LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. J DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DI RUANG AMARYLIS I

RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun oleh :

Nawang Suryaningtyas (P17420111063)

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2012
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. J DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DI RUANG AMARYLIS I

RSUD TUGUREJO SEMARANG

Tanggal masuk : 6 Juni 2012 Jam masuk : 06.32 WIB

Ruang : Amarylis I Kamar : 14 A

Tanggal pengkajian : 8 juni 2012 No. RM : 20.84.08

PENGKAJIAN

A. BIODATA
1. Biodata pasien
a. Nama : Ny. J
b. Umur : 77 tahun
c. Alamat : Jalan Kumudasmoro Rt 2/ Rw V
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan : Pengangguran
f. Tanggal masuk : 6 Juni 2012
g. Diagnosa medis : Vomitus dan GEDS (Gastro Enteritis Dehidrasi
Sedang)
h. Nomor register masuk: 20.84.08
2. Biodata penanggung jawab
a. Nama : Tn. S
b. Umur : tahun
c. Alamat : Jalan Kinanti Rt 9/ Rw 5 Gisik Drono
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan klien : anak
B. KELUHAN UTAMA
Keluarga mengatakan bahwa pasien merasa kesakitan dengan adanya sariawan
di mulut sampai tenggorokan
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat keperawatan sekarang
Pada hari sabtu tanggal 9 juni 2012, pasien dirujuk dari puskesmas
limbangan ke RSUD tugurejo untuk menjalani pengobatan rawat inap
dikarenakan selama satu minggu pasien dirawat di puskesmas limbangan,
kondisi pasien tidak mengalami perkembangan. Awalnya pada tanggal 1 Juni
2012 pasien mengalami demam yang tinggi dan pusing, hingga akhirnya
muncul lepuhan yang merata di seluruh bagian mulut sampai tenggorokan
yang mengakibatkan pasien sulit untuk menelan makanan. Sealin itu, hasil
dari tes GDS juga menyaatkan bahwa kadar gula pasien juga tinggi.
2. Riwayat keperawatan dahulu
Pasien belum pernah mengalami sakit yang seperti ini. Biasanya pasien
hanya mengalami demam jika terlalu kelelahan akan pekerjaan tiap harinya
yang menggarap sawah karena pasien adalah seorang petani, dan biasanya
jika demam pasien berobat ke puskesmas saja bisa segera sembuh.
3. Riwayat keerawatan keluarga
4. Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien. Bahkan
keluarga juga tidak ada riwayat DM, hipertensi, TBC maupun penyakit
menular lainnya..

D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR (PENGKAJIAN POLA

FUNGSIONAL VIRGINIA HANDERSON)
1. Pola bernapas
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam bernapas, tidak perlu menggunakan
alat bantu oksigenasi. Hal ini ditandai dengan observasi saat pengkajian:
- Pola napas teratur dan dalam.
- Tidak ada tanda kekurangan oksigen/ hipoksia, yaitu cyanosis (kebiruan)
pada kulit maupun mukosa bibir.
- Vital sign :
a. Respirasy rate 20 kali per menit.
b. Tekanan darah 110/70 mm/Hg.
c. Denyut nadi 68 kali per menit.
 - Pemeriksaan capillary refill dengan cara menekan kuku pasien yang
mulanya berwarna pink, saat ditekan berwarna putih dan kembali ke
warna semula (pink) dengan durasi waktu kurang dari 2 detik. Hal ini
menunjukan sirkulasi perifer normal.

2. Pola nutrisi dan metabolik

a. Sebelum sakit
- Pasien makan tiga kali dalam sehari dengan porsi tiap makan 1 piring
penuh dikarenakan memang pekerjaan pasien yang berat sehingga porsi
makan pasie banyak untuk memberikan tenaga yang cukup.
- Untuk konsumsi minumnya, dalam sehari pasien mampu minum samapi
3 botol aqua dengan takaran 1500 ml, sehingga per harinya pasien
minum sebanyak 4500 ml.
- Sejak dulu, pasien menyukai minuman yang manis, yaitu kopi kental
manis, dan teh kental manis.
- Tidak ada pantangan dan alergi makanan maupun minuman yang dialami
pasien.
Observasi :
- BB :
- TB :
- Hb : Tidak diperiksakan
- Albumin : Tidak diperiksakan
- Turgor kulit : Kenyal

b. Selama sakit
- Pasien tidak mempunyai nafsu makan selama sakit, dikarenakan
adanya lepuhan yang merata di bagian luar maupun dalam mulutnya
sampai tenggorokan, sehingga pasien tidak mampu mengunyah
maupun menelan makanan dan minuman. Sehingga pasien dipasang
selang NGT untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya.
- Dalam satu hari, pasien mengkonsumsi susu putih cair dari rumah
sakit yang merupakan makanan dan minuman bagi pasien. Dalam
 satu hari Susu putih cair tersebut diberikan kepada pasien melalui
selang NGT sebanyak ....... kali per hari dengan volume tiap
pemberian adalah 250 cc. Yaitu pada jam.............................................
- Observasi :
a. Antropometri : BB 40 kg, TB 147 cm, LILA 22 cm.
BB ideal = BB (kg) = 40 kg
TB(m)xTB(m) 1,47m x1,47m

