PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

FIKES UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

PENGKAJIAN DATA DASAR
Nama Mahasiswa : Dyah Ajeng Retno Asih
Tempat Praktik : RSUD Banyumas / Ruang Teratai
Tanggal Pengkajian : 21 Desember 2021
A. Identitas Diri Klien
Nama : Tn. S
Tempat/Tanggal Lahir : Banyumas, 1 Januari 1970
Umur : 62 tahun
Agama : islam
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Pekerjaan : Buruh
Tanggal Masuk RS : 19 Desember 2021
Sumber Informasi : Pasien, keluarga pasien, rekam medis
Status Perkawinan : kawin
Lama Bekerja : -
Alamat : Wlahar wetan Rt 5/ Rw 1, Kalibagor Banyumas

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (istri):

Nama : Ny. T
Pendidikan : SD
Alamat : Wlahar wetan Rt 5/ Rw 1, Kalibagor Banyumas

B. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri dibagian perut atas

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSUD Banyumas pada tanggal 19 Desember 2021 dengan keluhan pusing, nyeri
di perut bagian atas, mual muntah, perut terasa panas, tidak nafsu makan. P: nyeri ketika
bergerak dan dimasukan makanan, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: nyeri dibagian ulu hati, S: 5, T:
hilang timbul. Hasil vital sign TD 118/75mmHg, N 77x/mnt, S 36.4, Rr 20 x/mnt, SpO2 98%

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan nyeri sudah dirasakan sejak 1minggu yang lalu, mual muntah dirumah, dan
tidak nafsu makan, kemudian pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Banyumas oleh keluarga
karena keluhan tidak berkurang.

4. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menurun dan menular dari keluarga.
C. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional
( Pola fungsional Gordon merupakan pengkajian yang terintegrasi , dimana pada setiap pola sudah
meliputi hasilpengkajian fisik-bio-psiko-dan spritual ).
1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Riwayat medis sebelumnya:
Penyakit: Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya, dan tidak pernah sakit
seperti sekarang sebelumnya
Pembedahan: Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pembedahan atau operasi
Riwayat penyakit kronis: Pasien mengatakan pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
keronis sebelumnya
Riwayat imunisasi: Pasien mengatakan belum pernah melakukan imunisasi sejak kecil. Pasien
mengatakan tidak tahu apakah saat kecil sudah di imunisasi atau belum
Merokok: pasien mengatakan merokok sehar-harinya, per hari bisa menghabiskan 1-2 bungkus
rokok
Meminum alkohol: pasien mengatakan tidak meminum alkohol
Obat-obatan (resep/non resep):
Frekuensi Dosis
Nama obat Dosis
penggunaan terakhir
-
-
-
-
-

Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi

Persepsi tentang kesehatan: sedang
Kebiasaan manajemen kesehatan: baik
Berolahraga secara teratur? tidak
Mengikuti aturan pengobatan sesuai resep? iya
Keamanan: tidak menggunakan alat khusus
Kewaspadaan: tidak menggunakan pengaman tempat tidur
Kesimpulan dari data Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan, yang akan dilanjutkan
untuk dirumuskan pada analisa data :
Tidak ada masalah keperawatan pada pola kesehatan dan manajemen kesehatan
2. Pola nutrisi dan metabolik
TB: 162cm BB 56 kg
Fluktuasi (turun dan naiknya) BB 6 bulan terakhir : tidak ada penurunan BB
Jenis diet/pembatasan: tidak ada pembatasan makanan atau minuman
Intoleransi terhadap makanan: pasien mengatakan merasa mual dan muntah jadi tidak memakan
habis makanan yang diberikan (2-3 sendok), nafsu makan berkurang. Klien mengatakan hanya
minum air putih 1-2 gelas sehari
Makan: sendiri
Kondisi mulut: kering , kondisi gigi/geraham tampak bersih, tidak menggunakan gigi palsu
Menggunakan cairan intravena : terpasang infus Nacl 10tmp
Menggunakan sonde (NGT) : tidak menggunakan NGT

