ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN : APPENDISITIS

DI BANGSAL MELATI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Hari/Tanggal : Rabu, 30 Desember 2020

Jam : 11.00

Oleh : Fifi Alayda Rahmawati

A. IDENTITAS PASIEN
1. Pasien :
Nama : Ny. Y
Tempat tanggal lahir/Umur : Bantul, 20 Agustus 1999 / 21
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/ Bangsa : Indonesia
Alamat :Sabrangan,Pelemadu
006,Sriharjo,Imogiri,Bantul
No. Rekam Medis : 53-76-14
Tgl masuk RS : 28 Desember 2020
Diagnosa Medis : Appendisitis Akut
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 20 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pekerja Bengkel
Alamat :Sabrangan,Pelemadu006,Sriharjo,
Imogiri,Bantul
Hubungan dengan pasien : Suami
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Pasien
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan mual dan nyeri pada perut kanan bawah
P : post appendiktomi
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut kanan bawah sekitar luka operasi, nyeri tidak menjalar
S : skala nyeri 5
T : nyeri terasa terus-menerus dan nyeri bertambah ketika digunakan beraktivitas

b. Riwayat Kesehatan saat ini

Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 28 Desember 2020 pada pukul 22.10
diantar oleh suaminya dengan keadaan lemas, pasien diterima di IGD dengan
keluhan mual dan nyeri perut kanan bawah, awalnya nyeri terasa disekitar pusar,
setelah di USG hasilnya appendicitis dan disarankan operasi pada tanggal 29
Desember 2020, sebelum dan sesudah operasi pasien dirawat dan mendapat
pengobatan di bangsal melati.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan pernah menderita darah rendah saat hamil dan selalu
mendapatkan tablet tambah darah dari bidan.

2. Riwayat Keluarga
a. Genogram (3 generasi)
 Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

= Garis Pernikahan

= Tinggal Serumah

b. Riwayat Kesehatan
Pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit
appendicitis seperti dirinya, tidak ada penyakit keturunan, seperti hipertensi, dan
tidak ada yang menderita penyakit menular, seperti AIDS.

C. POLA KEBIASAAN PASIEN

1. ASPEK FISIK – BIOLOGIS
a. Pola Nutrisi
1. Sebelum Sakit
- Makan : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, lauk, dan sayur,
habis 1 porsi, suka dengan makanan yang pedas dan tidak ada makanan
pantangan.
- Minum : pasien mengatakan minum teh dan air putih habis 6-8 gelas (1800
cc) perhari, tidak ada minuman pantangan.
2. Selama Sakit
- Makan : pasien mengatakan makan 3x sehari yang disediakan dari rumah
sakit, habis ½ porsi, mual, terdapat makanan pantangan yaitu makanan
yang bertekstur kasar/padat dan makanan yang pedas.
- Minum : pasien mengatakan minum habis 1 botol air mineral perhari (600
cc).
b. Pola Eliminasi
1. Sebelum Sakit
- BAK : pasien mengatakan BAK 5-6x sehari dengan jumlah 1200 cc, warna
urine kekuningan, bau khas urine.
- BAB : pasien mengatakan BAB 1x sehari, konsistensi lembek, warna
kuning, bau khas feses, tidak pernah menggunakan obat pencahar.
2. Selama Sakit
- BAK : pasien mengatakan selama di rumah sakit BAK 3x sehari dengan
jumlah 900 cc, warna urine kekuningan, bau khas urine, BAK lancer, tidak
terpasang DC.
 - BAB : pasien mengatakan selama 2 hari di rumah sakit belum pernah
BAB.

c. Pola Aktifitas, Istirahat, Tidur

1. Sebelum sakit
Dikaji :
a. Aktifitas Sehari-hari
- Pasien mengatakan aktivitasnya sehari hari yaitu menjadi ibu rumah
tangga dan mengurus anak, aktivitas dilakukan secara mandiri dan tidak
menggunakan alat bantu.
Keadaan Pernafasan
- Pasien mengatakan tidak merasakan sesak nafas saat beraktivitas maupun
saat tidak beraktivitas, pasien tidak merokok, pasien tidak memiliki alergi
(debu, dll).
Keadaan Kardiovaskuler
- Pasien mengatakan mudah lelah apabila melakukan aktivitas yang
berlebihan, tidak pernah mengalami nyeri dada, tidak mudah terkejut.
b. Kebutuhan tidur
Pasien mengatakan tidur malam 8 jam dari jam 21.00-05.00, sebelum tidur
pasien selalu BAK, tidur siang kadang-kadang, tidak ada gangguan tidur.
c. Kebutuhan Istirahat
Pasien mengatakan saat istirahat biasanya menonton tv dan bermain
dengan anak.

