PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat,
nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan
dibicarakan.
2. Usia dan No. RM Lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan ..

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien / keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/ keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini?
3. Bagaimana hasilnya?

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, bila ya
beri tanda (√) pada kotak ya dan bila tidak beri tanda (√) pada kotak tidak.

2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia dapat
beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda (√) pada kotak
berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda (√) pada kotak
kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda
(√) pada kotak tidak berhasil.

3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal. Beri tanda (√ ) sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau
korban, dan atau saksi, maka beri tanda (√ ) pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke
dua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.

a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No. 1,2,3
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan dat

4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa,
jika ada beri tanda (√) pada kotak ya dan jika tidak beri tanda (√) pada kotak tidak. Apabila ada anggota
keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan
anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan
yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.

5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan,

kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada
masa lalu
IV. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri
tanda (√) di kotak ya dan bila tidak beri tanda (√) pada kotak tidak
4. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan
yang ada
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga,
contoh :

Keterangan :
= Perempuan

= Laki-laki

= Orang tinggal serumah

Pasien

= Klien
 b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Konsep diri
a. Citra tubuh :
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
 Status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c. Peran : Tanyakan,
 Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi No. 2 a, b, c, d
 Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara,
minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama
yang dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VI. STATUS MENTAL

Beri tanda (√) pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi. Misalnya :
rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-
ganti
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat,
identitas, situasi / kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
 e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis dan
atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada kaitannya beri
tanda “ V” pada kotak inkoheren
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. Tik = gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok otot yang relatif kecil
d. Grimase = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
e. Tremor= jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan, mencuci
muka, mandi, mengeringkan tangan

4. Alam Perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas
c. Khawatir = objeknya belum jelas
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data

5. Afek
a. Datar/dangkal = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan
atau menyedihkan
b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

6. Interaksi Selama Wawancara

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif = selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
d. Curiga = menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

7. Persepsi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas,
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat
klien berhalusinasi
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data
 8. Proses Pikir
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
c. Kehilangan Asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya,
dan klien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas: pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan
yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Bloking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali
f. Perseverasi :berulang-ulang menceritakan suatu ide, tema scr berlebihan
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data
9. Isi Pikir
Data ini didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi:pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia: ketakutan yang pathologis / tidak logis terhadap objek / situasi tertentu
c. Hipokondria: keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan yang bermakna dan
terkait pada dirinya
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil/diluar
kemampuannya

10. Memori
Data ini didapatkan melalui wawancara
a. Gangguan daya : Tidak dapat mengingat kejadian yang
ingat jangka panjang terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya : Tidak dapat mengingat kejadian yang
ingat jangka pendek terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya : Tidak dapat mengingat kejadian yang
ingat saat ini baru saja terjadi

d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak
benar untuk menutupi gangguan daya ingat
e. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data

11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Data ini didapatkan melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : Perhatian klien mudah berganti dari satu
objek ke objek lain
b. Tidak mampu : Klien selalu minta agar pertanyaan
berkonsentrasi diulang / tidak dapat menjelaskan kembali
pembicaraan
c. Tidak mampu : Tidak dapat melakukan penambahan /
berhitung pengurangan pada benda-benda nyata
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan sesuai dengan data
 12. Kemampuan Penilaian
a. Gangguan : Dapat mengambil keputusan yang
kemampuan sederhana dengan bantuan orang lain.
penilaian ringan Contoh : berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan
atau makan dulu sebelum mandi. Jika
diberi penjelasan, klien dapat mengambil
keputusan

b. Gangguan : Tidak mampu mengambil keputusan

kemampuan walaupun dibantu orang lain. Contoh :
penilaian berikan kesempatan pada klien untuk
bermakna memilih mandi dulu sebelum makan atau
makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan klien masih tidak mampu
mengambil keputusan
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data