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

 Kondisi kulit : tampak kering, Turgor kulit baik, akral hangat, CRT <3 detik
Warna : pucat sawo matang
Suhu : hangat
Kelembaban : kering
Edema : non pitting
Turgor : baik
Pruritus, tidak ada pruritus
Memar/lesi, tidak ada memar/lesi
Suhu tubuh: 36.40C timpani
Kesimpulan dari data Pola nutrisi dan metabolik, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada
analisa data :
Pasien mengatakan tidak nafsu makan, merasa mual dan muntah setiap diisi makanan, pasien
mengatakan porsi makannya tidak habis (2-3 sendok), klien hanya minum air putih 1-2 gelas
sehari. Kulit tampak kering, Turgor kulit baik, akral hangat, CRT <3 detik. Masalah keperawatan :
Defisit nutris
3. Pola eliminasi
Kebiasaan buang air besar (BAB)
Frekuensi : BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, dan berbau khas feces tapi lebih sedikit
karena klien tidak banyak makan
Konsistensi : lunak , tidak ada konstipasi
Warna : kuning kehitaman
Masalah : tidak ada masalah
Kebiasaan buang air kecil (BAK)
Warna : kuning
Kejernihan : jernih
Jumlah : 4-5x sehari
Masalah : tidak ada masalah
Inkontinensia : tidak, siang 1-2x malam hari 1-2x kadang-kadang
Penggunaan alat bantu: tidak menggunakan alat bantu
Inspeksi abdomen : simetris
Auskultasi abdomen : bunyi usus normal 3x/menit
Palpasi abdomen : lembut
Distensi : tidak ada
Kesimpulan dari data Pola eleminasi, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada analisa data :
Pasien mengatakan untuk BAK dan BAB lancar, tidak mengalami konstipasi, tidak ada rasa sakit
saat ingin BAK, tidak ada nyeri tekan.
Tidak ada masalah keperawatan pada pola eliminasi
4. Pola aktivitas dan olahraga
Muskuloskeletal
[-] Tremor
[-] Atrofi
[-] Pembengkakan pada kedua kaki
Kemampuan perawatan diri:
0 = independen 1 = dengan bantuan alat 2 = dengan bantuan orang lain

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 3

 3 = dengan bantuan orang lain dan alat 4 = tergantung/tidak dapat melakukan

Skala
Aktivitas sehari-hari
0 1 2 3 4
Makan 
Mandi 
Berpakaian 
Toileting 
Pindah dari tempat tidur 
Transferring 
Ambulating 
Naik tangga 
Berbelanja 
Memasak 
Pemeliharaan rumah tangga 

