KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan YME, karena atas rahmat dan
karuniaNya, buku Pedoman asuahn keperawatan UPTD Puskesmas Sukomoro ini dapat
terselesaikan.

Ucapan terima kasih yang tidak terhingga, saya sampaikan kepada tim penyusun dan
segala pihak atas segala kerja kerasnya sehingga pedoman ini dapat diselesaikan.

Mudah-mudahan kehadiran pedoman ini memberikan manfaat yang besar bagi seluruh
praktisi kesehatan khususnya dan bagi masyarakat Indonesia pada umumnya dan mendapatkan
ridho dari Tuhan YME untuk mewujudkan Indonesia yang lebih sehat. Amin

Sukomoro, Januari 2017

Kepala UPTD Pukesmas Sukomoro

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

NIP. 19610401 198903 2 002

1
 BAB II

PENDAHULUAN

Perkembangan Sistem Informasi Kesehatan yang kian hari kian meningkat secara tidak
langsung berdampak pula pada perkembangan sistem dokumentasi keperawatan, mulai dari yang
sederhana dengan pengelolaan manual hingga terkomputerisasi dengan jaringan dalam suatu
Rumah sakit besar. Hal ini tentu saja membutuhkan suatu basis data yang lengkap, efektif dan
efisien, dalam arti mampu menjangkau bagian yang paling detil sekalipun. Selain itu juga harus
dapat digunakan atau dipahami oleh semua tenaga keperawatan dimanapun dan dari lulusan
manapun juga. Di beberapa negara maju sendiri saat ini sudah mulai mengembangkan basis data
keperawatan dengan mengacu pada pola diagnosa keperawatan. Hal ini dimaksuddkan agar dapat
memudahkan dan menyeragamkan diagnosis keperawatan yang sesuai bagi perawat dalam
menggambarkan berbagai masalah kesehatan khususnya keperawatan.

2
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

DIABETES MELLITUS

A.DEFINISI

Diabetes melitus adalah gangguan metabolism yang secara genetic dan klinis
termasuk heterogen dengan manifiestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat . Pada
diabetes,kemampuan tubeh bereaksi terhadap insulin dapat menurun,atau pancreas dpat
menghentikan sama sekalin produksi insuli.

B.MANIFIESTASI KLINIS

Timbulnya gejala khas berupa polfagia,poliurea,polidipsi,lemas,dan berat badan

turu.Gejala lain yang di keluhkan adalah kesemutan,gatal,mata kabur,impotensi,peruritas
vulva

C.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan
mengarbsobsi makanan

2.Devisit Volume Cairan b/d diuretic osmotic

3.Kerusakan integritas kulit b/d perubahan kondisi metabolik

4.Intoleransi aktifitas b/d kelemahan

5.Resiko infeksi b/d perlukaan jaringan \

D.DISCHARGE PLANING

1.Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang
diberikan

2.Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan
kedaruratan

3.Simuasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan
dan lokai

4.Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urin\

5.Perencanaan diit,buat jadwal

6.Perencanaan latihan,jelaskan dampak latihan dengan diabetik

7.Ajarkan bagaimana untuk mencegah hiperglikemi dan hipoglikemi

8.Jelaskan komplikasi yang muncul

3
9.Ajarkan mencegah infeksi:kebersihan kaki,hindari perlukaan,gunakan sikat gigi yang
halus

E.PATOFISIOLOGI
In adekuat insulin

Gg metabolism insulin

Defisiensi insulin Metabolisme dan Protein

Hiper/hipoglikemi
Fungsi leukosit
Hiper/hipoglikemi Penurunan BB Peningkatan
Defisiensi insulin
Lipolisin
Kemampuan Selera makan
Batas melebihi fagosit leukosit menurun
Peningkatan Os
amabang ginjal
lemak bebas
Invasi MO Ketidak
Dieresis osmotik seimbangan
nutrisi kebutuhan
Resiko infeksi
tubuh
Poliuri
Neuropati sensori Pembentukan P.Lipoproton
perifer asam asetat
Batas melebihi
amabang ginjal
Klien tidak merasa
Dieresis osmotik
sakit Pbentukan badan Asidosis
Poliuri
Dehidrasi dan keton
kehilangan elektrolit
Kurang cairan Nekrosis luka
elektrolit Badan keton

Gangrene
Dehidrasi dan
Syok hiportemia Ketosis Dibuang
kehilangan
Gg integritas kulit
Syok hiportemia
suplai o2 keotak
Paru Ginjal
suplai o2 keotak
turun
turun koma

Urin keton Nafas bau aseton

Kurang cairan Intoleransi aktifitas
elektrolit

4
F.ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1 Ketidak seimbangan nutrisi NOC: NIC:
kurang dari kebutuhan Nutrion Nutrion management
tubuh status:food Kaji adanya alergi
and fluid intake makanan
Definisi:Intake nutrisi tidak Nutrion Kolaborasi dengan
cukup untuk keperluan status:nutrien ahli gizi untuk
metabolisme tubuh intake menentukan jumlah
Kriteria Hasil: kalori dan nutrisi
Batasan karakteristik: Adanya yang di butuhkan
-Berat badan 20% atau Peningkatan pasien
lebih di bawah ideal berat badan Anjurkan pasien
-Dilaporkan adanya intake sesuai tujuan untuk meningkatkan
makanan yang kurang dari Berat badan intake FE
RDA(Recommended Daily ideal sesuai Anjurkan pasien
Allowance) tinggi untuk meningkatkan
-Membran mukosa dan Mampu proteindan vit c
konjungtiva pucat mengidentifika Berikan substansi
-Kelemahan otot yang di si kebutuhan gula
gunakan untuk nutrisi Yakinkan diit yang di
menelan/menguyah Tidak ada makan tinggi serat
-Luka inflamasi pada tanda tanda untuk mencegah
rongga mulut malnutrisi konstipasi
-Mudah merasa kenyang Menunjukan Berikan makanan
sesaat setelah mengunyah peningkatan yang
makanan fungsi terpilih(kolaborasi
-Dilaporkan atau fakta pengecapan dengan ahli gizi)
adanya kekurangan dari menelan
Ajarkan pasien
makanan Tidak trjadi
membuat catatan
-Dilaporkan adanya penurunan
makanan harian
perubahan sensasi rasa berat badan
Monitir jumlah nutrisi
-Perasaan ketidak yang berarti
dan kandungan kalori
mampuan untuk
Berikan informasi
mengunyah makanan
tentang kebutuhan
-Miskonsepsi
nutrisi
-Kehilangan BB dengan
Kaji kemampuan
makanan cukup
pasien untuk
-Keengganan untuk makan
5
-Kram pada abdomen mendapatkan nutrisi
Tonus otot jelek yang di butuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien batas
normal
Monitor adanya
penurunan berat
badan
Monitor tipe Jumlah
aktivitas yang bisa di
lakukan
Monitor interaksi
anak atau orangtua
selama makan
Monitor Lingkungan
selama makan

-Nyeri abdominal Jadwalkan

dengan atau tanpa pengobatan dan
patologi tindakan tidak
-Kurang berminat selama jam
terhadap makanan makan
-pembuluh darah kapiler Monitor kulit
mulai rapuh kering dan
-Diare dan atau perubahan
steatorrhea pigmentasi
-Kehilangan rambut atau Monitor turgor kulit
rontok Monitor
-Suara usus hiper aktif kekeringan,
-Kurangnya rambut kusam dan
informasi,misinformasi mudah patah
Monitor mual dan
Faktor-faktor yang muntah
berhubungan: Monitor kadar
Ketidakmampuan albumin, total
pemasukan atau protein, HB , dan
mencerna makanan atau kadar Ht

6
 mengabsorbsi zat-zat Monitor makanan
gizi berhubungan kesukaan
dengan faktor Monitor
biologis,psikologis atau pertumbuhan dan
ekonomi. perkembangan
Monitor pucat,
kemrahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nutrisi
Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral
Catat jika lidah
berwarna
magenta, scarlet
2 Defisit Volume cairan NOC: NIC:
Fuid balance Fluid management
Definisi : Penurunan Hydrotion Timbang
cairan intravaskuler, Nutritional status : popok/pembalut
interstisial, dan atau Food and fluid jika diperlukan
intraselluler. Ini intake Pertahankan
mengarah ke dehidrasi, catatan intake dan
kehilangan cairan saja outpot yang akurat
tanpa perubahan pada
natrium.

Batasan Karakteristik :
-Kelemahan
-Haus
-Penurunan turgor
kulit/lidah Monitor status
-Membran mukosa/kulit Keiteria hasil: dehidrasi
kering Mempertahankan (kelembapan
-Peningkatan denyut urin output sesuai membran mukosa,

7
nadi, penurunan tekanan dengan usia dan nadi adekuat,
darah, penurunan BB, BJ urine normal, tekanan darah
volume/tekanan nadi HT normal ortostatik), jika
-Pengisian vena Tekanan darah, diperlukan
menurun nadi, suhu tubuh Monitor vital sign
-Perubahan status dalam batas normal Monitor masukan
mental Tidak ada tanda- atau cairan dan
-Konsentrasi urin tanda dehidrasi, hitung intake kalori
meningkat elastisitas turgor harian
-Temperatur tubuh kulit baik, membran Kolaborasi
meningkat mukosa lembab, pemberian cairan
-Hematokrit meninggi tidak ada rasa haus IV pada suhu
-Kehilangan berat badan yang berlebihan ruangan
seketika ( Kecuali pada Dorong masukan
third spacing) oral
Berikan
Faktor-faktor yang penggantian
berhubungan: nesogatrik sesuai
-Kehilangan volume output
cairan secara aktif Dorong keluarga
-Kegagalan mekanisme untuk membantu
pengaturan pasien makan
Tawarkan
snack(jus buah
buah segar)
Kolaborasi dengan
dokter
Atur kemungkinan
tranfusi
Persiapan untuk
tranfusi

Hypovolemia
Management
Monitor status
cairan termasuk
intake dan output
cairan
Pelihara IV line

8
 Monitor tingkat HB
dan Haematokrit
Monitor tanda vital
Monitor respon
pasien terhadap
penambahan
cairan
Monitor berat
badan
Dorong pasien
untuk menambah
intake oral

3 Kerusakan integritas NOC: NIC:

kulit Tissue Integriti : Skin Pressure Management
And mocous Membranes Anjurkan pasien
Definisi: Perubhan pada memakai pakaian
epidermis dan dermis Kriteria Hasil: yang longgar
Integritas kulit yang Hindari kerutan
Batasan Karakteristik: baik bisa dipertahan pada tempat tidur
-Gangguan pada bagian (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan
tubuh temperatur, hidrasi, kulit agar tetap
-Kerusakan lapisan kulit pigmentasi) bersih dan kering
(dermis) Tidak ada luka atau Mobilisasi pasien
-Gangguan permukaan lesi pada kulit (ubah posisi
kulit (epidermis) Perfusi jaringan baik pasien) setiap dua
Menunjukan jam sekali
Faktor yang pemahaman dalam Monitor kulit akan
berhubungan: proses perbaikan adanya
-Eksternal: kulit dan mencegah kemerahan
Hipertermia atau terjadinya sedera Oleskan lotion
hipotermia, substansi berulang atau baby oil pada
kimia, kelembaban Mampu melindungi daerah yang
udara, faktor mekanik kulit dan tertekan
(misalnya : alat yang mempertahankan Monitor aktivitas
dapat menimbulkan luka, kelembapan kulit dan mobilisasi
tekanan, restraint), dan perawatan pasien
imobilitas fisik, radiasi, alami
Monitar status
9
 usia yang ekstrime obat- nutrisi pasien
obatan. Memandikan
-Internal: pasien dengan
Perubahan status sabun dan air
metabolik, tulang hangat
menonjol,defisit
imunologi, faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan,
perubahan sensasi,
perubahan status nutrisi
(obesitas dan
kekurusan), perubahan
status cairan ,
perubahan pigmentasi,
perubahan sirkulasi,
perubahan turgor
(elastisitas kulit)
4 Intoleransi Aktifitas b/d NOC: NIC:
proses metabolisme Energy conservation Activity Therapy
yang terganggu Activity Tolerance Kolaborasikan
Definisi : Ketidak Selfcare : ADLs dengan tenaga
cukupan energi secara rehabilitasi medik
fisiologis maupun Kriteria Hasil: dalam
psikologis untuk Berpartisipasi dalam merencanakan
meneruskan atau aktifitas fisik tanpa program terapi
menyelesaikan aktifitas disertai peningkatan yang tepat
yang di minta atau tekanan darah nadi Bantu klien untuk
aktifitas sehari hari dan RR mengidentifikasi
Mampu melakukan aktifitas yang
Batasan Karakteristik : aktifitas sehari-hari mampu di lakukan
Melaporkan secara (ADLs)secara Bantu untuk
verbal adanya kelelahan mandiri memilih aktifitas
atau kelemahan, respon konsisten yang
abnormal dari tekanan sesuai dengan
darah atau nadi kemampuan fisik,
terhadap aktifitas, psikologi, dan
perubahab EKG yang social
menunjukan aritmia atau Bantu untuk

10
 iskemia, adanya mengidentifikasi
dyspneu atau ketidak dan mendapatkan
nyamanan saat sumber yang di
beraktifitas perlukan untuk
aktifitas yang
Faktor-faktor yang diinginkan
berhubungan: Bantu untuk
Tirah baring atau mendapatkan alat
imobilisasi, kelemahan bantuan aktifitas
menyeluruh, ketidak seperrti kursi roda,
seimbangan suplai krek
oksigen dengan Bantu untuk
kebutuhan, gaya hidup mengidentifikasi
yang di pertahankan aktifitas yang di
sukain
Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan di waktu
luang
Bantu pesien atau
keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurungan dalam
beraktifitas
Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktifitas
Bantu pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon
fisik, emosi, social
dan spiritual

5 Resiko infeksi b/d NOC : NIC :

Ketidakadekuatan Immune status Infection Control

11
sistem kekebalan Knowledge : (Kontol Infeksi)
tubuh Infection control Bersihkan
Risk control lingkungan setelah
Definisi : Peningkatan Kriteria Hasil di pakai pasien
resiko masuknya Klien bebas dari Pertahankan
organisme patogen tanda gejala infeksi teknik isolasi
Menunjukkan Batasi pengunjung
Faktor-faktor resiko: kemampuan untuk bila perlu
-prosedur infasif mencegah timbulnya Intruksikan
-Ketidak cukupan infeksi pengunjung untuk
pengetahuan untuk Jumlah leukosit mencuci tangan
menghindari paparan dalam batas normal setelah
patogen Menunjukan prilaku berkunjung dan
-Trauma hidup sehat sehabis
-Kerusakan jaringan dan meninggalkan
peningkatan paparan pasien
lingkungan Gunakan sabun
-Ruptur membran anti mikroba untuk
amnion mencuci tangan
-Agen farmasi Cuci tangan setiap
(Imunosupresan) sesudah dan
-Malnutrisi sebelum tindakan
-Peningkatan paparan keperawatan
lingkungan Gunakan baju
-Imunospresi sarung tangan
-Ketidak adekuatan imun sebagai alat
buatan pelindung
-Tidak adekuat
Pertahankan
pertahanan sekunder
lingkungan aseptik
(Penurunan Hb ,
selama
Leukopenia,Penekanan
pemasangan alat
respon inflamasi)
Ganti letak IV
-Tidak adekuat
perifer dan line
pertahanan tubuh primer
central dan
( Kulit tidak utuh,
drssing
Trauma jaringan,
sesuaidengan
penurunan kerja sillia,
petunjuk umum
cairan tubuh statis,
Gunakan kateter
Perubahan skresi pH,
intermitten untuk

12
perubahan peristaltik menurunkan
-Penyakit Kronik infeksi kandung
kencing
Tingkatkan intake
nutrisi
Berikan terapi
antibiotik bila perlu
Infection Protection
( proteksi terhadap
infeksi)
Monitor tanda
gejala infeksi
sistemik dan lokal
Monitor hitung
granulosit,WBC
Monitor
kerentangan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring
pengunjung
terhadap penyakit
menular
Pertahankan
teknik asepsis
pada pasien yang
beresiko
Pertahankan
teknik isolasi k/p
Berikan perawatan
kulit pada area
epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan,
panas, drainase
Inspeksi kondisi
luka atau insisi

13
 bedah
Dorong masukan
nutrisi yang cukup
Dorong masukan
cairan
Dorong istirahat
Instruksikan
pasien untuk
minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien
dan keluarga
tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara
menghindari
infeksi
Laporkan
kecurigaan infeksi
Laporkan kultur
positif

14
 DIARE

A.DEFINISI

Diare akut adalah buang air besar dengan frekuensi meningkat lebih dari 3x perhari
dengan konsistensi tinja cair, bersifat mendadak, dan berlangsung kurang dari 1 Minggu

B.MANIFIESTASI KLINIS

1. Mula-mula anak cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat, nafsu makan berkurang
atau tidak ada
2. Tinja menjadi cair dan mungkin mengandung darah atau lendir
3. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare
4. Bila penderita sudah banyak kehilangan cairan dan elektrolit, maka timbul dehidrasi

C .DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2. Resiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi BAB sering
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake
makanan
4. Ansietas b/d perubahan status kesehatan

D.DISCHARGE PLANING

1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan
minuman (misal oralit).
2. Ajarkankan mengenai tanda tanda dehidrasi (ubun-ubun dan mata cekung, turgor
kulit tidak elastis , membran mukosa kering)
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya

15
E. PATOFISIOLOGI

infeksi Makanan Psikologi Malabsorbi Kh

Lemak Protein

Berkembang di Toksit tak dapat Cemas Meningkatkan

usus diserap Tekanan Osmotk

Hipersekresi air Pergeseran air dan

dan elektolit Hiperperistaltik elektrolit ke usus

Isi usus Penyerapan makanan

di usus menurun

Diare

Frekuensi BAB Distensi abdomen

meningkat

Mual muntah
Hilang cairan dan Gangguan integritas
elektrolit berlebih kulit per anal

Nafsu makan
menurun
Gangguan Asidosis metabolik
keseimbangan cairan
dan elektrolit
Gangguan tumbang

Sesak
Resiko hipovolemi
syok

Gangguan oksigenasi

16
F. ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume Cairan NOC : NIC :
Fluid balance Fluid Management :
Definisi : Penurunan cairan Hydration Timbang popok
intravaskuler,intertisial,dan/a Nutrition status : atau pembalut
tau intrasellular, ini Food and Fluid jika di perlukan
mengarah ke dehidrasi, Intake Pertahankan
kehilangan cairan saja tanpa catatan intake
perubahan pada natrium Kriteria hasil : dan output yang
Mempertahankan akurat
Batasan Karakteristik: urine output sesuai Monitor status
- Kelemahan dengan usia dan hidrasi
- Haus BB, BJ urine (Kelembaban
- Penurunan turgor normal, HT normal membran
kulit/lidah Tekanan darah, mukosa,Nadi
- Membran Nadi, suhu tubuh adekuat,
mukosa/kulit dalam batas normal tekanan darah
kering Tidak ada tanda ortostatik) jika
- Peningkatan tanda dehidrasi, diperlukan
denyut nadi, Elastisitas turgor Monitor vitalsign
penurunan kulit baik, membran Monitor
tekanan darah, mukosa lembab, masukan
penurunan volume tidak ada rasa haus makanan atau
/tekanan nadi yang berlebihan cairan dan
- Pengisian vena hitung intake
menurun kalori harian
- Perubahan status Kolaborasikan
mental pemberian
- Konsentrasi urine cairan IV
meningkat Monitor status
- Temperatur tubuh nutrisi
meningkat Berikan cairan
- Hematokrit IV pada suhu
meninggi ruangan
- Kehilangan berat Dorong
badan seketika masukan oral
(kecuali pada third
Berikan
spacing)
penggantian

17
Faktor-faktor yang Nesogatrik
berhubungan: sesuai output
- Kehilangan Dorong keluarga
volume cairan untuk mrmbantu
secara aktif pasien makan
- Kegagalan Tawarkan snack
mekanisme (jus buah, buah
pengaturan segar)
Kolaborasi
dengan dokter
Atur
kemungkinan
tranfusi
Persiapan untuk
tranfusi

Hypovolemia
Management :

Monitor status
cairan termasuk
intake dan
output cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat
HB dan Ht
Monitir Vitalsign
Monitor respon
pasien terhadap
penambahan
cairan
Monitor BB
Dorong px untuk
menambah
Intake oral
Pemberian
cairan IV
monitor adanya
tanda dan gejala
18
 kelebihan
volume cairan
Monitor adanya
tanda gagal
ginjal

