FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M Tanggal Pengkajian : 25 Agustus 2020
Umur : 77 Th
Alamat : Dsn. Krajan, Desa Wongsorejo
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Janda
Pekerjaan :-
Jenis Kel. : Perempuan

II. KATEGORI KELOMPOK RESIKO

Kehilangan anggota keluarga, atau orng yang dicintai > 3 bulan
Kehilangan pekerjaan
Kehilangan harta benda
Kehilangan anggota tubuh
√ Penyakit fisik kronis: Hipertensi, TBC, DM, Jantung, Ginjal, Rhematik, Kangker, dll
Hamil dan postpartum

Jelaskan : Ny. M mengatakan kurang lebih sebulan yang lalu terasa tidak enak badan, gelisah, dan
susah tidur pada malam hari. Keesokan harinya saya paksakan buat melakukan pekerjaan rumah
tetapi tidak lama saya merasa pusing dan berkeringat dingin kemudian anak saya menguruh
istrahat dikamar dan dipanggilan mantri kerumah dan setelah diperiksa kata mantrinya tekanan
darah saya tinggi.

III. RIWAYAT TRAUMA YANG MENYERTAI

No Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1 Aniaya fisik ….. ….. ….. …..
2 Aniaya seksual ….. ….. ….. …..
3 Penolakan ….. ….. ….. …..
4 Kekerasan dalam keluarga ….. ….. ….. …..
5 Tindakan kriminal ….. ….. ….. …..

Jelaskan: -
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Koping individu tidak efektif  Resiko tinggi kekerasan
 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan  Lain-lain, jelaskan ..................
 Berduka antisipasi
 Berduka disfungsional
 Sindrom pasca trauma
  Sindroma trauma perkosaan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 25 Agustus 2020
1. Keadaanumum : k/u Baik, GCS 4,5,6
2. Tanda vital:
TD: 140/80 mm/Hg
N: 90 x/m
S: 36,8 C0
P:21 x/m
3. Ukur: BB: 53 kg TB: 160 cm
 Turun (√)
 Naik

4. Keluhan fisik:
Tidak (√)
Ya,
Jelaskan: Tidak ada keluhan fisik pada klien
5. Pemeriksaan Penunjang/Data Penunjang
Pemeriksaan penunjang diisi apabila pasien dalam kategori kelompok resiko dengan penyakit
fisik kronis dan ibuhami/melahirkan

Masalah / DiagnosaKeperawatan
 Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
 Defisit Volume Cairan
 Kelebihan Volume Cairan
 Resiko Tinggi terhdap Infeksi
 Risiko Tinggi terhadap Transmisi Infeksi
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan
Tubuh
 Perubahan Nutrisi: Lebih dari
kebutuhan tubuh
 Kerusakan menelan
 Perubahan Eliminasi faeses
 Perubahan Eliminasi urine
 Kerusakan integritas kulit
 Lain-lain, jelaskan...........

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:
 Keterangan Gambar :
= Laki-laki
= Perempuan
= Laki-laki meninggal
= Perempuan meninggal
= Klien
= Tinggal serumah
= Pernikahan
= Keturunan

Jelaskan: Klien seorang janda yang ditinggal meninggal oleh suaminya memiliki 6 orang anak
yang dimana anak-anaknya sudah memiliki keluarga masing-masing. Beliau sekarang tinggal
bersama anak laki-lakinya dan cucunya.

Masalah / Diagnosakeperawatan :
 Ketidakmampuan koping keluarga  Lain-lain, jelaskan...........
 Penurunan koping keluarga
 Kesiapan peningkatan koping keluarga

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Klien merasa sedikit kurus dan terkadang merasa lemas. Bagian tubuh yang
paling disukai adalah tangan dan kaki.

b. Identitas : Klien terkadang merasa kesepian dirumah ketika anaknya bekerja dan cucunya
pergi kesekolah, tetapi untuk menghilangkan rasa kesepian terkadang melakukan beberapa
kegiatan atau berkumpul dibelakang rumah dengan tetangga.

c. Peran : Klien sebagai ibu dan juga nenek buat anak cucunya, menjadi penengah dan
selalu memberikan solusi ketika anak-anaknya butuh pendapat, dan juga melakukan pekerjaan
rumah.

d. Ideal diri : Klien berharap tetap sehat supaya bisa lebih lama berkumpul bersama anak-
anaknya dan bisa melihat cucunya tumbuh bahagia.

e. Harga diri : Klien terkadang merasa merepotkan/menyusahkan dan menjadi beban buat
anak-anaknya.

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Asietas (√)  Keputusasaan
 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas pribadi  Berduka
 Ketidak berdayaan  Lain-lain jelaskan
3. Hubungansosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Cucu klien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien tidak mengikuti kegiatan kelompok apapun
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien selalu berinteraksi dengan masyarakat sekitar
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........
 Kerusakan interaksi sosial
 Gangguanpenyesuaian

4. Masalah psikososial pada lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok
Tidak ada
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Tidak ada
c. Masalah dengan pendidikan
Klien hanya lulusan SD
d. Masalah dengan pekerjaan
Klien hanya ibu rumah tangga
e. Masalah dengan perumahan/keluarga
Tidak ada
f. Masalah dengan ekonomi
Klien terkadang kesulitan ekonomi
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Tidak ada
h. Masalah lainnya
i. Tidak ada

Masalah /Diagnosa keperawatan

 Gangguan citra tubuh  Ketidakberdayaan
 Gangguan identitas pribadi  Keputusasaan
 Gangguan harga diri rendah situasional (√)  Lain-lain, jelaskan......
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

5. Spiritual
a. Keyakinan : Klien dan keluarga beragama islam, klien berpendapat umur, rejeki, kesehatan
sudah ada yang mengaturnya untuk itu apapun yang terjadi hanya berserah diri dan lebih
mendekatkan pada yang punya hidup.

b. Nilai : Klien pastinya pernah melakukan kebaikan ataupun berbuat kesalahan. Tetapi klien
percaya apapun yang kita lakukan nantinya akan kembali pada diri sendiri.

c. Kegiatan ibadah : Klien melakukam sholat 5 waktu, berpuasa, dan membayar zakat fitrah.
 Masalah / DiagnosaKeperawatan:

 Distress spiritual
 Lain-lain, jelaskan..........

VI. POHON MASALAH

VII. DAFTAR MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …………………….
2. …………………….
3. …………………….
4. ……………………

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………
2. …………………..
3. ……………………
4. ……………………
IX. ANALISA DATA

MASALAH / DIAGNOSA ETIOLOGI

NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS:

DO:
2. DS:

DO:

3. DS:

DO:

4. DS:

DO:

dst DS:

DO:
 X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/ DIAGNOSA KEPERAWATAN Intervensi KriteriaHasil

No.
Tgl/ Jam (SDKI + No Kode) (SIKI + No Kode) (SLKI + No Kode)
 XI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift