik diri (5)
5. Melamun (5)
SIKI
Manajemen halusinasi 1. 09288
Observasi :
1. Monitor perilaku yang
mengidentifikasi halusinasi
2. Monitor dan sesuaikan tingkat
aktivitas dan stimulasi
3. Monitor isi halusinasi
Terapeutik :
1. Pertahankan lingkungan yang
aman
2. Diskusikan perasaan dan
respon terhadap halusinasi
Edukasi :
1. Anjurkan monitor sendiri
situasi terjadinya halusinasi
2. Anjurkan berbicara kepada
orang yang percaya untuk
memberi dukungan dan umpan
balik korektif terhadap h)
halusinasi
3. Kolaborasi pemberian obat
antipsikotik dan ansietas
 Isolasi sosial b/d perubahan status mental (D.0121)
SLKI SIKI
Setelah dilakukan tindakan Promosi sosial 1.13498
keperawatan selama 3x 24 jam , maka Observasi:
Keterlibatan sosial (L.13116)
1. Identifikasi
Meningkat :
1. Minat interaksi (5) kemampuan melakukan
2. Minat terhadap aktivitas (5)
3. Verbalisasi isolasi (5) interaksi dengan orang lain
4. Prilaku menarik diri (5) 2. Identifikasi
5. Kontak mata (5)
hambatan melakukan interaksi
dengan orang lain
Terapeutik:
1. Motivasi
meningkatkan keterlibatan
dalam suatu hubungan
2. Motivasi
kesabaran dalam
mengembangkan suatu
hubungan
3. Motivasi
berpartisipasi dalam aktivitas
baru dan kegiatan kelompok
4. Motivasi
berinteraksi diluar lingkunga
(mis. jalan-jalan, ke toko buku)
5. Diskusikan
kekuatan dan keterbatasan
dalam berkomunikasi dengan
orang lain
6. Berikan
umpan balik positif pada setiap
peningkatan kemampuan
Edukasi
1. Anjurkan berinteraksi dengan
orang lain secara bertahap
2. Anjuran ikut serta kegiatan
sosial dan kemasyarakatan
3. Anjuran berbagi pengalaman
 dengan orang lain
4. Anjuran meningkatkan
kejujuran diri dan
menghormati hak orang lain
5. Anjuran penggunaan alat bantu
(mis. kacamata dan alat bantu
dengar)
6. Anjuran membuat
perencanaan kelompok kecil
untuk kegiatan khusus
7. Latih bermain peran untuk
meningkatkan keterampilan
komunikasi
Latih mengekspresikan marah
dengan tepat

 Resuiko Bunuh Diri b/d masalah sosial (D.0135)

Siki slki
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan bunuh diri 1.14538
selama 3x 24 jam , maka Keterlibatan Observasi :
sosial (L.13116) Meningkat : 1. Identivikasi gejala resiko bunuh
1. Prilaku melukai diri sendiri (5) diri
2. Verbalisasi keinginan bunuh diri 2. Identifikasi keinginan dan
(5) pikiran bunuh diri
3. Verbakisasi bunuh diri (5) 3. Monitor adanya perubahan
mood
Terapeutik :
1. Libatkan dalam perencaan
perawatan mandiri
2. Lakukan pendekatan langsung
dan tidak menghakimi saat
membahas bunuh diri
Edukasi :
1. Anjurkan mendiskusikan
perasaan yang di alami kepada
orang lain
2. Latih pencegahan bunuh diri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, atau antipsikotik
2. Kolaborasi tindakan
keselamatan kepada PPA
Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Gangguan 26-11- 1. Mengidentifikasi halusinasi : S:

Persepsi 2020 perasaan,respon,isi ,situasi klain mengatakan sudah
Sensori pencetus mulai merasa membaik
b/d 2. Mengajarkan teknik saat diajarkan cara
Gangguan mengontrok halusinasi menghardik “ saya tidak
penglihata dengan cara menghardik sendiri saya percaya ibuk
n (D.0085) apabila klien merasakan dan bapak tidak nyata
keluarga klien datang dan untuk saya”
muncul suara suara O:
menyeramkan klien kooperatif saat diajak
3. Menjadwalkan kegiatan berinteraksi
latihan menghardik Klien tampak
4. Mengevaluasi kegiatan mendengarkan dan
menghardik dan memperhatikan penjelasan
memberikan pujian dari perawat dan dapat
mengulangi yang sudah
dijelaskan
A:
Klien mau mengulangi cara
klien menghardik yang
sudah di ajarkan oleh
perawat
Afek
 Klien tampak santai dan
mendengarkan perawat
 Kontak mata klien baik
P: mengulangi intervesi
hingga klien bisa
melakukan perawatan diri
secara mandiri
Isolasi 26-11- 1. Mengidentifikasi S:
sosial b/d 2020 Klain mengatakan mau
kemampuan melakukan
perubaha berbicara dengan orang
n status interaksi dengan orang lain lain
mental O:
2. Mengidentifikasi hambatan
(D.0121) Klien kooperatif saat
melakukan interaksi dengan diajak berinteraksi
Klien tampak
orang lain
mendengarkan dan
3. Memotivasi meningkatkan memperhatikan penjelasan
dari perawat dan dapat
keterlibatan dalam suatu
mengulangi yang sudah
hubungan dijelaskan
Klien mau berinteraksi
4. Memotivasi kesabaran dengan orang lain dan
berbicara
dalam mengembangkan suatu
A:
hubungan Kognitif
 Klien mampu
5. Memotivasi berpartisipasi
mengulangi tentang apa
dalam aktivitas baru dan
yang diajarkan
kegiatan kelompok
Afek
6. Memotivasi berinteraksi
 Klien tampak santai dan
diluar lingkunga (mis. jalan-
mendengarkan perawat
jalan, ke toko buku)
 Kontak mata klien baik
7. Mendiskusikan kekuatan
 Klien kooperatif
dan keterbatasan dalam
Psikomotor
berkomunikasi dengan orang  Klien dapat menerima
lain masukan yang
8. Mendiskusikan diberikan
perencanaan kegiatan dimasa  Menganjurkan klien
depan untuk melakukan
9. Memberikan umpan balik kegiatan yang positif
positif dalam perawatan diri dan selalu menjaga
10. Membeerikan umpan balik kesehatan
positif pada setiap P: melanjutkan ke
peningkatan kemampuan intervensi selanjutnya
11. Menganjurkan berinteraksi
dengan orang lain secara
bertahap
12. Menganjuran ikut serta
kegiatan sosial dan
kemasyarakatan
13. Menganjuran berbagi
pengalaman dengan orang lain
14. Menganjuran
meningkatkan kejujuran diri
dan menghormati hak orang
lain
15. Menganjuran penggunaan
alat bantu (mis. kacamata dan
alat bantu dengar)
16. Menganjuran membuat
perencanaan kelompok kecil
untuk kegiatan khusus
17. Melatih bermain peran
untuk meningkatkan
keterampilan komunikasi
18. Melatih mengekspresikan
marah dengan tepat