ASUHAN

KEPERAWATAN KELOMPOK 5
1. Lany Budi /21
2. Melany Zulistyoningrum /22
3. Novy Yuristia W. /23
4. Risana /24
5. Risca Retno L. /25
CONTOH KASUS
Pasien Tn. B usia 45 tahun, agama islam, Pendidikan SMP, bertempat tinggal di Malang, menderita Diabetes Melitus sejak
2 tahun yang lalu.
Pada bulan Januari, pasien dibawa ke RSSA dengan keluhan mual muntah terus menerus dan bengkak pada kaki.
Kemudian pasien MRS selama 7 hari. Pasien didiagnosa CKD st. 5 dan rutin menjalani HD 2x/minggu. Pasien sudah
menjalani HD selama 6 bulan
Berdasarkan hasil pengkajian sebelum HD didapatkan:
Pasien mengatakan sering mual dan merasa mau muntah. Nafsu makan menurun ± 1 minggu, sehingga badan terasas
lemas. Pasien mengatakan hanya bisa minum susu saja ± total 600cc/hari, bab 1x perhari, dan bak ± 500cc/hari. Pasien
juga terlihat sering menelan ludah. Badan makin lama makin kurus, pasien tampak pucat, merasa sering Lelah meskipun
pola tidur tidak terganggu. Pasien juga mengatakan berjalan harus dengan alat bantu dan naik tangga dibantu istri.
TD; 122/90 mmHg, N; 60x/menit, RR: 22x/ menit
BB post HD kemarin 44 kg, BB pre HD 44 kg
Hemoglobin 8,5 g/dl (14- 16 g/dl), Leukosit 6.600/mm3 (5.000- 10.000/mm3 )
Trombosit 180.000 /mm3 (150.000- 400.000/ mm3 ), Hematokrit 16% (40-48%)
Ureum darah 100 mg/dl (10 – 50 mg/dl), Kreatinin darah 4 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl), Albumin 3 g/dl (3,8-5,0 g/dl).
 TGL PENGKAJIAN : 09
A. PENGKAJIAN JUNI 2022 JAM 07.00
IDENTITAS KLIEN
SUMBER INFORMASI : PASIEN
NAMA : TN. B
PENDIDIKAN : SMP
USIA : 45 TAHUN
PEKERJAAN : SWASTA
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
ALAMAT : MALANG
STATUS PERNIKAHAN : KAWIN
NO.TELPON : 081234567890
AGAMA : ISLAM
KELUARGA YG BISA DIHUBUNGI : NY. S
NO.RM : 110234
(ISTRI)
a. Status Kesehatan saat ini
Keluhan Utama : Pasien mengeluh MUAL DAN LEMAS
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease (CKD) stage V on HD

b. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pada tanggal 09 juni 2022 jam 07.00 di ruang HD RSSA, Pasien datang untuk
menjalani hd rutin, Pasien mengatakan sering mual dan merasa mau muntah.
Nafsu makan menurun ± 1 minggu, sehingga badan terasas lemas. Pasien
mengatakan hanya bisa minum susu saja ± total 600cc/hari, bab 1x perhari, dan
bak ± 500cc/hari. Pasien juga terlihat sering menelan ludah. Badan makin lama
makin kurus, pasien tampak pucat, merasa sering Lelah meskipun pola tidur tidak
terganggu. Pasien juga mengatakan berjalan harus dengan alat bantu dan naik
tangga dibantu istri.
c. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan sudah memiliki penyakit gagal
ginjal sejak 6 bulan yang lalu dan diabetes melitus sejak 2 tahun yang lalu.
Riwayat alergi : tidak ada alergi
Kebiasaan Frekuensi
Merokok tidak
Kopi sehari 1x
Alkohol tidak
D. POLA AKTIFITAS

Pola Aktivitas Latihan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Mandi 0 0
Toileting 0 0
Mobilitas di tempat tidur 0 0
Berjalan 0 1
Naik Tangga 0 2

Ket : Pemberian Skor 0 = Mandiri, 1 = Alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3= tidak mampu
E. POLA NUTRISI