Alat bantu: tidak ada

walker : tidak ada
Gaya berjalan: tidak ada hambatan tetapi terbatas karena pasien lemas
Range of motion (ROM): normal
Postur: normal
Deformitas: tidak ada
Amputasi: tidak ada Prostesis : tidak ada
Pengkajian perkembangan fisik: normal
Kardiovaskuler
Denyut nadi (DN): teratur
Tekanan darah: 118/75mmHg
Suhu rabaan: hangat
Capillary refill: < 3 detik, ceoat
Homan’s sign: positif
Kuku: normal
Distribusi rambut pada ekstremitas: normal
Denyut nadi: 77x/mnt , teraba
Claudication: tidak ada
Pernapasan
Inspeksi dada: simetris
Frekuensi pernapasan: 20x/menit, kedalaman (dangkal, diafragma) teratur
Batuk: pasien tidak batuk
Auskultasi dada: suara nafas vesikuler
Kesimpulan dari data Pola aktifitas dan olahraga, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada
analisa data :
Pasien mengatakan merasa pusing, untuk kebutuhan ADL mandiri. Nadi 77x/mnt, Tekanan darah:
118/75mmHg, Suhu rabaan: hangat , Capillary refill: <3 detik, Homan’s sign: positif, Frekuensi
pernapasan: 20 kali/menit, kedalaman (dangkal, diafragma) teratur. Tidak ada masalah
keperawatan
5. Pola istirahat dan tidur
Kebiasaan tidur
Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 4
 Lama : 5-6 jam/hari
Waktu tidur : malam sampai dengan pagi hari
Merasakan dapat beristirahat sesudah tidur [ ] iya , [ ] iya, sering terbangun saat tidur karena
nyeri
Metode yang digunakan untuk tidur
Tidak ada
Kesimpulan dari data Pola istirahat dan tidur, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada
analisa data :
Pasien mengatakan untuk pola tidur pasien bisa tidur tetapi kadang terbangun karena nyeri. Tidak
ada masalah keperawatan pada pola istirahat dan tidur
6. Pola kognitif dan persepsi
Tingkat kesadaran: [ ] sadar penuh
Mood (subjektif): [ ] tenang
Afek (objektif): santai [ ]
Tingkat orientasi: [ ] orang [ ] tempat [ ] wakatu [ ] orang terdekat
Memori: jangka pendek [ ]
Pupil: [ ] isokor [ ] anisokor, refleks terhadap cahaya langsung/tidak langsung [ ] segera [ ]
lambat
Refleks: [ ] normal
Kekuatan menggenggam: Kanan [ ] kuat Kiri [ ] kuat
Mendorong/menarik: [ ] kuat Kiri [ ] kuat
Nyeri (PQRST):
Pencetus/Propocative (P): nyeri ketika bergerak dan dimasukan makanan
Quality (Q)/Seperti apa nyeri dirasakan: seperti ditusuk-tusuk
Region (R): nyeri dibagian ulu hati
Severity/Scale (S)/Keparahan/Skala/Intensitas: 5
Timing (T)/Seberapa sering dan kapan terjadinya nyeri: hilang timbul
Isi pikir: tidak ada nyari
Panca indera:
Lapang pandang: [ ] dalam batas normal
Prostesis: tidak ada
Pendengaran: [ ] dalam batas normal
Sentuhan: dalam batas normal
Penciuman: dalam batas normal
Kemampuan untuk:
Berkomunikasi: Bahasa yang digunakan Indonesia jawa, membaca : baik, kejelasan artikulasi baik
Kemampuan membuat keputusan (subjektif): [ ] mudah
Kesimpulan dari data Pola kognitif dan persepsi, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan pada
analisa data :
Pasien sadar penuh,dengan pola kognitif baik, kemampuan berkomunikasi baik. Pasien
mengatakan merasa nyeri dibagian perut atas dengan skala nyeri 5, nyeri seperti ditusuk dan
hilang timbul, nyeri bertambah saat bergerak dan saat makan. Masalah Keperawatan : Nyeri akut
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Penampilan: tenang

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 5

 Tingkat kecemasan: tidak cemas
Subjektif (Skala 0-10) Skala 3
Objektif [ - ] wajah kemerahan [ - ] perubahan volume suara [ - ] perubahan kualitas suara [ - ]
Bahasa tubuh(jelaskan): baik, tetapi pasien terlihat lemas dan menahan sakit
Kontak mata: baik, pasien tidak mengalihkan kontak mata saat dilakukan pengkajian
Menjawab pertanyaan: [ ] segera
Pandangan terhadap diri sendiri (subjektif): [ ] netral
Tingkat pengontrolan terhadap situasi (subjektif): baik, skala 6
Tingkat keasertifan (subjektif): baik
Citra tubuh (subjektif): (Bagaimana pendapat pasien tentang perubahan struktur atau fungsi
tubuh karena penyakit?) pasien mengatakan sudah bisa menerima penyakitnya saat ini, dan akan
mengikuti semua prosedur perawatan yang akan diberikan, pasien terlihat tenang saat menjawab
pertanyaan yang diberikan.
Kesimpulan dari data Pola persepsi diri dan konsep diri, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan
pada analisa data :
Pasien terlihat tenang dan rileks, tidak terlihat tanda kecemasan. Pasien mengatakan sudah
mampu dan ikhlas menerima penyakitnya saat ini. Tidak ada masalah keperawatan pada pola
persepsi diri dan konsep diri
Pola peran dan berhubungan (relationship)
Dengan siapa pasien tinggal: bersama dengan istri
Menikah : menikah, anak 2
Keluarga terdekat: istri
Pekerjaan: buruh
Sistem pendukung: keluarga berdekatan
Interaksi keluarga: baik, pasien terlihat selalu mengobrol dengan keluarganya, dan juga terlihat
selalu ditemani keluarga
Tanyakan kepada pasien tentang:
Bagaiamana perhatiannya (concern) tentang penyakit?: pasien mengatakan memperhatikan
kondisi tubuhnya. Tetapi pasien juga sudah mampu menerima kondisi sekarang karena memang
pasien sudah memiliki riwayat DM sudah lama dan rutin pengobatan, jadi sudah bisa menerima.
Apakah ketika dirawat di rumah sakit menyebabkan perubahan peran yang bermakna? Pasien
mengatakan tidak ada perubahan bermakna selama dirawat di rumah sakit
Aktivitas sosial: aktif
Aktif berpartisipasi dalam hal: pasien mengatakan sering mengikuti kegiatan kerja bakti yang
diadakan disekitar rumah
Perasaan kenyamanan dalam situasi social (subjektif): nyaman
Kesimpulan dari data Pola peran dan berhubungan (relationship), yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data :
Pasien mengatakan menjaga hubungan baik dengan kelurga, dan lingkungan sekitar. Pasien
mengatakan sudah menerima kondisi saat ini. Tidak ada masalah pada pola peran dan
berhubungan