13. Daya Tilik Diri

Data ini didapatkan melalui wawancara
a. Mengingkari : Tidak menyadari gejala penyakit
penyakit yang (perubahan fisik, emosi) pada dirinya
diderita dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal : Menyalahkan orang lain / lingkungan
diluar dirinya yang menyebabkan kondisi saat ini
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak suka / pantang )
dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2. BAB / BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK
 Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
 Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku,
cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
5. Istirahat dan Tidur
a. Observasi dan tanyakan tentang :
  Lama dan waktu tidur siang / malam
 Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
 Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat gigi
6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
 Reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagamana, kapan dan kemana perawatan lanjut
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan
kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
 Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
 Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas di Luar Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien :
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi,
kendaraan umum)
 Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik / telepon / air, kantor pos dan bank)
Jelaskan data terkait
Masalah keperawatan ditulis sesuai data

VIII. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda (√) pada kotak koping yang dimiliki
klien, baik adaptif maupun maladaptif.

IX. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian
spesifik, singkat dan jelas.
X. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam
masalah.

XI. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat
ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, data subjektif dan objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
UNIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA

1. Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien dirawat
2. Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa keperawatan pada kolom diagnosa
3. Pada kolom diagnosa tuliskan rumusan diagnosa Utama atau dengan prinsip Nanda.
4. Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada di lembar pengkajian maka tulis :
a. Data subjektif dan data objektif (DS dan DO)
b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung di bawah DS dan DO
5. Kolom perencanaan diisi dengan :
a. Tujuan umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosa keperawatan
b. Tujuan khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa keperawatan, tujuan khusus dapat berupa
tujuan pengetahuan psikomotor afektif yang diperlukan dari klien, selain itu tujuan khusus dapat dikaitkan
dengan kebutuhan klien terhadap sistem pendukung dan terapi medik sertakan kriteria evaluasi
c. Rencana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus
yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa
6. Kolom rasional; tulis alasan dan landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan
7. Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan diagnosa dan rencana

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

a. Kolom Diagnosis
Tulis nomor dan rumusan diagnosa
b. Kolom Implementasi
Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana :
1. Tindakan perawat
2. Tindakan perawat bersama klien
3. Tindakan prawat bersama keluarga
4. Tindakan perawat bersama klien dan keluarga
5. Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga
6. Tindakan rujukan keperawatan
c. Kolom Evaluasi
1. Tulis semua respon klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, baikobjektif maupun subjektif
2. Analisa respon klien dengan mengaitkan pada diagnosa, data, dan tujuan. Jika ditemukan masalah baru, maka
dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa yang baru
3. Tuliskan rencana lanjutan, yang dapat berupa :
a. Rencana dilanjutkan : jika hasil evaluasi sesuai harapan
b. Selesai : jika tujuan telah tercapai
c. Modifikasi tindakan : jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum tercapai
d. Batal : jika hasil evaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada
d. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL DI RSU

RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT _________________________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian :
Umur : RM No :
Informan :

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PRESIPITASI

A. BIOLOGI
a. Genetik
Kondisi pasien saat ini yang berkaitan dengan factor genetik
 Trauma
 Infeksi
 Lainnya, Jelaskan : ………………………………………………………………....

b. Status Nutrisi
Gangguan nutrisi
 KEP Bulimia Nervosa
 Anoreksia Overweight
 Lainnya, Jelaskan : …………………………………………………………………

c. Keadaan kesehatan secara umum

 Tanda vital : TD : mmHg N: x/mnt
o
S: C RR : x/mnt
 Ukur : TB : ….. BB : …… turun naik

Kesehatan fisik
 Sistem neurologi
 Stroke Tumor otak
 Trauma kepala Epilepsi
 Lainnya, jelaskan : …………………………………………………………
 Sistem kardivaskuler
 Gagal Jantung MCI PJK
 Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….

