Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa

Awali pengkajian dengan menuliskan ruang perawatan dan tanggal mulai dirawat.
A. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien
mengenai nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan
dan tempat pertemuan, topik yang dibicarakan.
2. Umur dan No RM lihat dapat dilihat pada lembar RM
B. Alasan Masuk/ Faktor Presipitasi
Tanyakan kepada klien/keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke rumah sakit saat ini.
2. Apa yang sudah dilakukan keluarga guna mengatasi masalah tersebut.
3. Bagaimana hasilnya.
C. Faktor Predisposisi
1. Tanyakan pada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu? Jika ya beri tanda √ pada kotak yang tersedia, jika jawabannya tidak
maka beri tanda √ pada kotak tidak
2. Apabila pada point 1 ya maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya
apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala ganguan jiwa maka
beri tanda √ pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tetapi masih ada
gejala-gejala sisa maka beri tanda √ pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada
kemajuan atau gejala bertambah atau menetap maka beri tanda √ pada kotak tidak
berhasil. Tentukanlah masalah keperawatan yang muncul, jika masalah
keperawatan tersebut belum tercantum maka tuliskanlah pada titik-titik yang
tersedia. Lingkari nomor-nomor masalah keperawatan yang muncul.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan
dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda √ sesuai dengan penjelasan
klien/keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban dan atau saksi maka
beri tanda √ pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak kedua. Jika klien
pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.
Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami terkait no 1,
2, 3. Selanjutnya lingkari masalah keperawatan yang muncul, tuliskan pada titik-
titik bila masalah yang muncul tersebut belum tercantum.
 4. Tanyakan pada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga yang lain yang
mengalami gangguan jiwa. Beri tanda √ pada pilihan jawaban yang sesuai. Jika
jawabannya ya, tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga
tersebut. Tanyakan pula bagaimana gejalanya? (untuk mengetahui adakah
kesamaan gejala dengan klien), Tanyakan bagaimana riwayat
pengobatan/perawatan dari anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa
tersebut.
5. Tanyakan pada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang)
yang pernah dialami klien pada masa lalu.
D. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sitem dan fungsi organ:
1. Ukur tanda-tanda vital: suhu, nadi, respirasi dan tekanan darah
2. Ukur tinggi dan berat badan
3. Tanyakan apakah ada keluhan secara fisik saat ini, beri tanda √ pada pilihan
jawaban yang sesuai. Jika jawabannya ya, kaji lebih lanjut serta jelaskan sesuai
keluhan yang ada. Lingkari nomor masalah keperawatan yang muncul, bila ada
masalah keperawatan yang muncul namun belum tertulis dalam pilihan jawaban
yang ada maka tuliskan pada titik-titik yang tersedia.
E. Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan
hubungan klien dan keluarga.
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan
dan pola asuh.
c. Selanjutnya lingkari masalah keperawatan yang muncul, tuliskan pada titik-
titik bila masalah yang muncul tersebut belum tercantum.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Tanyakan persepsi klien terhadap rubuhnya, bagian tubuh yang disukai
maupun tidak disukai
b. Identitas diri
 Tanyakan tentang status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien
terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok), kepuasan
klien terhadap laki-laki atau perempuan
c. Peran
Tanyakan tentang tugas/peran yang diemban klien dalan keluarga/masyarakat
dan kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/perannya tersebut
d. Ideal diri
Tanyakan tentang harapan klien terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran dan
harapannya terhadap lingkungannya (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat).
e. Harga diri
Tanyakan hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi ke-4 item
di atas (a,b,c,d) dan penilaian orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Lingkari/tulis masalah keperawatan yang sesuai data yang ada
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan kepada klien siapa orang yang berarti dalam hidupnya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan ataupun sokongan
b. Tanyakan kepada klien kelompok/organisasi apa saja yang diikutinya dalam
masyarakat
c. Tanyakan kepada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Lingkari masalah keperawatan yang muncul, bila belum tercantum tuliskan
pada titik-titik yang tersedia
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Tanyakan kepada klien tentang pandangan dan keyakinan akan gangguan jiwa
sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut serta pandangan
masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah
Tanyakan kegiatan ibadah klien di rumah secara individu, kelompok dan
pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada
F. Status Mental
1. Penampilan
Beri tanda √ pada jawaban yang sesuai kondisi klien
 a. Tidak rapi: jika dari ujung kaki sampai ujung rambut ada yang tidak rapi
seperti, rambut acak-acakan, kancing baju tidak terkunci, baju tidak diganti-
ganti
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai: misal pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya: jika pengguanaan pakaian tidak tepat
(waktu, identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal lain yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.
2. Pembicaraan
Beri tanda √ pada jawaban yang sesuai kondisi klien
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah keras, pelan, gagap,
membisu, apatis atau lambat.
b. Bila pembicaraan meloncat-loncat/berpindah-pindah dari satu kalimat ke
kalimat lain yang tidak ada kaitannya beri tanda√ pada kotak inkohern
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.
3. Aktivitas motorik
Data diperoleh melalui observasi
a. Lesu, yaitu suatu keadaan dimana klien tidak bergairah, nampak malas-
malasan
b. Tegang, yaitu keadaan dimana wajah klien terlihat seperti memikirkan sesuatu,
ada kerutan kulit wajah diatas alis
c. Gelisah, yaitu klien nampak tidak tenang, mencemaskan sesuatu
d. Agitasi, merupakan gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
e. Tik, gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
f. Grimasen, gerakan otot muka yang yang berubah-ubah yang tidak dapat
dikontrol klien
g. Tremor, Jari tangan atau lidah tampak gemetar saat klien merentangkan tangan
ataupun menjulurkan lidah
h. Kompulsif, kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, sepertti berulang kali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya
i. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
j. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.
