Format Pengkajian Psikososial

RS/ Puskesmas :
Tanggal Masuk :
Jam Masuk :
Ruangan :
No. Register :
Tgl Pengkajian :

I. Identitas Klien dan Keluarga

A. Identitas Klien
Nama nama Panggilan :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pendidikan :
Agama :
Suku bangsa :
Alamat :
No. Tlp :

B. Identitas Keluarga (Orang Tua, Suami/ istri/ wali)

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Agama :
Suku Bangsa :
Alamat :
Sumber Biaya :

II. Alasan Masuk

III. Riwayat Perkembangan

A. Perkembangan Klien
B. Pola Asuh Keluarga
C. Hambatan dalam perkembangan
Masalah keperawatan ...................................................................................................

IV. Riwayat penyakit masa lalu

Penyakit yang pernah diderita :
1. Penyakit Jantung : Ya Tidak
Kapan :
Jelaskan :
 2. Diabetes : Ya Tidak
Kapan :
Jelaskan :

3. Hypo/ Hipertensi : Ya Tidak

Kapan :
Jelaskan :
4. Stroke : Ya Tidak
Kapan :
Jelaskan :

5. Canser/ Tumor : Ya Tidak

Kapan :
Jelaskan :

6. Pernafasan : Ya Tidak
Kapan :
Jelaskan :
7. Pencernaan : Ya Tidak
Kapan :
Jelaskan :

8. Lain-lain :
Kapan :
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

B. Riwayat Kecelekaan : Ya Tidak

Kapan :
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

C. Pernah Dirawat di RS Ya Tidak

Berapa kali :
Kapan/ Dimana :

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

D. Tindakan Medis Operasi : Ya Tidak

Kapan :
Jelaskan :

Masalah Keperawatan
E. Koping klien/ Keluarga

V. Riwayat kesehatan sekarang :

Psikososial

A. Fisik

1. tanda Vital :T N S P
2. BB Sekarang :
Perubahan BB :
Jelaskan
3. Keluhan Fisik : Ya Tidak
4. Pemeriksaan Fisik :
Masalah Keperawatan :

B. Genogram

Jelaskan :

C. Konsep Diri
1. Gambaran diri :
2. Identitas :
3. Peran :
4. Ideal diri :
5. Harga diri :

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

D. Hubungan Sosial

1. Orang yang berarti

2. Peran serta dalam kegiatan klg/ masyarakat
3. Hambatan dalam berhubungan dgn orang lain

E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
2. Kegiatan Ibadah

F. Status Mental
1. Penampilan Rapi Tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
2. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Defensif

Kontak mata kurang Mudah tersinggung

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

3. Pembicaraan

Cepat Keras Apatis

Lambat Inkoheren Tidak mampu memulai

Jelaskan :

Masalah Keperawatan

4. Aktivitas motorik : Tingkat aktivitas

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

5. Alam Perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan

Masalah Keperawatan

6. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

7. Persepsi halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
 Pengecapan Penghirupan

Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

8. Proses Fikir

Sirkumstansial Tangensial Flight of Ideas

Kehilangan Memori Pengulangan Pembicaraan

Blocking

Jelaskan

Masalah Keperawatan

9. Isi Fikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide terkait Fikiran magis

Waham

Jelaskan

Masalah Keperawatan

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Waktu Tempat Orang

Jelaskan

Masalah Keperawatan

11. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

 Jelaskan

Masalah Keperawatan

12. Mekanisme Koping

Adaptif :

Bicara dengan orang lain

Mampu menyelesaikan masalah

Tekhnik relaksasi

Aktivitas konstruktif

Maladaptif :

Penggunaan Napza

Reaksi lambat/ berlebihan

Menghindari

Menyerang

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

VI. Masalah Psikososial dan Lingkungan

1. Masalah dengan dukungan/ klp setempat ...................................................
2. Masalah dengan dukungan, spesifik, ..........................................................
3. Masalah pendidikan, spesifik, ....................................................................
4. Masalah dengan perkawinan, spesifik, .......................................................
5. Masalh dgn pekerjaan, spesifik, .................................................................
6. Masalah dgn Ekonomi, spesifik, .................................................................

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

VII. Pengkajian Seksualitas

 Pola Hubungan sex

Masalah dalam hubungan sex

Sejak kapan :

Usaha klien dalam mengatasi hambatan ini :

Bagaimana persepsi klien dan pasangan terhadap masalah ini

VIII. Pengetahuan kurang tentang :

Prosedur Diagnostik

Operasi

Penyakit fisik

Sistem Pendukung

Obat-obat

Koping adaptif

Faktor presipitasi

Lain-lain

Jelaskan

Masalah Keperawatan
IX. Aspek Medik
A. Diagnosa medik

B. Hasil lab/ Ro/ PA

C. Terapi Medik

X. Analisa data

XI. Daftar masalah

XII. Diagnosa Keperawatan :