= 18,2 (ideal)

Keterangan Perempuan Laki-laki

di bawah ideal 13-17 14-18
Ideal 18-24 20-25
obesitas 26-31 28-33

b. biochemical : kadar Hb 19,10

Clinical sign : turgor kulit kenyal, keadaan rambut sedikit kotor,
pendek, dan tipis, konjungtiva tidak anemis.
Diet intake : 250cc susu putih, dengan frekuensi pemberian ....
kali per hari melalui selang NGT.

3. Pola eliminasi
- Sebelum sakit
BAB : 1 kali sehari dan teratur. Tidak ada kesulitan pada waktu BAB.
Warna feses kuning, bau khas feces dengan konsistensi lunak
BAK : 6-7 kali sehari dan teratur. Tidak ada kesulitan pada waktu
BAK. Warna urin kekuningan dengan bau khas
- Pada Waktu Sakit
BAB : sejak pasien pertama kali menjalani rawat inap di RSUD
tugurejo (9 juni 2012) hingga saat pengkajian (9 juni 2011),
pasien belum mengalami BAB.

4. Pola keseimbangan gerak

 - Sebelum Sakit
Pasien dapat beraktifitas secara mandiri dan tanpa membutuhkan bantuan
orang lain. Dan gaya berjalan pasien juga baik, tidak mengalami
gangguan. Kesehariannya pasien beraktifitas menggarap sawahnya.
- Pada Waktu Sakit
Pasien tidak dapat melakukan Actifity Daily Living (ADL) secara mandiri
dan membutuhkan bantuan orang lain, karena pasien dalam keadaan
lemah.
0 = mandiri
aktiviatas 0 1 2 3 4
Makan * 1 = dibantu dengan alat
BAB dan BAK *
Mandi * 2 = dibantu orang lain
Berpakaian * 3 = dibantu alat dan orang lain
Ambulasi *
4 = tergantung sekali dalam
melakukan ADL nya
5. Pola kognitif dan perseptual

6. Pola istirahat tidur

7. Pola personal hygiene
- Sebelum sakit
a. Pasien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun, pada saat pagi dan
sore hari.
b. Pasien menggosok gigi 2 kali sehari saat mandi, dan pasien
membersihkan rambut atau keramas 1 kali dalam sehari karena
pasien selalu berkeringat jika berada di sawah yang menyebabkan
rambutnya berminyak tiap hari.
c. Pasien lupa berapa frekuensi potong kuku dalam satu minggu.
- Selama sakit
a. Pasien sibin dengan air hangat sehari satu kali, pada waktu pagi hari
dengan bantuan keluarga karena keadaan pasien lemah tidak mapu
memenuhi ADL secara mandiri.
b. Selama menderita sakit sariawan dengan adanya lepuhan di
mulutnya, pasien tidak pernah menggosok gigi.
8. Pola komunikasi
 - Sebelum sakit
Pasien dapat berkomunikasi dengan orang lain dengan lancar dan nada
sedang. Jika berkomunikasi, pasien menggunakan bahasa jawa.
- Pada saat sakit
Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan keluarga, pengunjung, maupun
tim medis karena pasien mengalami masalah sariawan dalam mulut
sampai tenggorokan sehingga kesakitan jika berbicara. Pasien hanya bisa
mengkomunikasikan rasa kesakitannya dengan merintih.
9. Pola peran dan hubungan
10. Pola reproduksi dan seksual
11. Pola pertahanan diri
12. Pola keyakinan dan nilai
13. Pola rekreasi
14. Kebutuhan kerja
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keaadan umum
Pasien tampak lemas, kesadaran compos mentis.
2. Kepala
Tidak ada lesi, bentuk kepala simetris.
3. Rambut
Rambut tidak beruban, sedikit kotor (berminyak), dan tipis.
4. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
5. Telinga
Telinga kanan dan kiri simetris, agak kotor, tidak ada peradangan di
telinga.
6. Hidung
Tidak ada polip, indra penciuman berfungsi dengan baik.
7. Mulut
Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering, terdapat plak di gigi.
8. Leher
Tidak teraba adanya pembesaran tiroid.
 9. Jantung
- Inspeksi : iktus kordis tampak pada intercosta IV.
- Perkusi : pekak pada area jantung.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Auskultasi: detak jantung teratur.
10. Paru
- Inspeksi : ekspansi paru simetris.
- Perkusi : suara paru sonor (normal), dengan bunyi ketuk deg-deg.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
- Auskultasi: bunyi napas bronkovesikuler dengan karakteristik
panjang inspirasi dan ekspirasi sama.
11. Abdomen
- Inspeksi : betuk perut simetris.
- Auskultasi: bising usus terdengar kali per menit.
- Perkusi :.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
12. Ekstremitas
- Ada infus di ekstremitas atas bagian kiri, tidak ada gangguan sendi
dan tulang, dan tidak ada jari tabuh.
- Nilai kekuatan otot 2 atau 25% dengan keterangan pasien dapat
menggerakkan anggota gerak tetapi tidak kuat menahan berat dan
tidak dapat melawan tekanan pemeriksa.
13. Genetalia dan anus
Jenis kelamin laki-laki, tidak terpasang kateter.
14. Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor kulit kenyal, integritas kulit utuh.
F. DATA PSIKOLOGI
1. Status emosi
Pasien tidak dapat menunjukkan emosinya, karena pasien
2. Komunikasi
Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan keluarga, pengunjung, maupun tim
medis. Pasien hanya dapat mengomunikasikan kesakitannya dengan
 merintih. Kadang pasien berkomunikasi secara non verbal (mengangguk,
menggeleng).
3. Interaksi sosial
Pasien tidak mampu berinteraksi sosial dengan orang lain selama di rumah
sakit.
4. Orientasi
Pasien dapat mengingat tempat, dan orang lain, namun tidak mengingat
waktu.

