FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

I. IDENTITAS
RUANG RAWAT :
TANGGAL DIRAWAT :
Nama : di tulis dengan nama pasien yang dirawat(RS) dengan inisial
JenisKelamin : di tulis dengan jenis kelamin pasien;
Umur : di tulis dengan umur pasien pada saat dirawat;
Alamat : ditulis dengan alamat inisial untuk kegiatan pendidikan
(sesuai RS)
Pendidikan : ditulis pendidikan terakhir
Agama : ditulis sesuai agamanya
RM No. : Nomor Rekam Medik Pasien

II. ALASAN MASUK

Tanyakan pada klien / keluarga;
a. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah sakit saat ini? 
(gejala/tanda-tanda yang di observasi)
b. Apa yang sudah dilakukan oleh kelurga untuk mengatasi masalah ini?
Bagaimana hasilnya?

III. FAKTOR PREDIPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu   □ ya □ tidak
2. Pengobatan sebelumnya  □ berhasil □ belum berhasil □ tidak berhasil
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa □ ya □ tidak
4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya
yang mengalami gangguan jiwa,
5. Jika ada beri tanda “V” pada kotak “Ya” dan jika tidak beri tanda “V”
pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga yang lain yang mengalami
gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota
keluarga tersebut, tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat
pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluar.

6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

 Tanyakan kepada klien / keluarga tentang pengalaman yang tidak
menyenangkan (kegagalan / kehilangan / perpisahan / kematian trauma
selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital : TD: .....mmHg, HR: ..... x/mnt, S: ..... ºC, RR: .... x/mnt
2. Ukur            : TB: .... cm, BB: .....kg,   □ naik □ turun
3. Tanyakan apakah berat badan naik atau turun
4. Tanyakan pada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan
oleh klien.
5. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan
keluhan yang ada.
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal 3 generasi yang dapat menggambarkan
hubungan kliendengan keluarga.
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan
keputusan dan pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh:
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai
dan tidak disukai.
b. Identitas:
Tanyakan tentang status marital  (janda, duda, menikah, belum
menikah) dan posisi (pelajar, mahasiswa, karyawan, organisasi)
sebelum dirawat. Kepuasan klien terhadap status dan posisinya,
kepuasan klien sebagai laki-laki atau perempuan.
c. Peran:
Tanyakan tentang tugas / peran yang diemban dalam keluarga (kepala
keluarga, ibu rumah tangga, anak, cucu, menatu, anak tiri)), kelompok
masyarakat (peranan dalam organisasi), kemampuan klien dalam
melaksanakan tugas/peran.
d. Ideal Diri:
 Tanyakan tentang harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran
dan harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat
kerja dan masyarakat).
e. Harga Diri:
Tanyakan hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi
Nomor 2 a, b, c, d dan penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri
dan kehidupannya.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti:
Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya,
tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam
masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Tanyakan pada klien sejauh mana dia terlibat dalam kelompok di
masyarakat.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Tanyakan tentang pandangan dan keyakinan tentang gangguan jiwa
sesuai dengan norma  budaya dan agama yang dianut, dan pandangan
masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah:
Tanyakan kegiatan ibadah dirumah secara individu, kelompok dan
pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah.
5. STATUS MENTAL
1) Penampilan
a. Penampilan tidak rapi:
Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki
ada yang tidak rapi, Misalnya : kancing baju tidak tepat, resleting
tidak dikunci, baju terbalik dan baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai, misalnya: pakaian dalam dipakai
diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya, jika penggunaan pakaian
tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi).
2) Pembicaraan.
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat,
keras, gagap, membisu, apatis dan atau lambat.
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat
lain.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3) Aktivitas Motorik
a. Lesu e. TIK
b. Tegang f. Grimasen
c. Gelisah g. Tremo
d. Agitasi h. Kompulsif
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah, sudah jelas.
b. Agitasi: gerakan motorik yang menunujukan kegelisahan.
c. Tik: gerakan-gerakan kecil pada otot yang tidak terkontrol.
d. Grimasen: gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat
dikontrol
e. Tremor: jari-jari tangan dan lidah tampak gemetar ketika klien
merentangkan jari-jari dan menjulurkan lidah.
f. Kompulsif: kegiatan yang dilakukan berulang-ulang seperti
berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi,
mengeringkan tangan dan lain sebagainya.
g. Masalah keperwatan ditulis sesuai dengan data
4) Alam Perasaan
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas.
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khwatir = objeknya belum jelas.
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
5) Afek
a. Datar
b. Tumpul
c. Labil
d. Tidak Sesuai
 Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
a. Datar: tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus
yang menyenangkan atau menyedihkan.
b. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
c. Labil: emosi yang cepat berubah-ubah.
d. Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan
stimulus yang ada.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum,
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
6) Interaksi selama wawancara.
a. Bermusuhan komunikasi d. Kontak Mata Kurang
b. Tidak Kooperatif e. Defensif
c. Mudah tersinggung f. Curiga
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat/
keluarga.
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang, tidak mau menatap lawan bicara..
c. Defensif: selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya.
d. Curiga: Menunjukan Sikap / perasaan tidak percaya pada orang
lain.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
7) Persepsi
a. Halusinasi pendengaran
b. Halusinasi penglihatan
c. Halusinasi perabaan
d. Halusinasi pengecapan
e. Halusinasi penghidu
f. Jelaskan isi halusinasi, frekwensi gejala yang tampak pada saat
klien berhalusinasi.
g. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