8. Pola seksualitas dan reproduksi

Laki-laki:
Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 6
 Riwayat masalah prostat: tidak ada
Riwayat pengeluran dari penis (penile discharge) : tidak ada
Pemeriksaan protat terakhir: tidak ada
Riwayat penyakit menular seksual: dak ada
Apakah masalah-masalah di atas berpengaruh terhadap fungsi seksual? tidak
Kesimpulan dari data Pola seksualitas dan reproduksi, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan
pada analisa data :
Tidak ada masalah pada pola seksualitas dan reproduksi
9. Pola koping dan toleransi stres
Tanda-tanda stres berlebihan (menangis, meremas-remas tangan, mengepalkan tinju) : tidak ada
Tanyakan kepada pasien tentang:
Cara utama mengatasi stress? Klien mengatakan saat stress klien akan akan berbincang dengan
istri untuk mengurangi stressnya
Hal yang menjadi perhatian berkaitan dengan hospitalisasi/penyakit: (finansial, perawatan diri)
pasien mengatakan takut membuat keluarganya menjadi lebih cemas dengan keadaan dirinya
Apakah pernah mengalami kehilangan (loss) dalam satu tahun terakhir: tidak
Pola nilai-nilai dan keyakinan
Agama: Islam
Tanyakan kepada pasien tentang:
Keterbatasannya dalam menjalankan agama: pasien mengatakan selama di rumah sakit
melakukan sholat tetapi dilakukan ditempat tidur karena tidak kuat berdiri terlalu lama, dan
merasa lemas
Praktik beragamanya: pasien mengatakan meskipun sakit tetapi tetap melaksanakan sholat 5
waktu meskipun diatas tempat tidur
Perhatiannya (concern) berkaitan dengan kemampuannya mempraktikkan kewajiban agamanya:]
tidak ada
Kesimpulan dari data Pola koping dan toleransi stress, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan
pada analisa data : Tidak ada masalah

II. Pemeriksaan penunjang :

a. Laboratorium:

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 7

 Gula darah sewaktu 91 110 mg/dL
Hemoglobin 14.5 11-14 gr %
SGOT 57 0-35 U/l
SGP T 177 0-35U/l
Kreatinin 1.28 <1.5 mg/dL
HbA1c 13,1 <6,5%
Trombosit 174

b. Pengobatan :
1. Infus NaCl 20tpm
2. Injeksi Omeprazole 40mg/12 jam
3. Injeksi ondansentron 4mg/12 jam
4. Injeksi ketorolac 2x1
5. Injeksi levofloxacin 750mg/24 jam

c. Hasil pemeriksaan diagnostic :

