LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

“DIABETES MELITUS”

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pembimbing : Binarti Dwi W.,S.Kep,Ns.,M.Kes

OLEH:
KHOIRUN NISA SIROJUL UMMAH (202003056)
DIZKA FARA LISTANTI (202003055)

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO
2020-2021
 ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
1. Pengkajian
- Identitas pasien

Identitas pasien as penanggung

I jawab

a) Nama : Ny.M Nama

a : Ny. S

b) Usia : 65 tahun b Status perkawinan :

Kawin
c) Tanggal lahir : 10-03-1956 Pekerjaan
c : PNS

d) Status perkawinan : Cerai Mati Agama

d : Islam

e) Pendidikan : SMA e Hubungan dengan klien :

f) Pekerjaan : Ibu rumah tangga Anak
g) Agama : Islam
h) Dx Masuk : DM Hiperglikemi
i) Pengkajian tanggal : 7-10-2021
j) Waktu pengkajian : 16:00 WIB

- Status Kesehatan
a) Keluhan utama
Klien mengatakan sering haus dan lelah

b) Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 6 Oktober 2021 pukul 17.00 gula darah acak klien 455 mg/dl saat
diperiksa sendiri oleh keluarganya. Keesokan harinya pada tanggal 7 Oktober
2021 16.00 klien dan keluarganya ke Klinik, pada saat pengkajian oleh perawat di
dapatkan GDA 380 mg/dl, TD 130/90, RR 23x/menit, N 102x/menit, S 36,7 0C,
kemudian dokter mediagnosa Ny M dengan DM hiperglikemia dan disarankan
untuk rawat jalan saja. Klien mengatakan bahwa sering haus, lelah, badannya sakit
semua, nafsu makannya berkurang dan tidak bisa tidur saat malam hari.

c) Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan sudah mengalami penyakit gula darah lebih dari 5 tahun

d) Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi,
asma dan DM
 - Keadaan Umum
TTV : TD 130/90 mmHg, N 102 x/menit, RR 23 x/menit, S 36,70C

- Pengkajian Pola Gordon

1)Pola persepsi kesehatan
Keluarga klien mengatakan badan klien sakit semua dengan dengan P (-), Q
menusuk, R seluruh badan, S 5, T timbul tenggelam

2)Pola nutrisi metabolik

Klien mengatakan nafsu porsi makannya berkurang dan minum susu 1x/hari
3)Pola eliminasi
Klien mengatakan BAK 8x/hari, bau khas, warna urin kuning.
Klien BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek, warna coklat kekuningan dan tidak
ada nyeri saat BAB
4)Pola istirahat tidur
Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa tidur saat malam hari, dan pada siang
hari klien tidur nyenyak.
5)Pola aktivitas dan latihan
Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas dan di bantu oleh keluarga.
Jenis 0 1 2 3 4
Makan/minum V
Berpakaian V
Mandi V
Toileting V
Mobilisasi ditempat tidur V
Berjalan V

0 : mampu merawat diri sendiri secara penuh

1 : memerlukan penggunaan alat
2 : memerlukan bantuan pengawasan orang lain dan peralatan
3 : memerlukan bantuan pengawasan orang lain dan peralatan
4 : sangat tergantung dan tidak dapat melakukan
6)Pola kognitif persetual
Klien tkooperatif dan menjawab pertanyaan dari perawat/dokter
7)Pola toleransi-koping stress
 Tidak terkaji
8)Pola persepsi diri/konsep diri
Tidak terkaji
9)Pola seksusal reproduksi
Klien mempunyai 2 anak dan anak-anaknya sudah menikah
10) Pola hubungan dan peran
Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik, disaat sakit klien ditemani
oleh anaknya dan cucunya.
11) Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama islam dan selalu taat pada Allah

- Pengakjian Persistem
1) B1 Breating
Inpeksi :Bentuk dada simetris, RR 23x/menit
Palpasi : Perkembangan dada kanan dan kiri sama dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara perkusi sonor
Auskultasi : tidak terdengar suara nafas tambahan