2. Selama Sakit
a. Penilaian kemampuan pasien dalam beraktifitas selama sakit
(isi dengan tanda ✔ )
KEMAMPUAN DIRI 0 1 2 3 4
Makan/minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilisasi tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi/ROM V
Keterangan :

0: Mandiri

1: Dengan alat bantu

2: Dibantu orang lain

3: Dibantu orang lain dan alat

4: Tergantung total
 Keadaan pernafasan
- Pasien mengatakan tidak sesak nafas, tidak menggunakan alat bantu untuk
bernafas, tidak nyeri saat bernafas, respirasi = 21x/menit.
Keadaan Kardiovaskuler
- Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, tidak ada perasaan berdebar-
debar, nadi = 76x/menit.
b. Kebutuhan tidur
Pasien mengatakan tidur malam 4-5 jam, tidur kurang nyenyak, tidak
pernah tidur siang.
c. Kebutuhan Istirahat
Pasien mengatakan saat istirahat biasanya ngobrol dengan suami dan
bermain hp.

d. Pola Kebersihan diri

Sebelum dan selama sakit
1. Kulit
- Sebelum sakit : mandi 2x sehari saat pagi dan sore hari setelah
beraktivitas, menggunakan sabun dan air bersih, dilakukan secara mandiri.
- Selama sakit : mandi 1x sehari hanya dilap dengan washlap, sabun, dan air
bersih, kulit berwarna sawo matang dan terlihat bersih.
2. Rambut
- Sebelum sakit : mencuci rambut 2 hari sekali dilakukan bersamaan saat
mandi, menggunakan shampoo, dilakukan secara mandiri.
- Selama sakit : belum pernah mencuci rambut.
3. Telinga
- Sebelum sakit : pasien mengatakan daun telinga dibersihkan bersamaan
saat mandi, kotoran telinga dibersihkan 2x seminggu menggunakan cotton
buds.
- Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit belum pernah
membersihkan kotoran telinga
4. Mata
- Sebelum sakit : pasien mengatakan membersihkan mata dilakukan
bersamaan saat mandi atau cuci muka.
- Selama sakit : membersihkan mata dilakukan bersamaan saat mandi atau
cuci muka, mata terlihat bersih.
5. Mulut
- Sebelum sakit : pasien mengatakan gosok gigi 2x sehari saat pagi dan
malam hari sebelum tidur, menggunakan pasta gigi, dilakukan secara
mandiri.
- Selama sakit : pasien mengatakan gosok gigi 2x sehari pagi dan malam
hari, dilakukan secara mandiri, gigi pasien terlihat bersih.
6. Genetalia
- Sebelum sakit : pasien mengatakan membersihkan organ kemaluan
 dilakukan bersamaan saat mandi, BAK, dan BAB.
- Selama sakit : pasien mengatakan membersihkan organ kemaluan
dilakukan saat mandi, BAK, BAB, dilakukan secara mandiri.
7. Kuku
- Sebelum sakit : pasien mengatakan memotong kuku 1 minggu sekali
menggunakan potongan kuku, tidak ada jamur kuku, dilakukan secara
mandiri.
- Selama sakit : pasien mengatakan belum pernah memotong kuku selama
dirumah sakit, kuku terlihat panjang, tidak ada kotoran di dalam kuku,
tidak ada jamur kuku, kapilerisasi kurang dari 2 detik.

d. Pola Reproduksi Seksual

1. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan menstruasi pertama pada umur 15 tahun,
menstruasi lancar, nyeri haid kadang-kadang, berhubungan intim 1-2
kali selama 1 bulan dan tidak ada masalah.