Pola Nutrisi Sebelum Sakit Setelah Sakit

Jenis Diit Nasi, lauk pauk susu

Frekuensi 3x/hari 4x/hari

Nafsu Makan 1 porsi habis sekali menurun

Jenis Minum Air mineral, kopi susu

Frekuensi -/+ 1300 cc/hari -/+ 600 cc/hari

F. POLA ELIMINASI

Pola Eliminasi Sebelum Sakit Setelah Sakit

Frekuensi BAB 1x/hari 1x/hari
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya Mengatasi Tidak ada Tidak ada
Frekuensi BAK ±6-7x/hari ±4x/hari (± 5oo cc)
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya Mengatasi Tidak ada Tidak ada
G. POLA ISTIRAHAT-TIDUR
PASIEN TIDUR NYENYAK, TIDAK TERGANGGU.
 
H. INTEGRITAS EGO
DALAM MENGHADAPI MASALAH KESEHATANNYA PASIEN SUDAH
MENERIMA KONDISINYA.
 
I. POLA NILAI, KEPERCAYAAN DAN CULTURAL
PASIEN BERIBADAH SESUAI DENGAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN YANG
DIANUTNYA.
Pemeriksaan FISIK PRE HD
Data Subyektif : Pasien mengatakan mual dan lemas
Data Obyektif :
Keadaan Umum : lemah
B1 ( Breathing) : Nafas spontan, RR : 22 X/menit, tidak ada suara nafas tambahan
B2 (Blood) : Tekanan darah : 122/80mmHg, Nadi : 60x/menit , CRT <2detik,
edema (-), GDA : 82 mg/dl, pucat
B3 (Brain) : KesadaraN COMPOSMENTIS, GCS 4-5-6
B4 (Bladder) : Produksi urine ± 600cc/hari
B5 (Bowel) : pasien mual (+), tidak ada muntah , nafsu makan menurun, tidak
ada diare
B6 (Bone) : tidak ada nyeri persendian, kekuatan otot
5 5
 
4 4
Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin 8,5 g/dl (14- 16 g/dl)

Leukosit 6.600/mm3 (5.000- 10.000/mm3 )
Trombosit 180.000 /mm3 (150.000- 400.000/ mm3 )
Hematokrit 16% (40-48%)
Ureum darah 100 mg/dl (10 – 50 mg/dl)
Kreatinin darah 4 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl)
Albumin 3 g/dl (3,8-5,0 g/dl).

Program Terapi : HD 2x/minggu

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI DX. KEPERAWATAN

DS : Pasien mengatakan mual, terasa ingin muntah, nafsu makan Sindrom Uremic NAUSEA
menurun ± 1 minggu,
DO : Pasien tampak mual dan pucat Kelainan Saluran Cerna
GCS: 456 kesadaran compos mentis
TD : 122/80 mmHg, N : 60x/mnt, RR 22x/mnt, Urea diubah menjadi Amonium
BB POST HD kemarin 44 kg BB PRE HD 44 kg
Diet : susu ± 600 cc/hari Bau kemih pada nafas
Lab. Albumin 3 g/dl
GDA 82 mg/dl Mual
Pasien terlihat sering menelan ludah (hipersaliva)

DS : Pasien mengatakan sering lelah, walaupun bisa tidur nyenyak Mual KELETIHAN
Pasien berkata di rumah menaiki tangga dengan dibantu istri.
DO : Pasien tampak lesu, pasien tidak mampu mempertahankan Nafsu makan berkurang
aktivitas rutin, di RS terlihat berjalan memakai alat bantu
GCS:456 Kesadaran compos mentis Malnutrisi
TD : 122/80 mmHg, N : 60x/mnt, RR 22x/mnt,
Diet : susu, air mineral ± 600 cc/hari keletihan
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. NAUSEA BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN BIOKIMIAWI