2) B2 Blood
Inpeksi : Mukosa bibir kering
Palpasi : CRT <2 detik, GDA 441mg/dl
Perkusi : Suara perkusi jantung pekak
Auskultasi : TD 130/90 mmHg

3) B3 Brain
Inpeksi : kesadaran komposmetis
Palpasi : Tidak benjolan dikepala
Perkusi : Pada ekstremitas bawah sering kesemutan
Auskultasi : -

4) B4 Bladder
Inpeksi : Klien minum air ±6 gelas/hari, BAK 8x/hari, dengan warna kuning,
bau khas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di bagian abdomen

5) B5 Bowel
Inpeksi : umbilicus keluar, klien makan 3x sehari porsi tidak dihabiskan
dengan menu susu, bab 1xsehari, dengan konsistensi lembek, warna coklat
kekuningan
Auskultasi : bising usus 14x/menit
 Palpasi : tidak ada pembesaran pada abdomen, abdomen datar
Perkusi :tidak ada nyeri tekan pada abdomen

6) B6 Bone
Inpeksi : kekuatan otot kaki ka/ki 5/5, tangan ka/ki 5/5.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kaki ka/ki tanganka/ki
Perkusi : tidak ada pembengkakan pada kaki ka/ki, ekstermitas tangan ka/ki

- Pemeriksaan penunjang
GDA sewaktu: 380 mg/dl
- Terapi
1. Glimepirede 4mg 1x1
 2. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. Ds : Klien Defisiensi insulin Ketidakstabilan kadar
mengatakan sering glukosa darah
haus dan badannya
lelah.
DO: Gula darah meningkat
TD 130/90

N 102 x/menit Ketidakstabilan kadar glukosa

GDA sewaktu 380 darah
mg/dl
CRT <2 detik
RR: 23x/menit
BAK 8x/hari

3. Daftar Diagnosa

1) Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d gangguan toleransi glukosa darah

(D.0027)

4. Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan
glukosa darah b/d gangguan keperawatan selama 3x 24
menit menit maka ketidak
toleransi glukosa darah
stabilan gula darah membaik
(D.0027)
KH :
a. Kestabilan kadar
glukosa darah
membaik
b. Status nutrisi
membaik
c. Tingkat pengetahuan
meningkat
Manajemen hiperglikemia
1. Observasi :
- Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia
- Memonitor kadar
glukosa darah jika perlu
- Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia (GDA,
TD meningkat, poliuria,
kelemahan, polidipsia)
2. Terapeutik :
Berikan asupan oral

3. Edukasi :
- Ajurkan kepatuhan
terhadap diet dan olah
raga
- Edukasi program
pengobatan
5. Implementasi Keperawatan
Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi

Kamis, 7-10- Ketidakstabilan kadar Manajemen hiperglikemia

2021 glukosa darah b/d
Observasi :
Jam 16:00 gangguan toleransi
- Mengidentifikasi kemungkinan
glukosa darah (D.0027) penyebab hiperglikemia
- Memonitor kadar glukosa
darah jika perlu
- Memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia (GDA, TD
meningkat, poliuria, kelemahan,
polidipsia)

Terapeutik :
Memberikan asupan cairan oral

Edukasi :
- Menganjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olah raga
- Mengedukasi program pengobatan

Kolaborasi :
Mengkolaborasi pemberian insulin dan
pemberian obat oral (glimepiride 4mg 1x1)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Waktu IMPLEMENTASI DAN RESPON

1 Kamis 07/10/2021 Observasi :

Jam : 16.00 ini Mengidentifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
- Klien mengatakan bahwa sering haus, lelah, badannya
sakit semua, nafsu makannya berkurang dan tidak bisa
tidur saat malam hari.
Px mengatakan memiliki penyakit DM 5 thn, suka
mengkonsumsi makanan dan minuman manis dan
cepat saji.

