ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR CLAVICULA

Dosen Pembimbing : Resa Livia Nica,S.Kep.,Ns.,M.Kep

Pembimbing Lahan Praktik :
Disusun Oleh : Ayu Desfira

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MITRA INDONESIA
TAHUN AJARAN 2022/2023
 FORMAT PENGKAJIAN
PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS
UNIVERSITAS MITRA INDONESIA
Tanggal Masuk : 22/09/2022 Tanggal Pengkajian : 27/09/2022
No Register : 647931 Ruangan : Pesona Alam 2
Diagnosa Medis : Fraktur Clavicula

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL (Usia) : 09 Oktober 1978
Agama : Islam
Suku Bangsa : Lampung
Pendidikan : Sekolah Dasar
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gunung Sulah GG.Arohman 2 No 37 LK II Way Halim Bandar
Lampung
Sumber Informasi : Suami

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama : Nyeri Akut
b. Kronologis Keluhan : Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 September 2022,
pasien mengeluh nyeri pada bagian bahu sebelah kanan akibat terjadinya kecelakaan pada
tanggal 4 September 2022 mengakibatkan klien mengalami patah tulang bahu sehingga
dilakukanya operasi pada tanggal 27 September 2022 pada pukul 12.00 WIB, klien
mengeluh nyeri post operasi dan tidak berhenti nyerinya, skala nyeri 5 dari skala nyeri (1-
10) klien terus meringis kesakitan sehingga sulit untuk tidur dan berkurangnya nafsu
makan. TTV TD : 110/80 mmhg S : 36,2C RR : 22x/m N : 89x/m
- Factor Pencetus :
- Timbulnya Keluhan : ( ) Mendadak ( √ ) Bertahap
- Lamanya Keluhan : ± 1 bulan
 - Upaya Mengatasi : Perbanyak Istighfar dan berserah diri kepada Allah SWT
2. Riwayat Kesehatan Masalalu
a. Riwayat Alergi (Obat,Makanan,Binatang,Lingkungan) : Tidak ada
b. Riwayat Kecelakaan : Ada, pada tanggal 4 September 2022, kecelakaan tunggal.
c. Riwayat Dirawat Dirumah Sakit :
- Kapan : 04 September 2022
- Dimana : RS. Urip Sumoharjo
- Berapa Lama : 4 Hari
3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram Dan Keterangan) :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien

X : Meninggal

: Garis perkawinan
: Garis keturunan
--------- : Garis serumah

4. Riwayat psikososial dan spiritual

a. Adakah Orang Terdekat Dengan Pasien : Suami
b. Interaksi Dalam Keluarga
 - Pola Komunikasi : Baik
- Pembuat Keputusan : Suami
- Kegiatan Kemasyarakatan : Tidak Ada
c. Dampak Penyakit Pasien Terhadap Keluarga : Khawatir dengan keadaan klien
d. Masalah Yang Mempengaruhi Pasien : Memikirkan keadaan sekarang
e. Mekanisme Koping Dalam Menghadapi Stress
( √ ) Pemecahan Masalah
( √ ) Makan
( √ ) Tidur
( √ ) Minum Obat
( ) Cari Pertolongan
( ) Lain Lain ( Marah, Diam, Dll )
f. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
- Hal Yang Dipikirkan Saat Ini : Berharap bisa sembuh
- Harapan Setelah Menjalani Perawatan : Sembuh
- Perubahan Yang Di Rasakan Setelah Sakit : Tidak nyaman, akibat nyeri di bagian bahu
sebelah kanan
g. Tugas Perkembangan Menurut Usia Saat Ini :
h. Sistem Nilai Kepercayaan
- Nilai-Nilai Yang Bertentangan Dengan Kesehatan : Tidak Ada
- Aktivitas Agama/Kepercayaan Yang Dilakukan : Sholat 5 Waktu
5. Kondisi Lingkungan Rumah (Lingkungan Rumah Yang Mempengaruhi Kesehatan Saat Ini) :
Polusi Lingkungan
6. Pola Kebiasaan Sehari-Hari Sebelum Masuk Rumah Sakit Dan Saat Di RS
Kebiasaan Sebelum Sakit Saat Dirawat
Pola Nutrisi Pola Nutrisi

