ASUHAN KEPERWATAN Ny.

M
DENGAN PRE TOTAL HIP REPLACEMENT e.c OSTEOARTRITIS DI RUANG MELATI 3
RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

HARI / TANGGAL : Minggu/ 18 Oktober 2020

JAM PENGKAJIAN : 13.00 Wib
PENGKAJI : Putri Asari, S. Kep
RUANG : Melati 3

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75 Tahun
Status Perkawinan : Janda
Pekerjaan : buruh
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Cetok, Baturan, Gantiwarno
No. CM : 1086xxx
Diagnosis Medis : Osteoartritis
Tgl masuk RS : 18 oktober 2020

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. S
Umur : 40 Tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Cetok, Baturan, Gantiwarno
Hubungan : anak kandung

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Keluhan utama
Ny. M mengatakan pinggul kanan nyeri dan cemas karena besok senin akan dioperasi
2. Kronologi penyakit saat ini
Ny. M mengatakan pinggul kanan nyeri menetap sejak 6 bulan yang lalu, setelah di
periksa terdapat gambaran osteoartritis pada pinggul kanan dan direncakanan Total Hip
 Replacement pada hari Senin. Pasien terlihat tegang, dan pandangan kadang tidak fokus.
Keluarga mengatakan ikut saja apa yang diintruksikan dokter.
3. Pengaruh penyakit terhadap pasien
Ny. M mengatakan hanya bisa berbaring di atas tempat tidur selama perawatan di rumah
sakit, semua kebutuhan sehari-hari dibantu keluarganya.
4. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Ny. M mengatakan setelah dilakukan operasi hari ini ingin segera sembuh agar bisa
melakukan aktivitas sehari hari dengan mandiri.
5. Riwayat penyakit masa lalu
Ny. M mengatakan sejak masih kanak-kanak sampai dewasa belum pernah sakit serius.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan, Pasien tidak
ada riwayat hipertensi maupun diabetes melitus.

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Genogram

Keterangan :
: Laki2
: Perempuan
: Meninggal dunia
: Menikah
: Pasien
: Tinggal serumah

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. Rasa Aman Dan Nyaman
Sebelum sakit: Ny. M mengatakan kadang mengeluh nyeri pada pinggul kanan hilang timbul,
sudah diperiksakan dipuskesmas karena proses penuaan aja.
Setelah sakit: Ny. M mengatakan nyeri menetap sejak 6 bulan terakhir dengan skala nyeri 3
 Pengkajian nyeri:
P: nyeri pinggul kanan saat diam maupun berjalan
Q: nyeri tumpul
R: nyeri dirasa pada pinggul kanan
S: skala 3 dari 10
T: nyeri dirasakan terus menerus
Ny. M mengatakan nyeri pada pinggul kiri membuat aktivitasnya terganggu, bahkan tidak
mampu melakukan aktivitas apapun. Saat di rumah sakit pasien tidak mampu melakukan
aktivitas apapun hanya berbaring diatas tempat tidur.

2. Aktifitas Istirahat - Tidur

a. Aktifitas
Sebelum sakit Ny. M mengatakan walau tidak berolahraga rutin, namun bisa melakukan
aktivitas mandiri.
Setelah sakit Ny. M mengatakan nyeri pada pinggul kanan membuat aktivitasnya
terganggu, sebagian aktivitas masih bisa dilakukan dengan dibantu keluarga misal makan,
memakai baju, mandi, beralih posisi dibantu oleh keluarganya walau dilakukan ditempat
tidur

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Keterangan

Makan / Minum v 0: mandiri
1: alat Bantu
Mandi v
2: dibantu orang lain
Toileting v 3: dibantu orang lain dan alat
Berpakaian v 4: tergantung total.
Mobilitas di Tempat Tidur v
Berpindah v
Ambulasi / ROM v

b. Istirahat
Sebelum sakit Ny. M mengatakan biasanya waktu istirahat dilakukan dengan menonton
TV dan mengobrol dirumah dengan cucu dan anaknya.
Selama sakit di rumah sakit Ny. M mengatakan hanya bisa istirahat di atas tempat tidur.
Waktu istirahat yang kadang terganggu nyeri.
c. Tidur
Sebelum sakit pasien mengatakan tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 4.00 WIB
Setelah sakit Ny. M mengatakan selama di rumah sakit lebih banyak tidur karena
sedikitnya aktifitas sehingga pasien sering mengantuk dan sering tidur siang, walau
kadang terbangun karena kondisi ruang perawatan yang terasa panas dan sedikit bising.