2. Selama sakit
Pasien mengatakan tidak pernah berhubungan intim selama dirawat
dan tidak mempermasalahkan karena memahami kondisinya saat ini.

2.ASPEK MENTAL-INTELEKTUAL-SOSIAL-SPIRITUAL

a. Konsep Diri
1) Identitas diri : pasien menyadari bahwa dirinya adalah bseorang perempuan

2) Harga diri : pasien dihargai oleh anak, suami, orangutan dan orang-orang
disekitarnya

3) Gambaran diri : pasien bersyukur anggota tubuhnya lengkap dan normal

4) Peran diri : peran pasien dalam keluarga adalah sebagai ibu rumah tangga

5) Ideal diri : pasien berharap bisa cepat sembuh dan pulang agar bisa
bertemu dengan anaknya dan melakukan aktivitas sepertoi sebelum sakit.
b. Intelektual
1) Pengetahuan tentang penyakit yang diderita
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mengetahui tentang penyakit yang
diderita sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien hanya tahu bahwa dirinya hanya
sakit perut biasa.
2) Pengetahuan tentang perawatan terhadap penyakit yang diderita
Pasien mengatakan bahwa dirinya belum mengetahui dan belum melakukan
perawatan terhadap penyakitnya sebelum dibawa kerumah sakit.
 c. Hubungan interpersonal
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan hubungan dengan suami, anak dan keluarganya baik, sering
menyempatkan waktu untuk berbincang-bincang.
2) Selama sakit
Pasien mengatakan hubungan dengan suami, anak dan keluarga baik, sering
berbincang-bincang dengan suami selama di rumah sakit karena anak dan
keluarga dirumah.
d. Mekanisme koping
Pasien mengatakan jika ada permasalahan selalu dibicarakan dengan suami dan orang
tua.
e. Support system
Pasien mengatakan dirinya selalu mendapat dukungan dan semangat dari keluarganya,
baik saat sebelum sakit maupun selama sakit seperti saat ini.
f. Mental/ emosional
Pasien mengatakan saat dirinya menghadapi masalah selalu tenang dan dibicarakan
baik-baik dengan keluarga, biasanya meluapkan emosi dengan menangis.
g. Social
Pasien mengatakan bahwa dirinya mengikuti kegiatan arisan, kerja bakti, dan selalu
membantu tetangga apabila sedang ada acara.
h. Spiritual
Pasien mengatakan dirinya sholat 5 waktu, mengikuti pengajian di masjid, dan selama
di rumah sakit selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. KEADAAN UMUM
a. Kesadaran : Composmentis
b. Status gizi
BB : 41 kg
TB : 153 cm
IMT : BB/TB (m) = 41/1,532 = 41/2,3 = 17,8 (kurus)
2

c. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,7o C
Nadi : 76x/menit
Pernafasan : 21x/menit
Tekanan Darah : 132/66 MmHg