Memonitor kadar gula darah jika perlu,

- Gda 300 mg/dl

Monitor tanda dan gejala hiperglikemia

- PX masih mengeluh lemas, pusing dan kesemutan pada
kaki
TD : 130/80 mmHg,
N : 98x/menit
RR : 22x/menit
GDA puasa : 300 mg/dl
BAK : 8x/hari minum susu
CRT <2 detik

Terapeutik :
Memberikan asupan cairan oral
- PX tidak di berikan. PX rawat jalan di rumah

Edukasi :
Menganjurkan kepatuhan terhadap diet dan olah raga
M engedukasi program pengobatan
-. - PX kooperatif dan mengerti

Kolaborasi :
Mengkolaborasi pemberian insulin dan pemberian obat oral
- px meminum obat glimepiride (4mg 1x1) sesuai resep
dokter
2 Jumat. 08/10/2021 Observasi :
Jam : 07.00
Memonitor kadar gula darah jika perlu,
- GDA puasa : 250 mg/dl

Monitor tanda dan gejala hiperglikemia

- PX masih mengeluh lemas, pusing dan kesemutan pada
kaki

Terapeutik :
Memberikan asupan cairan oral
- PX tidak di berikan. PX rawat jalan di rumah

Edukasi :
Menganjurkan kepatuhan terhadap diet dan olah raga
M engedukasi program pengobatan
-. - PX kooperatif dan mengerti

Kolaborasi :
Mengkolaborasi pemberian insulin dan pemberian obat oral
- px meminum obat glimepiride (4mg 1x1) sesuai resep
dokter

3 Sabtu 09/10/2021 Observasi

Jam : 07.30 memonitor kadar gula darah jika perlu,
- GDA puasa : 200mg/dl

Kolaborasi :
Mengkolaborasi pemberian insulin dan pemberian obat oral
- px meminum obat glimepiride (4mg 1x1) sesuai resep
dokter

EVALUASI KEPERAWATAN
 Nama Pasien: Ny. M No. Reg:
DIAGNOSA/ EVALUASI TTD
TGL S-O-A-P
Ketidakstabilan kadar S :
glukosa darah b/d Klien mengatakan bahwa sering haus, lelah, badannya sakit
gangguan toleransi semua, nafsu makannya berkurang dan tidak bisa tidur saat
malam hari.
glukosa darah (D.0027)
Px mengatakan memiliki penyakit DM 5 thn, suka mengkonsumsi
makanan dan minuman manis dan cepat saja
07/10/2021
O:

TD : 130/80 mmHg,
N : 98x/menit
RR : 22x/menit
GDA puasa : 300 mg/dl
BAK : 8x/hari minum susu
CRT <2 detik
RR : 26x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Monitor pola kadar gula darah
Menganjurkan kepatuhan terhadap diet dan olah raga
Mengedukasi program pengobatan
Mengkolaborasi pemberian obat oral glimepiride (4mg 1x1) sesuai
resep dokter

Ketidakstabilan S:
Pasien mengatakan masih sering haus
kadar glukosa darah
O:
b/d gangguan TD : 120/70
N : 94x/menit
toleransi glukosa
RR : 22x/menit
darah (D.0027) GDA puasa : 250 mg/dl
BAK : 7x/hari
08/10/2021
CRT <2 detik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan seperti olahraga, diet gula, edukasi DM,
dilanjutkan meminum obat glimepiride (4mg 1x1) sesuai resep
dokter

Ketidakstabilan S : Pasien mengatakan masih sering haus dan badan terasa sedikit
lebih segar
kadar glukosa darah O :
TD : 120/90
b/d gangguan
N : 96x/menit
toleransi glukosa RR : 21x/menit
GDA puasa : 200 mg/dl
darah (D.0027)
BAK : 7x/hari
09/10/2021 CRT <2 detik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan seperti olahraga, mengontrol konsumsi
gula, edukasi DM, dilanjutkan meminum obat glimepiride (4mg
1x1) sesuai resep dokter

DAFTAR PUSTAKA
PPNI, T. P. D. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan Keperawatan (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. D. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan
(1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. S. D. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnosis (1st
ed.). Jakarta: DPP PPNI.