LAPORAN KASUS KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

DENGAN GANGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

PADA PASIEN TN. M
DI RUANG NAKULA 4 RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG
   

Disusun oleh :

M. Haris Hilmy
P1337420121011
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

PROGRAM DIII KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2022
 LAPORAN KASUS KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
PADA PASIEN Tn. M
DI RUANG XXX RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 15 November 2022

Ruang/RS : XXX/RSUD K.R.M.T.Wongsonegoro Semarang
Jam Pengkajian : 12.30 WIB

1. PENGKAJIAN
A. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. M
b. Umur : 22 Th
c. Alamat : Banyumeneng, Mranggen, Demak
d. Pendidikan : MA
e. Pekerjaan : Barber
f. Tanggal Masuk : 13 November 2022
g. Diagnosa Medis : Low Intake, Dehidrasi
h. Nomor Register : 582XXX

B. Biodata Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. R
b. Umur : 35 Th
c. Alamat : Semarang
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan klien : Kakak

C. Keluhan Utama
Klien mengatakan perut sakit, demam, sesak, batuk dari hari Selasa 8
November 2022, nafsu makan menurun mulai hari Rabu 9 November 2022,
dan tidak bisa tidur.

D. Catatan Masuk
Pasien datang ke RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang dengan keluhan
sesak, demam, pusing, dan batuk dari hari Selasa 8 November 2022

E. Riwayat Keperawatan
Riwayat Keperawatan Sekarang
a. Klien mengatakan nafsu makan menurun
b. Klien mengatakan sedikit pusing

Riwayat Keperawatan Dahulu

a. Klien mengatakan dirinya pernah mengalami sakit typhus dan dirawat
di RS yang sama
b. Klien mengatakan pernah sakit dikarenakan asam lambung
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit serupa dengan
klien. Anggota keluarga juga tidak memiliki penyakit kronis seperti TBC,
DM atau penyakit kronis lainnya

F. Pengkajian Pola Fungsional Gordon

1. Pola Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa sehat itu sangatlah penting. Jika sakit
kondisi tubuh tidak mendukung untuk melakukan aktivita sehari-hari.

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Sebelum sakit nafsu makan pasien sangat baik sebanyak 3kali sehari
dengan gizi yang cukup. Dan metabolisme juga lancar tidak ada hambatan.
Setelah sakit nafsu makan pasien berkurang sehingga pasien makan 3x
sehari tapi dengan porsi yg sedikit.

3. Pola eliminasi
Sebelum sakit BAK pasien 4x sehari. BAB pasien 1x sehari
Setelah sakit BAK pasien menjadi berkurang 3x sehari pasien juga
mengatakan warna urine keruh dan bau. Dan selama dirawat di rumah
sakit pasien sejak tanggal 13 November baru BAB 1x normal pengkajian
tanggal 15 November.

4. Pola Isirahat dan Tidur

Sebelum sakit pola tidur pasien nyenyak dan tidak mudah terbangun.
Setelah sakit dan selama dirawat di rumah sakit pasien mengatakan
sudah tidur jam 10 malam setelah minum obat.

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum masuk rumah sakit pasien bekerja sebagai barber dan mampu
melakukan aktivitas secara mandiri.
Setelah masuk rumah sakit. Aktivitas pasien menjadi sedikit
kebanyakan hanya berbaring di tempat tidur tetapi toileting masih bisa
dilakukan secara mandiri.

6. Pola Peran dan Hubungan

Sebelum sakit pasien bekerja sebagai barber dan tinggal di rumah
sendiri.
Setelah sakit pasien merasa khawatir karena ia harus meninggalkan
pekerjaannya.

7. Pola Presepsi Sensori

Sebelum sakit indra pendengaran, pengecapan, penglihatan,
penciuman, dan perabaan pasien normal. Pasien dapat mendengar,
melihat, mencium, dan meraba.
Setelah sakit indra pendengaran, pengecapan, penglihatan, penciuman,
dan perabaan pasien ada yang terganggu yaitu pada pengecapan, pasien
mengatakan makan terasa hambar.
 8. Pola Persepsi diri/konsep diri
a. Gambaran Diri
Pasien mengatakan fisiknya menjadi buruk dan lemah saat di rawata di
rumah sakit.
b. Identitas Diri
Status pasien dirumah sebagai kepala rumah tangga dan bekerja
sebagai barber.
c. Peran
Pasien mengaku sedih karena bekerja sebagai barber beliau ingin cepat
sembbuh dan bisa lanjut bekerja serta beraktivitas seperti biasa.
d. Ideal Diri
Pasien beharap bisa sembuh total dan dapat melaksanakan aktifitas
sehari-hari sebelum pasien sakit. Pasien berharap keluargnya akan
terus merawatnya sampai sembuh total.

9. Pola Nilai dan Kepercayaan

Sebelum sakit pasien mengatakan ibadah sholat 5 waktu dengan
berdiri.
Setelah sakit pasien tetap menjalankan ibadah sholat 5 waktu di tempat
tidur.

G. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
 Kesadaran : Composmentis dengan GCS : 15 E :  4  M : 6  V : 5
 Tekanan Darah : 130/73 mmHg
 Nadi : 91 x/menit
 RR : 20 X/menit
 Suhu Tubuh : 36,2 ℃
 SpO² : 100 %

b. Kepala
Bentuk kepala simetris dengan rambut panjang dan bewarna hitam.
Tidak ada lesi di kepala

c. Mata
Konjungtiva : Anemis
Sclera : Tidak icterik
Pupil : Isokor

d. Hidung
Tidak ada tanda-tanda gangguan penciuman

e. Telinga
Simetris antara telinga kiri dan pendengaran dalam batas normal

f. Mulut
Mulut bersih, tidak berbau, mukosa bibir agak kering, tidak ada
pembesaran tongsil, fungsi pengecapan sedikit terganggu
 g. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid

h. Dada
 Paru
I : Kedua paru mengembang simetris
A : Tidak terdengar ronchie, wheezing, ataupun mengi

 Abdomen
I : Turgor kulit normal, warna kulit sama dengan warna kulit bagian
tubuh lainnya

i. Genetalia
Tidak terpasang kateter

j. Ekstremitas
Atas : Terpasang infus pada bagian tangan kiri
Bawah : Normal tidak ada lesi

H. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin 15,5 g/dl 13.2-17.3

Hematokrit 45.10 % 40-52

Jumlah Eritosit 5.29 10^6/ul 4.7-6.1

Jumlah Lekosit 10.4 10^3/ul 3.8-10.6

Jumlah Trombosit L 66 mcl 150-400

I. Analisis dan Sintesis Data

DS:
Pasien mengatakan bahwa pasien merasakan sesak, demam, pusing,
batuk, perut sakit, dan nafsu makan menurun

DO:
-

TTV
 Tekanan Darah : 130/73 mmHg
 Nadi : 91 x/menit
 RR : 20 X/menit
 Suhu Tubuh : 36,2 ℃
 SpO² : 100 %
 J. Rumusan Diagnosa Keperawatan

No Tanggal / Data Fokus Diagnosa Ttd

Jam Keperawatan Perawat
1 15 DS: Risiko Defisit
November  Pasien mengatakan bahwa pasien Nutrisi (SDKI
2022/ masuk rumah sakit karena sesak, D.0019)
12.30 demam, pusing, batuk, perut sakit,
WIB dan nafsu makan menurun
DO:
-

Diagnosa Keperawatan :
1. Risiko Defisit Nutrisi dibuktikan dengan :
 nafsu makan menurun beserta ketidakmampuan menelan makanan

K. Perencanaan (NCP)
No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi
Jam Keperawatan
1 15 Risiko Defisit Setelah Manajemen Gangguan Makan (I.
November Nutrisi (SDKI dilakukan 03111)
2022/ D.0019) tindakan
12.30 dibuktikan keperawatan 1. Observasi
WIB dengan selama 2 x o Monitor asupan dan
ketidakmampuan 24 jam keluarnya makanan
menelan makanan diharapkan: dan cairan serta
 Status nutrisi kebutuhan kalori
membaik 2. Terapeutik
(L.030030) o Timbang berat badan
dengan secara rutin
Kriteria Hasil o Diskusikan perilaku
: makan dan jumlah
a. Porsi aktivitas fisik
makan yang (termasuk olahraga)
dihabiskan yang sesuai
meningkat o Berikan penguatan
b. Berat positif terhadap
badan keberhasilan target dan
membaik perubahan perilaku
c. Indeks 3. Edukasi
massa tubuh o Ajarkan diet yang
(IMT) diprogramkan
membaik 4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis; pereda
nyeri, antimetik),  jika
perlu
 L. Catatan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tanggal/ Jam Tindakan Respon TTD

Keperawatan

1 Risiko Defisit Nutrisi 15 Memonitor DS : Pasien bersedia

(SDKI D.0019) dibuktikan November Tanda Tanda Vital untuk diukur TTV
dengan ketidakmampuan 2022/ 09.00 nya
menelan makanan WIB
DO :
Tekanan Darah:
130/73 mmHg
Nadi: 91 x/menit
RR: 20 X/menit
Suhu Tubuh: 36,2 ℃
SpO²: 100 %

2 Risiko Defisit Nutrisi 16 Memberikan DS : Keluarga

(SDKI D.0019) dibuktikan November terapi infus dan pasien bersedia
dengan ketidakmampuan 2022/ 08.30 obat melaui diberikan terapi
menelan makanan WIB injeksi infus dan obat
melalui injeksi dan
peroral.

DO :
Injeksi Ranitidin
1x50mg

3 Risiko Defisit Nutrisi 16 Memonitor DS : Pasien bersedia

(SDKI D.0019) dibuktikan November Tanda Tanda Vital untuk diukur TTV
dengan ketidakmampuan 2022/ 09.00 nya
menelan makanan WIB
DO :
Tekanan Darah:
123/76 mmHg
Nadi: 71 x/menit
RR: 20 X/menit
Suhu Tubuh: 35,9 ℃
SpO²: 99 %

M. Catatan Perkembangan

No Tanggal/ Jam Diagnosa Catatan TTD

Keperawatan Keperawatan
 (SOAPIER)
1 15 November Risiko Defisit S : - Pasien sudah
2022/ 09.00 WIB Nutrisi (SDKI merasa
D.0019) mendingan dan
dibuktikan mampu
dengan menghabiskan 1
ketidakmampuan porsi makan utuh
menelan
makanan O:
Tekanan Darah:
130/73 mmHg
Nadi: 91 x/menit
RR: 20 X/menit
Suhu Tubuh: 36,2
℃
SpO²: 100 %

A:
Masalah teratasi
sebagian

P:
Intervensi
dilanjutkan
2 16 November Risiko Defisit S : - Pasien sudah
2022/ 09.00 WIB Nutrisi (SDKI merasa
D.0019) mendingan nafsu
dibuktikan makan
dengan meningkat
ketidakmampuan
menelan O:
makanan Tekanan Darah:
123/76 mmHg
Nadi: 71 x/menit
RR: 20 X/menit
Suhu Tubuh: 35,9
℃
SpO²: 99 %

A:
Masalah teratasi

P:
Pasien di
pulangkan pada
pukul 18.30 WIB

N. Evaluasi
A. Formatif
B. Sumatif