RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.E DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

DI RUANG ROSELLA RSUD KARDINAH

Disusun oleh:

Ezra Nurul Andini (P1337421019023)

PRODI DIII KEPERAWATAN TEGAL

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Jl.Dewi Sartika No.1 Debong Kulon RT 001/RW 001 Kota Tegal
2021
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.E DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
DI RUANG ROSELLA RSUD KARDINAH TEGAL

Tgl/Jam Pengkajian : 26 April 2021/ 07.00 WIB

Diagnosa Medis : Diare
No. Registrasi : 026xxx

A. Pengkajian
1. Identitas pasien :
a. Nama : Ny.E
b. Alamat : Debong, Kota Tegal
c. Umur : 40 Tahun
d. Pendidikan : SMP

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
BAB 6 kali /hari

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kardinah dengan keluhan pasien mengatakan sakit perut di
sertai muntah, badan lemas, BAB 6 kali/hari selama 2 hari dengan konsentrasi cair, BAK 6
kali/hari dan nafsu makan menurun. Sebelum sakit pasien makan-makanan pedas dan dingin.
kemudian di lakukan pemeriksaan di dapatkan TD : 80/50 mmhg, N : 110 x/menit, RR : 22
x/menit, dan S : 39oC kemudian dilakukan tindakan pemasangan infus dan pemeriksaan lebih
lanjut di dapatkan suara bising usus 30 kali/menit,

c. riwayat penyakit dahulu

pasien mengatakan dahulu pernah mengalami diare tetapi tidak separah ini

d. diagnosa medis pada saat masuk RS, pemeriksaan penunjang, dan tindakan yang di lakukan
diagnosa medis : diare
pemeriksaan penunjang : Tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu
tindakan : memberikan obat Attapulgite dan pemasangan infus RL

3. pengkajian kebutuhan nutrisi

1. Presepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasienmengatakan sudah mengetahui penyakit yang di deritanya tetapi pasien sudah
mencoba untuk mengobatinya dengan obat warung tetapi tidak ada perubahan sama
sekali.
2. Pola nutrisi / metabolik
 Proram diit RS
  Intake makanan
Nasi 1 porsi dengan laukpaukyang mengandung karbohidrat, protein
 Intake cairan
Infus RL, air putih, susu,teh
3. Pola eleminasi
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1 kali sehari dengan kosentrasi
lunak,warna kulit dab bau khas feses.BAK normal yaitu 3-4 kali/hari dengan
warna kuning cerah dan bu khas urine
 Saat sakit
Pasien mengatakan sudah 2 hari mengalami BAB 6 kali/hari dengan konsentasi
cair dan BAK mengikuti saat BAB
4. Pola aktivitas
 Sebelum sakit
Kemampuan merawat diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi 

 Saat sakit
Kemampuan merawat diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi 

Oksigenisasi : tidak terpasang alat bantu oksigenisasi

5. Pola istirahat dan tidur
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan pola tidurnya tidak terganggu, pasien tidur 8 jam, dan pada
siang hari pasien tidur siang
 Saat sakit
Pasien mengatakan pola tidurnya terganggu, pasien tidur 6 jam dan tidak tidur
siang
6. Pola preseptual
Pasien mengatakan penglihatanya tidak ada keluhan, pendengaran tidak ad keluhan,
pengecap lidah terganggu karena mengalami muntah, peraba tidak terganggu dan
penciuman tidak ada keluhan.
 7. Pola presepsi diri
Paseien mengetahui yang di deritanya, dan pasien tampak cemas, dan pasien
mengatasinya dengan bolakblik ke kamar mandi karna mulas ingin BAB terus menerus.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien mengatakan menstruasi lancar
9. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatakan mampu berkomunikasi dengan orang lain dan bisa beradaptasi di
lingkungan seitarnya
10. Pola manajemen koping stres
Pasien mengatakan tidak ada peruahan apapun di hidupnya
11. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam, dengan keadaan sakit pasien tetap menjalankan
sholat 5 waktu, walaupun duduk dan tayamum, dan pasien selalu berdoa agar diberi
kesembuhan dan kesehatan kepadanya
4. Pemeriksaan fisik
Keadaan umun : Normal
Vital sign : TD : 80/50 mmhg, N : 110 x/menit, RR : 22 x/menit, dan S : 39oC
BB/TB : 50kg/155cm
Kepala :
- Kepala = bentuk lonjong dan tidak edema
- Telinga = telinga kanan kiri simetris dan bersih
- Mata = mata kanan kiri simetris, konjungtiva nemis, pupil normal
- Hidung = bentuk hidung simetris dan tidak ada polip
- Mulut = mukosa mulut pucet,lidah berwarna pucetdan gigi bersih
Leher : tidak ada pembekakan pada kelenjar tiroid
Thorak : bentuk dada simetrik, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada gangguan
saluran pernafasan
Abdomen :
I = bentuk simetris
A = suara bising usus
P = tidak ada benjolan
P = adanyeri tekan
Genetalia : anus tampak kemerahan dan ruam
Ekstermitas :
Atas : dapat di gunakan dengan baik hanya saja untuk bergerak tubuh masih lemas
Bawah: dapat di gunakan dengan baik
Program terapi : RL, obat Attapulgite
Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium: -
 B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
1. Analisa data
N Data Diagnosa Keperawatan
O
DATA Diare berhubungan dengan penggunaan zat berlebihan
1. DS : pasien mengatakan sakit
perut disertai muntah, BAB 6
kali/hari selama 2 hari, badan
lemas, nafsu makan menurun