3. Cairan
Sebelum sakit Ny. M mengatakan sering minum kurang lebih 8 gelas air putih.
 Selama sakit Ny. M mengatakan minum 5 gelas yaitu yang disediakan gizi yaitu 2 gelas air
teh untuk snack jam 10.00 WIB dan jam 15.00 WIB, sedangkan air putih diminum sehabis
makan satu gelas yaitu pagi, siang dan sore. Selain itu pasien juga dapat cairan dari infus RL
25 tpm. Tidak ada pembatasan cairan untuk program terapi pasien.

4. Nutrisi
Sebelum sakit pasien mengatakan makan 3x sehari yang berupa nasi sayur dan lauk lengkap.
Selama dirawat di rumah sakit pasien mengatakan mendapatkan makanan 3x per hari dan
snack 2x sehari. Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan apapun. Pasien tidak memiliki
gigi yang lengkap beberapa udah tanggal namun pasien masih mampu mengunyah makanan
dengan baik dengan lauk nya cincang. Pasien mampu menghabiskan sampai setengah porsi.

5. Eliminasi: Urine Dan Feses

a. Eliminasi Feses
Sebelum sakit pasien mengatakan bab setiap hari secara rutin dan tidak ada masalah
terhadap buang air besarnya
Selama sakit: pasien sejak mondok di rumah sakit pada tanggal 18 Oktober 2020 belum
bab
b. Eliminasi Urin
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada masalah dengan buang air kecil, pasien
mampu melakukan buang air kecil dikamar mandi
Selama sakit: pasien untuk eliminasi urinya pasien bak ditempat tidur ditampung dengan
pispot dengan dibantu keluarga.

6. Kebutuhan Oksigenasi Dan Karbondioksida

a. Pernafasan
Sebelum dan selama sakit pasien tidak mengalami gangguan pernafasan, Rr: 16 x/mnt,
pernafasan vesikuler.
b. Kardivaskuler
Pasien tidak ada riwayat penyakit jantung, maupun nyeri dada. Pasien tidak ada obat
untuk jantung.

7. Personal Hygiene
Sebelum sakit pasien mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, mencuci rambut 2
hari sekali, memotong kuku satu kali seminggu, klien mampu melakukannya sendiri.
Selama dirawat di rumah sakit pasien hanya disibin keluarga diatas tempat tidur 1x sehari.
sikat gigi 1x per hari. Terakhir mencuci rambut dua hari sebelum mondok di rumah sakit.
 8. Sex
Ny. M mengatakan memiliki 4 anak yaitu satu perempuan dan tiga laki-laki. Keempat
anaknya sudah berkelurga semua. Untuk kebutuhan sex tidak terpenuhi karena pasien sudah
10th menjada dan bukan menjadi kebutuhan penting.

I. Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

1. Psikologi
Pasien mengatakan tidak mudah marah, pasien tampak tenang dan pasien mengatakan tidak
ada rasa kesal dengan keadaan saat ini.
2. Hubungan Sosial
Sebelum sakit pasien mampu berinteraksi baik dengan masyarakat dilingkungan tempat
tinggalnya, komunikasi dengan tetangga dekat, untuk kegiatan dimasyarakat sudah tidak
dilakukan karena usia sudah tua jarang keluar rumah.
Selama sakit pasien hanya mampu berinteraksi dengan keluarganya yang menunggu dan
petugas rumah sakit yang jaga.
3. Spiritual
Sebelum sakit pasien mampu melakukan ibadah dengan rutin.
Selama sakit pasien hanya mampu beribadah diatas tempat tidur dibantu keluarganya, pasien
mengatakan bisa menerima kondisinya dengan baik, klien percaya bahwa penyakit datangnya
dari Allah sebagai penghapus dosa.

II. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
a) Kesadaran composmentis GCS: 15 (E 4, V 5, M 6)
b) Kondisi klien secara umum: lemah
c) Tanda – tanda vital: TD 120/67 mmHg, HR 78x/mnt, RR 18x/mnt, Suhu 36,50C
d) Pertumbuhan fisik: TB: 150cm, BB: 40kg, Postur tubuh kurus, IMT: 17,8 (bb kurang)
e) Keadaan kulit: warna kulit sawo matang, tekstur kulit agak kering, kulit tampak keriput.
2. Pemeriksaan cepalo kaudal
a) Kepala
Bentuk : normocepal
Rambut : sedikit, beruban, bersih tidak ada ketombe
Mata : conjungtiva : pucat(-/-), sklera : ikterus (-/-), reflek cahaya +/+,
fungsi penglihatan baik
Telinga : bersih, bentuk simetris, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada
nyeri telinga, fungsi pendengaran baik
Hidung : fungsi penciuman baik, tidak ada polip dan sekret, tidak ada nyeri
 Mulut : keadaan bibir lembab, warna lidah merah muda, tidak ada bau nafas,
gigi tidak lengkap, tidak ada dahak
b) Leher : tidak ada pembesaran vena junggularis, tiroid, dan tonsil, tidak ada
nyeri telan.
c) Dada
Inspeksi : simetris.tampak ada luka jejas
Perkusi : sonor kanan kiri
Palpasi : fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak
Auskultasi : paru-paru vesikuler kanan kiri
jantung S1-S2 murni, ikteus cordis teraba
d) Abdomen
Inspeksi : perut simetris, warna sawo matang
Perkusi : peristaltik 12x/ menit
Palpasi : hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
Auskultasi : timpani
e) Genetalia, Anus dan Rektum
Pada inguinal tidak ada nyeri tekan, tidak terpasang selang kateter, tidak teraba benjolan
dianus
f) Ektremitas
Ekstremitas atas: lengkap, tidak ada kelainan jari dan tangan, tidak ada edema
Ekstremitas bawah: lengkap, tidak ada kelainan jari dan pergelangan kaki
Kekuatan otot
5 5
2 5

III. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium
Tanggal 13/10/2020, Poli Bedah
Pemeriksaan Hasil Satuan
Hematologi
PTT 11,8 Detik
APTT 24,2 Detik
Ratio (PTT) 0,84
INR (PT) 0,75 Detik
Darah rutin
Hemoglobin 10,5 g/dl
Eritrosit 3,91 10ˆ6/ul
Leukosit 15,62 10ˆ3/ul
Trombosit 100 10ˆ3/ul
Hematokrit 31,3 %
MCV 86,2 Fl
MCH 29,2 Fl
MCHC 33,0 g/dl
DIFF COUNT
Neutrofil 78,10 %
Limfosit 17,5 %
Kimia klinik
Albumin 3,7
Anti HIV Non reactive
 Pemeriksaan Hasil Satuan
Covid Non reactive
Golongan darah AB
Globulin 3,1 g/dL
Ureum 32,7 g/dL
Creatinin 0,59 g/dL
BUN 15,3 g/dL
Natrium 135 mmol/L
Kalium 3,53 mmol/L
Chlorida 98,3 mmol/L

b. X - Ray pedis sinistra pre operasi

Bacaan: Osteoartritis hip dextra

IV. TERAPI YANG DIBERIKAN

Inf Nacl RL 20 tpm
Injeksi Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Injeksi cefazolin 1 gr/ 12 jam

V. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Analisa Data

No dx/tgl Data Etiologi Masalah

jam
18/10/2020 DS: agen Nyeri akut
jam 13.00 Ny. M mengatakan pinggul kanan nyeri menetap pencedera
Dx 1 sejak 6 bulan yang lalu. fisiologis
P: nyeri pinggul kanan saat diam maupun
berjalan
Q: nyeri tumpul
R: nyeri dirasa pada pinggul kanan
S: skala 3 dari 10
T: nyeri dirasakan terus menerus
DO:
osteoartritis pada pinggul kanan dan
direncakanan Total Hip Replacement pada hari
Senin
TTV: TD 120/67 mmHg, HR 78x/mnt, RR
18x/mnt, Suhu 36,50C
18/10/2020 DS: Kehilangan Gangguan
jam 13.00 Ny. M mengatakan nyeri pada pinggul kanan integritas mobilitas
Dx 2 membuat sebagian aktivitasnya terganggu struktur tulang, fisik
DO: nyeri
 No dx/tgl Data Etiologi Masalah
jam
Kekuatan otot
5 5
2 5
 di rumah sakit pasien tidak mampu
melakukan aktivitas apapun hanya berbaring
diatas tempat tidur, ADL dibantu keluarga
18/10/2020 DS: Kurang Ansietas
jam 13.00 Ny. M cemas karena besok senin akan dioperasi. terpapar
Dx 3 Keluarga mengatakan ikut saja apa yang informasi
diintruksikan dokter.
DO:
Pasien terlihat tegang, dan pandangan kadang
tidak fokus
2. Diagnose Keperawatan dan prioritas diagnosa
I. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
II. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang, nyeri
III. Ansietas b.d kurang terpapar informasi

VI. Rencana Keperawatan

tanggal/jam Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Ttd

(SDKI) hasil(SLKI) (SIKI)
18/10/2020 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi lokal, Putri
Jam 13.00 b.d agen Keperawatan 2 x24 jam karakteristik, durasi,
WIB pencedera diharapkan nyeri menurun frekuensi, kualitas,
fisiologis dengan kriteria hasil: intensitas nyeri.
Tingkat Nyeri  Identifikasi faktor yang
1. Keluhan nyeri menurun memperberat dan
2. Gelisah menurun memperingan nyeri.
3. Meringis menurun  Kontrol lingkungan yang
4. Kesulitan tidur menurun memperberat rasa nyeri.
5. Pola tidur membaik  Fasilitasi istirahat dan
Kontrol Nyeri tidur.
1. Kemampuan mengunakan  Jelaskan penyebab,
teknik non-farmakologis periode dan pemicu nyeri.
meningkat  Jelaskan strategi
2. Dukungan orang terdekat meredakan nyeri.
meningkat  Anjurkan memonitor
3. Pengunaan analgetik nyeri secara mandiri
menurun  Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri.
 Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
 Kaji TTV
 tanggal/jam Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Ttd
(SDKI) hasil(SLKI) (SIKI)
18/10/2020 Gangguan Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi toleransi fisik Putri
Jam 13.00 mobilitas keperawatan selama 2 x 24 jam melakukan ambulasi
WIB fisik b.d maka mobilitas fisik meningkat  Fasilitasi melakukan
kerusakan dengan kriteria hasil: ambulasi dan mobilasi
integritas 1. Pergerakan eksremitas  Ajarkan mobilisasi
struktur meningkat sederhana
tulang 2. Nyeri menurun  Libatkan keluarga untuk
3. Kecemasan menurun membantu klien
4. Gerakan terbatas menurun

18/10/2020 Ansietas Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi tingkat Putri

Jam 13.00 b.d kurang keperawatan selama 2 x 24 jam kecemasan
WIB terpapar maka ansietas berkurang  Kaji TTV
informasi dengan kriteria hasil:  Jelaskan prosedur
1. Kontak mata membaik pembedahan
2. Ketegangan pasien menurun  Latih teknik relaksasi
3. Ttv dalam batas normal  Anjurkan
mengungkapkan perasaan
dan persepsi

d. Implementasi keperawatan

Hari
Dx Implementasi Respon Ttd
/tanggal
18/10/2020 I, II, - Melakukan pengkajian Pasien kooperatif. Putri
Jam 14.00 III - Mengukur TTV TD 120/67 mmHg, HR
78x/mnt, RR 18x/mnt, Suhu
36,50C, kesadaran CM.