 Sistem Pernafasan
 Asma/PPOM/BP TB Paru Empiema/Emfisema
 Lainnya, jelaskan : …………………………………………………………
 Sistem Pencernaan
  Gastritis Ulkus peptic
 Hepatitis Ca.Kolon
 Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
 Sistem Urinaria
 GGA/GGK Urolithiasis SIADH
 Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
 Sistem Reproduksi
 Ca.Mamae/Penis PMS
 Gangguan.menstruasi Infertilitas
 Lainnya, jelaskan : …………………………………………………………
 Sistem Muskuloskeletal
 Fraktur, kontraktur Osteomilitis Ca tulang
 Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
 Sistem integument
 Luka Bakar Dermatitis Ca.Kulit
 Lainnya, jelaskan : …………………………………………………………
 Sistem imunologi
 HIV Alergi SLE Syndrome steven Jonson
 Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
 Sistem Hematologi
 Leukimia Thalasemia
 Hemofilia DIC
 Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
 Sistem Endokrin
 DM Hipo/hepertyroid
 Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….
 Sistem Panca indera
 Tuli, ABD Buta Bisu
 Lainnya, jelaskan :………………………………………………………….

d. Sensitivitas biologi
- Penggunaan obat
- Infeksi dan trauma
- Terpapar zat radioaktif
- Lainnya, Jelaskan ………………………………………………………………………

e. Paparan terhadap racun

- CO Asbestos Obat Mercuri
- Lainnya, jelaskan ………………………………………………………………………

B. PSIKOLOGI
a. Intelegensi
Gangguan fungsi otak
 trauma kepala Infeksi otak Anemia
  Keracunan CO Hipoglikemia
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
b. Keterampilan verbal
Gangguan keterampilan verbal
 Bisu Gagap introvert
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
Penyakit yang mempengaruhi fungsi bicara
 Stroke Trauma kepala Tumor otak
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
c. Moral
Lingkungan
 Daerah konflik Lapas Panti asuhan
 Keluarga broken home Panti rehabilitasi
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………
d. Kepribadian
 Mudah kecewa Mudah putus asa
 Kecemasan tinggi Introvert
 Lainnya, jelaskan ………………………………………………………………………
e. Self control
Gangguan mengkontrol stimulus
 Suara Raba Gerakan Pengecapan
 Penglihatan Penciuman
 Jelaskan …………………………………………………………………………….

C. SOSIAL BUDAYA
a. Usia
Gangguan tugas perkembangan
 Bayi Todler Pra sekolah Sekolah
 Remaja Dewasa Lansia
 Jelaskan …………………………………………………………………………….
b. Gender
Gangguan identitas
 Waria Tomboy
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
Peran gender
 Sesuai Tidak sesuai
 Jelaskan …………………………………………………………………………….
c. Pendidikan saat ini
 Kegagalan putus sekolah
 Lainnya, Jelaskan …………………………………………………………………..
d. Pendapatan
 Kehilangan/penurunan pendapatan
 Lainnya, Jelaskan ………………………………………………………………….
e. Pekerjaan
 Lingkungan pekerjaan
 Stresful Beresiko tinggi
 Lainnya, Jelaskan …………………………………………………………………..
f. Status sosial saat ini
 Tuna wisma Tuna susila
 Tuna daksa Kehidupan terisolasi
 Jelaskan …………………………………………………………………………….
g. Agama dan keyakinan
Aktivitas keagamaan
 Dilarang Dibatasi
 Lainnya, jelaskan …….

Kesalahan persepsi terhadap ajal

Jelaskan …………………………………………………………………………………….
h. Keikusertaan dalam politik
Kegiatan dalam politik/organisasi
 Gagal berhasil
 Jalaskan …………………………………………………………………………….
i. Kejadian sosial saat ini
Perubahan dalam kehidupan
 Bencana Perang kerusuhan
 Lainnya, jelaskan ……….
Tekanan dalam pekerjaan : ………………………………………………………………...
 Lainnya, Jelaskan …………………………………………………………………..
j. Peran sosial
 Isolasi Diskriminasi
 Praduga negative
 Jelaskan …………………………………………………………………………….