2
Kerusakan Integritas Kulit NOC: NIC:
b/d Ekskresi atau BAB Tissue Integriti : Skin Pressure
sering And mocous Management
Membranes Anjurkan pasien
Definisi : Perubahan pada memakai
epidermis dan dermis Kriteria Hasil: pakaian yang
Integritas kulit yang longgar
Batasan Karakteristik : baik bisa Hindari kerutan
- Gangguan pada dipertahan pada tempat
bagian tubuh (sensasi, tidur
- Kerusakan lapisan elastisitas, Jaga
kulit atau dermis temperatur, hidrasi, kebersihan kulit
- Gangguan pigmentasi) agar tetap
permukaan kulit atau Tidak ada luka bersih dan
epidermis atau lesi pada kulit kering
Perfusi jaringan Mobilisasi
Faktor yang berhubungan baik pasien (ubah
: posisi pasien)
-Eksternal Menunjukan setiap dua jam
Hipertermia atau hipotermia, pemahaman dalam sekali
substansi kimia, kelembaban proses perbaikan Monitor kulit
udara, faktor mekanik kulit dan akan adanya
(misalnya : alat yang dapat mencegah kemerahan
menimbulkan luka, tekanan, terjadinya sedera Oleskan lotion
restraint), imobilitas fisik, berulang atau baby oil
radiasi, usia yang ekstrime Mampu melindungi pada daerah
obat-obatan. kulit dan yang tertekan
-Internal: mempertahankan Monitor aktivitas
Perubahan status metabolik, kelembapan kulit dan mobilisasi
tulang menonjol,defisit dan perawatan pasien
imunologi, faktor yang alami
Monitar status
berhubungan dengan nutrisi pasien
perkembangan, perubahan
Memandikan

19
 sensasi, perubahan status p[asien dengan
nutrisi (obesitas dan sabun dan air
kekurusan), perubahan hangat
status cairan , perubahan
pigmentasi, perubahan
sirkulasi, perubahan turgor
(elastisitas kulit)
3 Ketidak seimbangan nutrisi NOC: NIC:
kurang dari kebutuhan tubuh Nutrion status:food Nutrion management
b/d penurunan intake and fluid intake Kaji adanya
makanan Nutrion alergi makanan
status:nutrien Kolaborasi
Definisi : Intake nutrisi tidak intake dengan ahli gizi
cukup untuk keperluan Kriteria Hasil: untuk
metabolisme tubuh Adanya menentukan
Peningkatan berat jumlah kalori
Batasan karakteristik: badan sesuai dan nutrisi yang
-Berat badan 20% atau lebih tujuan di butuhkan
di bawah ideal Berat badan ideal pasien
-Dilaporkan adanya intake sesuai tinggi Anjurkan pasien
makanan yang kurang dari Mampu untuk
RDA(Recommended Daily mengidentifikasi meningkatkan
Allowance) kebutuhan nutrisi intake FE
-Membran mukosa dan Tidak ada tanda Anjurkan pasien
konjungtiva pucat tanda malnutrisi untuk
-Kelemahan otot yang di Menunjukan meningkatkan
gunakan untuk peningkatan fungsi proteindan vit c
menelan/menguyah pengecapan dari Berikan
-Luka inflamasi pada rongga menelan substansi gula
mulut Tidak trjadi Yakinkan diit
-Mudah merasa kenyang penurunan berat yang di makan
sesaat setelah mengunyah badan yang berarti tinggi serat
makanan untuk mencegah
-Dilaporkan atau fakta konstipasi
adanya kekurangan Berikan
makanan makanan yang
-Dilaporkan adanya terpilih(kolabora
perubahan sensasi rasa si dengan ahli
-Perasaan ketidak mampuan gizi)

20
untuk mengunyah makanan Ajarkan pasien
-Miskonsepsi membuat
-Kehilangan BB dengan catatan
makanan cukup makanan harian
-Keengganan untuk makan Monitir jumlah
-Kram pada abdomen nutrisi dan
-Tonus otot jelek kandungan
-Nyeri abdominal dengan kalori
atau tanpa patologi Berikan
-Kurang berminat terhadap informasi
makanan tentang
-pembuluh darah kapiler kebutuhan
mulai rapuh nutrisi
-Diare dan atau steatorrhea Kaji
-Kehilangan rambut atau kemampuan
rontok pasien untuk
-Suara usus hiper aktif mendapatkan
-Kurangnya nutrisi yang di
informasi,misinformasi butuhkan
Nutrition Monitoring
Faktor-faktor yang BB pasien batas
berhubungan: normal
Ketidakmampuan Monitor adanya
pemasukan atau mencerna penurunan berat
makanan atau mengabsorbsi badan
zat-zat gizi berhubungan Monitor tipe
dengan faktor Jumlah aktivitas
biologis,psikologis atau yang bisa di
ekonomi. lakukan
Monitor interaksi
anak atau
orangtua
selama makan
Monitor
Lingkungan
selama makan
Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak

21
 selama jam
makan
Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
Monitor turgor
kulit
Monitor
kekeringan,
rambut kusam
dan mudah
patah
Monitor mual
dan muntah
Monitor kadar
albumin, total
protein, HB ,
dan kadar Ht
Monitor
makanan
kesukaan
Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
Monitor pucat,
kemrahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
Monitor kalori
dan intake
nutrisi
Catat adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan

22
 cavitas oral
Catat jika lidah
berwarna
magenta, scarlet

4 Ansietas b/d perubahan NOC : NIC :

status kesehatan Anxiety control Anxiety Reduction
Coping (penurunan
Definisi : Perasaan gelisah Impulse control kecemasan)
yang tidak jelas dari Gunakan
ketidaknyamanan atau Kriteria hasil : pendekatan
ketakutan yang di sertai Klien mampu yang
respon autonom ( sumner mengidentifikasi menenangkan
tidak spesifik atau tidak dan Nyatakan
diketahui individu), perasaan mengungkapkan dengan jelas
keprihatinan disebabkan dari gejala cemas harapan
antisipasi terhadap bahaya, Mengidentifikasi, terhadap pelaku
sinyal ini merupakan mengungkapkan pasien
peringatan adanya ancaman dan menunjukan Jelaskan semua
yang akan datang dan tehnik untuk prosedur dan
memungkinkan individu mengontrol cemas apa yang di
untuk mengambil langkah Vitalsign dalam rasakan selama
untuk menyetujui terhadap batas normal prosedur
tindakan Postur tubuh, Pahami
ekspresi wajah, persepektif px
Batasan karakteristik bahasa tubuh dan terhadap situasi
- Perilaku : tingkat aktifitas stress
Gelisah, insomnia, menunjukkan Temani pasien
resah, ketakutan, berkurangnya untuk
sedih,fokus pada diri, kecemasann memberikan
kekawatiran, cemas keamanan dan
- Affektif : mengurangi
Iritabilitas, gugup, takut
bingung,menyesal, Berikan
khawatir, tremor informasi yang
- Simpatik : faktual
Anoreksia, diare, mengenai
mulut kering, diagnosis dan
pernafasan, lemah, tindakan

23
 kedutan pada otot prognosis
- Parasimpatik : Dorong keluarga
Penurunan tekanan untuk menemani
darah , penurunan anak
tekanan nadi, letih, Lakukan back
gangguan tidur, atau neck rub
sering berkemih, Dengarkan
Kesemutan pada dengan penuh
ekstremitas perhatian
- Kognitif : Identifikasi
Bloking fikiran, tingkat
kesulitan kecemasan
berkonsentrasi, Bantu pasien
Penuran kemampuan mengenal
untuk belajar, lupa, situasi yang
gangguan perhatian, menimbulkan
melamun, cenderung kecemasan
menyalahkan orang Dorong pasien
lain untuk
mengungkapkan
Faktor yang berhubungan perasaan ,
: ketakutan,
Perubahn dalam status persepsi
ekonomi, lingkungan, pola Instruksikan
interaksi, status peran, pasien
herediter, terkait keluarga, menggunakan
krisis situasional, stress, tehnik relaksasi
penyalah gunaan zat,
Berikan obat
ancaman kematian,
untuk
ancaman pada status
mengurangi
ekonomi, lingkungan, status
kecemasan
kesehatan, pola interaksi,
fungsi peran, status peran,
konsep diri, konflik tidak
disadari mengenai tujuan
penting hidup, konflik tidak di
sadari mengenai nilai yang
penting, kebutuhan yang
tidak dipenuhi

24
 FEBRIS / DEMAM

A.DEFINISI

Demam adalah meningkatnya temperatur suhu tubuh secara abnormal

Tipe demam yang mungkin kita jumpai:

1. Demam septik
Suhu badan berangsur naik ke tingkat tinggi sekali pada malam haridan turun
kembali ke tingkat diatas normal pada pagi hari.Sering di sertai menggigil dan
berkeringat. Bila demam yang tinggi. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke
tingkat yang normal dinamakan juga demam hektik
2. Demam remiten
Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak perbah mencapai suhu badan
normal.Penyebab suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan
tidak sebesar perbedaan suhu tubuh yang di catat demam septik
3. Demam intermiten
Suhu badan dapat turun ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu
hari.Bila demam seperti ini terjadi dalam dua hari terbebas demam diantari dua
serangan demam disebut kuartana
4. Demam kontinyu
Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat.Pada tingkat
demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia
5. Demam siklik
Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh beberapa
periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh beberapa
periode bebas demam untukbeberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan
suhu seperti semula

Suatu tipe demam kadang-kadang dikaitkan dengan suati penyakit tertentu misalnya
tipe demam intermiten untuk malaria..Seorang pasien dengan keluhan demam mungkin
dapat di hubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas seperti : Abses, pnemonia,
infeksi saluran kencing, malaria, tetapi kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan
segera dengan suatu sebab yang jelas.Dalam praktek 90% dari para pasien dengan
demam yang baru saja di alami pada dasarnya merupakan suatu jenis penyakit yang di
sebut self-limiting seperti influensa atau penyakit virus sejenis lainya.Namun hal ini tidak
berarti kita tidak harus tetap waspada terhadap infeksi bekterial.

B.DIAGNOSA KEOERAWATAN
1.Hipertermia b/dproses penyakit
2.Resiko injuri b/d infeksi mikroorganisme

25
 3.Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
4.Ansietas

C . DISCHARGE PLANING
1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda kekambuhan dan leporan dokter atau
perawat
2. Intruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai dosis
3. Ajarkan mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Instruksikan untuk kontrol ulang
5 .J elaskan faktor penyebab demam dan menghindari faktor pencetus

D . PATOFISIOLOGI

Infeksius agent toxius

Metabolisme basa Resiko tinggi gg kebutuhan
mediator of inflamasi
meningkat nutrisi

Monocytes macrophges
Fever O2 keotak menurun
endotel cell other cell
types

Heat convertation heat TIK meningkat

Pyrogenic cytokines IL
production
T,TNF,IL-6,IFNs

Kejang demam
Anterior hipothalamus

Elevated Gangguan perffusi jaringan

thermoregulatory set
Peningkatan PGE2
point

Resiko injuri Resiko tinggi tumbang

E. ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Hipertermia b/d proses NOC : NIC :
penyakit Thermoregulation Fever Treatment
Monitor suhu
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : sesering mungkin
- Kenaikan suhu Suhu tubuh dalam Monitor iwL
tubuh di atas rentang normal Monitor warna
rentang normal Nadi dan RR dalam dan suhu kulit
26
 - Serangan atau rentang normal Monitor tekanan
konvulsi (kejang) Tidak ada darah, nadi dan
- Kulit kemerahan perubahan warna RR
- Pertambahan RR kulit dan tidak ada Monitor
- Takikardi pusing penurunan tingkat
- Saat disentuh kesadaran
tangan terasa Monitor WBC, HB,
hangat dan HCT
Monitor intake dan
Faktor faktor yang output
berhubungan: Kolaborasikan
- Penyakit atau pemberian anti
trauma piretik
- Peningkatan Berikan
metabolisme pengobatan untuk
- Aktivitas yang mengatasi demam
berlebih Selimuti pasien
- Pengaruh medikasi Lakukan tapid
atau anastesi sponge
- Ketidakmampuan/ Berikan cairan
penurunan intravena
kemampuan untuk
Kompres pasien
berkeringat
pada lipat paha
- Terpapar di
dan aksila
lingkungan panas
Tingkatkan
- Dehidrasi
sirkulasi udara
- Pakaian yang tidak
Berikan
ketat
pengobatan untuk
mencegah
terjadinya
menggigil
Diskusikan
tentang
pentingnya
pengaturan suhu
dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan
27
 tentang indikasi
terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi
dari hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik
jika perlu
Vital sign monitoring
Monitor TD, nadi,
suhu dan RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk atau berdiri
Auskultasi TD
pada kedua
lengan tangan
dan bandingkan
Monitor TD, nadi,
RR, sebelum
selama dan
setelah aktifitas
Monitor kualitas
dari nadi
Monitor frekuensi
dan irama
pernafasan
Monitor suara
paru
Monitor pola
pernapasan
abnormal

28
 Monitor suhu,
warna, dan
kelebaban kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad atau
tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vitak
sign
2 Resiko injuri b/d infeksi NOC : NIC :
mikroorganisme Risk Kontrol Environment
Kriteria Hasil : Management
Definisi : beresiko Klien terbebas dari (Manajemen
mengalami cidera sebagai cedera Lingkungan)
akibat kondisi lingkungan Klien mampu Sediakan
yang berinteraksi dengan menjelaskan cara lingkungan yang
sumber adiktif dan sumber atau metode untuk aman untuk
defensif individu mencegah injury pasien
atau cedera Identifikasi
Faktor Resiko: Klien mampu kebutuhan
Eksternal : menjelaskan faktor keamanan pasien,
- Biologis misalnya resiko dari sesuai dengan
tingkat imunisasi lingkungan atau kondisi fisik dan
mikroorganisme perilaku personal fungsi kognitif
- Zak kimia Mampu pasien dan
misalnya racun, memodifikasi gaya riwayat penyakit
polutan, obat, hidup untuk terdahulu pesien
agen farmasis, mencegah injury Menghindarkan
alkhohol, nikotin, Menggunakan lingkungan yang
pengawet, fasilitas kesehatan berbahaya
komestik dan yang ada misalkan
pewarna Mampu mengenali memindahkan

29
 - Manusia misalnya perubahan status perabotan
agen nosokomial, kesehatan Memasang sedi
pola ketenagaan, rail tempat tidur
atau faktor Menyediakan
kognitif, efektif dan tempat tidur yang
psikomotor aman dan bersih
- Cara pemindahan Menempatkan
atau transfer saklar lampu
- Nutrisi misalnya ditempat yang
vitamin dan jenis mudah mudah
makanan dijangkau pasien
- Fisik misalnya Mengontrol
desain, sturktur, lingkungan dari
dan pengaturan kebisingan
bangunan Mimindahkan
komunitas, dan barang barang
atau peralatan yang dapat
Internal : membahayakan
- Prifil darah yang Berikan
abnormal misalnya penjelasan pada
leukositosis, pasien dan
leukopenia, keluarga atau
gangguan faktor pengunjung
koagulasi, adanya
trombositopenia, perubahan status
sel sabit, kesehatan dan
talasemia, dan penyebab
penurunan penyakit
hemoglobin
- Disfungsi biokimia
- Usia
perkembangan
- Disfungsi efektor,
imun- autoimun,
tegratif, sensorik
- Maltrunisi
3 Resiko defisit volume NOC : NIC :
cairan b/d intake yang Fluid balance Fluid Management :
kurang diaporesis Hydration Timbang popok

30
 Nutritional status : atau pembalut jika
Definisi : beresiko Food and Fluid diperlukan
mengalami dehidrasi Intake Perahankan
vaskuler, seluler, atau catatan intake dan
intra seluler Kriteria hasil : output yang
Mempertahankan akurat
Faktor resiko urine output sesuai Monitor status
- Penyimpangan dengan usia dan dehidrasi
yang BB, BJ urine (kelembaban
mempengaruhi normal, HT normal membran
akses cairan Tekanan mukosa, nadi
- Penyimpangan darah,nadi, suhu adekuat, tekanan
yang tubuh dalam batas darah ortostatik),
mempengaruhi normal jika di perlukan
asupan cairan Tidak ada tanda Monitor vital sign
- Penyimpangan tanda dehidrasi, Monitor masukan
yang elastisitas turgor makanan atau
mempengaruhi kulit baik, membran cairan dan hitung
absorbsi cairan mukosa lembab, intake kalori
- Kehilangan tidak ada rasa haus harian
berlebihan melalui yang berlebihan Lakukan terapi IV
rute normal Monitor status
mis.diare nutrisi
- Usia lanjut Berikan cairan
- Berat badan Berikan cairan IV
ekstrim pada suhu
- Faktor yang ruangan
mempengaruhi
Dorong masukan
kebutuhan cairan
oral
mis. Status
Berikan
hipenetabolik
penggantian
- Kelihangan cairan
nesogastrik
melalui rute
sesuai output
abnormal mis.slang
Dorong keluarga
menetap
untuk membantu
- Kurang
pasien makan
pengetahuan
Tawarkan snack
- Medikasi
(jus buah dan
mis.diuretic
buah segar)

31
 Kolaborasi
dengan dokter
Atur kemungkinan
transfusi
Persiapkan untuk
transfusi
4 Ansietas b/d penyakit NOC : NIC :
kritis, takut kematian Anxiety control Anxiety Reduction
atau kecacatan, Coping (penurunan
perubahan peran dalam Impulse control kecemasan)
lingkungan social atau Gunakan
ketidkmampuan yang Kriteria hasil : pendekatan yang
permanen Klien mampu menenangkan
mengidentifikasi Nyatakan dengan
Definisi : perasaan dan jelas harapan
gelisah yang tak jelas dari mengungkapkan terhadap pelaku
keidaknyamanan atau gejala cemas pasien
ketakutan yang di sertai Mengidentifikasi, Jelaskan semua
respon autonom (sumner mengungkapkan prosedur dan apa
tidak spesifik atau tidak dan menunjukkan yang dirasakan
diketahui oleh individu), tehnik untuk selama prosedur
perasaan keprihatinan mengontrol cemas Pahami preseptif
disebabkan dari antisipasi Vital sign dalam pasien terhadap
terhadap bahaya. Sinyal batas normal situasi stres
ini merupakan peringatan Postur tubuh, Temani pasien
adanya ancaman yang ekspresi wajah, untuk memberikan
akan datang dan bahasa tubuh dan keamanan dan
memungkinkan individu tingkat aktifitas, mengurangi takut
untuk mengambil langkah menunjukkan Dorong keluarga
untuk menyetujui terhadap berkurangnya untuk menemani
tindakan. keemasan anak
Lakukan back atu
Batasan Karakteristik : neck rub
- Perilaku :
Dengarkan
Gelisah, insomnia,
dengan penuh
resah, ketakutan,
perhatian
sedih, fokus pada
Identifikasi tingkat
diri, kekhawatiran,
kecemasan
cemas
Bantu pasien
32
 - Affektif : mengenal situasi
Iritabilitas, gugup, yang
bingung, menyesal, menimbulkan
khawatir, tremor kecemasan
- Simpatik : Dorong pasien
Anoreksia, diare, untuk
mulut kering, mengungkapkan
pernafasan, lemah, perasaan,
kedutan pada otot ketakutan,
- Parasimpatik : persepsi
Penurunan tekanan Instruksikan
darah, penurunan pasien
denyut nadi, letih, menggunakan
gangguan tidur, teknik relaksasi
sering berkemih, Berikan obat
kesemutan pada untuk mengurangi
ekstremitas kecemasan
- Kognitif :
Bloking fikiran,
kesulitan
berkonsentrasi,
penurunan
kemampuan untuk
belajar, lupa,
gangguan
perhatian,
melamun,
cenderung
menyalahkan orang
lain

Faktor yang
berhubungan :
Perubahan dalam status
ekonomi, lingkungan, pola
interaksi, status peran,
herediter, terkait keluarga,
krisis situasional, stress,
penyalahgunaan zat,

33
ancaman kematian,
ancaman pada status
ekonomi, lingkungan,
status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran,
status peran dan konsep
diri. Konflik tidak disadari
mengenai tujuan pentng
hidup, konflik tidak
disadari mengenai nilai
yang penting, kebutuhan
yang tida terpenuhi

34
 PNEUMONIA

A. DEFINISI
Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan bagian bawah.
Pada penyakit infeksi saluran pernafasan akut, sekitar 15-20% ditemukan
pneumonia ini. Pneumonia didefinikan sebagai penyakit infeksi dengan gejala batuk
dan disertai dengan sesak nafas (WHO,1989). Definisi lainnya adalah pneumonia
merupakan suatu sindrom atau kelainan yang disebabkan agen infeksius seperti
virus, bakteri, mycoplasma atau fungi, dan aspirasi substansi asing berupa radang
paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi.