2. PEMERIKSAAN CEPALOCAUDAL
a. Kepala
1) Bentuk dan kulit kepala
- Inspeksi : bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, rambut panjang, rambut
berwarna hitam, kulit kepala sedikit kotor
- Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan, rambut tebal,
tidak mudah rontok.
 2) Kesan wajah
- Inspeksi : warna kulit sawo matang, wajah simetris, bentuk wajah
lonjong, wajah pucat.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan,tidak ada edema, terdapat jerawat
3) Mata
Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva anemis, pupil mengecil jika
terkena cahaya, sklera isokor, tidak ada gangguan penglihatan.
4) Telinga
Telinga kanan dan kiri terlihat simetris, telinga sedikit kotor, tidak ada lesi,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada gangguan pendengaran.
5) Hidung
Hidung bersih, tidak ada lesi, tidak terpasang oksigen, tidak ada polip, fungsi
pembau baik.
6) Mulut dan tenggorokan
Bibir terlihat lembab, gigi terlihat bersih, tidak ada bau mulut, lidah bersih,
tidak ada stomatitis, kemampuan berbicara baik.
b. Leher
Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan,
pergerakan leher normal.
c. Tengkuk
Tidak ada kaku kuduk, tidak ada lesi, pergerakan kepala normal.
d. Sirkulasi
Nadi teraba jelas, tidak ada sianosis, akral teraba hangat.
e. Dada
1) Jantung
Inspeksi : pergerakan dada simetris saat bernafas, tidak ada deformitas
Palpasi : tidak ada lesi pada kulit, tidak ada nyeri tekan, pengembangan
dinding dada saat bernafas simetris
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, tidak ada suara tambahan
2) Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi : tidak ada cairan, tidak ada massa
Auskultasi : suara pernapasan vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
f. Payudara
Inspeksi : payudara kanan dan kiri terlihat simetris, tidak ada benjolan,
tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa/tumor.
g. Abdomen
Inspeksi : warna kulit sawo matang, bentuk simetris, tidak ada rambut,
terdapat luka post operasi, balutan luka tertutup, bersih, dan tidak rembes.
Palpasi : tidak ada massa, terdapat nyeri tekan-lepas, tidak terdapat
 cairan ascites.
Perkusi : tidak ada cairan, terdengar bunyi timpani
Auskultasi : peristaltik usus 20x/menit
h. Punggung dan panggul
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
i. Genetalia
Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada lesi, terdapat rambut-rambut
halus, tidak terpasang DC.
j. Anus dan rectum
Tidak ada benjolan, tidak ada hemorrhoid, tidak ada lesi
k. Ekstermitas atas dan bawah
Inspeksi : tangan dan kaki kanan dan kiri simetris, gerakan normal dan
simetris, tidak ada deformitas, terpasang infus RL 20 tetes per menit, infus
terpasang sejak tanggal 28 Desember 2020, kondisi daerah tusukan baik, tidak
ada tanda iritasi, akral teraba hangat.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, nilai kekuatan otot 5 (normal), tidak ada
kelelahan otot.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

No Pemeriksaan laboratorium Hasil Nilai rujukan

1. Hemoglobin 13.8 14.0-18.0
2. Leukosit 13.93 5.0-10.0
3. Eritrosit 4.67 4.0-5.5
4. Trombosit 203 150-400
5. Hematocrit 40.8 40-55
6. Eosinophil 0 1.0-3.0
7. Basophil 0 0.0-1.0
8. Batang 1 2.0-6.0
9. Segmen 86 50.0-70.0
10. Limfosit 8 20.0-40.0
11. Monosit 5 2.0-8.0
12. SGOT 25 5-40
13. SGPT 29 7-56
14. Albumin 4.47 37-52
15. Ureum 20 8-25
16. Kreatinin 0.81 0.5-1.2
17. GDS 82 70-100
18. Natrium 132.5 135-145
19. Kalium 3.84 3.5-5.0
20. Klorida 102.6 94-111
2. Radiologi

3. Scanning, dll
 ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1.
DS : pasien mengatakan nyeri Agen cedera fisik Nyeri akut
di sekitar luka operasi
P : post appendiktomi
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : perut kanan bawah sekitar
luka operasi, nyeri tidak
menjalar
S : skala nyeri 4
T : nyeri semakin bertambah
saat digunakan bergerak atau
berpindah posisi
DO :
-pasien terlihat gelisah dan
merintih kesakitan saat
digunakan bergerak
-terdapat respon melindungi
area yang sakit saat dipegang.
-TTV :
TD : 132/66 MmHg
RR : 21x/menit
Suhu : 36,7o C
Nadi : 76x/menit
 ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

2.
DS : pasien mengatakan Kurang informasi Defisien
bahwa dirinya tidak pengetahuan
mengetahui tentang penyakit
yang diderita, pasien hanya
mengetahui bahwa dirinya
hanya sakit perut biasa.
DO : pasien terlihat bingung
saat ditanya tentang
penyakitnya.

3.