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

A. BIOLOGI
a. Genetik
Riwayat orang tua
 Ayah ibu kedua orang tua
Jelaskan ………………………………………………………………………………
Riwayat pasien
 Trauma
 Infeksi
 Riwayat janin pada saat pre dan perinatal
 Trauma
 Penurunan oksigen/Aspfiksia
 Ibu :
Perokok Napza/obat HIV/Aids
Hipertensi Alkoholik
Preeklamsi/eklamsi
 Influenza Trimester I dan II
 Prematur/BBLR
 TORCH
 Jelaskan …………………………………………………………………………….

b. Status Nutrisi
Riwayat gangguan nutrisi
 KEP Bulimia Nervosa
 Anoreksia Overweight
 Jelaskan …………………………………………………………………………….

c. Keadaan kesehatan secara umum

Riwayat Kesehatan fisik
 Sistem neurologi
 Stroke Tumor otak
 Trauma kepala Epilepsi
 Lainnya, jelaskan ………………………………………………………….
 Sistem kardivaskuler
 Gagal Jantung MCI PJK
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..
 Sistem Pernafasan
 Asma/PPOM/BP TB Paru Empiema/Emfisema
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..
 Sistem Pencernaan
 Gastritis Ulkus peptic
 Hepatitis Ca.Kolon
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..
 Sistem Urinaria
 GGA/GGK Urolithiasis SIADH
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..
 Sistem Reprodeksi
 Ca.Mamae/Penis PMS
 Gangg.menstruasi Infertilitas
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..
 Sistem Muskuloskeletal
 Fraktur, kontraktur Osteomilitis Ca tulang
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..

 Sistem integument
 Luka Bakar Dermatitis Ca.Kulit
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..

 Sistem imunologi
 HIV Alergi SLE Syndrome steven Jonson
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..
 Sistem Hematologi
  Leukimia Thalasemia
 Hemofilia DIC
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..
 Sistem Endokrin
 DM Hipo/hepertyroid
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………
 Sistem Panca indera
 Tuli, ABD Buta Bisu
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………..

d. Sensitivitas biologi
 Riwayat penggunaan obat
 Riwayat infeksi dan trauma
 Riwayat terpapar zat radioaktif
 Jelaskan ………………………………………………………………………………...

e. Riwayat paparan tehadap racun

 CO Asbestos Obat Mercuri
 Lainnya, jelaskan ………………………………………………………………………
B. PSIKOLOGI
a. Intelegensi
Riwayat gangguan fungsi otak
 trauma kepala Infeksi otak Anemia
 Keracunan CO Hipoglikemia
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..

b. Ketrampilan verbal
Riwayat gangguan ketrampilan verbal
 Bisu Gagap introvert
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
Riwayat penyakit yang mempengaruhi fungsi bicara
 Stroke Trauma kepala Tumor otak
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..

c. Moral
Riwayat lingkungan
 Daerah konflik Lapas Panti asuhan
 Klg broken home Panti rehabilitasi
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..

d. Kepribadian
 Mudah kecewa Mudah putus asa
 Kecemasan tinggi Introvert
 Lainnya, jelaskan ………………………………………………………………………
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
  Orang tua yang otoriter
 Orang tua pilih kasih
 Lainnya, jelaskan ………………………………………………………………………
f. Konsep diri
 Gambaran diri : …………………………………………………………………….
 Identitas diri : ………….........................................................................................
 Peran : …………………………………………………………………….
 Ideal diri : …………………………………………………………………….
 Harga diri : …………………………………………………………………….
g. Motivasi
Riwayat penghargaan
 Tidak pernah Sering Kadang-kadang Selalu
 Jelaskan …………………………………………………………………………….
Riwayat kegagalan
 Tidak pernah Sering Kadang-kadang Selalu
 Jelaskan …………………………………………………………………………….
h. Pertahanan Psikologi
Ambang toleransi terhadap stress
 Mudah cemas Mudah panik Mudah putus asa
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
Riwayat gangguan tugas perkembangan
 Bayi Todler Pra sekolah Sekolah
 Remaja Dewasa Lansia
 Jelaskan …………………………………………………………………………….
i. Self control
Riwayat gangguan mengkontrol stimulus
 Suara Raba Gerakan Pengecapan
 Penglihatan Penciuman
 Jelaskan …………………………………………………………………………….