DITANDAI DENGAN PASIEN TAMPAK MUAL DAN PUCAT (D.0076)
2. KELETIHAN BERHUBUNGAN DENGAN KONDISI FISIOLOGIS
DITANDAI DENGAN LELAH DAN PASIEN TAMPAK LESU (D.0057 )
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
NO DIAGNOSA INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1. Nausea berhubungan Tujuan : MANAJEMEN MUAL
dengan gangguan Setelah diberikan asuhan A.OBSERVASI
biokimiawi ditandai keperawatan selama 5 1. Identifikasi pengalaman mual
dengan pasien tampak jam diharapkan tingkat
mual dan pucat 2. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
nausea menurun (mis. Nafsu makan, aktivitas, kinerja, tanggung
dengan kriteria hasil : jawab peran, dan tidur)
1. Perasaan ingin mual
menurun 3. Identifikasi faktor penyebab mual (mis.
2. Perasaan asam di Pengobatan dan prosedur)
mulut menurun 4. Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual
3. Takikardi menurun (kecuali mual pada kehamilan)
4. Pucat membaik 5. Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan tingkat
keparahan)
6. Monitor asupan nutrisi dan kalori
 TUJUAN DAN
NO DIAGNOSA INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1. Nausea berhubungan Tujuan : MANAJEMEN MUAL
dengan gangguan Setelah diberikan asuhan B. TERAPEUTIK
biokimiawi ditandai keperawatan selama 5 8. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual
dengan pasien tampak
jam diharapkan tingkat (mis. Kecemasan, ketakutan, kelelahan)
mual, merasa ingin
muntah dan pucat nausea menurun 9. Berikan makan dalam jumlah kecil dan menarik
dengan kriteria hasil :  
1. Perasaan ingin C. EDUKASI
muntah menurun 11. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
2. Perasaan asam di untuk mengatasi mual (mis. Biofeedback, hipnosis,
mulut menurun relaksasi, terapi musik, akupresur)
3. Takikardi menurun C. KOLABORASI
4. Pucat membaik 12. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
 TUJUAN DAN
NO DIAGNOSA INTERVENSI
KRITERIA HASIL
2. Keletihan berhubungan Tujuan : Observasi
dengan kondisi Setelah dilakukan asuhan  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
fisiologis ditandai keperawatan selama 5jam
dengan Lelah dan informasi
maka tingkat keletihan Terapeutik
pasien tampak lesu
“membaik” dengan
kriteria hasil:  Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk
bertanya 
 Verbalisasi kepulihan
energi Edukasi
 Kemampuan  Jelaskan pentingnya melakukan aktifitas
melakukan aktivitas fisik/olahraga secara rutin
rutin  Anjurkan menyusun jadwal aktifitas dan istirahat
 Motivasi  Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat
 Verbalisasi lelah lesu  Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis
 Pola istirahat aktifitas sesuai kemampuan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DX. TGL JAM INTERVENSI
1 9/ 06/2022 07.00 1. Memeriksa TTV
07.05 2. Mengidentifikasi pengalaman mual
 
3. Mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup ( Nafsu makan
menurun)
4. Mengidentifikasi faktor penyebab mual
5. Memonitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
6. Mengurangi keadaan penyebab mual
07.10 7. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual
  (relaksasi, terapi music)
 08.00 8. Memonitor asupan nutrisi dan kalori

 
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DX. TGL JAM INTERVENSI
2 9/ 06/2022 07.15 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2. Menjelaskan pentingnya melakukan aktifitas fisik/olahraga secara rutin
3. Menganjurkan menyusun jadwal aktifitas dan istirahat
07.25 4. Mengajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat
  5. Mengajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktifitas sesuai
kemampuan
6. Memberikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk bertanya 
07.40
 

 
 
EVALUASI KEPERAWATAN
NO JAM NO DX EVALUASI
1. 12.00 1 S :Pasien mengatakan mual dan rasa ingin muntah berkurang
O :Perasaan ingin muntah menurun
Pucat membaik atau berkurang
k/u cukup
TD: 120/80 mmHg, N: 70x/mnt, RR: 20x/mnt
Kesadaran compos mentis, GCS 456
BB post HD: 44 kg
A : Nausea teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi, yaitu: Mengurangi keadaan penyebab mual
EVALUASI KEPERAWATAN
NO JAM NO DX EVALUASI
1. 12.00 2 S : pasien mengatakan lelah dan lesu berkurang
O: verbalisasi Lelah dan lesu membaik
k/u cukup
TD: 120/80 mmHg, N: 70x/mnt, RR: 20x/mnt
Kesadaran compos mentis, GCS 456
Pasien tampak menggunakan kursi roda untuk berjalan
A: Keletihan teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi: Menganjurkan menyusun jadwal aktifitas dan
istirahat