TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas
Umur : 48 tahun
No. RM : 0855
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Kabupaten Pelalawan
Klien mengatakan pusing dan sering buang air kecil pada malam
hari lebih dari 5x, sering merasa haus dan lapar, mual, muntah 3x,
tidak selera makan, badan terasa lemas, badan terasa sakit semua,
Tidak ada
3. Riwayat kesehatan keluarga
GENOGRAM
Klien sering buang air kacil pada malam hari ± 5x dalam semalam
Semua data terkait kondisi Psiklogis, sosial, dan spiritual dalam batas
normal.
3.1.8 Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 60 kg
BB sesudah sakit : 52 kg
1. Kulit :
2. Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut
hitam lurus.
3. Mata :
4. Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.
5. Telinga :
6. Mulut :
tonsil tidak membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap.
7. Leher :
8. Dada :
a. Paru- paru :
Jantung :
Palpasi : IC teraba di IC VI
distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus
normal.
10. Ekstrimitas :
Kaki kiri kesemutan, ada bekas amputasi di jari kaki, kekuatan otot
normal
IVFD RL : 20 x/menit
Ondancentron : 3 x 1 tablet
3.1.11 Analisis Data
Tabel 3.1
Analisa Data Pada Pasien Ny. S
Data Objek;
a. TD : 130/80 mmHg
b. Nadi : 84x/ menit
c. Pernafasan : 24x/ menit
d. Temp : 37,50 C
e. Gula darah sewaktu 361 gr/dl
f. Kaki kiri kesemutan
Data Subjek; Deuresis Osmotik Ketidakseimbangan cairan
a. Sering buang air kecil pada kurang dari kebutuhan
malam hari lebih dari 5x,
b. Sering merasa haus
Data Objek;
a. Bibir terlihat kering
b. Turgor kulit jelek
c. TD : 130/80 mmHg
d. Nadi : 84x/ menit
e. Pernafasan : 24x/ menit
f. Temp : 37,50 C
g. Gula darah sewaktu 361 gr/dl
Data Subjek; gangguan Defisit nutrisi kurang dari
a. Klien mengatakan Mual dan keseimbangan kebutuhan tubuh
muntah ± 3x
b. Klien mengetakan tidak selera
insulin
makan
c. Klien mengatakan badan terasa
lemas dan sakit semua
b. Klien mengatakan juga tidak
mengontrol makannya dan
mengatakan sering makan dan
minum manis
Data Objek;
a. TD : 130/80 mmHg
b. Nadi : 84x/ menit
c. Pernafasan : 24x/ menit
d. Temp : 37,50 C
e. BB sebelum sakit : 60 kg
BB sesudah sakit: 52 kg
f. Gula darah sewaktu 361 gr/dl
3.2. Diagnosa Keperawatan
darah meningkat
Deuresis Osmotik
Tabel 3.2
Daftar Perencanaan Keperawatan pada pasien Ny. S
manajemen protocol
Tabel 3.3
Daftar Implementasi dan Evaluasi Keperawatan pada pasien Ny. S
No
Waktu Implementasi Evalusi Perkembangan
Dx
1 26 Maret 14.00 WIB
2020 1. Mengkaji faktor yang S :
08.15WIB dapat meningkatkan - Klien masih minum Teh pake
risiko gula
ketidakseimbangan O:
glukosa - Klien lemah,
08.30 WIB 2. Memantau kadar glukosa - GDA : 306 mg/dL
serum (di bawah 60 A : Masalah belum teratasi
mg/dl menunjukkan P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji faktor yang dapat
No
Waktu Implementasi Evalusi Perkembangan
Dx
hipoglikemia di atas 300 meningkatkan risiko
mg/dl menunjukkan ketidakseimbangan glu-kosa
hiperglikemi) sesuai 2. Pantau kadar glukosa serum
dengan program atau 3. Anjurkan kepada pasien
11.0 WIB protocol untuk mengganti gulanya
3. Memantau asupan dan dengan gula jagung
10.20 WIB haluaran 4. Pantau tanda dan gejala
4. Memantau tanda dan hiperglikemi
10.45 WIB gejala hiperglikemi 5. Kolaborasi dalam pemberian
obat Diabetes
5. Memberikan informasi
mengenai
penatalaksanaan diabetes
selama sakit
12.00 WIB
6. berkolaborasi dalam
pemberian obat
2. 26 Maret 14.00 WIB
2020 1. Mengkaji TTV S :
08.20 WIB 2. Memantau warna, - Klien mengeluh masih sering
09. 30 WIB jumlah dan frekuensi buang air kecil
kehilangan cairan - Sering merasa haus
3. Mengobservasi
10.15 WIB khususnya terhadap O:
kehilangan cairan yang - TD : 120/80 mmHg
tinggi elektrolit - Nadi : 80x/ menit
4. Menganjurkan pasien - Pernafasan : 22x/ menit
10.20 WIB untuk menginformasikan - Temp : 37,50 C
perawat bila haus
A : Masalah belum teratasi
5. Berkolaborasi dalam
P : Intervensi dilanjutkan
11.00 WIB pemberian cairan infus
1. Kaji TTV
2. Observasi khususnya
terhadap kehilangan cairan
yang tinggi elektrolit
(misalnya diare, drainase
luka, pengisapan
nasogastric)
3. Anjurkan pasien untuk
menginformasikan perawat
bila haus
4. Kolaborasi dalam pemberian
terapi IV sesuai program