DS : pasien mengatakan
kurang nyaman dan kurang
puas dengan keadaannya saat Hambatan rasa
Gejala terkait penyakit
ini, pasien juga merasakan nyaman
mual.
DO : pasien terlihat gelisah
saat nyerinya timbul
TD : 132/66 MmHg
RR : 21x/menit
Suhu : 36,7o C
Nadi : 76x/menit
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL

KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri: 1. Mengetahui kualitas nyeri
cedera biologis keperawatan selama 3x24 jam, yang dirasakan pasien
1. Lakukan pengkajian nyeri
diharapkan nyeri berkurang
komprehensif yang meliputi 2. Mengetahui pengetahuan dan
dengan kriteria hasil :
lokasi, karakteristik, kepercayaan pasien untuk
Kontrol Nyeri onset/durasi, frekuensi dan mengurangi nyeri berdasarkan
kualitas. Intensitas, serta apa kebudayaan
Kriteria A T
yang mengurangi nyeri dan
Nyeri terkontrol 3 5 3. Kolaborasi pemberian
factor yang memicu.
Melakukan teknik 3 5 analgesic digunakan untuk
relaksasi efektif 2. Eksplorasi pengetahuan dan mengurangi nyeri pasca operasi
Mengenali kapan 3 5 kepercayaan mengenai nyeri,
nyeri terjadi 4. Mengajarkan teknik non
meliputi pengaruh budaya
farmakologi untuk mengurangi
3. Ajarkan teknik relaksasi efek samping terhadap obat
4. Berikan analgesic sekitar 24- 5. Memonitor vital sign untuk
48 jam setelah pembedahan mengetahui perkembangan tanda
tanda vital pasien, meliputi
5. Anjurkan teknik non
tekanan darah, suhu, nadi,
farmakologi (pemberian
respirasi.
kompres hangat)
6. Monitor vital sign
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL

KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA
2. Defisien Setelah dilakukan asuhan 1. Nilai tingkat pendidikan 1. Mengetahui penggunaan
pengetahuan b.d keperawatan selama 3x24 jam pasien Bahasa dan kata-kata yang tepat
kurang informasi diharapkan pasien lebih 2. Nilai tingkat dan pemahaman saat pemberian pendkes.
memahami tentang penyakit pasien saat ini
2. Mengetahui seberapa paham
yang diderita dengan kriteria
3. Sertakan keluarga dengan cara pasien tentang penyakit yang
hasil :
yang tepat diderita
Kriteria A T
4. Lakukan pendidikan 3. Sertakan keluarga agar
Menjelaskan 2 5
diagnosa medis kesehatan terkait penyakit keluarga juga paham tentang
Menjelaskan 2 5 penyakit pasien dan perawatan
pembatasan kepeda pasien setelah dibawa
aktivitas pulang.
Menjelaskan 2 5 4. Menambah pengetahuan
asuhan
pasien dan keluarga tentang
keperawatan
penyakit pasien (appendicitis)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL

KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA
3. Hambatan rasa Setelah dilakukan asuhan 1. Sediakan lingkungan yang 1. Memberikan kenyamanan
nyaman b.d gejala keperawatan selama 3x24 jam aman dan bersih kepada pasien
terkait penyakit diharapkan status kenyamanan 2. Pertimbangkan sumber-
2. Mengajarkan teknik relaksasi
pasien terpenuhi dengan kriteria sumber kenyamanan, seperti
untuk mengurangi rasa nyeri
hasil : balutan yang lembab, balutan
yang mengganggu
yang tertekan
Kriteria A T
3. Monitor kulit dan balutan
Kesejahteraan 3 5 3. Posisikan pasien untuk
fisik untuk mencegah terjadinya
memfasilitasi kenyamanan
Kontrol terhadap 4 5 infeksi
(misalnya imobilisasi bagian
gejala tubuh yang nyeri).
Posisi yang 3 5
nyaman 4. Monitor kulit di daerah luka
terhadap adanya tanda-tanda
iritasi
5. Ajarkan teknik relaksasi
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL, . DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,