Rongen thorax : dalam batas normal

IV. ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. S Tanggal masuk :19 desember 2021

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 8

 Ruangan : Teratai Tanggal Pengkajian:21 desember2021
Diagnosa Medis : Dyspepsia
DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS : pasien mengatakan nyeri di perut Nyeri Akut agen cedera
bagian atas, perut terasa panas, nyeri fisiologis
dibagian perut saat bergerak (inflamasi mukosa
DO: lambung)
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien terlihat gelisah
3. Pasien tampak meringis menahan
sakit
4. P: nyeri ketika bergerak dan
dimasukan makanan,
Q: seperti ditusuk-tusuk,
R: nyeri dibagian ulu hati,
S: 5, T: hilang timbul.
5. Hasil vital sign TD 118/75mmHg, N
77x/mnt, S 36.4, Rr 20 x/mnt, SpO2
98%
DS : Pasien mengatakan tidak nafsu Defisit nutrisi anoreksia
makan, merasa mual dan muntah setiap
diisi makanan, pasien mengatakan porsi
makannya tidak habis, pasien
mengatakan hanya minum air putih 1-2
gelas sehari.
DO:
1. Pasien tampak lemas
2. Pasien terlihat tidak menghabiskan
makanannya (hanya 2-3 sendok)
3. Pasien terlihat mual dan ingin
muntah tiap kali makan
4. Kulit tampak kering
5. Turgor kulit baik, akral hangat, CRT
<3 detik

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis (inflamasi mukosa lambung)
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah 9

 V. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi 3x8 jam Manajemen Nyeri 1. Untuk
berhubungan diharapkan kadar nyeri bisa berkurang, 1. idenifikasi tingkat nyeri, mengetahui
dengan kriteria hasil: lokasi, durasi, karakteristik,
dengan agen frekuensi, intensitas nyeri tingkat nyeri.
cedera Indikator A A 2. identifikasi skala nyeri 2. Mengetahui
fisiologis Keluhan nyeri 2 5 3. identifikasi faktor yang keadaan klien.
Meringis 3 5 memperberat dan
(inflamasi Gelisah 3 5 memperingan nyeri 3. Dengan
mukosa Ket : 4. Monitor TTV. pemberian obat
1. memburuk 5. Atur posisi klien senyaman
lambung) diharap- kan rasa
2. cukup memburuk mungkin.
3. sedang nyeri hilang.
6. Berikan teknik
4. cukup membaik nonfarmakologis yang bisa
5. membaik meringankan nyeri
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
8. Kolaborasi untuk
pemberian obat anti nyeri

Defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Nutrisi 1. Untuk mengetahui
berhubungan selama 3x8 jam diharapkan defisit nutrisi 1. Identifikasi status kebutuhan status
dengan dapat membaik dengan kriteria hasil : nutrisi nutrisi
anoreksia 2. Monitor asupan 2. Agar tetap ada
Indikator A A makanan makanan yang
Porsi makan yang dihabiskan 2 5 3. Sajikan makanan yang masuk untuk
Nafsu makan 2 5 disukai oleh klien sumber energy
Ket : 4. Sajikan makanan
1. menurun dengan suhu yang sesuai
2. cukup menurun 5. Anjurkan posisi duduk
3. sedang jika mampu
4. cukup membaik 6. Anjurkan untuk tetap
5. membaik makan sedikit tapi sering

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

 VI. CATATAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Diagnosa PARAF DAN
Hari/Tanggal Implementasi
Keperawatan NAMA
Selasa, 21 Nyeri akut 1. Mengidenifikasi tingkat nyeri,
Desember berhubungan lokasi, durasi, karakteristik,
2021 dengan agen cedera frekuensi, intensitas nyeri
10.00 fisiologis (inflamasi 2. Mengidentifikasi skala nyeri
mukosa lambung) 3. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
4. Memonitor TTV.
5. Mengatur posisi klien senyaman
mungkin.
6. Memberikan teknik
nonfarmakologis yang bisa
meringankan nyeri
7. Memfasilitasi istirahat dan tidur
8. Mengkolaborasi untuk pemberian
obat anti nyeri, ketorolac 2x1
Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi
berhubungan 2. Memonitor asupan makanan
dengan anoreksia 3. Menyajikan makanan yang disukai
oleh klien
4. Menyajikan makanan dengan suhu
yang sesuai
5. Menganjurkan posisi duduk jika
mampu
6. Menganjurkan untuk tetap makan
sedikit tapi sering
Rabu, 22 Nyeri akut 1. Mengidenifikasi tingkat nyeri,
Desember berhubungan lokasi, durasi, karakteristik,
2021 dengan agen cedera frekuensi, intensitas nyeri
15.00 fisiologis (inflamasi 2. Mengidentifikasi skala nyeri
mukosa lambung) 3. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