Pneumonia lebih sering diklasifikasikan berdasarkan agen penyebabnya, virus,

atipikal (mukoplasma), bakteri atauaspirasi substansi asing. Pneumonia jarang
terjadi yang mungkin terjadi karena histimikosis, kokidiomikosis, dan jamur lain.
1. Pneumonia virus,lebih sering terjadi dibandingkan pneumonia bakterial. Terlihat
pada anak semua kelompok umur, sering dikaitkan dengan ISPA, virus, dan
jumlah RSV untuk persentase terbesar. Dapat akut atau berat. Gejalanya
bervariasi, dari ringan seperti demam ringan, batuk sedikit, dan malaise. Berat
dapat berupa demam tinggi, batuk parah, protasi. Batuk biasanya bersifat tidak
produktif pada awal penyakit. Sedikit mengi atau krekels terdengar auskultasi.
2. Pneumonia atipikal, agen etiologinya adalah nikoplasma, terjadi terutama di
musim gugur dan musim dingin, lebih menonjol tempat dengan kondisi hidup
yang padat penduduk. Mungkin tiba tiba atau berat. Gejala sistemik umum
seperti demam, menggigil (pada anak yang lebih besar), sakit kepala, malaise,
anoreksia, mialgia,. Yang diikuti dengan rinitis, sakit tenggorokan, batuk kering,
keras. Pada awalnya batuk bersifat tidak produktif, kemudian bersputum
serumukoid, sampai mukoporulen atau bercak darah. Krekels kreppitasi halus
di berbagai area paru
3. Pneunomi bakterial, meliputi pneumokokus, stafilokokus, dan pneumonia
strepkokus, manifestasi klinis berbeda dari pneumonia lain, mikro-organisme
individual menghasilkan gambaran klinis yang berbeda. Awitannya tiba-tiba,
biasanya didahului dengan infeksi virus, toksik, tampilan menderita sakit yang
akut, demam, malaise, pernafasan cepat dan dangkal, batuk, nyeri dada sering
diperberat dengan nafas dalam, nyeri dapat menyebar ke abdomen, menggigil,
meningismus

Berdasarkan usaha terhadap pemberantasan pneumonia melalui usia, pneumonia

dapat dapat diklasifikasikan :

1. Usia 2 bulan 5 tahun

a. Pneumonia berat, ditandai secara klinis oleh sesak nafas yang dilihat
dengan adanya tarikan dinding dada bagian bawah.
35
 b. Pneumonia, ditandai secara aklinis oleh adanya nafas cepat yaitu pada
usia 2 bulan 1 tahun frekuensi nafas 50x/menit atau lebih, dan pada
usia 1 5 tahun 40x/menit atau lebih.
c. Bukan pneumonia, ditandai secara klinis oleh batuk pilek biasa dapat
disertai dengan demam, tetapi tanpa tarikan dinding dada bagian bawah
dan tanpa adanya nafas cepat.
2. Usia 0 2 bulan
a. Pneumonia berat, bila ada tarikan kuat dinding dada bagian bawah atau
nafas cepat yaitu frekuensi nafas 60x/menit atau lebih
b. Bukan pneumonia, bila tidak ada tarikan kuat dinding dada bagian bawah
dan tidak ada nafas cepat

B. ETIOLOGI
Secara klinis, pneumonia dapat terjadi baik sebagai penyakit primer maupun
sebagai komplikasi dari beberapa penyakit lain. Secara morfologis
pneumonia dikenal sebagai berikut :
1. Pneumonia lobaris, melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari satu
atau lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenal sebagai
pneumonia bilateral atau ganda.
2. Bronkopneumonia, terjadi pada ujung akhir bronkiolus, yang tersumbat
oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam
lobus yang berada didekatnya, disebut juga pneumonia loburalis.
3. Pneumonia interstisial, proses inflamasi yang terjadi di dalam dinding
alveolar (interstisium)dan jaringan peribronkial serta interlobular.

C. MANIFESTASI KLINIK
1. Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering terjadi
pada usia 6 bulan 3 tahun dengan suhu mencapai 39,5 40,5 bahkan dengan
infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsang atau terkadang euforia dan
lebih aktif dari normal, beberapa anak bicara dengan kecepatan yang tidak
biasa.
2. Meningismus, yaitu tanda tanda meningeal tanpa infeksi meninges. Terjadi
degan awitan demam yang tiba tiba dengan disertai sakit kepala, nyeri dan
kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda kering dan brudzinski, dan
akan berkurang saat suhu tubuh turun.
3. Anoreksia, merupakan hal yang umum yang diserai dengan penyakit masa
kanak-kanak. Seringkali merupakan bukti awak dari penyakit. Menetap sampai
derajat yang lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap demam dari penyakit,
seringkali memanjang sampai ke tahap pemulihan.

36
 4. Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang
merupakan petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat, tetapi
dapat menetap selama sakit.
5. Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi bisa menjadi berat. Sering
menyertai infeksi pernafasan. Khususnya karena virus.
6. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa dibedakan dari
nyeri apendiksitis.
7. Sumbatan nasal, pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh
pembengkakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan dan
meyusu pada bayi.
8. Keluaran nasal, sering menyertai infeksi pernafasan. Mungkin encer dan sedikit
(rinorea) atau kental dan purulen, bergantung pada tipe dan atau tahap infeksi.
9. Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan. Dapat menjadi
bukti hanya selama fase akut.
10. Bunyi pernafasan, seperti batuk, mengi, mengorok. Auskultasi terdengar mengi,
krekels.
11. Sakit tenggorokan, merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak yang lebih
besar. Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum dan makan per oral.
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas.
2. Pola nafas tidak efektif.
3. Defisit volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam.
4. Intoleransi aktifitas b/d isolasi respiratory.
5. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang.

E. DISCHARGE PLANNING
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. Dosis, rute dan waktu yang cocok dan menyeleseikan dosis seluruhnya
b. Efek samping
c. Respon anak
2. Berikan informasi pada orang tua tentang cara cara pengendalian infeksi
serta cara pencegahannya
a. Hindari pemajanan kontak infeksius
b. Ikuti jadwal imunisasi

37
 G.ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas NOC : NIC :
tidak efektif b/d Respiratory status : Airway suction
inflamasi dan ventilation Pastikan
obstruksi jalan nafas Respiratory status : kebutuhan oral
Airway patency atau tracheal
Definisi : suctioning
ketidakmampuan untuk Kriteria Hasil : Auskultasi suara
membersihkan sekresi Mendemontrasikan nafas sebelum dan
atau obstruksi dari batuk, efektif dan sesudah suctioning
saluran pernafasan suara nafas yang Informasikan pada
untuk mempertahankan bersih, tidak ada klien dan keluarga
kebersihan jalan nafas sianosis dan dyspneu tentang suctioning
(mampu bernafas Minta klien nafas
Batasan Karakteristik dengan mudah, tidak dalam sebelum
: ada pursed lips) suction dilakukan
- Dispneu, Menunjukkan jalan Berikan oksigen
penurunan suara nafas yang paten dengan
nafas (klien tidak merasa menggunakan
- Orthopneu terceklik, irama nafas, nasal untuk
- Cyanosis frekuensi pernafasan memfasilitasi
- Kelainan suara dalam rentang normal, suction
nafas tidak ada suara nafas nasotrakeal
(rales,wheezing) abnormal) Gunakan alat yang
- Kesulitan Mampu steril setiap
berbicara mengidentifikasi dan melakukan
- Batuk, tidak mencegah faktor yang tindakan
efektif atau tidak dapat menghambat Anjurkan pasien
ada jalan nafas untuk istirahat dan
- Mata melebar nafas dalam
- Produksi sputum setelah kateter di
- Gelisah keluarkan dari
- Perubahan nasotrakeal
frekuensi dan Monitor status
irama nafas oksigen pasien
Ajarkan keluarga
Faktor faktor yang bagaimana cara

38
mempengaruhi : melakukan
- Lingkungan : melakukan suction
merokok, Hentikan suction
menghirup asap dan berikan
rokok, perokok oksigen apabila
pasif POK, pasien dan
infeksi menunjukkan
- Fisiologis : bradikardi,
disfungsi peningkatan
neuromuskular, saturasi oksigen,dll
hiperplasia
dinding bronkus, Airway Management
alergi jalan Buka jalan nafas,
nafas, asma gunakan teknik
- Obstruksi jalan chin lift atau jaw
nafas : spasme thrust bila perlu
jalan nafas, Posisikan pasiun
sekresi tertahan, untuk
banyaknya memaksimalkan
mukus, adanya ventilasi
jalan nafas Identifikasi pasien
buatan, sekresi perlunya
bronkus, adanya pemasangan alat
eksudat di jalan nafas buatan
alveolus, adanya Pasang mayo bila
benda asing di perlu
jalan nafas Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
tambahan
Lakukan suction
pada mayo
Kolaborasi
pemberian

39
 bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab
udara kassa basah
Nacl lembab
Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
Monitor respirasi
dan status oksigen

ANEMIA
A. DEFINISI
Anemi adalah penurunan kadar Hb sampai di bawah normal. Pada anak umur 6
bulan sampaiumur 6 tahun, Hb normal adalah 11 gr% atau lebih, anak di atas 6
tahun 12 gr% atau lebih, anak laki laki dan perempuan sama sampai remaja.
B. ETIOLOGY
1. Anemia pasca perdarahan
a. Akut: luka, pecahnya varises
b. Kronis: ankilostomiasis, polip rectum, keganasan
2. Anemia defisiensi: terutama besi (> 90% anemia pada anak), asam folat,
defisiensi B12 jarang terjadi pada anak anak:
a. Konginetal: yang terpenting di indonesia adala thalasemia
b. Akuisita: non imun (infeksi, obat, racun), proses imun
3. Anemia aplastik
a. Konginetal: anemia fanconi (jarang)
b. Akuisita: primer/idiopatik
c. Sekunder: keganasan, obat, hepatitis
4. Anemia hemolitik:
a. Faktor ekstra seluler (sepsis, IHA, racun, dsb)
b. Faktor intra seluler (stromatipati, Hb, pati, enzimopati)
C. MANIFESTASI KLINIS
1. Manifestasi klinik yang sering muncul
a. Pusing
b. Mudah berkunang
c. Lesu
d. Aktifitas berkurang

40
 e. Rasa mengantuk
f. Susah konsentrasi
g. Cepat lelah
h. Prrestasi kerja fisik/ pikiran menurun
2. Gejala khas masing masing anenia
a. Perdarahan berulang/ kronik pada anemia pasca perdarahan, anemia
defisiensi besi
b. Ikterus, urin berwarna kuning tua/coklat, perut mrongkol/makin buncit
pada anemia hemolitik
c. Mudah infeksi pada anemia aplastik
3. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda anemia umum: pucat tahikardi, pulsus celer, suara
pembuluh darah spontan, bising karotis, bisisng sistolik anorganik,
pembesaran jantung.
b. Manisfestasi khusus pada anemia:
Defisiensi besi: spoon nail, glositis
Defisiensi B12: paresis, ulkus di tungkai
Hemolitik: ikterus, splenomegali
Aplastik: anemia biasanya berat, perdarahan ,infeksi
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai
oksigen berkurang
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang
kurang, anoreksia
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4. Resiko infeks
5. Intoleransi aktifitas b/d proses metabolisme yang terganggu
E. Discharge Planning
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari
infeksi
a. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
b. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan
keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah

41
 b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan

F. PATOFISIOLOGI

Kekurangan nutrisi Perdarahan hemolisis (destruksi sel

Pajanan toksin darah merah)
Invasi tumor

Kegagalan sumsum tulang Kehilangan sel darah merah

Anemia Hb Pertahanan sekunder tidak

adekuat

Vaskositas darah
Resiko infeksi

Resistensi aliran darah

perifer

Hipoksia Lemah lesu

Intoleransi aktivitas

Gg. perfusi jar. perifer Gg. Fungsi otak

Pusing Intake nutrisi turun

anoreksia

Nyeri akut
Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

42
 G. ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Perfusi jaringan tidak NOC : NIC :
efektif b/d penurunan Circulation status Peripheral Sensation
konsentrasi Hb dan Tissue Prefusion : cerebral Management
darah, suplai oksigen Kriteria Hasil : (Manajemen sensasi
berkurang 1. mendemonstrasikan perifer)
Definisi: penurunan status sirkulasi yang ditandai Monitor adanya
sirkulasi darah dengan : daerah tertentu yang
keperifer yang dapat Tekanan systole dan hanya peka terhadap
mengganggu diastole dalam rentang yang panas/dingin/tajam/tum
kesehatan diharapkan pul
Batasan Tidak ada Monitor adanya
karakteristik: ortostatikhipertensi paretese
- Tidak ada nadi Tidak ada tanda tanda Instruksikan keluarga
- Perubahan fungsi peningkatan tekanan untuk mengobservasi
motorik intrakranial (tidak lebih dari kulit jika ada lsi atau
- Perubahan 15 mmHg) laserasi
karakteristik kulit 2. mendemonstrasikan Gunakan sarun tangan
(warna, elastisitas, kemampuan kognitif yang untuk proteksi
rambut, ditandai dengan: Batasi gerakan pada
kelembaban, kuku, berkomunikasi dengan jelas kepala, leher dan
sensasi, suhu ) dan sesuai dengan punggung
- Warna tidak kemampuan Monitor kemampuan
kembali ketungkai menunjukkan perhatian, BAB
saat tungkai konsentrasi dan orientasi Kolaborasi pemberian
diturunkan memproses informasi analgetik
- Kelambatan membuat keputusan dengan
Monitor adanya
penyembuhan luka benar
tromboplebitis
perifer 3. menunjukkan fungsi
Diskusikan menganai
- Penurunan nadi sensori motori cranial yang
penyebab perubahan
- Edema utuh : tingkat kesadaran
sensasi
- Nyeri ekstremitas mambaik, tidak ada gerakan
- Parestesia gerakan involunter
- Warna kulit pucat
saat elevasi
Faktor faktor yg
berhubungan:

43
 - Difisiensi tentang
faktor pemberat
(mis. Merokok,
gaya hidup kurang
gerak, trauma ,
obesitas, asupan
garam, imobilisasi)

2 Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari Nutritional Status : food Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d and Fluid Intake Kaji adanya alergi
intake yang kurang, Weight control makanan
anoreksia Kriteria Hasil : Kolaborasi sdengan
Definisi : Intake Adanya peningkatan berat ahli gizi untuk
nutrisi tidak cukup badan sesuai dengan menentukan jumlah
untuk keperluan tujuan kalori dan nutrisi yang
metabolisme tubuh. Beratbadan ideal sesuai dibutuhkan pasien.
Batasan dengan tinggi badan Anjurkan pasien untuk
karakteristik : Mampumengidentifikasi meningkatkan intake
- Berat badan 20 % kebutuhan nutrisi Fe
atau lebih di Tidk ada tanda tanda Anjurkan pasien untuk
bawah ideal malnutrisi meningkatkan protein
- Dilaporkan adanya Menunjukkan peningkatan dan vitamin C
intake makanan fungsi pengecapan dari Berikan substansi gula
yang kurang dari menelan Yakinkan diet yang
RDA Tidak terjadi penurunan dimakan mengandung
(Recomended berat badan yang berarti tinggi serat untuk
Daily Allowance) mencegah konstipasi
- Membran mukosa Berikan makanan yang
dan konjungtiva terpilih ( sudah
pucat dikonsultasikan
- Kelemahan otot dengan ahli gizi)
yang digunakan Ajarkan pasien
untuk bagaimana membuat
menelan/menguny catatan makanan
ah harian.
- Luka, inflamasi
Monitor jumlah nutrisi
pada rongga mulut
dan kandungan kalori

44
- Mudah merasa Berikan informasi
kenyang, sesaat tentang kebutuhan
setelah nutrisi
mengunyah Kaji kemampuan
makanan pasien untuk
- Dilaporkan atau mendapatkan nutrisi
fakta adanya yang dibutuhkan
kekurangan Nutrition Monitoring
makanan BB pasien dalam batas
- Dilaporkan adanya normal
perubahan sensasi Monitor adanya
rasa penurunan berat badan
- Perasaan Monitor tipe dan jumlah
ketidakmampuan aktivitas yang biasa
untuk mengunyah dilakukan
makanan Monitor interaksi anak
- Miskonsepsi atau orangtua selama
- Kehilangan BB makan
dengan makanan Monitor lingkungan
cukup selama makan
- Keengganan Jadwalkan
untuk makan pengobatan dan
- Kram pada tindakan tidak selama
abdomen jam makan
- Tonus otot jelek Monitor kulit kering dan
- Nyeri abdominal perubahan pigmentasi
dengan atau tanpa
Monitor turgor kulit
patologi
Monitor kekeringan,
- Kurang berminat
rambut kusam, dan
terhadap makanan
mudah patah
- Pembuluh darah
Monitor mual dan
kapiler mulai rapuh
muntah
- Diare dan atau
Monitor kadar albumin,
steatorrhea
total protein, Hb, dan
- Kehilangan
kadar Ht
rambut yang cukup
Monitor makanan
banyak (rontok)
kesukaan
- Suara usus
Monitor pertumbuhan
hiperaktif
dan perkembangan
45
 - Kurangnya Monitor pucat,
informasi, kemerahan, dan
misinformasi kekeringan jaringan
Faktor-faktor yang konjungtiva
berhubungan : Monitor kalori dan
Ketidakmampuan intake nuntrisi
pemasukan atau Catat adanya edema,
mencerna makanan hiperemik, hipertonik
atau mengabsorpsi papila lidah dan cavitas
zat-zat gizi oral.
berhubungan dengan Catat jika lidah
faktor biologis, berwarna magenta,
psikologis atau scarlet
ekonomi.
3 Defisit perawatan diri NOC : NIC :
b/d kelemahan fisik Self care : Activity of Daily Self Care assistane :
Definisi : Living (ADLs) ADLs
Gangguan Kriteria Hasil : Monitor kemempuan
kemampuan untuk Klien terbebas dari bau klien untuk perawatan
melakukan ADL pada badan diri yang mandiri.
diri Menyatakan kenyamanan Monitor kebutuhan
Batasan terhadap kemampuan untuk klien untuk alat-alat
karakteristik : melakukan ADLs bantu untuk kebersihan
ketidakmampuan Dapat melakukan ADLS diri, berpakaian,
untuk mandi, dengan bantuan berhias, toileting dan
ketidakmampuan makan.
untuk berpakaian, Sediakan bantuan
ketidakmampuan sampai klien mampu
untuk makan, secara utuh untuk
ketidakmampuan melakukan self-care.
untuk toileting Dorong klien untuk
Faktor yang melakukan aktivitas
berhubungan : sehari-hari yang
kelemahan, normal sesuai
kerusakan kognitif kemampuan yang
atau perceptual, dimiliki.
kerusakan Dorong untuk
neuromuskular/ otot- melakukan secara
otot saraf mandiri, tapi beri

46
 bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
4 Resiko infeksi NOC : NIC :
Definisi : Peningkatan Immune Status Infection Control
resiko masuknya Risk control (Kontrol infeksi)
organisme patogen Kriteria Hasil : Bersihkan lingkungan
Faktor-faktor resiko : Klien bebas dari tanda dan setelah dipakai pasien
- Prosedur Infasif gejala infeksi lain
- Ketidakcukupan Menunjukkan kemampuan Pertahankan teknik
pengetahuan untuk mencegah timbulnya isolasi
untuk menghindari infeksi Batasi pengunjung bila
paparan patogen Jumlah leukosit dalam batas perlu
- Trauma normal Instruksikan pada
- Kerusakan Menunjukkan perilaku hidup pengunjung untuk
jaringan dan sehat mencuci tangan saat
peningkatan berkunjung dan setelah
paparan berkunjung
lingkungan meninggalkan pasien
- Ruptur membran Gunakan sabun
amnion antimikrobia untuk cuci
- Agen farmasi tangan
(imunosupresan) Cuci tangan setiap
- Malnutrisi sebelum dan sesudah
- Peningkatan tindakan kperawtan

47
 paparan Gunakan baju, sarung
lingkungan tangan sebagai alat
patogen pelindung
- Imonusupresi Pertahankan
- Ketidakadekuatan lingkungan aseptik
imum buatan selama pemasangan
- Tidak adekuat alat
pertahanan Ganti letak IV perifer
sekunder dan line central dan
(penurunan Hb, dressing sesuai
Leukopenia, dengan petunjuk
penekanan respon umum
inflamasi) Gunakan kateter
- Tidak adekuat intermiten untuk
pertahanan tubuh menurunkan infeksi
primer (kulit tidak kandung kencing
utuh, trauma Tingktkan intake nutrisi
jaringan, Berikan terapi antibiotik
penurunan kerja bila perlu
silia, cairan tubuh Infection Protection
statis, perubahan (proteksi terhadap
sekresi pH, infeksi)
perubahan Monitor tanda dan
peristaltik) gejala infeksi sistemik
- Penyakit kronik dan lokal
Monitor hitung
granulosit, WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan teknik
isolasi k/p
Berikan perawatan
48
 kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
Dorong masukan
cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara
menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif
5 Intoleransi aktivitas NOC : NIC : Actuvuty therapy
b/d proses Energy conservation KolaboraSI dengan
metabolisme Activity tolerance tenaga rehabilitasi
yangterganggu Self care: ADLS medik dalam
Definisi: ketidak Kriteria Hasil : merencanakan
cukupan energi Berpartisipasi dalam program terapi yang
secara fisiologi beraktifitasmfisik tanpa di tepat
maupun psikologi sertai peningkatan Banti klien untuk
untukmeneruskan tekanan darah, nadi dan mengidentifikasi
atau menyelesaikan RR aktivitas yang mampu
aktifitas sehari hari. Mampu melakukan dilakukannya
Batasan aktivitas sehari hari Bantu untuk memilih
karakteristik: (ADLS) secara mandiri aktivitas konsisten
Melaporkan secara yang sesuai dengan
verbal adanya kemampuan fisik,
49
kelelahan/ psikologi dan sosial
kelemahan,respon Bantu untuk
abnormal dari tekanan mengidentifikasi dan
darah atau nadi mendapatkan sumber
terhadap aktifitas, yang diperlukan untuk
perubahan EKG yang aktivitas yang di
menunjukkan aritmia inginkan
atau iskemia, adanya Bantu untuk
dipsneu atau ketidak mendapatkan alat
nyamanan saat bantuan aktivitas
beraktifitas. seperti kursi roda, krek
Faktor Faktor Yang Bantu untuk
Berhubungan: mengidentifikasi
tirah baring/ aktivits yang di sukai
imobilisasi, Bantu klien untuk
kelemahan menbuat jadwal latihan
menyeluruh, ketidak diwaktu luang
seimbangan antara Bantu pasien/keluarga
suplai oksigen dengan untuk mengidentifikasi
kebutuhan, gaya kekurangan dalam
hidup yang di beraktivitas
pertahankan. Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktifitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitoring respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual.

50
 ASMA

A. Definisi
Asma adalah suatu keadaan dimana saluran nafas mengalami penyempitan karena
hiperaktivitas terhadap rangsangan tertentu, yang menyebabkan peradangan;
penyempitan ini bersifat sementara.

B. Etiology
Sebagai pemucu timbulnya serangan serangan dapat berupa infeksi (infeksi virud
RSV), iklim (perubahan mendadak suhu, tekanan udara), inhalan (debu, kapuk,
tungau, sisa sisa serangga mati, bulu binatang, serbuk sari, bau asap, uap
cat),makanan (putih telur, susu sapi, kacang tanah, coklat, biji bijian, tomat), obat
(aspirin), kegiatan fisik (olahraga berat, kecapekan, tertawa terbahak bahak), dan
emosi.
C. Manifestasi klinis
1. Frekuensi dan beratnya serangan asma bervariasi. Beberapa penderita lebih sering
terbebas dari gejala dan hanya mengalami serangan serangan sesak nafas yang
singkat dan ringan, yang terjadi sewaktu waktu. Penderita lain hampir mengalami
batuk dan mengi (bengek) serta mengalami serangan hebat setelah mengalami
suatu infeksi virus, olahraga/ setelah terpaparoleh alergen mauoun iritan. Menangis
atau tertawa keras juga menyebabkan menimbulnya gejala.
2. Suatu serangan asma dapat terjadi secara tiba tiba ditandai dengan nafas yang
berbunyi (wheezing, mengi, bengek), batuk dan sesak. Bunyi mengi terutama
terdengar ketika penderita menghembuskan nafasnya. Di lain waktu, suatu
serangan asma terjadi secara perlahan dengan gejala yang secara bertahap
semakin memburuk.
3. Pada kedua keadaan tersebut, yang pertama kali dirasakan oleh seorang penderita
adalah sesak nafas, batuk atau rasa sesak di dada. Serangan bisa berlangsung
dalam beberapa menit atau bisa bierlangsung beberapa jam, bahkan selama
beberapa hari.
4. Gejala awal pada anak anak bisa berupa rasa gatal di dada atau d leher. Batuk
kering di malam hari atau ketika melakukan olahraga bisa merupakan satu satunya
gejala.
5. Selama serangan asma, sesak nafas bisa semakin berat, sehingga timbul rasa
cemas. Sebagai reaksi terhadap kecemasan, penderita juga akan mengeluarkan
banyak keringan.
6. Pada serangan yang sangat berat, penderita menjadi sulut untuk berbicara karena
sesaknya sangan hebat
7. Kebingungan, letargi (keadaan kesadaran yang menurun, dimana penderita seperti
tertidur lelap, tetapi dapat di bangunkan tetapi sebentar kemudian segera tertidur
51
 kembali) dan sianosis (kulit tampak kebiruan) merupakan pertanda bahwa
persediaan oksigen penderita sangat terbatas danperlu segera dilakukan
pengobatan.
8. Meskipun telah mengalami serangan yang sangat berat, biasanya penderita akan
sembuh sempurna.
9. Kadang beberapa alveoli (kantong udara di paru paru) bisa terpecah dan
mengakibatkan udara terkumpul disekitar organ dada. Hal ini akan memperburuk
sesak yang di rasakan oleh penderita.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasme

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan spasme bronkus
3. Pola pernafasan tidak efektif
4. Nyeri akut.
5. Intoleransi aktivitas

E. DISCHARGE PLANNING
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Jelaskan penangan pertama pada asma
4. Jelaskan cara-cara pengunaan obat obatan asma (inhalasi)
5. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang
dsb
6. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
7. Ajarkanpenggunaan nebulizer
8. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping,
waktu pemberian.
9. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
10. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
11. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat

52
F. PATOFISIOLOGI

Alergen

Masuk Dala Tubuh

Masuk Dalam Sel Masf

Kelelahan Nyeri Cemas

degranulasi

Ketidak seimbangan nutrisi

Sesak nafas > gelisah
Mengeluarkan mediator
histamineplatelet
bradikinin, dll Intake tak adekuat
metabolisme meningkat Hospitalisasi tx inhalasi
diaporesis tind. invansif
Permeabilitas kapiler
meningkat

Edema mukosa sekresi

produktif konteriksi otot
polos

Bersihan jalan nafas tidak Serangan asma: sesak

efektif nafas

Pola nafas tidak efektif Infeksi saluran nafas,

iritasi/debu, cuaca dingin,
kelelahan, psikis

G. ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL

1 Gangguan pertukaran NOC : NIC :

gas yang berhubungan
Respiratory Status : Airway
dengan kongesti paru,
Gas exchange Management
hypertensi pulmonal,
Respiratory Status :
penurunan perifer yang Buka jalan nafas,

53
mengakibatkan asidosis ventilation guanakan teknik
laktat dan penurunan Vital Sign Status chin lift atau jaw
curah jantung. thrust bila perlu
Kriteria Hasil :
Posisikan pasien
Definisi : Kelebihan atau
Mendemonstrasikan untuk
kekurangan dalam
peningkatan ventilasi memaksimalkan
oksigenasi dan atau
dan oksigenasi yang ventilasi
pengeluaran
adekuat Identifikasi pasien
karbondioksida di dalam
Memelihara kebersihan perlunya
membran kapiler alveoli
paru paru dan bebas pemasangan alat
Batasan karakteristik : dari tanda tanda jalan nafas buatan
- Gangguan distress pernafasan Pasang mayo bila
penglihatan Mendemonstrasikan perlu
- Penurunan CO2 batuk efektif dan suara Lakukan
- Takikardi nafas yang bersih, fisioterapi dada
- Hiperkapnia tidak ada sianosis dan jika perlu
- Keletihan dyspneu (mampu Keluarkan sekret
- Somnolen mengeluarkan sputum, dengan batuk
- Iritabilitas mampu bernafas atau suction
- Hypoxia dengan mudah, tidak Auskultasi suara
- Kebingungan ada pursed lips) nafas, catat
- Dyspnoe Tanda tanda vital adanya suara
- nasal faring dalam rentang normal tambahan
- AGD Normal Lakukan suction
- Sianosis pada mayo
- warna kulit Berika
abnormal (pucat, bronkodilator bial
kehitaman) perlu
- Hipoksemia Barikan pelembab
- Hiperkarbia udara
- sakit kepala ketika Atur intake untuk
bangun cairan
- frekuensi dan mengoptimalkan
kedalaman nafas keseimbangan.
abnormal
Monitor respirasi
dan status O2
Faktor faktor yang
Respiratory
berhubungan :
Respiratory
- ketidakseimbangan
Monitoring

54
 perfusi ventilasi Monitor rata
- perubahan membran rata, kedalaman,
kapiler-alveolar irama dan usaha
respirasi
Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan,
retraksi otot
supraclavicular
dan intercostal
Monitor suara
nafas, seperti
dengkur
Monitor pola
nafas : bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
Catat lokasi
trakea
Monitor kelelahan
otot diagfragma
(gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
Tentukan
kebutuhan suction
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi

55
 pada jalan napas
utama
auskultasi suara
paru setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya

2 Bersihan jalan nafas NOC : NIC :

tidak efektif Respiratory status : Airway
berhubungan dengan Ventilation Management
bronkospasme Respiratory status : Buka jalan
Airway patency nafas,
Definisi :
Aspiration Control guanakan teknik
Ketidakmampuan untuk
Kriteria Hasil : chin lift atau jaw
membersihkan sekresi
Mendemonstrasikan thrust bila perlu
atau obstruksi dari
batuk efektif dan suara Posisikan
saluran pernafasan
nafas yang bersih, tidak pasien untuk
untuk mempertahankan
ada sianosis dan dyspneu memaksimalkan
kebersihan jalan nafas.
(mampu mengeluarkan ventilasi
Batasan Karakteristik : sputum, mampu bernafas Identifikasi
- Dispneu, Penurunan dengan mudah, tidak ada pasien perlunya
suara nafas pursed lips) pemasangan
- Orthopneu Menunjukkan jalan nafas alat jalan nafas
- Cyanosis yang paten (klien tidak buatan
- Kelainan suara nafas merasa tercekik, irama pasang mayo
(rales, wheezing) nafas, frekuensi bila perlu
- Kesulitan berbicara pernafasan dalam Lakukan
- Batuk, tidak efekotif rentang normal, tidak ada fisioterapi dada
atau tidak ada suara nafas abnormal) jika perlu
- Mata melebar Mampu Keluarkan
- Produksi sputum mengidentifikasikan dan sekret dengan
- Gelisah mencegah factor yang batuk atau
- Perubahan frekuensi dapat menghambat jalan suction
dan irama nafas nafas Auskultasi
suara nafas,
Faktor-faktor yang
catat adanya
berhubungan:
suara tambahan

- Lingkungan : merokok, Lakukan suction

56
 menghirup asap rokok, pada mayo
perokok pasif-POK, Berikan
infeksi bronkodilator
- Fisiologis : disfungsi bila perlu
neuromuskular, Berikan
hiperplasia dinding pelembab udara
bronkus, alergi jalan Kassa basah
nafas, asma. NaCl Lembab
- Obstruksi jalan nafas : Atur intake
spasme jalan nafas, untuk cairan
sekresi tertahan, mengoptimalka
banyaknya mukus, n
adanya jalan nafas keseimbangan.
buatan, sekresi bronkus, Monitor
adanya eksudat di respirasi dan
alveolus, adanya benda status O2.
asing di jalan nafas.

3 Pola pernafasan tidak NOC : NIC :

efektif Airway Management
Respiratory status :
Definisi : Pertukaran Buka jalan
Ventilation
udara inspirasi dan/atau nafas,
Respiratory status :
ekspirasi tidak adekuat guanakan teknik
Airway patency
Batasan karakteristik : chin lift atau jaw
Vital sign Status
- Penurunan tekanan thrust bila perlu
inspirasi/ekspirasi Kriteria Hasil : Posisikan
- Penurunan pasien untuk
Mendemonstrasikan batuk
pertukaran udara per memaksimalkan
efektif dan suara nafas
menit ventilasi
yang bersih, tidak ada
- Menggunakan otot Identifikasi
sianosis dan dyspneu
pernafasan pasien perlunya
(mampu mengeluarkan
tambahan pemasangan
sputum, mampu bernafas
- Nasal flaring alat jalan nafas
dengan mudah, tidak ada
- Dyspnea buatan
pursed lips)
- Orthopnea Pasang mayo
Menunjukkan jalan nafas
- Perubahan ekskursi bila perlu
yang paten (klien tidak
dada
merasa tercekik, irama Lakukan
- Fase ekspirasi fisioterapi dada
nafas, frekuensi
memanjang jika perlu
pernafasan dalam rentang
- Pernafasan bibir Keluarkan
normal, tidak ada suara
57
 mecucu nafas abnormal) sekret dengan
- Peningkatan Tanda Tanda vital dalam batuk atau
diameter anterior- rentang normal (tekanan suction
posterior darah, nadi, pernafasan) Auskultasi
- Melakukan posisi tiga suara nafas,
titik catat adanya
- Penurunan kapasitas suara tambahan
vital Lakukan suction
Faktor yang pada mayo
berhubungan : Berikan
- Hiperventilasi bronkodilator
- Ansietas bila perlu
- Deformitas tulang Berikan
- Kelainan bentuk pelembab udara
dinding dada Kassa basah
- Penurunan NaCl Lembab
energi/kelelahan Atur intake
- Perusakan/pelemahan untuk cairan
muskulo-skeletal mengoptimalka
- Obesitas n
- Posisi tubuh keseimbangan.
- Kelelahan otot Monitor
pernafasan respirasi dan
- Hipoventilasi sindrom status O2
- Nyeri Terapi Oksigen
- Kecemasan
Bersihkan mulut,
- Disfungsi
hidung dan
Neuromuskuler
secret trakea
- Kerusakan
Pertahankan
persepsi/kognitif
jalan nafas yang
- Perlukaan pada
paten
jaringan syaraf tulang
Atur peralatan
belakang
oksigenasi
- Imaturitas Neurologis
Monitor aliran
oksigen
Pertahankan
posisi pasien
Onservasi

58
 adanya tanda
tanda
hipoventilasi
Monitor adanya
kecemasan
pasien terhadap
oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi,

suhu, dan RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas
dari nadi
Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
Monitor suara
paru
Monitor pola
pernapasan
abnormal
Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit

59
 Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

4 Nyeri Akut NOC : NIC :

Definisi : Sensori yang Pain Management
Pain Level,
tidak menyenangkan dan
Pain control, Lakukan
pengalaman emosional
Comfort level pengkajian nyeri
yang muncul secara
secara
aktual atau potensial
Kriteria Hasil :
komprehensif
kerusakan jaringan atau
termasuk lokasi,
menggambarkan adanya Mampu mengontrol nyeri
karakteristik,
kerusakan (Asosiasi (tahu penyebab nyeri,
durasi, frekuensi,
Studi Nyeri mampu menggunakan
kualitas dan
Internasional): serangan tehnik nonfarmakologi
faktor presipitasi
mendadak atau pelan untuk mengurangi nyeri,
Observasi reaksi
intensitasnya dari ringan mencari bantuan)
nonverbal dari
sampai berat yang dapat Melaporkan bahwa nyeri
ketidaknyamanan
diantisipasi dengan akhir berkurang dengan
Gunakan teknik
yang dapat diprediksi menggunakan
komunikasi
dan dengan durasi manajemen nyeri
terapeutik untuk
kurang dari 6 bulan. Mampu mengenali nyeri
mengetahui
(skala, intensitas,
pengalaman
Batasan karakteristik : frekuensi dan tanda nyeri)
nyeri pasien
Menyatakan rasa nyaman
Laporan secara verbal Kaji kultur yang
setelah nyeri berkurang
atau non verbal mempengaruhi
Tanda vital dalam rentang
Fakta dari observasi respon nyeri
normal
Posisi antalgic untuk Evaluasi
menghindari nyeri pengalaman

60
 Gerakan melindungi nyeri masa
Tingkah laku berhati- lampau
hati Evaluasi
Muka topeng bersama pasien
Gangguan tidur (mata dan tim
sayu, tampak capek, kesehatan lain
sulit atau gerakan tentang
kacau, menyeringai) ketidakefektifan
Terfokus pada diri kontrol nyeri
sendiri masa lampau
Fokus menyempit Bantu pasien dan
(penurunan persepsi keluarga untuk
waktu, kerusakan mencari dan
proses berpikir, menemukan
penurunan interaksi dukungan
dengan orang dan Kontrol
lingkungan) lingkungan yang
Tingkah laku distraksi, dapat
contoh : jalan-jalan, mempengaruhi
menemui orang lain nyeri seperti suhu
dan/atau aktivitas, ruangan,
aktivitas berulang- pencahayaan
ulang) dan kebisingan
Respon autonom Kurangi faktor
(seperti diaphoresis, presipitasi nyeri
perubahan tekanan Pilih dan lakukan
darah, perubahan penanganan
nafas, nadi dan nyeri
dilatasi pupil) (farmakologi, non
Perubahan autonomic farmakologi dan
dalam tonus otot inter personal)
(mungkin dalam Kaji tipe dan
rentang dari lemah ke sumber nyeri
kaku) untuk
Tingkah laku ekspresif menentukan
(contoh : gelisah, intervensi
merintih, menangis, Ajarkan tentang
waspada, iritabel, teknik non
nafas farmakologi

61
 panjang/berkeluh Berikan analgetik
kesah) untuk
Perubahan dalam mengurangi nyeri
nafsu makan dan Evaluasi
minum. keefektifan
kontrol nyeri
Faktor yang berhubungan
Tingkatkan
:
istirahat
Agen injuri (biologi,
Kolaborasikan
kimia, fisik, psikologis)
dengan dokter
jika ada keluhan
dan tindakan
nyeri tidak
berhasil
Monitor
penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic
Administration

- Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
- Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat, dosis,
dan frekuensi
- Cek riwayat
alergi
- Pilih analgesik
yang diperlukan
atau kombinasi
dari analgesik
ketika pemberian
lebih dari satu

62
 - Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe
dan beratnya
nyeri
- Tentukan
analgesik pilihan,
rute pemberian,
dan dosis optimal
- Pilih rute
pemberian
secara IV, IM
untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
- Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik
pertama kali
- Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat
nyeri hebat
- Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda
dan gejala (efek
samping)

5 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

berhubungan dengan
Energy conservation Activity Therapy
proses metabolisme
Activity tolerance
yang terganggu. Kolaborasikan
Self Care : ADLs
dengan Tenaga
Definisi :
Kriteria Hasil : Rehabilitasi
Ketidakcukupan energu
Medik
Berpartisipasi dalam
63
secara fisiologis maupun aktivitas fisik tanpa dalammerencana
psikologis untuk disertai peningkatan kan progran
meneruskan atau tekanan darah, nadi terapi yang tepat.
menyelesaikan aktifitas dan RR Bantu klien untuk
yang diminta atau Mampu melakukan mengidentifikasi
aktifitas sehari hari. aktivitas sehari hari aktivitas yang
(ADLs) secara mandiri mampu dilakukan
Batasan karakteristik :
Bantu untuk
- melaporkan secara memilih aktivitas
verbal adanya konsisten
kelelahan atau yangsesuai
kelemahan. dengan
- Respon abnormal kemampuan fisik,
dari tekanan darah psikologi dan
atau nadi terhadap social
aktifitas Bantu untuk
- Perubahan EKG mengidentifikasi
yang menunjukkan dan
aritmia atau iskemia mendapatkan
- Adanya dyspneu sumber yang
atau diperlukan untuk
ketidaknyamanan aktivitas yang
saat beraktivitas. diinginkan
Bantu untuk
Faktor factor yang
mendpatkan alat
berhubungan :
bantuan aktivitas
- Tirah Baring atau seperti kursi
imobilisasi roda, krek
- Kelemahan Bantu untu
menyeluruh mengidentifikasi
- Ketidakseimbangan aktivitas yang
antara suplei disukai
oksigen dengan Bantu klien untuk
kebutuhan membuat jadwal
- Gaya hidup yang latihan diwaktu
dipertahankan. luang
Bantu
pasien/keluarga
untuk

64
 mengidentifikasi
kekurangan
dalam
beraktivitas
Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon
fisik, emoi, social
dan spiritual

65
 DENGUE SYOK SYNDROME

A. DEFINISI
Syndrom syok dengue (DSS) adalah keadaan klinis yang memenuhi kriteria DBD
(demam berdarah dengue) disertai dengan gejala dan tanpa kegagalan sirkulasi atau
syok. SSD adalah kelanjutan dari DBD dan merupakan stadium akhir perjalanan
penyakit infeksi virus dengue, derajat paling berat, yang berakibat fatal.

B. PENYEBAB
Virus dengue, termasuk genus flavivirus, keluarga flaviriade. Terdapat 4 setotipe virus
yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3,dan den-4. keempatnya di temukan di indonesia dengan
den-3 serotype terbanyak. infeksi salah satu sero tipe akan menimbulkan anti body
terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan anty body yang yang terbentuk
terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan
yang memadai terhadap serotipelain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah
endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Keempat
serotipe virus dengue dapat di temukan di berbagai daerah indinesia.