8) Isi Pikir
a. Observasi e. Depersonalisasi
b. Phobia f. Ide yang terkait
c. Hipokondria g. Pikiran Magis
d. Waham
- Agama
- Somatik
- Kebesaran
- Curiga
- Nihilistik
- Sisip pikir
- Siar pikir
- Kontrol Pikir
Hal ini dapat di peroleh melalui observasi dan wawancara:
a. Obsesi: Pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya.
b. Phobia: ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap
obyek/situasi tertentu.
c. Hipokondria: Keyakinan terhadap adanya gangguan organ
dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada.
d. Depersonalisasi: Perasaan klien yang asing terhadp dirinya
sendiri orang lain atau lingkungan.
e. Ide yang terkait: keyakinan klien terhadap kejadian yang
banyak dilingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran Magis: keyakinan klien tentang kemampuannya
melakukan hal-hal yang mustahil/diluar kemampuannya.
Waham
a. Agama: keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
b. Somatik: klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan
dikatakan secaraberulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
c. Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan
terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang
yang tidak sesuai dengan kenyataan.
d. Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau
kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya
 yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
keyakinan.
e. Nihilistik: klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada
didunia/meninggal. dinyatakan secara berulang dan tidak
sesuai dengan keyakinan.
f. Sisip pikir: klien yakin ada ide pikiran orang lain yang
disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara berulang
dan tidak sesuai dengan keyakinan.
g. Siar pikir: klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang
dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang
tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai
dengan keyakinan.
h. Kontrol pikir: klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan
dari luar.
i. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
j. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
9) Proses pikir
a. Sirkumstansial d. Flight ofideas
b. Tangensial e. Bloking
c. Kehilangan Asosiasi f. Perseverasi
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara.
a. Sirkumstansial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada
tujuan pembicaraan.
b. Tangensial: Pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada
tujuan pembicaraan.
c. Kehilangan asosiasi: pembicaraan tidak ada hubungan antara satu
kalimat lainnya dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of Ideas: pembicaraan yang meloncat-loncat dari satu topik
ke topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak
sampai pada tujuan.
e. Blocking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi: pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
10) Tingkat Kesadaran
a. Bingung
b. Sedasi
c. Stupor
d. Disorentasi Waktu ,Tempat,Tanggal
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan
observasi, stupor  diperoleh melalui observasi , orientasi (waktu,
tempat ) diperoleh melalui wawancara.
a. Bingung tampak bingung dan kacau
b. Sedasi: mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak
sadar
c. Stupor: gangguan motorik seperti kekakuan,gerakan-gerakan yang
diulang anggota tubuh klien dapat diletakan dalam sikap yang
canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang
terjadi dilingkungannya.
d. Disorientasi: Orientasi waktu, tempat, orang sudah jelas.
e. Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait hal-hal diatas
f. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
g. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
11) Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
b. Gangguan daya ingat jangka pendek
c. Gangguan daya ingat saat iini
d. Konfabulasi
Data diperoleh melalui wawancara:
a. Gangguan daya ingat jangka panjang: tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek: tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi dalam satu minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini: tidak dapat mengingat kejadian yang
baru saja terjadi.
d. Konfabulasi: pembicaraan yang tidak sesuai dengan kenyataan 
dengan memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi
gangguan daya ingat.
e. Jelaskan sesaui dengan data terkait.
 f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
12) Tingkat konsentrasi dan
berhitung
a. Mudah dialihkan
b. Tidak mampu berkonsentrasi
c. Tidak mampu berhitung
Data diperoleh melalui wawancara.
a. Mudah dialihkan: perhatian klien mudah berganti dari satu obyek
ke obyek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi: klien selalu minta agar pertanyaan
diulang/tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung: tidak dapat melakukan penambahan
pengurangan pada benda-benda nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
13) Kemampuan Penilaian
a. Gangguan kemampuan ringan
b. Gangguan kemampuan bermakna
Data diperoleh melalui wawancara:
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil
keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain contoh :
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum
makan, makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien
dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna: tidak mampu
mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain contoh:
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum
makan, makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien
dapat mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.