JAM NAMA
Rabu, 30- Nyeri akut b.d agen 1.Melakukan pengkajian nyeri 30-12-2020
12-2020 cedera biologis komprehensif (11.00)
S : pasien mengatakan terasa nyeri pada
2. Mengajarkan teknik relaksasi perut di sekitar luka operasi, nyeri seperti
(nafas dalam) (11.15) ditusuk-tusuk, skala nyeri 4, nyeri terasa
hilang timbul dan nyeri semakin
3. Memonitor vital sign (tekanan
bertambah jika digunakan begerak
darah, nadi, suhu, respirasi) (11.35)
O : pasien terlihat gelisah dan merintih
menahan nyeri, tangan pasien terpasang
infus, balutan luka bersih
TD : 132/66 MmHg
Suhu : 36,7o C
Nadi : 76x/menit
RR : 21x/menit
A : tujuan belum tercapai
kriteria A C
Nyeri terkontrol 3 3
Melakukan teknik 3 3
relaksasi efektif
Mengenali kapan nyeri 3 4
terjadi
P : Lanjutkan intervensi
-pengkajian nyeri
-monitor ttv
-ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
-anjurkan teknik non farmakologi
(kompres hangat)
-kolaborasi pemberian analgesic
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL, . DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,

JAM NAMA
Kamis, 31- Nyeri akut b.d agen 1.Melakukan pengkajian nyeri 31-12-2020
12-2020 cedera biologis (13.00)
S : pasien mengatakan nyeri sedikit
2. Mengajarkan teknik relaksasi berkurang, skala nyeri 3
(nafas dalam) (13.15)
O : pasien terlihat rileks dan tidak gelisah
3. Memonitor vital sign (tekanan
TD : 115/78 MmHg
darah, nadi, suhu, respirasi) (14.00)
Suhu : 36,5o C
4. Menganjurkan teknik non
farmakologi (kompres hangat) Nadi : 80x/menit
(14.30)
RR : 19x/menit
5. Kolaborasikan dengan dokter
pemberian analgesic (16.30) A : tujuan belum tercapai
kriteria A C
Nyeri terkontrol 3 4
Melakukan teknik 3 4
relaksasi efektif
Mengenali kapan nyeri 3 4
terjadi
P : Lanjutkan intervensi
-pengkajian nyeri
-monitor ttv
-Menganjurkan pemberian kompres
hangat
-Kolaborasikan dengan dokter pemberian
obat analgesic
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL, . DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,

JAM NAMA
Jumat, 01- Nyeri akut b.d agen 1.Melakukan pengkajian nyeri 01-01-2021
01-2021 cedera biologis (17.00)
S : pasien mengatakan nyeri sudah
2. Memonitor vital sign (tekanan berkurang, skala nyeri 2
darah, nadi, suhu, respirasi) (17.30)
O : pasien terlihat sangat rileks dan tidak
3. Menganjurkan teknik non gelisah, dan sudah tidak merintih
farmakologi (kompres hangat) kesakitan
(19.00)
TD : 103/70 MmHg
4. Kolaborasikan dengan dokter
Suhu : 36,8o C
pemberian analgesic (21.00)
Nadi : 96x/menit
RR : 20x/menit
A : tujuan tercapai
kriteria A C
Nyeri terkontrol 3 5
Melakukan teknik 3 4
relaksasi efektif
Mengenali kapan nyeri 3 5
terjadi
P : hentikan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL, . DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,

JAM NAMA
Rabu, 30- Defisien pengetahuan 1.Menilai tingkat pendidikan pasien 30-12-2020
12-2020 b.d kurang informasi (08.00)
S : pasien mengatakan belum memahami
2. Menilai tingkat dan pemahaman tentang penyakit yang diderita dan
pasien saat ini (08.15) pengobatan yang dijalani saat ini
3. Menyertakan keluarga pasien, O : pasien terlihat bingun saat ditanya
dengan cara yang tepat (08.20) tentang penyakitnya
4. Melakukan pendidikan kesehatan A : tujuan belum tercapai
terkait penyakit yang diderita (08.30)
kriteria A C
Menjelaskan diagnosa 2 2
medis
Menjelaskan pembatasan 2 3
aktivitas
Menjelaskan asuhan 2 2
keperawatan

P : lanjutkan intervensi
-menilai tingkat pemahaman pasien
-menyertakan keluarga
-melakukan penkes terkait penyakit
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL, . DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,