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Demam dengue
1. Probable
Demam akut disertai 2 atau lebih manifestasi klinis berikut; nyeri kepala,
nyeri belakang mata, miagia,atralgia, ruam, manifestasi perdarahan,
leukopenia, uji HI>-1.280 dan atau IgM anti dengue positif, atau pasien
berasal dari daerah yang pada saat yang sama ditemukan kasus
cofirmed dengue infeksion.
2. Confermed
Kasus dengan konfirmasi laboratorium sebagai berikut deteksi antigen
dengue, peningkatan titer antibodi > 4 kali pada paangan serum akut dan
serum konvalesens, dan atau isolasi virus.
2. Demam berdarah dengue
Diagnosa tegag bila semua hal dipenuhi:
1. Demam akut 2-7 hari, biasanya bersifat bisafik.
2. Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa: uji torniquet positif,
petekie, ekimosis, atau purpura
3. Perdarakahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi), saluran cerna,
tempat bekas suntikan
4. Hemtemisis/ melena
5. Trombositopenia < 100.00/ul
6. Kebocoran plasma yang di tandai dengan
66
 Peningkatan nilai hematokrit 20% dari nilai baku sesuai umur dan
jenis kelamin.
Penurunan nilai hematokrit 20% setelah pemberian cairan yang
adekuat
7. Efusi pleura, asites, hipoproteinemi

3. Syndrom syok dengue

Seluruh kriteria DBD (4) disertai tanda kegagalan sirkulasi yaitu:
1. Penurunan kesadaran, gelisah
2. Nadi cepat, lemah
3. Hipotensi
4. Tekanan nadi <20 mmhg
5. Perfusi perifer menurun
6. Kulit dingin-lembab
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi jaringan perifer tidak efektif b/d kebocoran plasma darah
2. Defisit volume cairan
3. Hipertermi
4. Nyeri akut
E. DISCHARGE PLANNING
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

F. ASUHAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

o Hasil

1 perfusi jaringan perifer tidak NOC : NIC :

efektif berhubungan dengan Circulation status Peripheral Sensation
kebocoran plasma darah Tissue perfusion : Management (
cerebral Management sensasi
definisi: penurunan sirkulasi
Kriteria Hasil : perifer )
darah ke perifer yang dapat
1. Mendemonstrasika Monitor daerah tertentu
mengganggu kesehatan
n status sirkulasi yang hanya peka
batasan karakteristik: yang ditandai terhadap
dengan : panas/dingin/tajam/tump
- Tidak ada nadi
Tekanan ul
- Perubahan fungsi motorik

67
- Perubahan tekanan darah systole dan Monitor adanya paretes
di ekstremitas diastole dalam Intruksikan keluarga
- Kelambatan penyembuhan rentang yang untuk mengobservasi
luka perifer diharapkan kulit jika ada isi atau
- Penurunan nadi Tidak adata laserasi
- Edema ortostatik Gunakan sarung tangan
- Warna kulit pucat saat hipertensi untuk proteksi
elevasi Tidak ada Batasi gerakan pada
tandai tanda kepala,leher dan
Faktor penyebab;
peningkatan punggung
- Defisiensi tentang faktor tekanan Monitor kemampuan
pemberat (mis, merokok intracranial ( BAB
gaya hidup kurang gerak, tidak lebih dari Kolaborasi pemberian
obesitas) 15 mmHg ) analgetik
- Defisiensi pengetahuan 2. Mendemonstrasik Monitor adanya
tentang proses penyakit an kemampuan tromboplebitis
(mis, deabetes, kognitif yang
Diskusikan mengenai
hiperlipidemia) ditandai dengan :
penyebab perubahan
- DM Berkomunikasi
sensasi
- Hipertensi dengan jelas
- merokok dan sesuai
dengan
kemampuan
Menunjukkan
perhatian,konse
ntrasi, dan
orientasi
Memproses
informasi
Membuat
keputusan
dengan benar
3. Menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran
membaik, tidak
ada gerakan-

68
 gerakan involunter
,

2 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan Fluid balance Fluid management

intravaskuler, interstisial, Hydration
Timbang
dan/atau intrasellular. Ini Nutritional Status
popok/pembalut jika
mengarah ke dehidrasi, : Food and Fluid
diperlukan
kehilangan cairan saja tanpa Intake
Pertahankan catatan
perubahan pada natrium
Kriteria Hasil : intake dan output
Batasan Karakteristik : yang akurat
Mempertahankan
Monitor status
- Kelemahan urine output sesuai
hidrasi ( kelembaban
- Haus dengan usia dan
membran mukosa,
- Penurunan turgor BB, BJ urine
nadi adekuat,
kulit/lidah normal, HT normal
tekanan darah
- Membran mukosa/kulit Tekanan darah,
ortostatik ), jika
kering nadi, suhu tubuh
diperlukan
- Peningkatan denyut nadi, dalam batas
Monitor hasil lAb
penurunan tekanan darah, normal
yang sesuai dengan
penurunan volume/tekanan Tidak ada tanda
retensi cairan (BUN ,
nadi tanda dehidrasi,
Hmt , osmolalitas
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor
urin )
- Perubahan status mental kulit baik,
membran mukosa Monitor vital sign
- Konsentrasi urine
lembab, tidak ada Monitor masukan
meningkat
rasa haus yang makanan / cairan
- Temperatur tubuh
berlebihan dan hitung intake
meningkat
kalori harian
- Hematokrit meninggi
Kolaborasi
- Kehilangan berat badan
pemberian cairan IV
seketika (kecuali pada third
spacing) Monitor status
nutrisi
Faktor-faktor yang
Berikan cairan
berhubungan:
Berikan diuretik
- Kehilangan volume cairan sesuai interuksi
secara aktif Berikan cairan IV
- Kegagalan mekanisme pada suhu ruangan

69
 pengaturan Dorong masukan
oral
Berikan penggantian
nesogatrik sesuai
output
Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan
tranfusi
Persiapan untuk
tranfusi

3 Hipertermia NOC : NIC :

Definisi : suhu tubuh naik Thermoregulation Fever treatment

diatas rentang normal
Kriteria Hasil : Monitor suhu
Batasan Karakteristik: sesering mungkin
Suhu tubuh
Monitor IWL
- kenaikan suhu tubuh dalam rentang
Monitor warna dan
diatas rentang normal normal
suhu kulit
- serangan atau konvulsi Nadi dan RR
Monitor tekanan
(kejang) dalam rentang
darah, nadi dan RR
- kulit kemerahan normal
Monitor penurunan
- pertambahan RR Tidak ada
tingkat kesadaran
- takikardi perubahan warna
kulit dan tidak Monitor WBC, Hb,
- saat disentuh tangan
ada pusing dan Hct
terasa hangat
Monitor intake dan
Faktor faktor yang output
berhubungan :
Berikan anti piretik

- penyakit/ trauma Berikan pengobatan

- peningkatan metabolisme untuk mengatasi

- aktivitas yang berlebih penyebab demam

70
- pengaruh Selimuti pasien
medikasi/anastesi Lakukan tapid
- ketidakmampuan/penurun sponge
an kemampuan untuk Kolaborasipemberian
berkeringat cairan intravena
- terpapar dilingkungan Kompres pasien
panas pada lipat paha dan
- Dehidrasi aksila
- pakaian yang tidak tepat Tingkatkan sirkulasi
udara
Berikan pengobatan
untuk mencegah
terjadinya menggigil

Temperature regulation

Monitor suhu minimal

tiap 2 jam
Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor TD, nadi,
dan RR
Monitor warna dan
suhu kulit
Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang
pentingnya
71
 pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik
jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi,

suhu, dan RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari
nadi
Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
Monitor suara paru

72
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

4 Nyeri akut NOC : NIC :

Definisi : Sensori yang tidak Pain Level, Pain Management

menyenangkan dan Pain control,
Lakukan pengkajian
pengalaman emosional yang Comfort level
nyeri secara
muncul secara aktual atau
Kriteria Hasil : komprehensif
potensial kerusakan jaringan
termasuk lokasi,
atau menggambarkan adanya Mampu
karakteristik, durasi,
kerusakan (Asosiasi Studi mengontrol nyeri
frekuensi, kualitas
Nyeri Internasional): serangan (tahu penyebab
dan faktor presipitasi
mendadak atau pelan nyeri, mampu
Observasi reaksi
intensitasnya dari ringan menggunakan
nonverbal dari
sampai berat yang dapat tehnik
ketidaknyamanan
diantisipasi dengan akhir yang nonfarmakologi
Gunakan teknik
dapat diprediksi dan dengan untuk mengurangi
komunikasi terapeutik
durasi kurang dari 6 bulan. nyeri, mencari
untuk mengetahui
bantuan
Batasan karakteristik : pengalaman nyeri
Melaporkan
pasien
- Laporan secara verbal bahwa nyeri
Kaji kultur yang
atau non verbal berkurang
mempengaruhi
- Fakta dari observasi dengan
respon nyeri
- Posisi antalgic untuk menggunakan
manajemen nyeri Evaluasi pengalaman
menghindari nyeri
Mampu nyeri masa lampau
- Gerakan melindungi

73
- Tingkah laku berhati- mengenali nyeri Evaluasi bersama
hati (skala, intensitas, pasien dan tim
- Muka topeng frekuensi dan kesehatan lain
- Gangguan tidur (mata tanda nyeri) tentang
sayu, tampak capek, Menyatakan rasa ketidakefektifan
sulit atau gerakan nyaman setelah kontrol nyeri masa
kacau, menyeringai) nyeri berkurang lampau
- Terfokus pada diri Tanda vital dalam Bantu pasien dan
sendiri rentang normal keluarga untuk
- Fokus menyempit mencari dan
(penurunan persepsi menemukan
waktu, kerusakan dukungan
proses berpikir, Kontrol lingkungan
penurunan interaksi yang dapat
dengan orang dan mempengaruhi nyeri
lingkungan) seperti suhu ruangan,
- Tingkah laku distraksi, pencahayaan dan
contoh : jalan-jalan, kebisingan
menemui orang lain Kurangi faktor
dan/atau aktivitas, presipitasi nyeri
aktivitas berulang- Pilih dan lakukan
ulang) penanganan nyeri
- Respon autonom (farmakologi, non
(seperti diaphoresis, farmakologi dan inter
perubahan tekanan personal)
darah, perubahan Kaji tipe dan sumber
nafas, nadi dan dilatasi nyeri untuk
pupil) menentukan
- Perubahan autonomic intervensi
dalam tonus otot Ajarkan tentang
(mungkin dalam rentang teknik non
dari lemah ke kaku) farmakologi
- Tingkah laku ekspresif Berikan analgetik
(contoh : gelisah, untuk mengurangi
merintih, menangis, nyeri
waspada, iritabel, nafas Evaluasi keefektifan
panjang/berkeluh kontrol nyeri
kesah)
Tingkatkan istirahat
- Perubahan dalam nafsu
Kolaborasikan

74
 makan dan minum dengan dokter jika
ada keluhan dan
Faktor yang berhubungan :
tindakan nyeri tidak
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, berhasil
psikologis) Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic Administration

Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik

75
 pertama kali
Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

PNEUMONIA

A. DEFINISI
Pneumonia adlah salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan bagian
bawah. Pada penyakit infeksi saluran pernafasanakut, sekitar 15-20% ditemukan
pneumoni ini. Pneumoni didefinsikan sebagai penyakit infeksi dengan gejala batuk
dan disertai dengan sesak nafas (WHO, 1989). Definissi lainnya adalah pneumoni
merupakan suatu sindrom (kelainan) yang di sebabkan angen infeksius seperti
virus, bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspira substansi asing, berupa radang paru
paru yang disertai aksudasi dan konsolidasi.

Pneumonia lebih sering diklasifikasikan berdasarkan agen penyebabnya,

virus, atipikal (mukoplasma), bakteri atau aspirasi subtansi asing. Pneumonia jarang
terjadi mungkin terjadi karena histomikosis, kokidiomikosis, dan jamur lain.
1. Pneumoni virus, lebih sering terjadi dibandingkan pneumonia bakterial.
Terlihat pada anak dari semua kelompok umur, sering dikaitkan dengan ispa
virus, dan jumlah RSV untuk persentase terbesar. Dapat akut atau berat.
Gejalanya bervariasi, dari ringan seperti demam ringan, batuk sedikit, dan
maa=laise. Berat dapt berupa demam tinggi, batuk parah, dan prostasi.
Batuk biasanya bersifat tidak produktif pada awal penyakit. Sedikit mengi
atau krkel terdengat auskultasi.
2. Pneumonia atipikal agen etologinya adalah mikoplasma, terjadi terutama
dimusim gugur dan musim dingin, lebih menonjol ditempat dengan kondisi
yang padat penduduk. Mungkin tiba tiba atau berat. Gejala sistemik seperti
demam, menggigil (pada anak yang lebih besar), sakit kepala, malaise,
anoreksia, mialgia. Yang diikuti dengan rinitis, sakit tenggorokan, batuk
kering, keras. Pada awalnya batuk bersifat tidak produktif, kemudian
bersputum serumokoid, sampai mukopurulen atau bercak darah. Krekel
krepitasi halusdi berbagai area paru.

76
 3. Pneumonia bakterial, meliputi pneumokokus, stafilokokus, dan pneumonia
streptokokus,manifestasi klinis berbeda dari tipe pneumonia lain, mikro
organisme individual menghasilkan gambaran klinis yang berbeda.
Awitannya tiba tiba, biasanya di dahului dengan infeksi virus, oksin, tampilan
menderita yang sakit akut, demam,malaise, pernafasan cepat dan dangkal,
batuk, nyeri dada sering di perberat dengan nafas dalam, nyeri dapat
menyerang abdomen, menggigil, meningitis.
Berdasarkan uaha pemberantasan pneumonia melalui usia , pneumonia
dapat diklasifikasikan:
1. Usia 2 bulan sampai 5 tahun
a. Pneumonia berat, ditandai secara klinis oleh sesak nafas yang
dilihat dengan adanya tarikan dinding dada bagian bawah
b. Pneumonia, ditandai secara klinis oleh adanya nafas cepat
yaitu pada usia 2 bulan sampai 1 tahun frekuensi nafas 50
x/menit aau lebih, dan pada usia 1 sampai 5 tahun 40 x/menit
atau lebih.
c. Bukan pneumonia, ditandai secara klinis oelh batuk pilek biasa
dapat disertai dengan batuk demam, tetapi tanpa tarikan
dinding dada bagian bawah dan tanpa adanya nafas cepat.
2. Usia 0 -2 bulan
a. Pneumonia berat, bila ada tarikan kuat dinding dada bagian
bawah atau nafas cepat yaitu frekuensi nafas 60x/menit atau
lebih
b. Bukan pneumonia, bila tak ada tarikan kuat dinding dad bagian
bawah dan tidak ada nafas cepat.
B. ETIOLOGI
Secara klinis, pneumonia dapat terjadi bak sebagai penyakit primer maupin sebagai
komplikasi dari beberapa penyakit lain. Secara morfologi pneumonia dikenal
sebagai berikut:
1. Pneumonia lobaris, melibatkan seluruh atau satu bagian besardari satu atau
lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenal sebagai
pneumoniabilateral, atau ganda.
2. Bronkopneumonia, terjadi pada ujng akhir bronkiolus, yang tersumbat oleh
eksudat, mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasidalam lobus yang
berada didekatnya, disebut juga pneumonia loburalis.
3. Pneumonia insterstisial, proses inflamasi yang terjadi di dalam dinding alveolar
(interstisium) dan jaringan peribronkialserta interlobural.
C. MANIFESTASI KLINIK
1. Demam, sering tamapak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering
terjadi pada usia 6 bulan 3 tahun dengan suhu mencapai 39,5 - 40,5 bahkan
77
 dengan infeksi ringan. Mungkin malas da peka ragsang atau terkadang euforia
dan lebih aktif dari normal, beberapa anak bicara dengan kecepatan yang tidak
biasa.
2. Meningismus, yaitu tanda tanda meningeal tanp terinfeksi meninges. Terjadi
dengan awitan dmam yang tiba tiba disertai dengan sakit kepala, yeri dan
kekuaan pada pungung dan leher, adanya tnda kerning dan brudzinski, dan akan
berkurang sat suhu turun.
3. Anoreksia, merupakan hal yang umum disertai dengan penyakit masa kanak
kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap sampai derajat
yang lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap demam dari penyakit, seringkali
memanjang sampai tahap pemulihan.
4. Muntah anak kecil sering mudah untah bersamaan dengan penyakit yang
emrupakan petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat, tetpi
dapat menetap selama sakit.
5. Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Serng
menyertai infeksi pernafasan . khususnya karena virus.
6. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa di bedakan
dengan nyeri apendiksitis.
7. Sumbatan nasal, pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh
pembengkakan mukoa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafsan dan
menyusu pada bayi.
8. Keluaran nasal, sering menyertai infeksi pernfasan. Mungkin encer dan sedikit
(rinonea) atau kentan dan purulen, bergantung pada tipe dan atau tahap infeksi.
9. Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan. Dapat menjadi
bukti pada fase akut
10. Bunyi pernfasan, seperti batuk, mengi, mengorok. Auskultasi terdengar mengi.
Krekels.
11. Sakit tenggorokan, merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak yang lebih
besar. Datandai dengan anak akan menolak untuk minum dan makan per oral.
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
2. pola nafas tidak efektif
3. defisit volume cairan b.d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
4. intoleransi aktivitas b.d isolasi respiratory
5. defisit pengetahuan b.d perawatan anak pulang

E. DISCHARGE PLANNING
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. Doses, rute dan waktu yang cocok an menyelesaikan doses seluruhnya
b. Efek samping
78
 c. Respon anak
2. Berikan informasi pada orang tua tentang cara cara pengendalian infeksi serta
cara pencegahannya
a. Hindari pejanan kontak infeksi
b. Ikuti jadwal infeksi

F. PATOFISIOLOGI

Normal (sistem
pernafasan) terganggu

Organisme

Virus Sal. Nafas bagian bawah

Stapilokokus
pneumokokus

Kuman patogen mencapai Eksudat masuk ke Trombus

bronkiali terminalis merusak alveoli
sel epitel bersilia sel globet
Toksin
Alveoli

Cairan edema + leukosit

Permukaan perlapisan
alveoli Sel darah merah, pleura tertutup tebal
leukosit, pneumokokus eksudat trombus vena
mengisi alveoli pulmonalis
Konsolidasi
Nekrosis

Leukosit + fibrinmengalami
Kapasitas vital, kompliance konsolidasi
menurun, hemorargic

Leukositosis

Bersihan jaln nafas tidak Devisit volume cairan Intoleransi Kurang

efektif aktivitas pengetahuan

Pola nafas tidak efektif

79
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi

hasil
1. Bersihan jalan nafas tidak NOC : NIC :
efektif b.d inflamasi dan Respiratory status : Airway suction
obstruksi jalan nafas Ventilation Pastikan
Definisi : Respiratory status : kebutuhan oral /
Ketidakmampuan untuk Airway patency tracheal suctioning
membersihkan sekresi Auskultasi suara
atau obstruksi dari Kriteria Hasil : nafas sebelum dan
saluran pernafasan untuk Mendemonstrasikan sesudah suctioning.
mempertahankan batuk efektif dan Informasikan
kebersihan jalan nafas. suara nafas yang pada klien dan
bersih, tidak ada keluarga tentang
Batasan Karakteristik : sianosis dan suctioning
Dispneu, dyspneu (mampu Minta klien nafas
Penurunan suara mengeluarkan dalam sebelum
nafas sputum, mampu suction dilakukan.
Orthopneu bernafas dengan Berikan O2
Cyanosis mudah, tidak ada dengan
Kelainan suara pursed lips) menggunakan
nafas (rales, Menunjukkan jalan nasal untuk
wheezing) nafas yang paten memfasilitasi
Kesulitan (klien tidak merasa suksion nasotrakeal
berbicara tercekik, irama nafas, Gunakan alat
Batuk, tidak frekuensi pernafasan yang steril sitiap
efekotif atau tidak dalam rentang melakukan
ada normal, tidak ada tindakan
suara nafas Anjurkan pasien
Mata melebar abnormal) untuk istirahat dan
Produksi sputum Mampu napas dalam
Gelisah mengidentifikasikan setelah kateter
Perubahan dan mencegah factor dikeluarkan dari
frekuensi dan irama yang dapat nasotrakeal
nafas menghambat jalan Monitor status
nafas oksigen pasien
Faktor-faktor yang Ajarkan keluarga
berhubungan: bagaimana cara
Lingkungan : melakukan suksion

80
merokok, menghirup Hentikan suksion
asap rokok, perokok dan berikan
pasif-POK, infeksi oksigen apabila
Fisiologis : pasien
disfungsi menunjukkan
neuromuskular, bradikardi,
hiperplasia dinding peningkatan
bronkus, alergi jalan saturasi O2, dll.
nafas, asma.
Obstruksi jalan Airway Management
nafas : spasme jalan Buka jalan
nafas, sekresi nafas, guanakan
tertahan, banyaknya teknik chin lift atau
mukus, adanya jalan jaw thrust bila perlu
nafas buatan, sekresi Posisikan pasien
bronkus, adanya untuk
eksudat di alveolus, memaksimalkan
adanya benda asing ventilasi
di jalan nafas. Identifikasi
pasien perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo
bila perlu
Lakukan
fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
Lakukan suction
pada mayo
Berikan
bronkodilator bila
perlu
Berikan

81
 pelembab udara
Kassa basah NaCl
Lembab
Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi
dan status O2

2 pola nafas tidak efektif NOC : NIC:

b.d apneu Respiratory status : Posisikan pasien
Definisi : inspirasi dan Ventilation untuk
atau ekspirasi yang tidak Respiratory status : memaksimalkan
menyediakan ventilasi Airway patency ventilasi
yang adekuat. Vital sign Status Pasang mayo bila
Batasan Karakteristik: Kriteria Hasil : perlu
- Napas dalam Mendemonstrasikan Lakukan fisioterapi
- Perubahan gerakan batuk efektif dan dada jika perlu
dada suara nafas yang Keluarkan sekret
- Mengambil posisi tiga bersih, tidak ada dengan batuk atau
titik sianosis dan suction
- Bradipneu dyspneu (mampu Auskultasi suara
- Penurunan tekanan mengeluarkan nafas, catat adanya
ekspirasi sputum, mampu suara tambahan
- Penurunan tekanan bernafas dengan Berikan
inspirasi mudah, tidak ada bronkodilator :
- Penurunan ventilasi pursed lips) Berikan pelembab
semenit Menunjukkan jalan udara Kassa basah
- Penurunan kapasitas nafas yang paten NaCl Lembab
vital (klien tidak merasa Atur intake untuk
- Dispneu tercekik, irama nafas, cairan
- Peningkatan diameter frekuensi pernafasan mengoptimalkan
anterior-posterior dalam rentang keseimbangan.
- Napas cuping hidung normal, tidak ada Monitor respirasi
- Ortopneu suara nafas dan status O2
- Fase ekspirasi yang abnormal Bersihkan mulut,
lama Tanda Tanda vital hidung dan secret
- Pernapasan pursed-lip dalam rentang trakea