14) Daya Tilik Diri

a. Mengingkari penyakit yang diderita
b. Menalahkan hal-hal diluar dirinya
Data dapat diperoleh melalui wawancara:
 a. Mengingkari penyakit yang diderita :tidak menyadari gejala
penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak
perlu pertolongan.
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang
lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi yang dialami klien
saat ini.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan                            
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam
suka/tidak suka/pantangan dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan
alat makan.
2. BAB/BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK.
- Pergi, menggunakan dan membersihkan WC.
- Membersihkan diri dan merapikan pakaian.                    
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi,
cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot, dan rambut).
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian/ berhias       
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian dan alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih, dan
mengenakan pakaian.    

5. Istirahat tidur     

a. Observasi dan tanyaakan tentang:
- Lama dan waktu tidur siang/malam.
- Persiapan sebelum tidur seperti: sikat gigi, cuci kaki dan berdoa.
 - Aktivitas sesudah tidur : merapikan tempat tidur, mandi/cuci muka
dan menyikat gigi.          
6. Penggunaan obat              
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Penggunaan obat: frekuensi, jenis obat, dosis, waktu, dan cara
pemberian dan perhatikan Reaksi obat
7. Pemeliharaan kesehatan   
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawatan lanjut.
- Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman,
institusi dan lembaga pelayanan kesehatan).
8. Aktifitas dirumah             
Tanyakan kemampuan klien tentang:
- Merencanakan, mengolah, dan menyajikan makanan.
- Merapikan rumah (kamar tidur, menyapu, mengepel).
- Mencuci pakaian sendiri.
- Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari.
9. Aktifitas di luar rumah     
Tanyakan kemampuan klien:
- Belanja untuk keperluan sehari-hari.
- Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki,
menggunakan kendaraan pribad, kendaraan umum.
- Aktivitas lain yang dilakukan diluar rumah (bayar
listrik/telepon/air/kantor pos dan bank).
Jelaskan data terkait
Masalah keperawatan ditulis sesuai data
VII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Tuliskan daftar masalah keperawatan yang ditemukan pada pengkajian diatas.
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisis masalah keperawatan untuk menentukan masalah dan etiologi.
2. Rumusan diagnosa keperawatan.
Lampiran 2
FORMAT PROPOSAL TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK (TAK)

Topik :
Sessi ke :

Terapis :

Sasaran :

A. TUJUAN
1. Umum ,.
…………………………………………………………………………..
(Tujuan umum yang ingin dicapai dari pelaksanaan TAK sesuai topik)
2. Khusus
a. …………………………………………………………………………
b……………………………………………………………………………
c……………………………………………………………………………
(Tujuan khusus yang ingin dicapai dari pelaksanaan TAK sesuai topik
TAK)
B. LANDASAN TEORITIS
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………
(Teori-teori yang dituangkan dalam proposal terkait dengan topik TAK

C. KRITERIA ANGGOTA KELOMPOK

1. ………………………………………………………………………..............
2. ………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………..
(Kriteria anggota kelompok/klien yang akan mengikuti kegiatan TAK sesuai
dengan indikasi/ kriteria Topik TAK).
D. PROSES SELEKSI
 Proses seleksi yang dilakukan terhadap klien yang akan terlibat dalam
pelaksanaan TAK agar sesuai dengan kriteria anggota kelompok yang
diharapkan sehingga tujuan TAK tercapai.