Frekuensi Makan : 3 X/Hari Frekuensi Makan : Tidak mau makan

Napsu Makan Napsu Makan

( √ ) Baik ( ) Baik

( ) Tidak, Alasan ( √ ) Tidak, Alasan : Semenjak kejadian

 kecelakaan yang di alami klien saat ini
Jenis Makanan : Apapun membuat klien tidak ada nafsu makan karena
menahan nyeri yang dirasakannya
Makanan Yang Tidak Jenis Makanan :-
Disukai/Alergi/Pantangan:
( ) Ada ( √ ) Tidak Makanan Yang Tidak
Disukai/Alergi/Pantangan:
Kebiasaan Sebelum Makan: Tidak ada ( ) Ada ( √ ) Tidak
NGT: klien tidak terpasang NGT
Berat Badan : 51 Kg TB : 160 cm Kebiasaan Sebelum Makan: Tidak ada

Berat Badan : 46 Kg TB : 160 cm

Pola Eliminasi Pola Eliminasi

A. BAK A. BAK
-Frekuensi : 5-6 x/hari -Frekuensi : 4-5 x/hari
-Warna : Kuning -Warna : Kuning
-Waktu ( ) Pagi ( ) Siang -Waktu ( ) Pagi ( ) Siang
( ) Malam ( √ ) Tidak Teratur ( ) Malam ( √ ) Tidak Teratur
-Keluhan Yang Berhubungan Dengan -Keluhan Yang Berhubungan Dengan
BAK : Tidak ada BAK : Tidak ada

B. BAB B. BAB
-Frekuensi : 1 x/hari -Frekuensi : Jarang x/hari
- Waktu ( ) Pagi ( ) Siang - Waktu ( ) Pagi ( ) Siang
( ) Malam ( √ ) Tidak Teratur ( ) Malam ( √ ) Tidak Teratur
-Warna : Kecoklatan -Warna : Kecoklatan
-Bau : Bau -Bau : Bau
-Konsistensi : Ya -Konsistensi : Ya
-Keluhan : Tidak ada -Keluhan : Tidak Ada
-Penggunaan Pencahar : Tidak ada -Penggunaan Pencahar : Tidak ada
-Bising Usus : Tidak ada -Bising Usus : Tidak ada
Pola Personal Hygiene Pola Personal Hygiene
A. Mandi A. Mandi
-Frekuensi : 2 x/hari -Frekuensi : 1 x/hari
-Sabun : ( √ ) Ya ( ) Tidak -Sabun : ( √ ) Ya ( ) Tidak

B. Oral Hygiene B. Oral Hygiene

-Frekuensi : 2 x/hari -Frekuensi : 1 x/hari
-Waktu : Pagi & Sore -Waktu : Saat mandi

C. Cuci Rambut C. Cuci Rambut

-Frekuensi : 1 x/hari -Frekuensi : 0 x/hari
-Shampo : ( √ ) Ya ( ) Tidak -Shampo : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Pola Istirahat Tidur Pola Istirahat Tidur