4. Alam perasaan
Data diperoleh melalui observasi perawat/keluarga
a. Sedih, putus asa, gembira berlebih sudah jelas
b. Ketakutan: obyek yang ditakuti sedah jelas
c. Khawatir: objek yang ditakuti belum jelas
d. Jelaskan kondisi pasien yang belum tercantum
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada.
5. Afek
Data ini diperoleh melalui observasi keluarga/perawat
a. Datar: tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.
b. Tumpul: hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai: emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang
ada
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan sesuai data yang ada
6. Interaksi selama wawancara
Data diperoleh melalui hasil wawancara perawat dengan klien/keluarganya
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Curiga : menunjukkan sikap tidak percaya terhadap oang lain
d. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
b. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
8. Isi pikir
Data didapat melalui wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek/situasi tertentu
 c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing tehadap diri sendiri, orang tau
lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di
lingkungannya yang bermakna dan terkait pada dirinya
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal
yang mustahil/di luar kemampuannya.
Waham:
a. Agama: Keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlabihan dan
diucapkan secara berulang-ulang padahal tidak sesuai kenyataan
b. Somatik: Klien memiliki keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
berulang-ulang namun tidak sesuai kenyataan
c. Kebesaran: klien memiliki keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang dismpaikan secara berulang-ulang nyang tidak sesuai
kenyataan
d. Curiga: klien percaya ada orang/kelompok yang akan
merugikan/mencederai dirinya yang dismpaikan secara berulang-ulang dan
tidak sesuai kenyataan
e. Nihilistik: Klien yankin bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/meninggal dinyatakan secara berulang-ulang dan tidak sesuai kenyataan
f. Sisip pikir: klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan
dalam pikiran yang dinyatakan berulang-ulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
g. Siar pikir: klien yakin bahwa orang lain menghetahui apa yang dia
pikirkan walaupun ia tidak menyatakan kepada orang tersebutyang dinyatakan
secara berulang dan tidak sesuai kenyataan
h. Kontrol pikir: klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari
luar
i. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara
j. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan
data
9. Proses pikir
Data diperoleh perawat dari observasi saat wawancara dengan klien
 a. Sirkumstansial: pembicaraan yang berbelit-belit meskipun sampai juga pada
tujuan pembicaraan
b. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
pembicaraan
c. Kehilangan asosiasi: pembicaraan tidak ada hubungannya antara kalimat satu
dengan kalimat lainnya, tapi klien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas: pembicaraan yang meloncat-loncat dari 1 topik ke topik yang
lain, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Blocking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa ada gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali
f. Pengulangan pembicaraaan (perseverasi): bicara yang diulang berkali-kali
g. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
h. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
10. Tingkat kesadaran
Data mengenai bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi,
stupor diperoleh melalui observasi, orientasi (tempat, waktu) diperoleh dengan
wawancara
a. Bingung : tampak bingung dan kacau
b. Sedasi: mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar
c. Stupor: gangguan motorik seperti ketakutan, gerakan yang diulang-ulang,
anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap yang canggung dan
dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi di lingkungannya
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait hal-hal di atas
f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingatt jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang
tgerjadi lebih dari satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi
 d. Konfabulasi : Pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai data yang terkait
f. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek
lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta pertanyaan diulang/tidak
dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan
pada benda-benda nyata.
d. Jelaskan sesuai data yang terkait.
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil
keputusan walaupun dibantu orang lain.
c. Jelaskan sesuai data yang terkait.
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
14. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita: tidak menyadari gejala penyakit,
(perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya: menyalahkan orang lain/lingkungan yang
menyebabkan kondisi yang dialami klien saat ini
c. Jelaskan dengan data yang terkait
d. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
G. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan :
 a. Makanan, keamanan, perawatan kesehatan, pakaian, transportasi, tempat tinggal,
uang sudah jelas.
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
2. Kegiatan hidup sehari-hari :
a. Perawatan diri
Beri tanda √ pada pilihan yang tersedia sesuai keadaan klien.
BT : Bantuan total BM : Bantuan minimal
 Klien dalam mandi, kebersihan, BAK/BAB, ganti pakaian apakah dapat
melakukannya sendiri tanpa bantuan perawat atau memerlukan bantuan total.
 Jelaskan hal-hal yang muncul namun belum tercantum
b. Nutrisi
 Observasi dan tanyakan tentang : frekwensi, jumlah, variasi, macam
(suka/tidak suka), dan cara makan
c. Tidur
 Observasi dan tanyakan apakah ada kesulitan dalam tidur, beri tanda √
pada pilihan jawaban yang sesuai kondisi klien
 Tanyakan dan observasi lama tidur klien dalam 24 jam
 Jelaskan hal-hal lain terkait pola tidur (apakah sulit dalam memulai tidur,
apakah suka terbangun ditengah tidur)
d. Jelaskan dengan data yang terkait
e. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data

3. Penggunaan obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
 Reaksi obat
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
4. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawatan lanjutan
  Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi, dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
5. Aktivitas di dalam rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
 Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
 Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur biaya kebutuhan sehari-hari
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
6. Aktivitas di luar rumah
a. Tanyakan kemampuan klien :
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum
 Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air,
kantor pos dan bank
b. Jelaskan dengan data yang terkait
c. Lingkari/tuliskan masalah keperawatan yang muncul sesuai dengan data
H. Mekanisme Koping
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda √ pada kotak
koping yang dimiliki klien , baik adaptif maupun maladaptif.
I. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.
J. Aspek Medik
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.
K. Diagnosa Keperawatan
Tuliskan diagnosa keperawatan yang muncul