JAM
Kamis, 31- Defisien pengetahuan 1. Menilai tingkat dan pemahaman
12-2020 b.d kurang informasi pasien saat ini (15.00)
2. Menyertakan keluarga pasien,
dengan cara yang tepat (15.15)
3. Melakukan pendidikan kesehatan
terkait penyakit yang diderita (15.20)
NAMA
31-12-2020
S : pasien mengatakan sudah sedikit
paham tentang penyakit yang diderita dab
juga pembatasan aktivitas yang harus
dilakukan, tetapi belum paham tentang
asuhan keperawatan yang diberikan
selama di rawat di rumah sakit
O : pasien dan keluarga sangat kooperatif
saat diberika pendidikan kesehatan, tetapi
saat mengulangi penjelasannya ada
beberapa yang masih kurang tepat
A : tujuan belum tercapai
kriteria A C
Menjelaskan diagnosa 2 4
medis
Menjelaskan pembatasan 2 4
aktivitas
Menjelaskan asuhan 2 3
keperawatan
P : lanjutkan intervensi
-menilai tingkat pemahaman pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL, . DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,

JAM NAMA
Jumat,01- Defisien pengetahuan 1. Menilai tingkat dan pemahaman 01-01-2021
01-2021 b.d kurang informasi pasien saat ini (17.15)
S : pasien mengatakan sudah memahami
tentang penyakit dan asuhan keperawatan
yang diberikan selama dirawat
O : pasien dan keluarga sangat kooperatif
saat diberikan pendidikan kesehatan,
sudah tidak bingung, dan mampu
menjawab pertanyaan dengan baik
A : tujuan tercapai
kriteria A C
Menjelaskan diagnosa 2 5
medis
Menjelaskan pembatasan 2 5
aktivitas
Menjelaskan asuhan 2 5
keperawatan
P : hentikan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL, . DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,

JAM NAMA
Rabu, 30- Hambatan rasa 1.Mempertimbangkan sumber 30-12-2020
12-2020 nyaman b.d gejala kenyamanan (seperti balutan yang
S : pasien mengatakan kurang nyaman
terkait penyakit kotor, lembab) (09.00)
dengan nyeri yang dirasakan, aktivitas
2. Memposisikan klien untuk terhambat, tidur juga kadang kurang
memfasilitasi kenyamanan (09.10) nyenyak apalagi jika nyerinya muncul
3. Memonitor adanya tanda iritasi O : pasien terlihat gelisah dan tampak
(09.20) meringis kesakitan saat nyerinya muncul,
wajah terlihat pucat, balutan luka bersih,
4. Mengajarkan teknik relaksasi
tidak ada tanda iritasi
(09.30)
A : tujuan belum tercapai
kriteria A C
Kesejahteraan fisik 3 3
Kontrol terhadap gejala 4 4
Posisi yang nyaman 3 3
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL, . DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,

JAM NAMA
Kamis, 31- Hambatan rasa 1. Memposisikan klien untuk 31-12-2020
12-2020 nyaman b.d gejala memfasilitasi kenyamanan (15.30)
S : pasien mengatakan nyeri sedikit
terkait penyakit
2. Memonitor adanya tanda iritasi berkurang tapi masih hilang timbul, tidur
(15.40) sudah agak nyenyak
3. Mengajarkan teknik relaksasi O : pasien sudah tidak terlihat gelisah,
(16.00) wajah tidak pucat, balutan luka bersih,
tidak ada tanda iritasi
A : tujuan belum tercapai
Kriteria A C
Kesejahteraan fisik 3 4
Kontrol terhadap gejala 4 4
Posisi yang nyaman 3 4
P : lanjutkan intervensi
-mengatur posisi pasien senyaman
mungkin
-mengajarkan teknik relaksasi
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL, . DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,

JAM NAMA
Jumat, 01- Hambatan rasa 1.Memposisikan klien untuk 01-01-2021
01-2021 nyaman b.d gejala memfasilitasi kenyamanan (17.30)
S : pasien mengatakan nyeri berkurang,
terkait penyakit
2. Mengajarkan teknik relaksasi sudah bisa digunakan untuk bergerak dan
(17.45) berpindah posisi, tidur sudah nyenyak
O : pasien sudah tidak terlihat gelisah,
wajah tidak pucat
A : tujuan tercapai
Kriteria A C
Kesejahteraan fisik 3 5
Kontrol terhadap gejala 4 5
Posisi yang nyaman 3 5
P : hentikan intervensi