82
- Takipneu normal (tekanan Pertahankan jalan
- Penggunaan otot-otot darah, nadi, nafas yang paten
bantu untuk bernafas pernafasan) Observasi adanya
Faktor yang tanda tanda
berhubungan: hipoventilasi
- Ansietas Monitor adanya
- Posisi tubuh kecemasan pasien
- Deformitas tulang terhadap
- Deformitas dinding oksigenasi
dada Monitor vital sign
- Kerusakan kognitif Informasikan pada
- Kelelahan pasien dan
- Hiperventilasi\ keluarga tentang
- Sindrom hipoventilasi tehnik relaksasi
- Kerusakan untuk memperbaiki
muskuloskeletal pola nafas.
- Imaturitas neurologis Ajarkan bagaimana
- Disfungsi batuk efektif
neuromuskular Monitor pola nafas
- Obesitas
- Nyeri
- Kerusakan persepsi
- Kelelahan otot-otot
respirasi
- Cedera tulang belakang
defisit volume cairan b.d NOC: NIC:
intake oral tidak adekuat, Fluid balance Fluid management
takipneu, demam Hydration
Timbang
Definisi : Penurunan Nutritional Status :
popok/pembalut
cairan intravaskuler, Food and Fluid Intake
jika diperlukan
interstisial, dan/atau kriteria hasil:
Pertahankan
intrasellular. Ini Mempertahankan
catatan intake dan
mengarah ke dehidrasi, urine output sesuai
output yang akurat
kehilangan cairan dengan dengan usia dan BB,
Monitor status
pengeluaran sodium BJ urine normal,
hidrasi (
Tekanan darah, nadi,
kelembaban
Batasan Karakteristik : suhu tubuh dalam
membran mukosa,
batas normal
Kelemahan nadi adekuat,
Tidak ada tanda

83
 Haus tanda dehidrasi, tekanan darah
Penurunan turgor Elastisitas turgor kulit ortostatik ), jika
kulit/lidah baik, membran diperlukan
Membran mukosa/kulit mukosa lembab, Monitor vital sign
kering tidak ada rasa haus Monitor masukan
Peningkatan denyut yang berlebihan makanan / cairan
nadi, penurunan dan hitung intake
tekanan darah, kalori harian
penurunan Lakukan terapi IV
volume/tekanan nadi Monitor status
Pengisian vena nutrisi
menurun Berikan cairan
Perubahan status Berikan cairan IV
mental pada suhu
Konsentrasi urine ruangan
meningkat Dorong masukan
Temperatur tubuh oral
meningkat Berikan
Hematokrit meninggi penggantian
Kehilangan berat nesogatrik sesuai
badan seketika output
(kecuali pada third Dorong keluarga
spacing) untuk membantu
pasien makan
Faktor-faktor yang
Tawarkan snack (
berhubungan:
jus buah, buah
segar )
Kehilangan volume
Kolaborasi dokter
cairan secara aktif
jika tanda cairan
Kegagalan mekanisme
berlebih muncul
pengatura
meburuk
Atur kemungkinan
tranfusi
Persiapan untuk
tranfusi

Nic: Hypovolemia
management

Monitor status

84
 cairan termasuk
intake dan output
cairan
Pemeliharaan iv
linee
Monitor tingkat HB
dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor respon
pasien terhadap
penambahan cairab
Monitor BB
Dorong pasien
untuk menambah
intake oral dan
gejala kelebiha
volume cairan
Monitor adanya
tanda gagal ginjal

3. intoleransi aktivitas b.d NOC : NIC :

isolasi respiratory Self Care : ADLs Observasi adanya
definisi: penurunan Toleransi aktivitas pembatasan klien
cairan intravaskuler, Konservasi eneergi dalam melakukan
interstitial, dan atau Kriteria Hasil : aktivitas
intraseluler. Ini mengarah Berpartisipasi dalam Kaji adanya faktor
kedehidrasi, kehilangan aktivitas fisik tanpa yang menyebabkan
cairan saja tanpa disertai peningkatan kelelahan
perubahan pada natrium. tekanan darah, nadi Monitor nutrisi dan
Batasan karakteristik: dan RR sumber energi yang
laporkan secara verbal Mampu melakukan adekuat
adanya kelelahan atau aktivitas sehari hari Monitor pasien
kelemahan. (ADLs) secara akan adanya
Adanya dyspneu atau mandiri kelelahan fisik dan
ketidaknyamanan saat emosi secara
beraktivitas. berlebihan
Respon abnormal dari Monitor respon
tekanan darah atau kardivaskuler
nadi terhadap aktifitas terhadap aktivitas

85
 Perubahan ECG : (takikardi, disritmia,
aritmia, iskemia sesak nafas,
Faktor yang diaporesis, pucat,
Berhubungan dengan : perubahan
Tirah Baring atau hemodinamik)
imobilisasi Monitor pola tidur
Kelemahan dan lamanya
menyeluruh tidur/istirahat
Ketidakseimbangan pasien
antara suplei oksigen Kolaborasikan
dengan kebutuhan dengan Tenaga
Gaya hidup yang Rehabilitasi Medik
dipertahankan. dalam
merencanakan
progran terapi yang
tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
Bantu untuk
mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk

86
 mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon
fisik, emosi, sosial
dan spiritual

Defisit pengetahuan b.d NOC : NIC :

keadaan penyakit Teaching : disease
Kowlwdge : disease
Definisi:Tidak adanya Process
process
atau kurangnya informasi
Kowledge : health Berikan penilaian
kognitif sehubungan
Behavior tentang tingkat
dengan topic spesifik.
pengetahuan
Kriteria Hasil :
pasien tentang
Batasan karakteristik :
proses penyakit
Pasien dan
Perilaku hiperbola yang spesifik
keluarga
ketidak akuratan Jelaskan
menyatakan
mengikuti perintah patofisiologi dari
pemahaman
Perilaku tidak sesuai penyakit dan
tentang penyakit,
bagaimana hal ini
kondisi, prognosis
Faktor yang berhubungan
berhubungan

87
: dan program dengan anatomi
pengobatan dan fisiologi,
Keterbatasan kognitif
Pasien dan dengan cara yang
Interpretasi terhadap
keluarga mampu tepat.
informasi yang salah
melaksanakan Gambarkan tanda
Kurangnya keinginan
prosedur yang dan gejala yang
untuk mencari
dijelaskan secara biasa muncul pada
informasi
benar penyakit, dengan
Tidak mengetahui
Pasien dan cara yang tepat
sumber-sumber
keluarga mampu Gambarkan proses
informasi.
menjelaskan penyakit, dengan
kembali apa yang cara yang tepat
dijelaskan Identifikasi
perawat/tim kemungkinan
kesehatan lainnya penyebab, dengna
cara yang tepat
Sediakan informasi
pada pasien
tentang kondisi,
dengan cara yang
tepat
Hindari harapan
yang kosong
Sediakan bagi
keluarga informasi
tentang kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan
penyakit
Diskusikan pilihan

88
 terapi atau
penanganan
Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau
dukungan, dengan
cara yang tepat
Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat
Instruksikan pasien
mengenai tanda
dan gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat

89
 TUBERKULOSIS (TBC)

A. DEFINISI
Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit akibat kuman mycobacterium tubercolosis
sistemis sehingga dapat mengenai semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di
paru paru
Klasifikasi TBC
a. Pembagian secara patologis:
Tuberkulosis primer (child hood tuberculosis)
Tuberculosis post primer (adult tuberculosis)
b. Berdasarkan pemeriksaan dahak, TB paru dibagi menjadi 2 yaitu:
Tuberculosis paru BTA positif
Tuberculosis paru BTA negative
c. Pembagian secara aktivitas radiologis
Tuberculosis paru (koch pulmonal)aktif
Tuberculosis no aktif
d. Pembagian secara radiologis (luas lesi)
Tiberculosis minimal, yaitu terdapatnya bagian kecil infiltrat non kapitas pada
suatu paru maupun kedua paru, tapi jumlahnya tak melebihi satu lobus paru
Moderateli advanced tuberculosis, adanya kapitas dengan diameter tidak lebih
dari 4 cm, jumlah infiltrat bayangan halus tidak lebih dari satuan paru. Bila
bayangannya kasar tidak lebih dari satu bagian paru.
For advance tuberculosis, yaitu terdapatnya infiltrat dan kapitas yang melebihi
keadaan pada moderateli advanced tuberculosis.
e. Berdasarkan aspek kesehatan masarakat pada tahun 1974 american thorasic
soceity memberikan klasifikasi baru:
Kategori o, yaitu tidak pernah terpejan dan tidak teriensi, riwayat kontak tidak
pernah, tes tuberculosis negatif.
Kategori 1, yaitu terpajan tuberculosis tetapi tidak terbukti adanya infeksi,
disiniriwayat kontak positif, tes tuberculosis negatif.
Kategori 11, yaitu terinfeksi tuberculosis tapi tidak sakit.
Kategori 111, yaitu terinfeksi tuberkulosis dan sakit.

Berdasarkan terapi WHO membagi tuberkulosis menjadi 4 kategori:

Kategori I: ditujukan terhadap kasus baru dengan sputum positif dan kasus
baru dengan batuk TB berat.
Kategori II, ditujukan terhadap kasus kambuh dan kasus gagal dengan
sputum BTA positif.

90
 Kategori III, ditujukan terhadap kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang
tidak luas dan kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I.
Kategori IV< ditujukan terhadap TB kronik.

B. ETILOGY
Agens infeksius utama, mycobacterium uberculosis adalah batang aerobic tahan asam
yang tumbuh dengan lambat dan sensitif terhadap panas dan sinar ultra violet, dengan
ukuran panjang 1-4 /um dan tebal 0,3-0,6 /um.

C. MANIFESTASI KLINIS
Biasanya orangyang mengidap penyakittuberkulosis menunjukkan gejala gejala atau
tanda tanda sebagai berikut:
1. Batuk batuk berahak lebih dari 4 minggu
2. Batuk mengeluarkan darah atau pernah mengeluarkan darah
3. Dada terasa sakit/ nyeri
4. Terasa sesak waktu nafas
5. Suhu badan meningkat
6. Nafsu makan berkurang
7. Badan mengurus

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektif bersihan jalan nafas b/d bronkospasme
2. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer
yang mengakibatkan asidosis laktak dan penurunn curah jantung
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dypneu
4. Resiko penyebaran infeksi b/d organisne purulen
5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, terapi dan pencegahan b/d informasi kurang/
tidak akurat.
E. DISCHARGE PLANING
1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat
penumpukan sekret di sal. Pernafasan
2. Ajarkan klien tengtang metode yang tepat untuk mengontrol batuk
3. Nafas dalam dan perlahan saat duduk setengak mungkin
4. Lakukan pernafasan diafragma
5. Tahan nafas selama 3-5 detik kemudain secara perlahan lahan, keluarkan sebanyak
mungkin melalui mulut
6. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk

91
 7. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan
hidrasi yangadekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila
tidak kontraindikasi
8. Dorong atau beri perawatan mulut yang baik setelah batuk
9. Kolaborasi dengan tim medis lain:

F.PATOFISIOLOGI
Kuman Tuberkulosa

Airbone/inhalasi

Saluran Pernafasan

Saluan pernafasan atas Saluran pernafasan bawah

Paru - paru
Bakteri yang besar
bertahan dibronkus

Alveolus
Peradangan di brokus

Alveolus mengalami Penyebaran infeksi

Penumpukan sekret
konsolidasi & secara hematogen
eksudasi
Gangguan pertukaran gas Demam

Efektif Tidak efektif Anoreksia malaese Peningkatan suhu tubuh

mual muntah

Sekret keluar Sekret tidak keluar

Hipertermia Keletihan
saat batuk saat batuk

Batuk terus menerus Bersihan jalan nafas Intoleransi aktifitas

tidak efektif

Terhiup orang sehat Perubahan nutrisi < dari

kebutuhan tubuh

Resiko penyebaran
Gangguan pola
infeksi
istirahat tidur

92
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi

hasil
1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : Nic:
Efektif Respiratory status : Airway
Ventilation Management
Definisi : Ketidakmampuan untuk Respiratory status : Buka jalan
membersihkan sekresi atau Airway patency nafas,
obstruksi dari saluran pernafasan Aspiration Control guanakan
untuk mempertahankan teknik chin lift
kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil : atau jaw thrust
Mendemonstrasikan bila perlu
Batasan Karakteristik : batuk efektif dan Posisikan
- Dispneu, Penurunan suara suara nafas yang pasien untuk
nafas bersih, tidak ada memaksimalka
- Orthopneu sianosis dan n ventilasi
- Cyanosis dyspneu (mampu Identifikasi
- Kelainan suara nafas (rales, mengeluarkan pasien
wheezing) sputum, mampu perlunya
- Kesulitan berbicara bernafas dengan pemasangan
- Batuk, tidak efekotif atau tidak mudah, tidak ada alat jalan nafas
ada pursed lips) buatan
- Mata melebar Menunjukkan jalan Pasang mayo
- Produksi sputum nafas yang paten bila perlu
- Gelisah (klien tidak merasa Lakukan
- Perubahan frekuensi dan tercekik, irama fisioterapi dada
irama nafas nafas, frekuensi jika perlu
Faktor-faktor yang pernafasan dalam Keluarkan
berhubungan: rentang normal, sekret dengan
- Lingkungan : merokok, tidak ada suara batuk atau
menghirup asap rokok, nafas abnormal) suction
perokok pasif-POK, infeksi Mampu Auskultasi
- Fisiologis : disfungsi mengidentifikasikan suara nafas,
neuromuskular, hiperplasia dan mencegah catat adanya
dinding bronkus, alergi jalan factor yang dapat suara
nafas, asma. menghambat jalan tambahan
- Obstruksi jalan nafas : nafas
Lakukan
spasme jalan nafas, sekresi suction pada
tertahan, banyaknya mukus, mayo

93
 adanya jalan nafas buatan, Berikan
sekresi bronkus, adanya bronkodilator
eksudat di alveolus, adanya bila perlu
benda asing di jalan nafas. Berikan
pelembab
udara Kassa
basah NaCl
Lembab
Atur intake
untuk cairan
mengoptimalka
n
keseimbangan.
Monitor
respirasi dan
status O2

2 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

Respiratory Status : Airway
Definisi : Kelebihan atau Gas exchange Management
kekurangan dalam oksigenasi dan Respiratory Status Buka jalan
atau pengeluaran karbondioksida : ventilation nafas,
di dalam membran kapiler alveoli Vital Sign Status guanakan
Kriteria Hasil : teknik chin lift
Batasan karakteristik : Mendemonstrasika atau jaw thrust
- Gangguan penglihatan n peningkatan bila perlu
- Penurunan CO2 ventilasi dan Posisikan
- Takikardi oksigenasi yang pasien untuk
- Hiperkapnia adekuat memaksimalka
- Keletihan Memelihara n ventilasi
- Somnolen kebersihan paru Identifikasi
- Iritabilitas paru dan bebas dari pasien perlunya
- Hypoxia tanda tanda pemasangan
- Kebingungan distress pernafasan alat jalan nafas
- Dyspnoe Mendemonstrasika buatan
- nasal faring n batuk efektif dan Pasang mayo
- AGD Normal suara nafas yang bila perlu
- Sianosis bersih, tidak ada Lakukan
- warna kulit abnormal (pucat, sianosis dan fisioterapi dada

94
 kehitaman) dyspneu (mampu jika perlu
- Hipoksemia mengeluarkan Keluarkan
- Hiperkarbia sputum, mampu sekret dengan
- sakit kepala ketika bernafas dengan batuk atau
bangunfrekuensi dan mudah, tidak ada suction
kedalaman nafas abnormal pursed lips) Auskultasi
anda tanda vital suara nafas,
Faktor faktor yang dalam rentang catat adanya
berhubungan : normal suara
- ketidakseimbangan perfusi tambahan
ventilasi Lakukan
- perubahan membran kapiler- suction pada
alveolar mayo
Berika
bronkodilator
bial perlu
Barikan
pelembab
udara
Atur intake
untuk cairan
mengoptimalka
n
keseimbangan.
Monitor
respirasi dan
status O2

Respiratory
Monitoring
Monitor rata
rata,
kedalaman,
irama dan
usaha respirasi
Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,

95
 penggunaan
otot tambahan,
retraksi otot
supraclavicular
dan intercostal
Monitor suara
nafas, seperti
dengkur
Monitor pola
nafas :
bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
Catat lokasi
trakea
Monitor
kelelahan otot
diagfragma
(gerakan
paradoksis)
Auskultasi
suara nafas,
catat area
penurunan /
tidak adanya
ventilasi dan
suara
tambahan
Tentukan
kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan
ronkhi pada
jalan napas
utama

96
 auskultasi
suara paru
setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya

3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : Nutrition
food and Fluid Intake Management
Definisi : Intake nutrisi tidak Nutritional status: Kaji adanya
cukup untuk keperluan nutrient intake alergi makanan
metabolisme tubuh. Weight control Kolaborasi
Kriteria Hasil : dengan ahli gizi
Batasan karakteristik : Adanya peningkatan untuk
- Berat badan 20 % atau lebih berat badan sesuai menentukan
di bawah ideal dengan tujuan jumlah kalori
- Dilaporkan adanya intake Berat badan ideal dan nutrisi yang
makanan yang kurang dari sesuai dengan tinggi dibutuhkan
RDA (Recomended Daily badan pasien.
Allowance) Mampu Anjurkan
- Membran mukosa dan mengidentifikasi pasien untuk
konjungtiva pucat kebutuhan nutrisi meningkatkan
- Kelemahan otot yang Tidak ada tanda intake Fe
digunakan untuk tanda malnutrisi Anjurkan
menelan/mengunyah Tidak terjadi pasien untuk
- Luka, inflamasi pada rongga penurunan berat meningkatkan
mulut badan yang berarti protein dan
- Mudah merasa kenyang, vitamin C
sesaat setelah mengunyah Berikan
makanan substansi gula
- Dilaporkan atau fakta adanya Yakinkan diet
kekurangan makanan yang dimakan
- Dilaporkan adanya mengandung
perubahan sensasi rasa tinggi serat
- Perasaan ketidakmampuan untuk
untuk mengunyah makanan mencegah
- Miskonsepsi konstipasi
- Kehilangan BB dengan Berikan

97
 makanan cukup makanan yang
- Keengganan untuk makan terpilih ( sudah
- Kram pada abdomen dikonsultasikan
- Tonus otot jelek dengan ahli
- Nyeri abdominal dengan atau gizi)
tanpa patologi Ajarkan pasien
- Kurang berminat terhadap bagaimana
makanan membuat
- Pembuluh darah kapiler mulai catatan
rapuh makanan
- Diare dan atau steatorrhea harian.
- Kehilangan rambut yang Monitor jumlah
cukup banyak (rontok) nutrisi dan
- Suara usus hiperaktif kandungan
- Kurangnya informasi, kalori
misinformasi Berikan
informasi
Faktor-faktor yang tentang
berhubungan : kebutuhan
Ketidakmampuan pemasukan nutrisi
atau mencerna makanan atau Kaji
mengabsorpsi zat-zat gizi kemampuan
berhubungan dengan faktor pasien untuk
biologis, psikologis atau ekonomi. mendapatkan
nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition
Monitoring
BB pasien
dalam batas
normal
Monitor adanya
penurunan
berat badan
Monitor tipe
dan jumlah
aktivitas yang
biasa dilakukan

98
 Monitor
interaksi anak
atau orangtua
selama makan
Monitor
lingkungan
selama makan
Jadwalkan
pengobatan
dan tindakan
tidak selama
jam makan
Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
Monitor turgor
kulit
Monitor
kekeringan,
rambut kusam,
dan mudah
patah
Monitor mual
dan muntah
Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor
makanan
kesukaan
Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan,
dan kekeringan

99
 jaringan
konjungtiva
Monitor kalori
dan intake
nuntrisi
Catat adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan
cavitas oral.
Catat jika lidah
berwarna
magenta,
scarlet

4 Resiko infeksi Noc: Nic :

Definisi : mengalami peningkatan Immune Status Infection Control

risiko terserang organisme Knowledge:
patogen Infection Severity Bersihkan

Risk control lingkungan

Faktor-faktor risiko : setelah
Prosedur Infasif Kriteria Hasil : dipakai pasien
Kerusakan jaringan dan lain
Klien bebas dari
peningkatan paparan Pertahankan
tanda dan gejala
lingkungan teknik isolasi
infeksi
Malnutrisi Batasi
Mendeskripsikan
Peningkatan paparan pengunjung
proses penularan
lingkungan patogen bila perlu
penyakit, factor
Imonusupresi Instruksikan
yang
Tidak adekuat pertahanan pada
mempengaruhi
sekunder (penurunan Hb, pengunjung
penularan serta
Leukopenia, penekanan untuk mencuci
penatalaksanaanny
respon inflamasi) tangan saat
a,
Penyakit kronik berkunjung
Menunjukkan
Imunosupresi dan setelah
kemampuan untuk
Malnutrisi berkunjung
mencegah
Pertahan primer tidak adekuat meninggalkan
timbulnya infeksi
(kerusakan kulit, trauma
100
jaringan, gangguan peristaltik) Jumlah leukosit pasien
dalam batas Gunakan
normal sabun
Menunjukkan antimikrobia
perilaku hidup seha untuk cuci
tangan
Cuci tangan
setiap
sebelum dan
sesudah
tindakan
kperawtan
Gunakan baju,
sarung tangan
sebagai alat
pelindung
Pertahankan
lingkungan
aseptik
selama
pemasangan
alat
Ganti letak IV
perifer dan
line central
dan dressing
sesuai dengan
petunjuk
umum
Gunakan
kateter
intermiten
untuk
menurunkan
infeksi
kandung
kencing
Tingktkan
intake nutrisi

101
 Berikan terapi
antibiotik bila
perlu

Infection
Protection

Monitor tanda
dan gejala
infeksi sistemik
dan lokal
Monitor hitung
granulosit,
WBC
Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
Batasi
pengunjung
Saring
pengunjung
terhadap
penyakit
menular
Partahankan
teknik aspesis
pada pasien
yang beresiko
Pertahankan
teknik isolasi
k/p
Berikan
perawatan
kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit
dan membran
mukosa
terhadap

102
 kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi
luka / insisi
bedah
Dorong
masukkan
nutrisi yang
cukup
Dorong
masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan
pasien untuk
minum
antibiotik sesuai
resep
Ajarkan pasien
dan keluarga
tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara
menghindari
infeksi
Laporkan
kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur
positif

5 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

Kowlwdge : Teaching :
Definisi : disease process disease Process
Tidak adanya atau kurangnya Kowledge : health Berikan
informasi kognitif sehubungan Behavior penilaian
dengan topic spesifik. tentang tingkat
Kriteria Hasil : pengetahuan
Batasan karakteristik : Pasien dan pasien tentang

103
memverbalisasikan adanya keluarga proses penyakit
masalah, ketidakakuratan menyatakan yang spesifik
mengikuti instruksi, perilaku tidak pemahaman Jelaskan
sesuai. tentang penyakit, patofisiologi
kondisi, prognosis dari penyakit
Faktor yang berhubungan : dan program dan bagaimana
keterbatasan kognitif, interpretasi pengobatan hal ini
terhadap informasi yang salah, Pasien dan berhubungan
kurangnya keinginan untuk keluarga mampu dengan
mencari informasi, tidak melaksanakan anatomi dan
mengetahui sumber-sumber prosedur yang fisiologi,
informasi. dijelaskan secara dengan cara
benar yang tepat.
Pasien dan Gambarkan
keluarga mampu tanda dan
menjelaskan gejala yang
kembali apa yang biasa muncul
dijelaskan pada penyakit,
perawat/tim dengan cara
kesehatan lainnya yang tepat
Gambarkan
proses
penyakit,
dengan cara
yang tepat
Identifikasi
kemungkinan
penyebab,
dengna cara
yang tepat
Sediakan
informasi pada
pasien tentang
kondisi, dengan
cara yang tepat
Hindari
harapan yang
kosong
Sediakan bagi

104
 keluarga
informasi
tentang
kemajuan
pasien dengan
cara yang tepat
Diskusikan
perubahan
gaya hidup
yang mungkin
diperlukan
untuk
mencegah
komplikasi di
masa yang
akan datang
dan atau
proses
pengontrolan
penyakit
Diskusikan
pilihan terapi
atau
penanganan
Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan
second opinion
dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau
dukungan,
dengan cara
yang tepat

105
 Rujuk pasien
pada grup atau
agensi di
komunitas
lokal, dengan
cara yang tepat
Instruksikan
pasien
mengenai
tanda dan
gejala untuk
melaporkan
pada pemberi
perawatan
kesehatan,
dengan cara
yang tepat

SCHIZOPRENIA
A. DIFINISI

Schizoprenia adalah suau bentuk psikosa fungsional dengan gangguan utama pada
proses fikir serta disharmoni (keretakan, perpecahan) antara proses pikir, afek/emosi,
kamauan dan psikomotor disertai distorsi kenyataan, terutama karena waham dan
halusinasi; asoisasi terbagi-bagi sehingga timbul inkoherensi, afek dan emosi perilaku
bizar.
Skizoprenia merupakan bentuk psikosa yang banyak dijumpai dimana-mana namun
faktor penyebabnya belum dapat diidentifikasi secara jelas. Kraepelin menyebut
gangguan ini sebagai demensia precox.
Jenis schizoprenia
1. Schizoprenia simplex : dengan gejala utama kedangkalan emosi dan kemunduran
kemauan
2. Schizoprenia hebefrenik, gejala utama gangguan proses fikir gangguan kemauan
dan depersonalisasi. Banyak terdapat waham dan halusinasi
3. Schizoprenia katatonik, dengan gejala utama pada psikomotor seperti stupor
maupun gaduh gelisah katatonik.

106
 4. Schizoprenia paranoid, degnan gejala utama kecurigaan yang ekstrim diserttai
waham kejar atau kebesaran
5. Episoda schizoprenia akut (lir schizoprenia), adalah kondisi akut mendadak yang
disertai dengan perubahan kesadaran, kesadaran mungkin berkabut.
6. Schizoprenia psiko-afektif, yaitu adanya gejala utama skizoprenia yang menonjol
dengan disertai gejala depresi atau mania
7. Schizoprenia residual adalah schizoprenia dengnan gejala-gejala primernya dan
muncul setelah beberapa kali serangan schizoprenia

B. ETIOLOGI
1. Keturunan
2. Endokrin
3. Metabolisme
4. Gangguan Ssp

C. GEJALA
(menurut bleuler)
1. Gejala primer
a. Gangguan proses pikir (bentuk, langkah dan isi pikiran). Yna gpaling menonjol
adalah gangguan asosiasi dan terjadi inkoherensi
b. Gangguan afek emosi
- Terjadi kedangkalan afek-emosi
- Paramimi dan paratimi (incongruity of affect / inadekuat)
- Emosi dan afek serta ekspresinya tidak mempunyai satu kesatuan
- Emosi berlebihan
- Hilangnya kemampuan untuk mengadakan hubungan emosi yang baik
c. Gangguan kemauan
- Terjadi kelemahan kemauan
- Perilaku negativisme atas permintaan
- Otomatisme : merasa pikiran/perbuatannya dipengaruhi oleh orang lain
d. Gejala psikomotor
- Stupor atau hiperkinesia, logorea dan neologisme
- Stereotipi
- Katelepsi : mempertahankan posisi tubuh dalam waktu yang lama
- Echolalia dan echopraxia
e. Autisme
2. Gejala sekunder
a. Waham
b. Halusinasi

107
D. Diagnosa keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap kekerasan: diarahkan pada diri sendiri atau oranglain
2. Koping individu tak aktif
3. Perubahan persepsi sensori
4. Resiko cidera
E. DISCHANGE PLANNING
1. Observasi secara ketat oerilakupasien
2. Singkirkan semua benda yang berbahaya
3. Berikan obat
4. Menurunkan ketegangan
5. Periksa mulut penderita setelah minum obat
6. Alihkan jika halusinasi
7. Fokus dan kuatkan realita
F. PATOFISIOLOGI

Gangguan fungsi
Gangguan kerjaan atau fungsi sosial atau
penderitaan diri

Kepribadian yang sangat kaku dan sulit

menyesuaikan diri sepanjang masa
dewasa

ya tidak

Riwayat penggunaan zat secara patologik

Gangguan kepriadian

Gangguan penggunaan zat Gangguan jiwa yang lain

Aneh/aksentri Gangguan kepribadian schizaid,skizotipati paranoid

Drematik emosional Gangguan kepribadian

Gangguan kepribadian menghindar, dependen

Kawatir/takut
anankastik, dan pasti agresif

108
G. ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Intervensi

Hasil
1 Resiko tinggi terhadap Noc: Nic:
kekerasan : diarahkan pada Intervensi awal untuk Pertahankan
diri sendiri atau orang lain mencegah respon lingkungan dalam
Definisi: perilaku kekerasan agresif diperintahkan tingkat stimuus yang
adalah suatu keadaan halusinasi rndah
dimana sesorang Pasean dapat Ciptakan lingkungan yg
melakukan tindakan yg mengartikan psikososial
dapat membahayakan sentuhan sebagai Observasi secara
secara fisik baik diri sendiri ancaman ketatnperilaku klien
, orang lain maupun Mencegah setian 15 menit
lingkungan kemungkinan cidera Kembangkan orientasi
Batasan karakteristik pasien atau orang kenyataan
- Memperlihatkan lain karena adanya Singkirkan semua
permusuhan perintah dari benda berbahaya
- Mendekati orang lain halusinasi Lindungi klien dan
dengan ancaman Perawat harus jujur keluarga dari bahaya
- Memberikan kata kata pada pasien halusinasi
ancaman dengan sehingga suara itu Tingkatkan peran serta
rencana melukai tidak ada keluarga pada tiaptahap
- Menyentuh orang lain Keterlubatan pasien perawatan dan jelaskan
dengan cara dalam kegiatan prinsip prinsip tindakan
menangkutkan interpersonal, akan pada halusinasi
- Mempunyai rencena menolong pasien
Salurkan perilaku
untuk melukai kembali dalam
merusak pada kegiatan
realitas
fisik
Lakukan fikssi bila
diperlukan
Berian obat obatan
antiseptic sesuai
debgan program terapi
haloporidol (2x2mg)
dan (pantau keefektifan
dan efek samping obat)
2 Koping individu tak efektif Noc: Nic:
Definisi: ketidak mampuan Decision making Dicision making
untuk membentuk penilaian Role inhasmen Menginformasikan

109
 valid tentang stressor, Sosial suppor psien alternatif atau
ketidak adekuatan pilihan Kriteria hasil: solusi lain penanganan
respon yng dilakukan dan Mengidentifikasi pola Memfasilitasi pasien
atau ketidak mampuan koping yang efektif untuk membuat
untuk enggunakan Mengungkapkan keputusan
sumberdaya yang tersedia secara verbal Bantu pasien untuk
Batasan karakteristik: tentang koping yang mengidentifikasi
- Penurunan penggunaan efektif keuntungan, kerugian
dukungan sosial Mengatakan dari keadaan
- Perilaku destruktif penurunan strees
terhadap orang lain dan Klien mengatakan Role inhancement
diri sendiri telah menerima Bantu pasien untuk
- Letih tentang keadaan mengidentifikasi
- Angkat penyakit yg tinggi Mampu bermacam macam nilai
- Ketidak mampuan untuk mengidentifikasi kehidupan
memperhatikan informasi strategi tentang Bantu pasien
- Ketidak mampuan untuk koping mengidentifikasi strategi
memenuhi kebutuhan positif untuk mengatur
dasar pola nilai yang dimiliki
- Ketidakmampuan
memenuhi harapan
peran
- Pemecahan masalah
yang tidak adekuat
- Konsentrasi buruk
- Gangguan tidur
- Mengungkapkan ketidak
mampuan meminta
bantuan dan
ketidakmampuan
mengatasi masalah
Faktor berhubungan:
- Gangguan dalam pola
penilaianancaman,
melepas tekanan
- Perbedaan gender dalam
strategi koping derajat
ancaman yangtinggi
- Tidak percaya diri

110
 - Dukungan sosial yang
tidakadekuat
- Krisis maturasional
situasional
- Ragu/ tidak percaya diri

3 Perubahan persepsi Noc: Nic

sensori Informasi awal Observasi tanda
Definisi: perubahan dalam untukmencegah halusinasi
jumlah atau pola stimulus rspon agresif Hindari menyentuh
yang datang disertai diperintahkan pasien secara tiba-tiba,
gangguan respon yamg halusinasi yakinkan bahwa ia
kurang berlebihan, atau Pasien dapat aman disentuh
destorsi terhadap stimulus mengartikan Sikap menerima dan
tersebut sentuhan sebagai mendorong pasien
Batasan karakteristik: ancaman menceritakan halusinasi
- Perubahan dalam pola Mencegah Jangan mendukung
perilaku kemungkinan cidera halusinasi
- Perubahan dalam pasien atau orang Alihkan perhatian
kemampuan lain karena adanya pasien dari halusinasi
menyelesaikan masalah perintah dari
- Perubahan halusinasi
dalamrespon yang Perawat harus jujur
biasa terhadap stimulus pada pasien
- Disorientasi sehingga pasien
- Halusinasi menyadari suara itu
- Hambatan komunikasi tidak ada
- Iritabilitas Keterlibatan pasien
- Konsentrasi dalam kegiatan
- Konsentrasi buruk interpersonal, akan
- Gelisah distorsi menolong klien
psikolog kembali dalam
realitas
Faktor yang
berhubungan:
- Perubahan intregitas
sensori
- Perubahan
peneriamaan sensori

111
 - Ketidakseimbangan
biokimia
- Dan elektrolit
- Stimulus lingkungan
berlebihan
- Stimulus lingkungan
kurang memadai
- Strees psikolog
4 Resiko injury Kriteria Hasil : NIC :
Definisi: bersiko mengalami Klien terbebas dari Environment
cidera sebagai akibat cedera Management
kondisi lingkungan yang Klien mampu (Manajemen Lingkungan)
berinteraksi dengan menjelaskan cara Sediakan lingkungan
sumber adaptif dan sumber atau metode untuk yang aman untuk
defensif individu mencegah injury atau pasien
Faktor resiko: cedera Identifikasi kebutuhan
Eksternal: Klien mampu keamanan pasien,
- Biologis (mis, tingkat menjelaskan faktor sesuai dengan kondisi
imunisasi resiko dari fisik dan fungsi kognitif
mikroorganisme) lingkungan atau pasien dan riwayat
- Zat kimia (mis, racun, perilaku personal penyakit terdahulu
polutan, obat, agen Mampu memodifikasi pesien
farmasi, alkohol, nikotin, gaya hidup untuk Menghindarkan
pengawet, kosmetik, mencegah injury lingkungan yang
pewarna) Menggunakan berbahaya misalkan
- Manusia (mis, agen fasilitas kesehatan memindahkan
nosokomial, pola yang ada perabotan
ketenangan, atau faktor Mampu mengenali Memasang sedi rail
kognitif, efektif dan perubahan status tempat tidur
psikomotor) kesehatan Menyediakan tempat
- Cara pemindahan tidur yang aman dan
- Nutrisi (mis, vitamin, bersih
jenis makanan) Menempatkan saklar
- Fisik (mis, desain, lampu ditempat yang
struktur, pengaturan mudah mudah
komunitas bangunan, dijangkau pasien
dan atau peralatan) Mengontrol lingkungan
Internal: dari kebisingan
- Profil darah yang Mimindahkan barang

112
 abnormal (mis, barang yang dapat
leukositosis, membahayakan
leukopenia, gangguan Berikan penjelasan
faktor koagulasi, pada pasien dan
trombositopenia, sel keluarga atau
sabit, talasemua dan pengunjung adanya
penurunn Hb.) perubahan status
- Disfungsi biokimia kesehatan dan
- Usia perkembangan penyebab penyakit
- Disfingsi efektor, imun,
auto imun,tegratif,
sensorik
- malnutrisi

GAGAL GINJAL KRONIK

A. DEFINISI
Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penuirunan fungsi
ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi
bila laju filtrasi gloumerular kurang dari 50 ml/min. Gagal ginjal kronis merupakan
gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh
gagal untuk mempertahan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit
sehingga terjadi uremia.

B. ETIOLOGY
Penyebab dari gagal ginjal kronis antara lain :
1. Infeksi saluran kemih (pielonefritis kronis)
2. Penyakit peradangan (glomerulonefritis)
3. Penyakit vaskuler hipertensif (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis)
4. Gangguan jaringan penyambung (SLE, poliarteritis nodusa,sklerosis
sistemik)
5. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus
ginjal)
6. Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)
7. Nefropati tostik
8. Nefropati obstruktif (batu saluran kemih)

C. MANIFESTASI KLINIS

113
 1. Perubahan keluaran urine, keluaran urin sedikit atau bahkan tidak keluar
sama sekali, dapat mengandung darah dan terjadi infeksi
2. Peningkatan kadar bun dan kadar kreatinin
3. Hiperkalemia, pasien yang mengalami penurunan laju glomerulus filtrat
reabsobsian (gfr) tidak mampu mengeluarkan kalium
4. Asidosis metabolik
5. Abnormalitas ca++ dan po4- (peningkatan konsentrasi fosfat mungkin terjadi:
serum kalsium mungkin menurun sebagai respon terhadap penurunan
absorbsi kalsiun di usus dan sebagai mekanisme kompensasi terhadap kadar
serum fosfat)
6. Anemia: anemia yang menyertai gagal ginjal akut merupakan kondisi yang
kemungkinan terjadi akibat penurunan produksi eritropoietin yang dihasilkan
oleh ginjal

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan retensi
cairan, natrium, dan kalium
2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan proses filtrasi yang terganggu
akibat terganggunya kerusakan atau disfungsi GFR
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penyakit, prosedur
perawatan, pengobatan
4. Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi
5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak
adekuat, keletihan

E. DISCHARGE PLANNING
1. Dialisi (cuci darah)
2. Obt-obatan: antihipertensi, suplemen besi, agen pengikat fosfat, suplemen
kalsium, furosemid (membantu berkemih)
3. Ajarkan diit rendah protein dan tinggi karbohidrat
4. Transfusi darah
5. Transplantasi ginjal

114
 F. PATOFISIOLOGI
Obstruksi saluran kemih

Zat toksit vaskuler infeksi Retensi urin Batu besar & kecil

Reaksi antigen Arterio Tertimbun Menekan Iritasi/ cidera

antibodi skelosis ginjal syaraf perifer jaringan

Suplai darah ginjal turun Nyeri Hematuria

pinggang

Ger turun anemia

GGK

Sekresi protein terganggu Retensi Na Sekresi eritropolitis turun

Sindrom uremia Total CES naik Prodoksi Hb Turun

Ggn keseim Urokrom Ggn intergritas Tek kapiler O2 Hb turun Suplai dlm darah
asam basa tertimbun di kulit kulit naik turun

Asam lambung Perubahan Edema Resiko ggn

naik warna kulit nutrisi

Beban jantung
Neusia Iritasi lambung
naik Intoleransi Ggn perfusi
aktifitas jaringan
Infeksi Perdarahan Hipertropi
ventrikel kiri

Gastritis Anemia Payah jantung

Resiko ggn nutrisi COP turun Bend atrium kiri naik

Aliran darah Suplai O2 Suplai O2 ke Kapiler paru naik

ginjal turun jaringan turun otak turun

Oedema paru
Kelebihan vol Fatigue Kehilangan
cairan kesadaran
Ggn pertukaran gas
Intoleransi aktifitas

115
 G. ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1. Gangguan keseimbangan NOC : NIC :
cairan dan elektrolit Fluid balance Fluid Management :
berhubungan dengan Hydration Timbang
retensi cairan, natrium, Nutritional status : popok/pembalut
dan kalium food and fluid jika diperlukan
intake Pertahankan
Definisi : penurunan catatan intake
cairan intravaskuler, Kriteria hasil : dan outpot yang
interstisial, dan atau Mempertahankan akurat
intraseluler. Ini mengarah urine output sesuai Monitor status
ke dehidrasi, kehilangan dengan usia dan dehidrasi
cairan dengan BB, BJ urine (kelembapan
pengeluaran sodium normal, HT normal membran
Tekanan darah, mukosa, nadi
Batasan karakteristik : nadi, suhu tubuh adekuat, tekanan
- Kelemahan dalam batas darah ortostatik),
- Haus normal jika diperlukan
- Penurunan turgor Tidak ada tanda Monitor vital sign
kulit atau lidah tanda dehidrasi, Monitor masukan
- Membran mukosa elastisitas turgor masakan atau
atau kulit kering kulit baik, cairan dan hitung
- Peningkatan membran mukosa intake kalori
denyut nadi, lembab, tidak ada harian
penurunan rasa haus yang Kolaborasi
tekanan darah, berlebihan pemberian cairan
penurunan volume IV
atau tekanan nadi Monitor status
- Pengisian vena nutrisi
menurun Berikan cairan IV
- Perubahan status pada suhu
mental ruangan
- Konsentrasi urine Dorong masukan
meningkat oral
- Temperatur tubuh
Berikan
meningkat
penggantian
- Hematokrit
nesogatrik sesuai

116
 meninggi output
- Kehilangan berat Dorong keluarga
badan seketika untuk membantu
(kecuali pada third pasien makan
spacing) Tawarkan snack
(jus buah buah
Faktor faktor yang segar)
berhubungan : Kolaborasi
- Kehilangan dengan dokter
volume cairan jika tanda cairan
secara aktif berlebih muncul
- Kegagalan memburuk
mekanisme Atur
pengaturan kemungkinan
tranfusi
Persiapan untuk
tranfusi

Hypovolemia
Management
Monitor status
cairan termasuk
intake dan output
cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat
HB dan
Haematokrit
Monitor tanda
vital
Monitor respon
pasien terhadap
penambahan
cairan
Monitor berat
badan
Dorong pasien
untuk menambah
intake oral