C. SOSIAL BUDAYA
a. Usia
Riwayat gangguan tugas perkembangan
 Bayi Todler Pra sekolah Sekolah
 Remaja Dewasa Lansia
 Jelaskan …………………………………………………………………………….

b. Gender
Riwayat gangguan identitas
 Waria Tomboy
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..

Riwayat peran gender

  Sesuai Tidak sesuai
 Jelaskan …………………………………………………………………………….
c. Pendidikan
 Tidak sekolah Tidak tamat sekolah
 SD SMP SMA Perguruan tinggi
 Jelaskan ………………………………………………………………………………
d. Pendapatan
 Sesuai dengan kebutuhan
 Tidak sesuai dengan kebutuhan
 Jelaskan ………………………………………………………………………………
e. Pekerjaan
Riwayat lingkungan pekerjaan
 Stresful Beresiko tinggi
 Jelaskan …………………………………………………………………………….
f. Status sosial
 Tuna wisma Tuna susila
 Tuna daksa Kehidupan terisolasi
 Jelaskan ………………………………………………………………………………...
g. Latar belakang budaya
Tuntutan peran yang terlalu tinggi
 Paternalistic
 Tinggal dikota besar
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
h. Agama dan keyakinan
Riwayat aktivitas keagamaan
 Dilarang Dibatasi
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………
Kesalahan persepsi terhadap ajal
Jelaskan ………………………………………………………………………………...
i. Keikusertaan dalam politik
Riwayat kegiatan dalam politik/organisasi
 Pernah Tidak pernah
 Jalaskan …………………………………………………………………………….
j. Pengalaman sosial
Perubahan dalam kehidupan
 Bencana Perang kerusuhan
 Lainnya, jelaskan …………………………………………………………………..
Tekanan dalam pekerjaan : …………………………………………………………….

Riwayat kesulitan mendapatkan pekerjaan

 Pernah Tidak pernah
 Jelaskan …………………………………………………………………………….
k. Riwayat peran sosial
 Isolasi Stigma Diskriminasi
  Stereotype Praduga negative
 Jelaskan ………………………………………………………………………………

V. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR

A. KOGNITIF
 Tidak dapat berpikir secara logis
 Inkoheren
 Disorientasi
 Gangguan memori baik jangka panjang atau pendek
 Gangguan Konsentrasi rendah
 Kekacauan alur pikir
 Ketidakmampuan mengambil keputusan
 Fligh of idea
 Gangguan berbicara
 Perubahan isi piker

B. AFEKTIF
 Afek datar
 Wajah kebingungan
 Kegembiraan berlebihan
 Kesedihan yang berlarut,
 Takut yang berlebihan
 Marah
 Curiga berlebihan
 Defensif sensitif

C. FISIOLOGIS

 GH naik turun normal

 Prolaktin naik turun normal
 ACTH naik turun normal
 LH naik turun normal
 FSH naik turun normal
 TSH naik turun normal
 Insulin naik turun normal
 Katekolamin naik turun normal
 Epinerin naik turun normal
 Norepineprin naik turun normal
 Dopamin naik turun normal

D. PRILAKU
 Mondar-mandir
 Bicara sendiri
 Tertawa sendiri
 Daya tilik kurang
 Tidak bisa mengontrol diri
 Penampilan tidak sesuai
 Prilaku yang diulang-ulang
 Agresi
 Gelisah
 Negativism
  Katatonia
 Kaku
 Gangguan ekstrapiramidal
 Gerakan mata abnormal
 Grimacin
 Apraxia
 Gaya berjalan abnormal

E. SOSIAL
 Diam
 Acuh dengan lingkungan
 Paranoid
 Personal hygiena jelek
 Sulit berinteraksi
 Tidak tertarik dengan kegiatan diversional
 Penyimpangan seksual
 Menarik diri

VI. SUMBER KOPING

A. PERSONAL ABILITY
 Ketidakmampuan pemecahan masalah
 Gangguan dari kesehatannya
 Kemampuan berhubungan dengan orang lain tidak adekuat
 Pengetahuan dan intelegensi rendah
 Identitas ego tidak adekuat

B. SOSIAL SUPPORT
 Individu adekuat tidak adekuat
 Keluarga adekuat tidak adekuat
 Kelompok adekuat tidak adekuat
 Masyarakat adekuat tidak adekuat
 Jelaskan
…………………………………………………………………………………….