E. URAIAN STRUKTUR KEGIATAN

1. Hari /Tanggal : ………………………………………………………..
2. Tempat Kegiatan :……………….………………………………………..
3. Waktu Kegiatan :……………….………………………………………..
4. Metode Kegiatan :……………..………………………………………….
5. Anggota Kelompok :………………………………………………………..

F. MEKANISME KEGIATAN TAK

NO WAKTU KEGIATAN TERAPIS KEGIATAN
PESERTA
1 ……Menit Pelaksanaan
a. Orientasi
1) Salam teraupetik
- Terapis mengucapkan salam
- Memperkenalkan terapis dan
pembimbing (kalau ada)
2) Evaluasi /validasi
- Menanyakan perasaan klien saat ini
3) Kontrak
- Menjelaskan tujuan kegiatan
- Membuat kontrak waktu kegiatan
- Menjelaskan waktu aturan main
2 ……Menit b. Kerja
1) Melaksanakan kegiatan sesuai dengan
aturan main sbb:
- ………………………….
- ………………………….
- ………………………….
- Dst
(pelaksanaan kegiatan dilakukan
secara berurutan sesuai dengan
topik TAK)
 2) Melaksanakan antisipasi masalah ( jika
ditemukan pada saat kegiatan
berlangsung

3 …..Menit c. Terminal
1) Evaluasi pencapaian tujuan
- Menanyakan perasaan klien setelah
mengikuti TAK
- Menanyakan perasan klien ( terkait
dengan aspek tujuan khusus yang
ingi dicapai)
2) Memberikan rencana tindakan lanjut
3) Kontrak TAK berikutnya (jika TAK
dilanjutkan )

G. PENGORGANISASIAN KELOMPOK
Leader :……………………...................................
Co – leader :………………………………………..........
Observasi :……………………………………………...
Fasilitator : 1. …………………………………………..
2…………………………………………...
3.............................................................
4............................................................

H. MEDIA DAN ALAT

Media dan alat / perlengkapan yang dibutuhkan dalam kegiatan TAK.

I. SETTING TEMPAT
Posisi tempat dibuat/diciptakan antara terapis dan anggota/ peserta TAK.

J. PROSES EVALUASI
a. Evaluasi struktur
 Evaluasi terhadap struktur pelaksanaan TAK yang diharapkan sesuai dengan
proposal TAK seperti terkait dengan jumlah anggota TAK, seting tempat dan
lain-lain.
b. Evaluasi proses
Evaluasi terhadap proses pelaksanaan TAK yang diharapkan sesuai dengan
rencana kegiatan proposal TAK.
c. Evaluasi hasil
Evaluasi terhadap hasil pelaksanaan TAK terkait dengan pencapaian tujuan
yang diharapkan dalam proposal TAK.

K. PENUTUP
Medan,…………………2013
Ketua kelompok

(………………………………..)

Disetujui oleh
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(……………………………….) (…………………………........)

Lampiran 3
 KOMPETENSI KETERAMPILAN KLINIK KEPERAWATAN
KEPERAWATAN JIWA

NO KEGIATAN TGL/ TGL/ TGL/

PARAF PARAF PARAF
1 Melakukan proses interaksi
2 Melakukan pengkajian pada klien dengan
masalah gangguan jiwa
3 Melakukan Pemeriksaan Fisik/tanda-tanda
vital
4 Menganalisa masalah keperawatan
berdasarkan hasil pengkajian
5 Membuat pohon masalah keperawatan
pada pasien gangguan jiwa
6 Menyusun diagnosa keperawatan sesuai
pohon masalah
7 Mengklasifikasikan tujuan keperawatan
berdasarkan diagnosa keperawatan
8 Membuat rencana keperawatan pasien
9 Memberikan tindakan keperawatan
berdasarkan intervensi yang telah dibuat.
10 Membantu pelaksanaan tindakan ECT
11 Melakukan komunikasi terapieutik dengan
melakukan proses interaksi
12 Memberikan obat sesuai instruksi
13 Membuat proposal TAK
14 Melaksanakan TAK
15 Mempersiapkan pasien pulang
16 Membuat evaluasi keperawatan