 nyeri
4. Memonitor TTV.
5. Mengatur posisi klien senyaman
mungkin.
6. Mengkolaborasi untuk pemberian
obat anti nyeri, ketorolac 2x1
Defisit nutrisi 1. Memonitor asupan makanan
berhubungan 2. Menganjurkan makan makanan
dengan anoreksia yang masih hangat
3. Menganjurkan posisi duduk jika
mampu
4. Menganjurkan untuk tetap makan
sedikit tapi sering
Kamis, 23 Nyeri akut 1. Memonitor TTV
Desember berhubungan 2. Mengidentifikasi skala nyeri
2021 dengan agen cedera 3. Mengatur posisi klien senyaman
10.30 fisiologis (inflamasi mungkin.
mukosa lambung) 4. Mengkolaborasi untuk pemberian
obat anti nyeri, ketorolac 2x1

Defisit nutrisi 1. Memonitor asupan makanan

berhubungan 2. Menganjurkan makan makanan
dengan anoreksia yang masih hangat
3. Menganjurkan untuk tetap makan
sedikit tapi sering

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

 VII. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. S Tanggal masuk RS : 19 Desember 2021
Ruangan : Teratai Tanggal Pengkajian : 21 Desember 2021
Diagnosa Medis : Dyspepsia
Hari/Tgl/ Diagnosa Paraf dan
No Evaluasi
Waktu Keperawatan Nama
1 Selasa, 21 Nyeri akut Subyektif :
Desember berhubungan Pasien mengatakan lemas, pasien mengatakan nyeri di perut bagian
atas
2021 dengan agen
Obyektif :
10.00 cedera fisiologis 1. Pasien tampak lemah
(inflamasi mukosa 2. Pasien terlihat gelisah
3. Pasien tampak meringis menahan sakit
lambung)
4. P: nyeri ketika bergerak dan dimasukan makanan,
Q: seperti ditusuk-tusuk,
R: nyeri dibagian ulu hati,
S: 5, T: hilang timbul.
5. Hasil vital sign TD 118/75mmHg, N 77x/mnt, S 36.4, Rr 20 x/mnt,
SpO2 98%
Analisa Masalah / DX :
A : Masalah belum teratasi
Indikator A A Saat ini
Keluhan nyeri 2 2 5
Meringis 3 3 5

Planning : lanjutkan intervensi monitor skala nyeri, kolaborasi

pemberian ketorolac 2x1

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

 Hari/Tgl/ Diagnosa Paraf dan
No Evaluasi
Waktu Keperawatan Nama
Defisit nutrisi Subyektif :
berhubungan Pasien mengatakan tidak nafsu makan, merasa mual dan muntah setiap
diisi makanan, pasien mengatakan porsi makannya tidak habis, pasien
dengan anoreksia
mengatakan hanya minum air putih 1-2 gelas sehari.