C. MATERIAL ASSET
 Boros
 pelit
 Tidak punya uang untuk berobat
 Tidak ada tabungan
 Tidak memiliki barang berharga

D. POSITIF BELIEF
 Keyakinan salah terhadap agama
 Tidak memiliki motivasi
 Penilaian negatif terhadap pelayanan kesehatan
 Tidak menganggap itu suatu gangguan
VII. MEKANISME KOPING
 Regresi
 Proyeksi
 Denial
 Withdrawal

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 CT SCAN
 MRI
 DNA
 Px.LABORATORIUM
 WAIS (Wechsler Adult Intellegence Scale) untuk orang dewasa
 WISC (Wechsler Intelegence Scale for Children) untuk anak-anak
 TAT (Thematic Appersepsion Test)
 BGT (Bender Gestalt Test)
 MMPI (Minesota Multypasic Personality Inventory).
 MMSE (Mini Mental State Examination)
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSU

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawatdan tanggal dirawat.

I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien tentang : nama perawat,
nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan
dibicarakan.
2. Usia dan No RM Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. Alasan Masuk

Tanyakan kepada klien / keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya
4. Waktunya terjadinya stressor
5. Lamanya stressor terjadi
6. Frekwensi stressor terjadi
7. Kualitas stressor

III. FAKTOR PRESIPITASI

A. Genetik
a. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien saat ini mengalami penyakit yg
berkaitan dengan genetik bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan
atau penyakit. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada Klien / keluarga dan observasi kondisi klien terkait dg status nutrisi
bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan atau penyakit. Beri
penjelasannya
c. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien Ukur
TB, BB beri tanda " V " pada kotak, mengalami kenaikan atau penurunan BB
Kaji keluhan fisik pada masing-masing sistem. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien terdapat tanda-tanda penggunaan obat,
infeksi dan trauma, terpapar zat radioaktif, bila ya beri tanda " V " pada kotak. Beri
penjelasannya
e. Tanyakan kepada Klien / keluarga dan observasi apakah klien terpapar racun atau zat
bila ya beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya

B. PSIKOLOGI
a. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien mengalami penyakit/gangguan yang
mempengaruhi fungsi intelegensinya bila ya beri tanda " V " pada kotak yang
mengalami gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien mengalami gangguan ketrampilan
verbal bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri
penjelasannya
 Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien mengalami penyakit/gangguan yang
mempengaruhi ketrampilan verbal bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami
gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien tinggal di lingkungan yg dapat
mempengaruhi moral klien bila ya beri tanda " V " pada kotak lingkungan yg
berpengaruh. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada keluarga bagaimana kepribadian klien beri tanda " V " pada kotak
kepribadian. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana kemampuan klien mengendalikan stimulus
yang datang beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya

C. SOSIAL BUDAYA
a. Tanyakan kepada keluarga adakah gangguan identitas yang dialami klien beri tanda " V
" pada kotak gangguan identitas. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana peran gender sesuai atau tidak beri tanda "
V " pada kotak. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendidikan klien, adakah kegagalan saat
ini, beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendapatan, adakah kehilangan/penurunan
beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana lingkungan pekerjaan, apakah stresful,
beresiko tinggi dan lannya, beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana status sosial saat ini beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
f. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana aktivitas keagamaan klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana persepsi klien terhadap ajal
g. Tanyakan kepada klien/ keluarga, apakah ada kegagalan dalam ikut serta dalam kegiatan
politik atau organisasi beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
h. Tanyakan kepada klien/ keluarga adakah perubahan kehidupan yang dialami klien beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana klien mencari pekerjaan dan adakah
tekanan dalam pekerjaan beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
i. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana peran sosial yang didapat klien saat ini beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya

III. FAKTOR PREDISPOSISI

A. Genetik
a. Tanyakan pada keluarga, adakah orang tua mengalami gangguan/mutasi genetik bila ya
pada ibu, bapak atau keduanya beri tanda " V " pada kotak orang tua yang mengalami
gangguan. Beri penjelasan terkait gangguan genetiknya
Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit dimasa lalu, baik pada saat
klien pre dan peirnatal, bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan atau penyakit. Beri
penjelasannya
b. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit/gangguan
nutrisi dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan atau
penyakit. Beri penjelasannya
 c. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit/gangguan
ada sistem tubuh dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami
gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mempunyai pengalaman yang
mempengaruhi klien terhadap sensitivitas biologis dimasa lalu bila ya beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah paparan terhadap racun dimasa
lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya

B. PSIKOLOGI
a. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit/gangguan
uang mempengaruhi fungsi otak dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak yang
mengalami gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan ketrampilan
verbal dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri
penjelasannya
Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami penyakit/gangguan
yang mempengaruhi ketrampilan verbal dimasa lalu bila ya beri tanda " V " pada kotak
yang mengalami gangguan atau penyakit. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien tinggal di lingkungan yg dapat
mempengaruhi moral klien bila ya beri tanda " V " pada kotak lingkungan yg
berpengaruh. Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada keluarga bagaimana kepribadian klien beri tanda " V " pada kotak
kepribadian. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (orang
tua otoriter/pilih kasih, kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama
tumbuh kembang) Yang pernah dialami klien pada masa lalu
f. Gambaran diri
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai.
Identitas diri, tanyakan tentang
 Status dan posisi klien sebelum dirawat.
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok).
 Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.
Peran: Tanyakan,
 Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
• Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut
Ideal diri : Tanyakan,
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya

Harga diri : Tanyakan,

 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi diatas
• Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
g. Tanyakan kepada keluarga bagaimana riwayat penghargaan dan kegagalan yang dialami
klien beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
h. Tanyakan kepada keluarga bagaimana ambang toleransi klien terhadap stres beri tanda "
V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya
 Tanyakan kepada keluarga adakah tugas perkembangan klien yang mengalami gangguan
beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya
i. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana kemampuan klien mengendalikan stimulus
yang datang beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya

D. SOSIAL BUDAYA
a. Tanyakan kepada klien/ keluarga adakah tugas perkembangan klien yang mengalami
gangguan beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan. Beri penjelasannya
b. Tanyakan kepada keluarga adakah gangguan identitas yang dialami klien beri tanda " V "
pada kotak gangguan identitas. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana peran gender sesuai atau tidak beri tanda " V
" pada kotak. Beri penjelasannya
c. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendidikan klien beri tanda " V " pada kotak.
Beri penjelasannya
d. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana pendapatan klien beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
e. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana lingkungan pekerjaan klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
f. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana status sosial klien beri tanda " V " pada
kotak. Beri penjelasannya
g. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana latar belakang budaya klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
h. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana aktivitas keagamaan klien beri tanda " V "
pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana persepsi klien terhadap ajal
i. Tanyakan kepada klien/ keluarga pernah atau tidak klien ikut serta dalam kegiatan politik
atau organisasi beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
j. Tanyakan kepada klien/ keluarga adakah perubahan kehidupan yang dialami klien beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana klien mencari pekerjaan dan adakah tekanan
dalam pekerjaan beri tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya
k. Tanyakan kepada klien/ keluarga bagaimana riwayat peran sosial yang didapat klien beri
tanda " V " pada kotak. Beri penjelasannya

V. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR

Observasi, tanyakan kepada klien/ keluarga dan beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan.
Beri penjelasannya

VI. SUMBER KOPING

Observasi, tanyakan kepada klien/ keluarga dan beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan.
Beri penjelasannya

VII. MEKANISME KOPING

Observasi, tanyakan kepada klien/ keluarga dan beri tanda " V " pada kotak yang mengalami gangguan.
Beri penjelasannya

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tuliskan hasil pemeriksaan penunjang