G. DAFTAR MASALAH

No Hari, Data fokus Etiologi Masalah Ttd

tanggal,jam
1. Sabtu, 11 Juni Ds: Kesulitan Gangguan
2012 (19..00) Do: menelan akibat pemenuhan
Pasien trauma oral kebutuhan
terpasang nutrisi.
selang NGT.
Terdapat
lepuhan luka di
sekitar mulut
pasien, dan
mukosa bibir
kering.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan kesulitan
menelan, ditandai dengan:
Ds :
Do:
I. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari, Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd

tanggal, keperawatan
jam.
1. Sabtu, Gangguan Setelah dilakukan - Lakukan tindakan
11 Juni pola tindakan hygiene untuk
2012 pemenuhan keperawatan daerah genital.
(19.30) kebutuhan 1x24 jam Rasional: Untuk
nutrisi diharapkan kenyamanan pasien.
 berhubunga pasien dapat - Lakukan
n dengan terpenuhi pemasangan
kesulitan kebutuhan kateterisasi urine.
menelan eliminasi urinnya Rasional:
secara normal Membantu dalam
dengan kriteria: mempertahankan
- pasien dapat pola berkemih
makan melalui secara normal pada
oral, tanpa klien dengan
menggunakan gangguan eliminasi
selang NGT. retensi urine.
- Terpenuhinya - Monitoring urine
kebutuhan via urine bag.
nutrisi Rasional: untuk
ditunjukan mengetahui
dengan haluaran urine per
meningkatnya harinya.
kembali berat - Rawat kateter yang
badan yang telah terpasang pada
telah pasien
mengalami Rasional:
penurunan. Untuk menghindari
- hilangnya luka terjadinya infeksi.
di mulut
(sariawan)
ditunjukkan
dengan pasie
mampu
mengunyah
dan menelan
secara normal
kembali.

J. IMPLEMENTASI

No Hari, Diagnosa Implementasi Respon Tt

tanggal, keperawatan pasien d
jam.
1. Sabtu, Gangguan - Memposisikan pasien - Pasien
2 juni pola dorsal recumben. menerima
2012 eliminasi - Membersihkan daerah dilakukann
(20.00) urine kemaluan pasien ya tindakan
berhubungan (melakukan tindakan hygiene dan
dengan hygiene di daerah genital mengikuti
retensi urine. pasien). instruksi
- Melakukan pemasangan untuk
kateter. berposisi
 - Memonitoring urine via dorsal
urine bag. recumben.
- Melakukan perawatan - Pasien
kateter yang telah merasa
terpasang pada pasien, tegang dan
dengan cara: takut.
a. Mengecek pengunci, - Pasien
menjadi kempes atau mengikuti
tidak dengan cara instruksi
menarik selang DC tarik napas
secara perlahan. dalam
b. Jika ada urine keluar untuk
tidak melalui selang mengurangi
DC (merembes), rasa sakit
maka menambahkan saat selang
aquabides dengan DC
spuit agar pengunci dimasukan.
menjadi kencang. - Pasien
menerima.
- Pasien
menerima.

K. EVALUASI

No Hari, Diagnosa Catatan perkembangan Ttd

tanggal, keperawatan
jam.
1. Sabtu, 2 Gangguan pola S:pasien mengatakan perut
juni 2012 eliminasi urine sudah tidak terasa penuh
(20.30) berhubungan oleh urine yang tidak
dengan retensi bisa keluar.
urine. O:perut kempes tidak
mengembang dan tidak
keras, terdapat adanya
beberapa volume urine
di urine bag.
A:masalah teratasi.
P:hentikan intervensi.