Obyektif :
1. Pasien tampak lemas
2. Pasien terlihat tidak menghabiskan makanannya (hanya 2-3
sendok)
3. Pasien terlihat mual dan ingin muntah tiap kali makan
4. Kulit tampak kering, turgor kulit baik, akral hangat, CRT <3 detik

Analisa Masalah / DX :
A : Masalah belum teratasi
Indikator A A Saat ini
Porsi makan yang dihabiskan 2 2 5
Nafsu makan 2 2 5

Planning : lanjutkan intervensi monitor asupan makanan, anjurkan

makan makanan yang masih hangat, anjurkan untuk tetap makan
sedikit tapi sering

2 Rabu, 22 Nyeri akut Subyektif :

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

 Hari/Tgl/ Diagnosa Paraf dan
No Evaluasi
Waktu Keperawatan Nama
Desember berhubungan Pasien mengatakan masih lemas, pasien mengatakan masih merasa
2021 dengan agen nyeri di perut bagian atas tetapi sudah berkurang

15.00 cedera fisiologis

Obyektif :
(inflamasi mukosa 1. KU sedang, composmentis
lambung) 2. Pasien tampak lemah
3. Pasien tampak meringis menahan sakit
4. P: nyeri ketika bergerak dan dimasukan makanan,
Q: seperti ditusuk-tusuk,
R: nyeri dibagian ulu hati,
S: 4, T: hilang timbul.
Hasil vital sign TD 130/80mmHg, N 90x/mnt, S 36.1, Rr 20 x/mnt,
SpO2 95%

Analisa Masalah / DX :
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator A A Saat ini
Keluhan nyeri 2 3 5
Meringis 3 4 5

Planning : lanjutkan intervensi

monitor skala nyeri, anjurkan untuk istirahat dan tidur, kolaborasi
pemberian ketorolac 2x1

Defisit nutrisi
Subyektif :
berhubungan

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

 Hari/Tgl/ Diagnosa Paraf dan
No Evaluasi
Waktu Keperawatan Nama
dengan anoreksia Pasien mengatakan masih belum nafsu makan, masih merasa mual
tetapi muntah sudah berkurang (2 kali), pasien mengatakan porsi
makannya tidak habis

Obyektif :
1. KU sedang, composmentis
2. Pasien tampak lemas
3. Pasien terlihat tidak menghabiskan makanannya (hanya setengah
dari porsi makan yang diberikan)
4. Pasien terlihat mual dan ingin muntah tiap kali makan
5. Kulit tampak kering, turgor kulit baik, akral hangat, CRT <3 detik

Analisa Masalah / DX :
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator A A Saat ini
Porsi makan yang dihabiskan 2 3 5
Nafsu makan 2 3 5

Planning : lanjutkan intervensi

monitor asupan makanan, anjurkan makan makanan yang masih
hangat, anjurkan untuk tetap makan sedikit tapi sering

3 Kamis, 23 Nyeri akut Subyektif :

Desember berhubungan pasien mengatakan nyeri di perut bagian atas sudah berkurang

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

 Hari/Tgl/ Diagnosa Paraf dan
No Evaluasi
Waktu Keperawatan Nama
2021 dengan agen
10.30 cedera fisiologis Obyektif :
1. KU sedang, composmentis
(inflamasi mukosa
2. P: nyeri ketika bergerak,
lambung) Q: seperti ditusuk-tusuk,
R: nyeri dibagian ulu hati,
S: 3, T: hilang timbul.
3. Hasil vital sign TD 130/80mmHg, N 87x/mnt, S 36.7, Rr 20 x/mnt,
SpO2 96%

Analisa Masalah / DX :
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator A A Saat ini
Keluhan nyeri 2 4 5
Meringis 3 4 5

Planning : Intervensi dihentikan pasien pulang

Defisit nutrisi
Subyektif :
berhubungan
Pasien mengatakan nafsu makan sudah meningkat, masih merasa mual
dengan anoreksia tetapi sudah tidak muntah, pasien mengatakan makan setengah porsi
dari makanan yang diberikan
Obyektif :
1. KU sedang, composmentis

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah

 Hari/Tgl/ Diagnosa Paraf dan
No Evaluasi
Waktu Keperawatan Nama
2. Pasien terlihat memakan setengah dari porsi makan yang diberikan
3. Kulit tampak kering, turgor kulit baik, akral hangat, CRT <3 detik

Analisa Masalah / DX :
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator A A Saat ini
Porsi makan yang dihabiskan 2 4 5
Nafsu makan 2 4 5

Planning : Intervensi dihentikan pasien pulang

Buku Pedoman Profesi Keperawatan Medikal Bedah