Lampiran 4
LEMBARAN KOREKSI TUGAS
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN JIWA

TG JENIS TUGAS KOREKSI PARAF

L PEMBIMBING PEMBIMBING
LP ASKEP ADL TUGAS
KELOMPO
K
Lampiran 5
FORMAT PENILAI AN
Nama mahasiswa :
Nama Instansi :
NIM :
Ruangan :

A. PENAMPILAN KLINIK (BOBOT :10%)

 N ASPEK YANG DINILAI 5 4 3 2 1 TOTAL
O
1 Menjaga kerahasiaan klien

2 Disiplin ( kehadiran dan kelengkapan

uniform almamater )
3 Tanggung jawab dan partisipasi

4 Kerjasama dengan petugas ruangan dan

tim kesehatan lainnya
5 Kerja sama dengan klien dan keluarga

6 Penyerahan tugas tepat waktu

Jumlah

Nilai = Total / 30 x bobot = ………../30=……………

B. LAPORAN PENDAHULUAN (BOBOT : 10%)

NO ASPEK YANG DINILAI 5 4 3 2 1 TOTAL
1 Kelengkapan konsep dasar

2 Kelengkapan askep secara teoritis

3 Kerapian dan kebersihan laporan

4 Pengetahuan tentang laporan

pendahuluan yang dibuat
5 Penyerahan tugas tepat pada waktu

JUMAH

Nilai = Total / 25 x bobot = ………./25 x 10 = ………….

C. PROSES KEPERAWATAN /LAPORAN KASUS INDIVIDU (BOBOT: 50%)

N ASPEK YANG DINILAI 5 4 3 2 1 TOTAL
O
1 Mengumpulkan data yang komprehensif
dan akurat
2 Membuat analisa data

3 Mengidentifikasi masalah keperawatan

klien
4 Membuat masalah keperawatan klien
dalam bentuk pohon masalah
5 Merumuskan dan memprioritaskan
 daiagnosa keperawatan
6 Membuat NCP minimal 3 buah

7 Membuat rencana tindakan keperawatan

yang melibatkan klien dan keluarga
8 Rencana tindaka keperawatan berdasarkan
teori dan rasional
9 Membuat strategi pelaksanaan sesuai
rencana tindakan
JUMLAH

Nilai = Total /45 x bobot =………./45 x 50 = ……………..

D. TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK (BOBOT : 15%)

N ASPEK YANG DINILAI 5 4 3 2 1 TOTAL
O
1 Menyiapkan dan menyerahkan proposal
sesuai kontrak dengan pembimbing
2 Kelengkapan isi proposal

3 Sistematika penulisan

4 Penggunaan bahasa yang baik dan benar

5 Menyerahkan proposal tepat waktu

JUMLAH

Nilai = Total /25 x bobot = ………./25 x 15

E. LAPORAN KASUS SEMINAR (BOBOT : 15%)

NO ASPEK YANG DINILAI 5 4 3 2 1 TOTAL
1 Menyiapkan dan menyelesaikan materi
seminarsesuai dengan kontrak
pembimbing

2 Kelengkapan isi materi

3 Sistematika penulisan

4 Penggunaan bahasa yang baik dan benar

5 Menyerahkan bahan seminar tepat waktu

JUMLAH

Nilai = Total /25 x bobot = ………………./25x 15=………

NILAI AKHIR = A + B + C + D + E = ………………………………….

Keterangan : Rentang Penilaian

5 = Sangat Baik A = 85 – 100
4 = Baik B = 79 – 84
3 = Sedang C = 57 – 78
2 = Kurang D = 40 – 46
1 = Sangat Kurang E = 0 – 39

Medan,…………………….2013
Pembimbing