I - Melakukan pengkajian nyeri P: nyeri pinggul kanan saat

diam maupun berjalan
Q: nyeri tumpul
R: nyeri dirasa pada pinggul
kanan
S: skala 3 dari 10
T: dirasakan terus menerus

Jam 17.00 II - Mengukur kekuatan otot 5 5

ekstrimitas 2 5

I - Memberi injeksi ketorolac Injeksi masuk, infus tidak

infiltrat, pasien mengatakan
nyeri berkurang

I - Mengajarkan teknik relaksasi Pasien mengatakan mengerti

nafas dalam dan bisa mempraktekkan

- Motivasi keluarga untuk Keluarga mengerti

melibatkan diri dalam
membantu mobiliasai pasien

- Menjelaskan prosedur Keluarga dan pasien mengerti

pembedahan Pasien masih terlihat cemas,
 Hari
Dx Implementasi Respon Ttd
/tanggal
tatapan tegang
19/10/2020 I - Melakukan pengkajian nyeri P: nyeri pinggul kanan post op putri
Jam 14.00 THR
Q: nyeri tumpul
(post THR di R: nyeri dirasa pada pinggul
HCU) kanan
S: skala 6 dari 10
T: dirasakan terus menerus

I - Memonitor drip Fentanyl Fentanyl 200mcg/NacL 0,9%

500mg, jalan 2 cc/jam

I, II, - Mengukur TTV TD 120/70mmHg, RR 18x/mnt,

III suhu: 36,70C, Hr 80x/mnt

Jam 17.00 I - Memberikan injeksi novalgin Injeksi masuk

1 ampul, ranitidine 1 ampul, (Dx keperawatan IV Resiko
ceftriaxone 1 gr Infeksi b. d efek prosedur
invasif)

I, - Mengukur TTV TD 120/70 mmHg, RR

II,III 16x/mnt, suhu: 36,50C, Hr
76x/mnt
III - Mengkaji kecemasan pasien
Pasien mengatakan cemas
karena pinggul kanan masih
sakit sekali
Kotak mata rileks
20/10/2020 I, II, - Mengukur TTV Pasien kooperatif. Putri
Jam 14.00 III TD 130/70 mmHg, HR
65x/mnt, RR 18x/mnt, Suhu
36,50C, kesadaran CM

I - Melakukan pengkajian nyeri P: nyeri pinggul kanan post op

THR
Q: nyeri tumpul
R: nyeri dirasa pada pinggul
kanan
S: skala 4 dari 10
T: dirasakan terus menerus

II - Mengukur kekuatan otot 5 5

ekstrimitas 2 5
Ambulasi terbatas

Jam 17.00 I, IV - Memberikan injeksi novalgin Injeksi masuk

1 ampul, ranitidine 1 ampul,
ceftriaxone 1 gr

- Mengajarkan teknik relaksasi Pasien mengatakan cemas

III nafas dalam berkurang karena operasi
- Motivasi keluarga untuk berjalan lancar
melibatkan diri dalam Kotak mata rileks
membantu mobiliasai pasien
 Hari
Dx Implementasi Respon Ttd
/tanggal

e. Evaluasi

Hari/tanggal Evaluasi Ttd

20/10/2020 S: Pasien mengatakan cemas berkurang karena operasi berjalan Putri
Jam 20.00 lancar
P: nyeri pinggul kanan post op THR
Q: nyeri tumpul
R: nyeri dirasa pada pinggul kanan
S: skala 4 dari 10
T: dirasakan terus menerus

O: TD 130/70 mmHg, HR 65x/mnt, RR 18x/mnt, Suhu 36,50C,

kesadaran CM, Kotak mata rileks, ambulasi terbatas,
Kekuatan otot :
5 5
2 5

A:
I. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
II. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur
tulang, nyeri
III. Ansietas b.d kurang terpapar informasi teratasi
IV. Resiko infeksi b.d prosedur invasive

P: Lanjutkan intervensi
I. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis:
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri.
- Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
- Kaji TTV
II. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur
tulang, nyeri
- Libatkan keluarga untuk membantu klien
- Ajarkan mobilisasi sederhana
III. Ansietas b.d kurang terpapar informasi, intervensi
dihentikan
IV. Resiko infeksi b.d prosedur invasif
- Kolaborasi pemberian antibiotic
- Observasi tanda tanda infeksi pada area pembedahan
- Observasi balutan operasi