Lama Tidur : ± 7-8 jam perhari Lama Tidur : ± 3-4 jam perhari
 Tidur Siang : Jarang Tidur Siang : Tidak tidur siang
Pola Aktivitas dan Latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : Membersihkan

rumah

Waktu bekerja : Tidak menentu

Lama bekerja : Setiap hari

Jenis pekerjaan : IRT

Kegiatan waktu luang : Bersantai

Keluhan dalam beraktivitas : Tidak ada

Pola Kebiasaan yang mempengaruhi
Kesehatan

Merokok : ( ) Ya ( √ ) Tidak

Frekuensi : -

Jumlah : -

Lama Pemakaian : -

Minuman Keras : ( ) Ya ( √ ) Tidak

Frekuensi : -

Jumlah : -

Lama pemakaian : -
Ketergantungan Obat : -

Frekuensi : -

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Penglihatan
-Posisi Mata
-Kelopak Mata
: ( √ ) Simetris
( ) Asimetris
: ( √ ) Normal
( ) Abnormal
 -Pergerakan Bola Mata : ( √ ) Normal
( ) Abnormal
-Konjungtiva : ( √ ) Normal/Merah Muda
( ) Anemis
( ) Sangat Merah
-Kornea : ( √ ) Normal
( ) Keruh/Berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
-Sklera : ( √ ) Ikterik
( ) Anikterik
-Pupil : ( √ ) Isokor
( ) Unisokor
-Otot Mata : ( √ ) Tidak Ada Kelainan
( ) Ada Kelainan
-Fungsi Penglihatan : ( √ ) Baik
( ) Kabur
( ) Dua Bentuk Diplopia
-Tanda Tanda Radang : Tidak ada
-Pemakaian Kacamata : Tidak
-Pemakaian Lensa Kotak : Tidak
-Reaksi Terhadap Cahaya : Tidak

2. Sistem Pendengaran
-Daun Telinga : ( √ ) Normal/Tidak Sakit Saat Digerakan ( ) Sakit Saat Digerakkan
-Karakteristik Serumen : (Warna,Konsistensi,Bau):
-Cairan Telinga : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
-Perasaan Penuh Telinga : ( ) Ya ( √ ) Tidak
-Tinitus : ( ) Ya ( √ ) Tidak
-Fungsi Pendengaran : ( √ ) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli

3. Sistem Wicara
-Kesulitan Gangguan Bicara : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 ( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
( ) Dysphagia
( ) Anarthia
4. Sistem Pernafasan
Pengkajian Paru Kanan Paru Kiri
Jalan Nafas ( √ ) Bersih ( √ ) Bersih
( ) Ada Sumbatan : Tidak ( ) Ada Sumbatan : Tidak
( ) Sputum ( ) Lendir ( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Ludah

Inspeksi ( √ ) Simetris ( ) Asimetris ( √ ) Simetris ( ) Asimetris

-Bentuk ( ) Barrel Chest ( ) Pegeon ( ) Barrel Chest ( ) Pegeon
-Warna Kulit Cest ( ) Normal Cest ( ) Normal
Kemerahan Kemerahan
Penggunaan Otot Bantu
Pernafasan ( ) Ya ( √ ) Tidak ( ) Ya ( √ ) Tidak
-Frekuensi : 22 X/Menit
( √ ) Teratur ( ) Tidak ( √ ) Teratur ( ) Tidak
Irama : Teratur Teratur
-Kedalaman : ( ) Dalam ( √ ) Dangkal ( ) Dalam ( √ ) Dangkal
-Batuk : ( √ ) Ya ( ) Tidak ( √ ) Ya ( ) Tidak
-Sputum : ( ) Putih ( ) Hijau ( ) Putih ( ) Hijau
( ) Kental ( ) Kental
-Konsistensi :
-Suara Nafas : ( √ ) Normal ( ) Ronchi ( √ ) Normal ( ) Ronchi
( ) Wheezing ( ) Ralez ( ) Wheezing ( ) Ralez
Palpasi
Palpasi Dangkal Thorak Hasil:………………………. Hasil:……………………….
Posterior :
Palpasi Dan Menghitung Iga
Dan Sela Iga
……………………………… ………………………………
 Expansi Pernapasan : ……………………………… ………………………………
Taktil Fremitus : ( √ ) Kuat ( ) Lemah ( √ ) Kuat ( ) Lemah

Perkusi
Area Landmark ……………………………. …………………………….
Perkusi Daerah Paru Paru ……………………………. …………………………….

Auskultasi
Trakhea : ……………………………... ……………………………...
Bronkus : ……………………………... ……………………………...
Lapang Paru : ……………………………... ……………………………...
……………………………... ……………………………...

5. Sistem Kardiovaskuler
-Sirkulasi Perifer
1. Nadi : 89 X/Menit
2. Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak Teratur
3. Denyut : ( ) Lemah ( √ ) Kuat
4. Td : 110/80 Mmhg
5. Distensi Vena Jugularis : ( √ ) Ya ( ) Tidak
6. Tempratur Kulit : ( ) Hangat ( √ ) Dingin
7. Warna Kulit : ( ) Pucat ( √ ) Kemerahan ( ) Cyanosis
8. Pengisian Kapiler : Detik
9. Edema : ( ) Ya, Lokasi :
( √ ) Tidak

-Sirkulasi Jantung
1. Kecepatan Denyut Apical : 89 X/Menit
2. Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak Teratur
3. Kelainan Bunyi Jantung : Tidak ada
4. Sakit Dada : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Timbulnya : Karakteristik :
6. Sistem Hematologi
- Hb: 10.7 gr/dl, Ht : 34.7 % Leukosit : 16.100 ribu/ui
- Eritrosit : juta/ul, Trombosit : 125.000 ribu/ul

7. Sistem Endokrin
- GDS : 110 mg/dl GDP : mg/dl GDPP : mg/dl

8. Sistem Syaraf
- Tingkat Kesadaran :
GCS:…… E : 4 M:6 V:5
-Peningkatan tekanan intrakanial : ( x ) Nyeri Kepala Hebat
( x ) Muntah Proektil
( x ) Papil Edema

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboraturium :
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
SGOT 67 P:37U/L W:37U/L
SGPT 68 P:42U/L W:32U/L
GULA DARAH SEWAKTU 110 <200 mg/dl
URENUM 135 10-50 mg/dl
KREATININ 1.5 0,6 – 1,1 mg/dl
HBSAG NEGATIF NEGATIF
NATRIUM 140 136-146 mmol/L
KALIUM 3.3 3,5-5.0 mmol/L
CALCIUM 2.46 2.30-2.58 mEq/L
CHLORIDA 107 98-106 mmol/L
RAPID TEST TERLAMPIR NON REAKTIF
HB 10.7 L 13- 16 P 12 – 15
LEKOSIT 16.100 5 – 10 RIBU SEL/UL
BASOFIL 0 0–1%
EOSINOFIL 4 1–3%
 NETROFIL BATANG 0 2–5%
NETROFIL SEGMEN 75 50 – 70 %
LIMFOSIT 14 20 – 40 %
MONOSIT 7 2–8%
HEMATOKRIT 34.7 L 40 – 48 % P 37- 43 %
TROMBOSIT 125.000 150.000 – 400.000 SEL/UL

2. Radiologi : CT-scan kepala

3. Lain-lain : EKG, Thorax
4. Terapi Medik : Coditam 3x1, KSR 3x1, bicnat 2x1, As folat 2x1, Ramipril 2,5mg,
Digoxin 1, Ranitidine 2x1, Ketorolac 3x1, Lansoprazole 1x1,
Dexketoprofen 2x1, Ceftriaxone 2x1.

E. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : - Klien mengatakan nyeri pada Nyeri akut Agen pencedera fisik
bagian bahu sebelah kanan
-Klien mengatakan seluruh badan nyeri
setelah dilakukanya operasi
DO : - Luka post operasi
- Klien tampak meringis kesakitan
menahan nyeri
-Skala nyeri 7
2. DS :- Klien mengatakan bahu sebelah Gangguan mobilitas Kerusakan integritas
kanan sulit di gerakkan fisik struktur tulang
-Klien mengatakan aktivitas dibantu
dengan keluarga
DO : -Klien tampak kesulitan
beraktivitas
-Klien tampak lemah
3. DS :- Klien mengatakan tidak adanya Defisit Nutrisi Faktor Psikologis
nafsu makan
 - keluarga mengatakan pasien tidak mau
makan
DO : -Klien tampak kurus
-BB : 46 TB: 160 IMT: 17,9

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik
2. Gangguan mobilitas fisik b.d Kerusakan integritas struktur tulang
3. Defisit Nutrisi b.d Faktor Psikologis

G. Rencana Keperawatan
No. Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional
1. Setelah dilakukan -Identifikasi lokasi nyeri -Agar mengetahui
Tindakan keperawatan dimana lokasi nyeri
-Identifikasi skala nyeri
selama 3x 24 jam
yang -Untuk mengetahui
diharapkan tingkat -Kontrol lingkungan
tingkatan nyeri
nyeri menurun dengan memperberat rasa nyeri
obat -Agar
kriteria hasil : pasien dapat
-Kolaborasi pemberian
istirahat dengan tenang
-Tingkat nyeri menurun analgetik
-Meringis menurun -Pengobatan lebih lanjut
-Tidak merasa gelisah untuk meredakan nyeri
-Tidak kesulitan untuk
tidur
2. Setelah dilakukan -Identifikasi toleransi fisik -Agar mengetahui
Tindakan keperawatan melakukan pergerakan perkembangan
selama 3x 24 jam -Fasilitasi aktivitas mobilisasi pergerakkan
diharapkan kemampuan dengan alat bantu -Agar klien terbantu
dalam pergerakan fisik
membaik dengan -Libatkan keluarga untuk -Agar klien bisa terbantu
kriteria hasil : membantu pasien dalam segala aktivitasnya
meningkatkan pergerakan
-Pergerakan ekstermitas -Agar ada perkembangan
meningkat -Ajarkan mobilisasi sederhana untuk kondisi klien
yang harus dilakukan
-kekuatan otot
meningkat
3. Setelah dilakukan -Identifikasi makanan yang -Untuk menarik klien
Tindakan keperawatan disukai agar ingin makan
selama 3x 24 jam -Monitor asupan makan -Agar dapat makan
diharapkan keadekuatan
 asupan nutrisi untuk -Monitor berat badan teratur
memenuhi kebutuhan -Agar nilai IMT kembali
metabolism dengan normal
kriteria hasil :
-Porsi makan
meningkat
-Berat badan meningkat
-Indeks masa tubuh
(IMT) membaik