3 26 Maret 14.00 WIB
2020 1. Kaji makanan kesukaan S:
08.30 WIB pasien - Keluarga pasien mengatakan
2. Tentukan kemampuan pasien Masih belum mau
08.45 WIB pasien untuk memenuhi makan
kebutuhan nutrisi - Pasien mengatakan masih
3. Anjurkan untuk makan mengalami mual dan muntah
No
Waktu Implementasi Evalusi Perkembangan
Dx
08. 55. WIB sedikit tapi sering 2x
4. Diskusikan dengan ahli - Klien mengatakan masih
09.00 WIB gizi dalam menentukan lemas
diet untuk pasien O:
5. Ajarkan pasien/keluarga - klien terlihat masih mual
09.30 WIB tentang makanan yang - Klien terlihat lemah
bergizi dan tidak mahal A:
6. Berkolaborasi dalam - Masalah belum teratasi
12.00 WIB pemberian obat anti P : Lanjutkan intervensi
muntah
- Identifikasi status nutrisi
- Monitor asupan makanan
- Anjurkan untuk makan
sedikit tapi sering
- kolaborasi dalam pemberian
obat anti muntah
No
Waktu Implementasi Evalusi Perkembangan
Dx
1 27 Maret 14.00 WIB
2020 1. Kaji faktor yang dapat S :
kosa jagung
tablet hiperglikemi
4. Kolaborasi dalam pemberian
obat Diabetes
2 27 Maret 14.00 WIB
2020 1. Mengkaji TTV S :
- Klien mengatakan sudah tidak
08.15WIB 2. Mengobservasi sering buang air kecil
08.30IB khususnya terhadap - Klien mengatakan sudah tidak
kehilangan cairan yang merasa haus
tinggi elektrolit
O:
3. Anjurkan pasien untuk
- TD : 110/70 mmHg
09.05WIB menginformasikan
- Nadi : 82x/ menit
perawat bila haus
- Pernafasan : 18x/ menit
4. Memantau cairan infus
10.20 WIB - Temp : 36,80 C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan
Pantau cairan IV
3 27 Maret 14.00 WIB
2020 S:
1. Mengidentifikasi status
08.20 WIB - Keluarga pasien mengatakan
nutrisi
pasien sudah mau makan,
2. Memonitor asupan
08.45 WIB habis ¼ piring
makanan
- Pasien mengatakan masih
3. Menganjurkan untuk
08.50 WIB mual dan muntah (-)
makan sedikit tapi
- Klien mengatakan lemas
sering
12.00 WIB sudah berkurang
4. Berkolaborasi dalam
O:
pemberian obat mual
- klien terlihat masih mual
dan muntah
- Klien terlihat sudah bisa
Antasida sirup 3x1
kekamar mandi sendiri
Ondancentron tab 3x1
A:
- Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
kosa O:
O:
- TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 80x/ menit
- Pernafasan : 20x/ menit
- Temp : 36,50 C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan
3 28 Maret 14.00 WIB
2020 1. Identifikasi status nutrisi S:
dan muntah O:
- Klien sudah terlihat segar
A:
- Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
BAB 4
PEMBAHASAN
4.1 Pengkajian
sering buang air kecil pada malam hari lebih dari 5x, sering merasa haus dan
lapar, mual, muntah, tidak selera makan, badan terasa lemas, badan terasa
Hal ini sesuai dengan teori menurut NANDA (2015), bahwa pengkajian
Perlu juga diketahui juga, bahwa diganosa yang tidak terdapat pada
kasus ini jika dibandingkan dengan teori yang ada pada bab sebelumnya
tidak terdapat pada Ny.S oleh karena kasus yang dialaminya tidak ditemukan
adanya tanda dan gejala yang mengarah pada risiko infeksi, Kerusakan
Perencanaan keperawatan pada kasus Ny. S ini sesuai dengan teori yang
dengan kondisi dan keluhan yang dirasakan oleh klien baik saat pengkajian
perilaku spesifik yang diharapkan dari klien dan/atau tindakan yang harus
membantu klien dalam mencapai hasil klien yang diharapkan dan tujuan
Hasil yang diperoleh dari intervensi yang dilakukan adalah masalah yang
dirasakan klien dapat teratasi selama tiga hari dan direkomendasikan oleh
pada intervensi yang telah disusun oleh peneliti pada asuhan keperawatan
serangkaian tindakan yang dilakukan oleh perawat maupun tenaga medis lain
data dan memilih tindakan perawatan yang paling sesuai dengan kebutuhan
tindakan klien.
satunya yaitu dengan terapi pemberian makan dalam porsi kecil tapi sering.
Dimana mengkonsumsi makanan dalam porsi kecil tapi sering lebih sehat dan
ini diberikan dihari pertama sampai dihari ketiga. Lalu di lanjutkan dengan
tablet.
SOAP.
dengan Deuresis Osmotik dan Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Deuresis Osmotik, masalah ini dapat diatasi selama dua hari berturut-
turut.
gangguan keseimbangan insulin, masalah ini dapat diatasi selama dua hari
berturut-turut.
5.2 Saran
1. Puskesmas
4. Institusi
perpustakaan
5. Peneliti
N BAB/
REVISI PENGUJI
O HALAMAN
(…………………………….) (……………………….…….)