DO :
TD : 80/50 mmhg, N : 110
x/menit, RR : 22 x/menit, dan S :
39oC, terdengar bising usus
2. DS : sakit perut di sertai muntah, Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi
badan lemas, nafsu makan
menurun

DO : TD : 80/50 mmhg, N : 110

x/menit, RR : 22 x/menit, dan S :
39*c

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tgl/ Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
No
1. Diare berhubungan Setelah dilakukan intervensi - Monitor tanda gejala
dengan penggunaan zat keperawatan selama 1x24 jam , diare
berlebihan Diare dapat ditingkatkan - Timbang pasien secara
dengan indikator: berkala
1. Sakit perut berkurang - Instruksikan diet
2. BAB berkurang rendah serat, tinggi
3. Nafsu makan protein, tinggi kalori
bertambah sesuai kebutuhan
- Beritahu dokter jika
terjadi peningkatan
frekuensi atau suara
perut

2. Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan intervensi - Monitor tanda-tanda

dengan dehidrasi keperawatan selama 1x24 jam , vital
Hipertermi dapat ditingkatkan - Monitor
dengan indikator:
makanan/cairan yang
1. Suhu nenurun
2. Tekanan darah dikonsumsi dan hitung
meningkat asupan kalori harian
 - Timbang berat badan
pasien setiap hari da
monitor status pasien
- Konsultasikan dengan
dokter jika tanda-tanda
dan gejala kelebihan
volume cairan menetap
atau memburuk

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
keperawatan perawat
1. Diare berhubungan - Memonitor tanda S : pasien mengatakan
dengan penggunaan gejala diare sakit perut
zat berlebihan - menimbang pasien berkurang,BAB
secara berkala berkurang
- mengInstruksikan diet
rendah serat, tinggi O : bising usus
protein, tinggi kalori 15kali/menit
sesuai kebutuhan
- memberitahu dokter A; masalah diare
jika terjadi teratasi sebagian
peningkatan frekuensi
atau suara perut P:
Pantau secara berkala
TTD pasien

2. Hipertermi - Memonitor tanda- S : pasien mengatakan

berhubungan tanda vital panas berkurang
dengan dehidrasi - memonitor
O : suhu tubuh
makanan/cairan yang
menurun
dikonsumsi dan hitung
asupan kalori harian A; masalah hipertermi
- Menimbang berat teratasi sebagian
badan pasien setiap
hari da monitor status P:
pasien Pantau secara berkala
TTD pasien
- mengkonsultasikan
dengan dokter jika
tanda-tanda dan gejala
kelebihan volume
 cairan menetap atau
memburuk

C. PEMBAHASAN
Dari semua pengkajian yang dilakukan selama satu hari di dapatkan 1 diagnosa yang dapat
diambil dalam kasus ini yaitu diare dan hipertermi diagnosa ini di ambil berdasarkan data yang
di peroleh melalui pengkajian yang dilakukan yaitu TD : 80/50 mmhg, N : 110 x/menit, RR : 22
x/menit, dan S : 39oC, terdengar bising usus. Tindakan utama keperawatan yang dilakukan oleh
perawat adalah melakukan memasang infus untuk menggantikan cairan yang hilang.