RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Firli Ubaidillah

Tempat Praktik : RSI SA/ Baitul Athfal
Tanggal : 2 April 2024
I. Identitas klien
Nama : An. V
Umur : 7 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sayung
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : Belum bekerja
Lama Bekerja : -
Tanggal Masuk RS : 30 Maret 2024
Tanggal Pengkajian : 1 April 2024
Sumber Informasi : RM, Wawancara, Observasi
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS
Muntah
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk ke IGD pada 30 Maret 2024 dengan keluhan muntah sejak 5 hari
yang lalu, muntah lebih dari 10 kali mencret, pusing.
3. Riwayat penyakit dahulu
keluarga klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu.
4. Diagnosa Medis
Vomitus profus
III. Pengkajiaan Data Fokus saat ini
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami muntah sejak 5 hari yang lalu disertai
mencret dan pusing, pasien tampak lemas, pasien tampak gelisah. Keluarga pasien
mengatakan anaknya mengeluh lelah, TTV : TD 120/58 mmHg, N 100 x/menit, RR
22x/menit, S : 36 C, SpO2 : 98%.
IV. Analisa Data (Minimal 2 Diagnosa Keperawatan)
No Data Etiologi Masalah Ttd
1. DS:
- Keluarga pasien
Malabsorbsi Diare
mengatakan
pasien
 mengalami
muntah sejak 5
hari yang lalu
disertai mencret
dan pusing.
DO:
- pasien tampak
lemas
- pasien tampak
gelisah
2. DS : Keluarga pasien
mengatakan anaknya
mengeluh lelah.
DO :
- pasien tampak
lemas
- pasien tampak
gelisah Kelemahan Intoleransi aktivitas
- TTV :
TD 120/58
mmHg
N 100 x/menit,
RR 22x/menit, S
: 36 C
SpO2 : 98%

1. Diagnosis Keperawatan : Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif

Intervensi :
Manajemen Diare
Observasi
- Identifikasi penyebab diare (mis: inflamasi gastrointestinal, iritasi gastrointestinal,
proses infeksi, malabsorpsi, ansietas, stres, obat-obatan, pemberian botol susu)
- Identifikasi riwayat pemberian makanan
- Identifikasi gejala invaginasi (mis: tangisan keras, kepucatan pada bayi)
- Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi feses
- Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis: takikardia, nadi teraba lemah,
tekanan darah turun, turgor kulit turun, mukosa kulit kering, CRT melambat, BB
menurun)
- Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perianal
 - Monitor jumlah dan pengeluaran diare
- Monitor keamanan penyiapan makanan
Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral (mis: larutan garam gula, oralit, Pedialyte, renalyte)
- Pasang jalur intravena
- Berikan cairan intravena (mis: ringer asetat, ringer laktat), jika perlu
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
- Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
- Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas, dan mengandung laktosa
- Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis: loperamide, difenoksilat)
- Kolaborasi pemberian antispasmodik/spasmolitik (mis: papaverine, ekstrak
belladonna, mebeverine)
- Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (mis: atapugit, smektit, kaolin-pektin)
Implementasi
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
- Anjurkan tirah baring
Evaluasi
S : Keluarga pasien mengatakan frekuensi BAB mulai membaik, tetapi masih
disertai muntah, feses berwarna kuning dan cair
O : Pasien tampak masih lemas tetapi tidak gelisah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

2. Diagnosis Keperawatan : Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

Intervensi
Manajemen Energi
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
- Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
Implementasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga secara rutin
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain atau aktivitas
lainnya
Evaluasi
S : Keluarga pasien mengatakan anaknya sudah tidak mengeluh lelah
O:
- Pasien tampak lesu
- Tanda-tanda vital :
TD : 120/75 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36 C
SpO2 : 100%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi