KEPERAWATAN

KRITIS
CIDERA KEPALA
Disusun Oleh Kelompok 5 :

1. Sefty Santika 185140073

2. Ina Eriana 185140047
3. Nurlia Melyana 1851401
4. Ayu Desfira 1851400
5. Fitrianingsih 1651400
6. Maresa Viana 1851400
7. Hary Dewantara 1851400
8. Agnes Rini Arti
9. Ahmad Nafsir
KASUS
Definisi
Cidera kepala adalah kerusakan neurologis yang diakibatkan oleh
suatu benda asing atau serpihan tulang yang menembus atau
merobok suatu jaringan otak atau pengaruh suatu energi yang
diteruskan keotak oleh kecepatan perlambatan pada otak yang
terbatas kanpartemen yang kaku (price & wilson, 1995)
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Usia : 50 tahun
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : Kalianda Lampung Selatan
Tanggal masuk : 3 November 2008
Tanggal Pengkajian: 21 November 2008
Dx. Medis : CKB (Craniatomi) + Fraktur Cruris Dextra
NRM : 88.97.17
Pengkajian Primer

- Airway
Sekret (+)
Reflek menelan masih lemah
Reflek batuk (+)

- Breathing
Frekuensi pernafasan 28x/mnt
Reteraksi untercostal (+)
Nafas cuping hidung (-)
Ronchi (+)
Wheezing (-)
Irama nafas tidak teratur
Terpasang O2 nasal canule 5 liter/mnt
- Circulation
TD : 163/96 mmHg
HR : 73 x/menit
RR : 28 x/mnt
S : 36,80c
Akral teraba hangat
Turgor kulit elastis
CRT <3dtk

- Disability
GCS : E:4 V:1 M:2
Pupil isokor ka/ki
Reflek cahaya langsung +/+
Reflek cahaya tidak langsung +/+
Bentuk pupil bulat
Besar pupil 4/4mm
Pengkajian Sekunder
1. Data subjektif
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama :
Uraian riwayat Klien datang ke RSUAM melalui UGD pada
tanggal 3 November 2008 pukul 21.00 wib dengan cedera
kepala berat disebabkan oleh KLL orang >< motor. Klien
masuk keruangan ICU pada tanggal 8 November 2008
pukul 10.30 wib dengan penurunan kesadaran GCS (E:2
V:ETT M:2), pada tanggal 12 November 2008 dilakukan
tindakan operasi craniatomi dan pemasangan TT
(tracheastomy)

B. Riwayat pengobatan sebelumnya

Kalnex 500mg/8 jam (anti perdarahan)
Monitol 100cc/8 jam (diuretik osmotik)
Cyticolin 250mg/12 jam (neuroprotektik)
Cefotaxim 1gr/12 jam (antibiotik)
Ranitidin 1ampl/12 jam (antagonis/menekan peningkatan
asam lambung)
 c. Riwayat trauma/injuri
Menurut keluarga mereka tidak mengetahui kejadian yang sebenarnya hany
a mengetahui kalau klien terserempet motor dan ditemukan oleh warga tempat k
ejadian lalu dibawa ke RSUAM.
 
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit yang pernah diderita
Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat Darah Tinggi sudah 2 tahun ini
Obat-obatan yang diberikan
Keluarga mengatakan bila sakit biasanya klien berobat ke puskesmas
Terapi alternatif lain
Keluarga mengatakan tidak pernah berobat ke alternatif lain
Dirawat atau tidak
Keluarga mengatakan klien tidak pernah dirawat di RS maupun puskesmas
2. Data Objektif
A. Pemeriksaan Umum
GCS : (E: 4 V: 1 M: 2)
Membran mukosa/kulit
• Warna : Pucat
• Turgor : Elastis
• Suhu : 36,80 C
Tanda-tanda Vital
TD : 163/96 mmHg
N : 73x/mnt
RR : 28 x/menit
B. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
• Kepala dan wajah
Bentuk simetris, terdapat luka post operasi craniatomi di kepala bagian temporal dextra panjan
g ± 8cm
• Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran tyroid tampak luka TT ditutup per
ban/kasa
• Dada dan Thoraks
Bentuk simetris, tidak tampak ada masa, tampak retraksi intercostal perkusi pada dada sonar
, auskultasi terdapat wheezing (-) dan ronchi(+)
• Abdomen dan Punggung
Tidak ada pembesaran hepar, bising usus 8x/mnt
• Pelvis dan Genitalia
Terpasang selang kateter, tidak ada hernia scrotalis
• Ekstermitas
Pada tangan kiri terpasang infus RL, terdapat luka lecet yang sudah mengering.
Pada tangan kanan terpasang alat pengukur tekanan darah dan monitor SPO2 yang dipasang
dijari.
Pada kaki kiri terdapat luka lecet yang sudah mengering
Pada kaki kanan terpasang bidai karena fraktur tibia dextra
C. Pemeriksaan Penunjang
• CT scan kepala tanggal 7 November 2008
• Perdarahan intra cerebral dilobus frontalis kanan dan temporo pariental
kanan
• Thorak photo tanggal 3 November 2008
• Pulmonum broncho pnemonia
• COR besar normal
• Fraktur tibia dextra
• Chadell : Fraktur linier Frontale temporalp kiri
Terapi Obat-obatan
1. Advis dokter tanggal 15-11-2008
• Infus RL : kaen 3b : Triopusin total cairan 1500cc/24 jam
• Kloram fenical 1gr/6 jam
• Brain act 250mg/12 jam
• Ranitidin 1ampl/12 jam
• Bisolvon 1 ampl/8 jam

2. Advis dokter tanggal 21-11-2008

• Infus RL : kaen 3b : Triopusin total cairan 1500cc/24 jam
• Diet sonde, panrenteral 6x1 sachet (200cc)
• Klorampenicol 1 gr/6 jam
• Soholin 250 mg/8 jam
• Dexametason 1 ampl/12 jam
No Data Penunjang Masalah Etiologi

Ds : Bersihan jalan nafas tidak efektif Penumpukan sekret

Do: - RR : 28 x/menit
- Reflek batuk (+)
- Reflek menelan masih lemah
- Ronchi (+)
- Sekret (+)
1

Ds : Pola nafas tidak efektif Kerusakan neuoravaskuler

Do: - RR : 28 x/mnt
- Retraksi intercostal (+)
- Whezing (-)
- Irama nafas tidak teratur
- Terpasang O2 nasal canule 5 liter/mnt
- SPO2 94%

2
 Ds : Gangguan ferpusi jaringan cerebral Perdarahan intra cerebral
Do: - TD : 163/96 mmHg
- N : 73 x/mnt
- S : 36,80c
- Akral teraba hangat
- CRT <3dtk
- Turgor kulit elastis
- GCS (E:4 M:2 V:1)
- Pupil iskor ka/ki
- Reflek cahaya langsung +/+
- Reflek cahaya tidak langsung +/+
- Bentuk pupil bulat
- Besar pupil 4/4
- Terdapat luka pada kepala bagian tempora kiri
- Panjang luka ± 8cm

3
Diagnosa Keperawatan
 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan s
ekret terhadap penurunan kesadaran
 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuroverkule
r
 Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan perdarahan
intra cerebral
•RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. S Tanggal Pengkajian : 21 november 2008
Dx Medis : CKB
Ruang : ICU

No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan Askep - Kaji bersihan jalan nafas - Bila terjadi akumulasi sekret
efektif berhubungan dengan diharapkan bersihan jalan secara teratur dapat menyebabkan obstruksi
jalan nafas
penumpukan sekret terhadap nafas dapat efektif dengan - Auskultasi bunyi nafas
- Pernafasan ronchi, whezing
penurunan kesadaran kriteria : secara teratur menunjukkan sekret
Ds : - Sesak (-) - Kaji reflek batuk dan - Kehilangan reflek batuk dan
Do: - RR : 28 x/menit - RR 12-16 x/mnt menelan pasien menelan menandakan
- Reflek batuk (+) - Reflek batuk kuat - Beri posisi yang nyaman perlunya pemasangan gudel
- Reflek menelan masih - Reflek menelan kuat pada pasien atau ETT
- Meningkatkan sediaan O2
lemah - Klien tidak sesak - Berikan oksigen sesuai
dalam sel dan darah
- Sekret (+)   kebutuhan pasien
- Membantu mengencerkan
- Ronchi (+) - Lakukan chest therapi/fisio dahak dan memudahkan
terapi dada pasien dalam batuk dan
- Lakukan suction bila perlu menelan
- Lakukan pemasangan gudel - Pengisapan lendir biasanya
dibutuhkan jika pasien koma
dan intubasi bila indikasi
atau dalam keadaan tidak
dapat membersihkan jalan
nafas sendiri
- Pemasangan gudel agar lidah
tidak jatuh kedalam yang
dapat menutupi jalan nafas
 
 
Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan kerusakan neuroverkuler
Ds :
Do: - RR : 28x/mnt
- Retraksi intercostal (+)
- Ronchi (+)
- Whezing (-)
- Irama nafas tidak teratur
- Terpasang O2 nasal canule 5 liter/mnt
- SPO2 94%
Gangguan perfusi jaringan cerebral
berhubungan dengan perdarahan intra
cerebral
Ds :
Do: - TD : 163/96 mmhg
- N : 73 x/mnt
- S : 36,80C
- Akral teraba hangat
- GCS (E:4 M:2 V:1)
- Pupil iskor ka/ki
- Reflek cahaya langsung +/+
- Reflek cahaya tidak langsung +/+
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan diharapkan gangguan
pola nafas dapat teratasi dengan
kriteria :
- Retraksi intercostal (-)
- Ronchi (-)
- Pernafasan teratur
- SPO2 96%-99%
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan diharapkan gangguan
perfusi jaringan cerebral dapat
teratasi dengan kriteria :
- TD : 120/80-140/90 mmhg
- N : 60-80 x/mnt
- S : 360C-370C
- GCS 15 (E:4 M:6 V:5)
- Monitor pernafasan klien secara teratur
- Tinggikan kepala 300
- Monitor TTV secara teratur tiap jam
- kolaborasi pemberian oksigen sesuai
dengan kondisi klien
- monitor SPO2
- Kaji keadaan umum
- Monitor TTV tiap jam
- Posisi kepala hed up 30o monitor GCS
tiap jam
- Evaluasi pupil
- Kolaborasi dengan dokter
- untuk mengetahui keadaan secara
umum pernapasan klien
- meningkatkan ekspansi paru
- memenuhi kebutuhan oksigen klien
- penurunan SPO2 < 90%
menandakan oksigen di periper
kurang dari kebutuhan klien
- Untuk mengetahui keadaan secara
umum klien terhadap terjadinya
peningkatan atau penurunan
- Peningkatan TTV diatas normal
menunjukan terjadinya masalah
pada klien
- Mengembalikan aliran pena
sehingga mengurangi edema
serebaral
- Penurunan tingkat kesadaran dapat
memperburuk keadaan pasien
- Reaksi pupil diatur oleh saraf
karanial akumulator 3dan berguna
untuk menentukan apakah batang
otak terseburt masih baik
- Mempercepat kesembuhan klien
 Implementasi dan Evaluasi hari ke 1
No Dx Tgl/Jam Implementasi Paraf Evaluasi
1 21-11-2008      
15.00 - Mengkaji bersihnya jaan S: -
  nafas teratur O:
15.10 - Mengkaji reflek batuk - Sekret (-)
16.15 - Memberi posisi nyaman - RR : 10-14x/mnt
  - Memberi O2 - Reflek batuk (+)
16.30 - Melakukan suction - Reflek menelan (+)
18.10 - Melakukan fisioterapi dada - Klien tampak tidak sesak
20.00 A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2 21-11-2008      
14.15 - Melakukan monitor TTV S: -
  secara teratur (TD, HR, N, O:
  S) - Retraksi intercostal (+)
16.00 - Meninggikan kepala 300 - Ronchi (-)
  - Melakukan monitor SPO2 - Pernafasan teratur O2 3-6 liter/mnt
17.00 tiap jam - SPO2 94-97%
  - Kolaborasi dokter O2 3-5 - TD : 112/68-130/72
17.10 liter/mnt - HR : 72-86x/mnt
- S : 10-14
A: Masalah teratasi sebagian
- Retraksi intercostal (+)
- O2 masih terpasang
P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor TTV
- Monitor SPO2
- Kolaborasi pemberian O2
3 21-11-2008 - Mengkaji keadaan    
14.10 umum pasien S: -
  - Monitor GCS tiap 4 O: GCS (E:4 M:3 V:2)
15.15 jam - Pupil isokor
  - Kolaborasi dokter - Reflek cahaya +/+
17.00  Soholin 250 mg/8 jam - Lebar pupil 4/4 bentuk bulat
 Dexametason 1 A: Masalah belum teratasi
ampl/hari - GCS <15
 Klorampenicol 1 gr/6 P: Lanjutkan intervensi
jam - Monitor GCS/4 jam
 Ranitidin1 ampl/12 - Observasi tanda-tanda peningkatan
jam TIK (TD ↑, HR, N ↑, S)
- Kolaborasi dengan dokter
 
THANK YOU