H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/ Implementasi Paraf Tgl/ Evaluasi Paraf
Jam Jam
Dx1 -Mengidentifikasi lokasi nyeri Dx1 S : -Klien mengatakan nyeri
pada bagian bahu sebelah
27/ -Mengdentifikasi skala nyeri 27/
kanan
09/ -Mengontrol lingkungan yang 09/
O : -Skala nyeri 7
memperberat rasa nyeri
22 22
- Anjurkan keluarga agar dapat
-Berkolaborasi pemberian
08. 10. memberikan klien lingkungan
obat analgetic
00 00 yang tidak terlalu ramai dan
berisik
-Infus tutosol 20 tpm
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
Dx2 -Mengdentifikasi toleransi Dx2 S : - Klien mengatakan masih
fisik melakukan pergerakan nyeri untuk melakukan
27/ 27/
pergerakan
-Memfasilitasi aktivitas
09/ 09/
mobilisasi dengan alat bantu O : - Ajarkan keluarga untuk
22 22 membantu aktivitas klien
-Melibatkan keluarga untuk
14. membantu pasien dalam 16. - Beritahu kepada keluarga
00 meningkatkan pergerakan 00 agar membantu aktivitas klien
-Mengajarkan mobilisasi -Lindugi bed tidur klien agar
sederhana yang harus klien tidak jatuh
dilakukan A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
Dx3 -Mengdentifikasi makanan Dx3 S : -keluarga mengadu klien
yang disukai tidak mau makan
27/ 27/
09/ -Memonitor asupan makan 09/ O :-BB 46
22 -Memonitor berat badan 22 -klien tidak mau makan
21. 23. A : Masalah belum teratasi
00 00 P : Intervensi Dilanjutkan
Dx1 -Mengidentifikasi lokasi nyeri Dx1 S : -Klien mengatakan nyeri
pada bagian bahu sudah
28/ -Mengdentifikasi skala nyeri 28/
mendingan tidak terlalu sakit
09/ -Mengontrol lingkungan yang 09/ seperti hari kemarin
memperberat rasa nyeri
22 22 O : - Skala nyeri 4
-Berkolaborasi pemberian
08. 10. -Menjaga agar lingkungan
obat analgetic
00 00 klien tetap tenang dan nyaman
-Infus RL 30 tpm
- Lansoprazole 1x1
- Dexketoprofen 2x1
- Ceftriaxone 2x1
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Dx2 -Mengdentifikasi toleransi Dx2 S : -Klien mengatakan sudah
fisik melakukan pergerakan bisa melakukan pergerakan
28/ 28/
tangan tetapi tidak terlalu lama
-Memfasilitasi aktivitas
09/ 09/ sebentar sebentar saja
mobilisasi dengan alat bantu
22 22 O : -Lindungi klien agar selalu
-Melibatkan keluarga untuk
14. 16. menjaga tempat tidur terpasang
membantu pasien dalam
besi pengaman
00 meningkatkan pergerakan 00
A : Masalah belum teratasi
-Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus P : Intervensi dilanjutkan
dilakukan
Dx3 -Mengdentifikasi makanan Dx3 S : -Klien mengatakan tadi
yang disukai dibelikan makanan kesukaan
28/ 28/
oleh anaknya
-Memonitor asupan makan
09/ 09/
O :-klien sudah sedikit ada
-Memonitor berat badan
22 22 nafsu makan
21. 23. -BB:46
00 00 A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Dx1 -Mengidentifikasi lokasi nyeri Dx1 S : -Klien mengatakan nyeri
pada bagian bahu sebelah
29/ -Mengdentifikasi skala nyeri 29/ kanan sudah mulai enakan
09/ -Mengontrol lingkungan yang 09/ O :-Skala nyeri 2
memperberat rasa nyeri
22 22 -Lingkungan baik
-Berkolaborasi pemberian
08. 10. - Coditam 3x1
obat analgetik
00 00 -KSR 3x1
- bicnat 2x1
-As folat 2x1
-Ranitidine 2x1
A :Masalah Teratasi
P : BLPL
Dx2 -Mengdentifikasi toleransi Dx2 S : -Klien mengatakan sudah
fisik melakukan pergerakan bisa menggerakkan tanganya
29/ 29/
tapi tidak terlalu sering
-Memfasilitasi aktivitas
09/ 09/
mobilisasi dengan alat bantu O:-Mengingatkan kepada
22 22 keluarga agar terus membantu
-Melibatkan keluarga untuk
14. 16. aktivitas klien
membantu pasien dalam
00 meningkatkan pergerakan 00 -Ajarkan klien untuk
menggerakkan tanganya
-Mengajarkan mobilisasi
sedikit sedikit
sederhana yang harus
dilakukan A : Masalah Teratasi
P : BLPL
Dx3 -Mengdentifikasi makanan Dx3 S : -Klien mengatakan nafsu
yang disukai makan sedikit membaik
29/ 29/
-Memonitor asupan makan O :-Klien tampak sudah mau
09/ 09/
makan
-Memonitor berat badan
22 22
-Memberi tahu keluarga agar
21. 23. memberikan klien makan buah
00 00 dan sayur
-BB 46
A : Masalah Teratasi
P : BLPL