117
 Pemberian cairan
IV monitor
adanya tanda
dan gejala
kelebihan volume
cairan
Monitor adanya
tanda gagal ginjal
2. Gangguan eliminasi urine NOC : NIC :
berhubungan dengan Urinary elimination Urinary Retention Care
proses filtrasi yang Urinary Monitor intake
terganggu akibat contiunence dan output
terganggunya kerusakan Monitor
atau disfungsi GFR Kriteria Hasil : penggunaan obat
Kandung kemih antikolinergik
Definisi : disfungsi pada kosong secara Monitor derajat
eliminasi urine penuh distensi bladder
Tidak ada residu Instruksikan pada
Batasan karakteristik : urine >100-200 cc pasien dan
- Disuria Intake cairan keluarga untuk
- Sering berkemih dalam rentang mencatat output
- Ayang-ayangen normal urine
- Nokturia Bebas dari ISK Sediakan privacy
- Retensi Tidak ada spasme untuk eliminasi
- Dorongan bladder Stimulasi reflek
Balance cairan bladder dengan
Faktor faktor yang seimbang kompres dingin
berhubungan : pada abdomen
- Obstruksi Kateterisaal jika
anatomic perlu
- Penyebab multiple Monitor tanda
- Gangguan sensori dan gejalan ISK
motorik (panas,
- Infeksi saluran hematuria,
kemih perubahan bau
dan konsistensi
urine)
3 Kurang pengetahuan NOC : NIC :
berhubungan dengan Kowledge : Teaching : disease

118
proses penyakit, disease process process
prosedur perawatan dan Kowledge : health Berikan penilaian
pengobatan behavior tentang tingkat
pengetahuan
Definisi : tidak adanya Kriteria hasil : pasien tentang
kurangnya informasi Pasien dan proses penyakit
kognitif sehubungan keluarga yang spesifik
dengan topic spesifik menyatakan Jelaskan
pemahaman patofisiologi dari
Batasan karakteristik: tentang penyakit, penyakit dan
Menyebabkan adanya kondisi, prognosis bagaimana hal ini
masalah, ketidakakuratan dan program berhubungan
mengikuti instruksi, pengobatan dengan anatomi
perilaku tidak sesuai Pasien dan dan fisiologi,
keluarga mampu dengan cara
Faktor yang berhubungan melaksanakan yang tepat
: prosedur yang Gambar tanda
Keterbatasan kognitif, dijelaskan secara dan gejala yang
interpretasi terhadap benar biasanya muncul
informasi yang salah, Pasien dan pada penyakit
kurangnya keinginan keluarga mampu dengan cara
untuk mencapai menjelaskan yang tepat
informasi, tidak kembali apa yang Gambarkan
mengetahui sumber dijelaskan perawat proses penyakit
informasi atau tim kesehatan dengan cara
lainnya yang tepat
Indentifikasi
kemungkinan
penyebab
dengan cara
yang tepat
Sediakan
informasi pada
pasien tentang
kondisi dengan
cara yang tepat
Hindari harapan
yang kosong
Sediakan bagi

119
 keluarga atau
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara
yang tepat
Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang
mungkin
diperlukan untuk
mencegah
komplikasi di
masa yang akan
datang dan atau
proses
mengontrol
proses penyakit
Diskusikan
pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan
second opinion
dengan cara
yang tepat atau
di indikasikan
Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau
dukungan,
dengan cara
yang tepat
Instruksikan
pasien mengenai
tanda dan gejala
untuk

120
 melaporkan pada
pemberi
perawatan
kesehatan,
dengan cara
yang tepat
4 Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan proses infeksi Pain level Pain Management :
Pain control Lakukan
Definisi : sensori yang Comfort level pengkajian nyeri
tidak menyenangkan dan secara
pengalaman emosional Kriteria hasil : komprehensif
yang muncul secara Mampu termasuk lokasi,
aktual atau potensial mengontrol nyeri karakteristik,
kerusakan jaringan atau (tahu penyebab durasi, frekuensi,
menggambarkan adanya nyeri, mampu kualitas dan
kerusakan (Asosiasi menggunakan faktor presipitasi
Studi Nyeri Internasional) teknik Observasi reaksi
: serangan mendadak nonfarmakologi nonverbal dari
atau pelan intensitasnya untu mengurangi ketidaknyamanan
dari ringan sampai berat nyeri, mencari Gunakan teknik
yang dapat di antisipasi bantuan) komunikasi
dengan akhir yang dapat Melaporkan bahwa terapeutik untuk
diprediksi dan dengan nyeri berkurang mengetahui
durasi kurang dari 6 dengan pengalaman
bulan menggunakan nyeri pasien
manajemen nyeri Kaji kultur yang
Batasan karakteristik : Mampu mengenali mempengaruhi
- Laporan secara nyeri (skala, respon nyeri
verbal atau non intensitas, Evaluasi
verbal frekuensi dan pengalaman
- Fakta dari tanda nyeri) nyeri masa
observasi Menyatakan rasa lampau
- Posisi analgic nyaman setelah Evaluasi
untuk menghindari nyeri berkurang bersama pasien
nyeri Tanda vital dalam dan tim
- Gerakan rentang normal kesehatan lain
melindungi tentang
- Tingkah laku ketidakefektifan

121
 berhati hati kontrol nyeri
- Muka topeng masa lampau
- Gangguan tidur Bantu pasien dan
(mata sayu, keluarga untuk
tampak capek, mencari dan
sulit atau gerakan menemukan
kacau, dukungan
menyeringai) Kontrol
- Terfokus pada diri lingkungan yang
sendiri dapat
- Fokus menyempit mempengaruhi
(penurunan nyeri seperti suhu
persepsi waktu, ruangan,
kerusakan proses pencahayaan
berfikir, penurunan dan kebisingan
interaksi dengan Kurangi faktor
orang dan presipitasi nyeri
lingkungan) Pilih dan lakukan
- Tingkah laku penanganan
distraksi, contoh : nyeri
jalan-jalan, (farmakologi, non
menemui orang lin farmakologi, dan
dengan atau inter personal)
aktifitas, aktifitas Kaji tipe dan
berulang ulang sumber nyeri
- Respon autonom untuk
(seperti menentukan
diaphoresis, intervensi
perubahan Ajarkan tentang
tekanan darah, teknik non
nadi dan dilatasi farmakologi
pupil) Berikan analgetik
- Perubahan untuk
autnomic dalam mengurangi nyeri
tonus otot Evaluasi
(mungkin dalam keefektifan
rentang dari lemah kontrol nyeri
ke kaku)
Tingkatkan
- Tingkah laku istirahat

122
 ekspresif, contoh : Kolaborasi
gelisah, merintih, dengan dokter
menangis, jika ada keluhan
waspada, iritabel, dan tindakan
nafas panjang nyeri tidak
atau berkeluh berhasil
kesah Monitor
- Perubahan dalam penerimaan
nafsu makan dan pasien tentang
minum manajemen nyeri

Faktor yang berhubungan Analgesic administration

: :
Agen injury (biologi, Tentukan lokasi,
kimia, fisik, psikologis) karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat, dosis,
dan frekuensi
Cek riwayat
alergi
Pilih analgesik
yang diperlukan
atau kombinasi
dari analgesik
ketika pemberian
lebih dari Satu
Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe
dan beratnya
nyeri
Tentukan
analgesik pilihan,
rute pemberian,

123
 dan dosis optimal
Pilih rute
pemberian
secara IV, IM,
untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik
pertama kali
Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat
nyeri hebat
Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda
dan gejala (efek
samping)
5 Intoleransi aktifias NOC : NIC :
berhubungan dengan Energy Activity therapy
perubahan otot conservation Kolaborasikan
Self care : ADLs dengan tenaga
Definisi : ketidakcukupan rehabilitasi medik
energi secara fisiologi Kriteria hasil : dalam
maupun psikologis untuk Berpartisipasi merencanakan
meneruskan atau dalam aktifitas fisik program terapi
menyeleseiknan aktifitas tanpa disertai yang tepat
yang diminta atau peningkatan Bantu klien untuk
aktifitas sehari hari tekanan darah, mengidentifikasi
nadi, RR aktifitas yang
Mampu melakukan mampu dilakukan
Batasan karakteristik : aktifitas sehari hari Bantu untuk
- Melaporkan (ADLs) secara memilih aktifitas
secara verbal mandiri konsisten yang
adanya kelelahan sesuai dengan

124
 atau kelemahan kemampuan fisik,
- Respon abnormal psikologi dan
dari tekanan darah social
atau tekanan nadi Bantu untuk
terhadap aktifitas mengidentifikasi
- Perubahan EKG dan
yang menunjukkan mendapatkan
aritmia atau sumber yang
iskemia diperlukan untuk
- Adanya dyspneu aktifitas yang
atau diinginkan
ketidaknyamanan Bantu untuk
saat beraktifitas mendapatkan
alat bantuan
aktifitas seperti
Faktor yang kursi roda dan
mempengaruhi : krek
- Tirah baring atau Bantu untuk
imobilitas mengidentifikasik
- Kelemahan an aktifitas yang
menyeluruh disukai
- Ketidakseimbanga Bantu klien untuk
n antara suplai membuat jadwal
oksigen dengan latihan di waktu
kebutuhan luang
- Gaya hidup yang Bantu pasien
dipertahankan atau keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan
dalam beraktifitas
Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktifitas
Bantu pasien
untuk
mengembangkan
motifasi diri dan

125
 penguatan
Monitor respon
fisik, emosi,
social dan
spiritual

Energy management :
Observasi
adanya
pembatasan
klien dalam
melakukan
aktifitas
Dorong anak
untuk
mengungkapkan
perasaan
terhadap
keterbatasan
Kaji adanya
faktor yang
menyebabkan
kelelahan
Monitor nutrisi
dan sumber
energi yang
adekuat
Monitor pasien
akan adanya
kelelahan fisik
dan emosi
secara
berlebihan
Monitor respon
kardiavaskuler
terhadap aktifitas
Monitor pola
tidur dan
lamanya tidur

126
 atau istirahat
pasien.

HIPERTENSI

A. DEFINISI
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik 140mmHg dan tekanan darah diastolik
lebih besar atau sama dengan 90mmHg atau bila pasien memakai obat hipertensi.
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2golongan,
1. Hipertensi Primer
Disebut juga hipertensi idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya.
Terdapat 95% kasus. Faktor yang mempengaruhi yaitu : genetik, lingkungan,
hiperaktifitas saraf simpatis sitem ranin. Angiotensin dan peningkatan Na +
Ca intaseluler. Faktor faktor yang meningkatkan resiko : obesitas, merokok,
alkohol, dan polisitemia
2. Hipertensi Sekunder
Terdapat 5% kasus. Ada penyebab spesifiknya yaitu :penggunaan estrogen,
penyakit ginjal, sindrom cushing dan hipertensi yang berhubungan dengan
kehamilan
Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas :
1. Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari
140mmHg dan atau tekanan diastolik sama atau lebih besar dari
90mmHg
2. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari
160mmHg dan tekanan diastolik lebih rendah dari 90mmHg
B. ETIOLOGY
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan
perubahan pada :
1. Elastisitas dinding aorta menurun
2. Katub jantung menebal dan menjadi kaku
3. Kemampuan jantung memompa darah menurun
1% setiap tahun sesudah berumur 20tahun kemampuan jantung memompa
darah menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya
4. Kehilangan elastisitas pembuluh darah
Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk
oksigenasi
5. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer

127
 Secara klinis derajat hipertensi dapat dikelompokkan sebagai berikut :

No Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

1. Optimal < 120 < 80
2. Normal 120 129 80 84
3. High Normal 130 139 85 89
4. Hipertensi
Grade 1 (ringan) 140 159 90 99
Grade 2 (sedang) 160 179 100 109
Grade 3 (berat) 180 209 100 119
Grade 4 (sangat berat) >210 >120

C. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi :
1. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat yang dapat dihubungkan dengan
peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang
memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa
jika tekanan arteri tidak diukur.
2. Gejala yang lazim
Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi
nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala
terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan
medis.

Beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu :

a. Mengeluh sakit kepala, pusing

b. Lemas, kelelahan
c. Sesak nafas
d. Gelisah
e. Mual
f. Muntah
g. Epistakis
h. Kesadaran menurun

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

128
 1. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan
berlebihan

E. DISCHARGE PLANNING
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi
2. Penjelasan mengenai hipertensi
3. Pengobatan, perawatan
4. Pencegahan agar tidak menular keanggota keluarga yang lain
5. Batasan diet dan pengendalian berat badan
6. Diet garam
7. Latihan

129
 F. PATOFISIOLOGI
Faktor resiko hiperti, faktor genetik, jenis kelamin, Merangsang syaraf
sres, obesitas, garam, opi, roko, gg. emosi simpatik

Merangsang kelenjar adrenal Tekanan pembuluh darah naik

Penurunan Aliran Darah Ke Ginjal Angiotensin I

Angiotensin II

Stimulus kortek adrenal Pembuluh Darah

Reduksi aldosteron Tekanan darah

Volume cairan extraseluler Kelebihan volume cairan Tekanan arteri

Beban kerja jantung Sclerosis sistemik

Trombosis pecahnya vasculer

Kontraksi vena

Ventrikel hipertensi Perdarahan cerebrum Perdarahan ginjal

Elastisitas ventrikel Lesi jaringan cerebral ekserbasi

stroke
Kontraksi ventrikel
Cardiac output

Saluran cerna jaringan Ginjal Jantung

Korosi saluran cerna Metabolisme O2 & co2 Beban jangung

anaerob
Neusea vomitus Angka TI & II Dekom cordis
O2 & co2
vasko kontriksi
Nutrisi < kebutuhan
Stimulus peka nyeri
vaskuler
Intoleransi
kapiler
aktivitas
Mengekspresikan
Nyeri kepala HT
Otak Otot
kelemah
myalgi an
a

130
 G. ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1 Resiko penurunan perfusi NOC : NIC :
jaringan jantung b/d Cardiac Pump Cardiac Care :
peningkatan afterload, Effectiveness Evaluasi adanya
vasokonstriksi, Circulation nyeri dada
hipertrofi/rigiditas Status (intensitas, lokasi,
ventrikuler, iskemia Vital Sign durasi)
miokard Status Catat adanya
disritmia jantung
Definisi : resiko Catat adanya
penurunan sirkulasi tanda dan gejala
jantung (koroner) penurunan cardiac
output
Batasan karateristik : Monitor status
- Pil kontrasepsi kardiovaskuler
- Pembedahan Monitor status
jantung pernafasan yang
- Tamponade menandakan
jantung gagal jantung
- Spasme arteri Monitor abdomen
koroner sebagai indicator
- Diabetus mellitus penurunan perfusi
- Penyalah gunaan Monitor balance
zat cairan
- Peningkatan Monitor adanya
protein C-reaktif perubahan
- Riwayat penyakit tekanan darah
arteri koroner Monitor respon
- Hiperlipidemia pasien terhadap
- Hiperventilasi efek pengobatan
- Hipovolemia antiaritmia
- Hipoksemia
Atur periode
- Hipoksia latihan dan
- Kurang istirahat untuk
pengetahuan menghindari
tentang faktor kelelahan
resiko yang dapat
Monitor toleransi
diubah (misal :
aktifitas pasien
131
merokok, gaya Monitor adanya
hidup, kurang dyspneu,fatigue,
gerak, obesitas) takipneu, dan
ortopneu
Anjurkan untuk
merununkan stress

Fluid Management:
Timbang
popok/pembalut
jika diperlukan
Pertahankan
output yang akurat
Pasang urine
kateter jika
diperlukan
Monitor status
hidrasi
(kelembaban
mukosa, nadi
adekuat, tekanan
darah ortostatik)
jika diperlukan
Monitor hasil lab
ynag sesuai
dengan retensi
cairan (BUN, Hmt,
osmolalitas urine)
Monitor status
hemodinamik
termasuk CVP,
MAP, PAP, dan
PCWP
Monitor vital sign
sesuai indikasi
penyakit
Monitor indikasi
retensi / kelebihan
cairan (cracles,

132
 CVP, edema,
distensi vena
leher, asites)
Monitor berat
pasien sebelum
dan sesudah
dialisis
Kaji lokasi dan
luas edema
Monitor masukan
makanan / cairan
dan hitung intake
kalori harian
Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi
cairan sesuai
program
Monitor status
nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi
pemberian diuretik
sesuai program
Berikan cairan IV
sesuai suhu
ruangan
Dorong masukan
oral
Berikan
penggantian
nesogatrik sesuai
output
Dorong keluarga
untuk paisen
makan
Tawarkan snack
(jus buah, buah
segar)

133
 Batasi masukan
cairan pada
keadaaan
hiponatremi dilusi
dengan serum Na
, 130mEg/l
Monitor respon
pasien terhadap
terapi elektrolit
Kolaborasi dengan
dokter jika tanda
cairan berlebih
muncul memburuk
Atur kemungkinan
transfusi
Persiapan untuk
transfusi

Fluid monitoring:
Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminasi
Tentukan
kemungkinan
faktor resiko dari
ketidakseimbanga
n cairan
(hipertermia, terapi
diuretik, kelainan
renal, gagal
jantung,
diaporesis,
disfungsi hati, dll)
Monitor berat
badan
Monitor serum dan
elektrolit urine

134
 Monitor serum dan
osmilalitas urine
Monitor BP<HR,
dan RR
Monitor tekanan
darah ortostatik
dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter
hemodinamik
infasif
Catat secara
akurat intake dan
output
Monitor membran
mukosa dan turgor
kulit, serta rasa
haus
Catat monitor
warna dan jumlah
Monitor adanya
distensi leher,
rinchi, oedem
perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan
gejala dari
oedema
Beri cairan sesuai
keperluan
Kolaborasi
pemberian obat
yang dapat
meningkatkan
urine
Lakukan
hemodialisis bila
perlu dan catat
respons pasien

135
 VitalSign Monitoring
Monitor TD, nadi,
RR dan suhu
Catat adanya
fluktasi tekanan
darah
Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD
pada kelua lengan
tangan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi,
RR sebelum
selama dan
setelah aktifitas
Monitor kualitas
dari nadi
Monitor adanya
pulus paradoksus
Monitor adanya
pulsus alterans
Monitor jumlah
dan irama jantung
Monitor bunyi
jantung
Monitor frekuensi
dan irama
pernafasan
Monitor suara paru
Monitor pola
pernafasan
abnormal
Monitor suhu,
warna, dan
kelebaban kulit
Monitor sianosis
perifer
136
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
Identifikasi dari
perubahan vital
sign
2 Intoleransi aktifitas b/d NOC : NIC :
kelemahan, Energy Activity Therapy
ketidakseimbangan conservation Kolaborasikan
supali dan kebutuhan Activity dengan tenaga
oksigen tolerance rehabilitasi medik
Self care : ADLs dalam
Definisi :Ketidakcukupan merencanakan
energi secara fisiologis Kriteria Hasil : program terapi
maupun psikologis untuk Berpartisipasi yang tepat
meneruskan atau dalam aktifitas Bantu klien untuk
menyeleseikan aktifitas fisik tanpa mengidentifikasi
yang diminta atau disertai aktifitas yang
aktifitas sehari hari. peningkatan mampu di lakukan
tekanan darah, Bantu untuk
Batasan Karakteristik : nadi dan RR memilih aktifitas
- Melaporkan Mampu konsisten yang
secara verbal melakukan sesuai dengan
adanya kelelahan aktivitas sehari kemampuan fisik,
dan kelemahan hari (ADLs) psikologi, dan
- Respon abnormal secara mandiri social
dari tekanan darah Bantu untuk
atau nadi terhadap mengidentifikasi
aktifitas dan mendapatkan
- Perubahan EKG sumber yang di
yang menunjukkan perlukan untuk
aritmia atau aktifitas yang
iskemia diinginkan
- Adanya dpsneu Bantu untuk
atau mendapatkan alat

137
 ketidaknyamanan bantuan aktifitas
saat beraktifitas seperrti kursi roda,
krek
Faktor yang Bantu untuk
berhubungan: mengidentifikasi
- Tirah baring atau aktifitas yang di
imobilisasi sukai
- Kelemahan Bantu klien untuk
menyeluruh membuat jadwal
- Ketidakseimbanga latihan di waktu
n atara suplai luang
oksigen dengan Bantu pesien atau
kebutuhan keluarga untuk
- Gaya hidup yang mengidentifikasi
dipertahankan kekurungan dalam
beraktifitas
Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktifitas
Bantu pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon
fisik, emosi, social
dan spiritual
3 Nyeri akut NOC : NIC :
Pain Level Pain Management:
Definisi : Sensori yang Pain Control
Lakukan pengkajian
tidak menyenangkan dan Comfort Level
nyeri secara
pengalaman emosional
komprehensif
yang muncul secara Kriteria Hasil :
termasuk lokasi,
aktual atau potensial Mampu
karakteristik, durasi,
kerusakan jaringan atau mengontrol
frekuensi, kualitas dan
menggambarkan adanya nyeri (tahu
faktor presipitasi
kerusakan (Asosiasi penyebab nyeri,
Observasi reaksi
Studi Nyeri mampu

138
Internasional): serangan menggunakan nonverbal dari
mendadak atau pelan tehnik ketidaknyamanan
intensitasnya dari ringan nonfarmakologi Gunakan teknik
sampai berat yang dapat untuk komunikasi terapeutik
diantisipasi dengan akhir mngurangi untuk mengetahui
yang dapat diprediksi dan nyeri, mencari pengalaman nyeri
dengan durasi kurang bantuan) pasien
dari 6 bulan Melaporkan Kaji kultur yang
bahwa nyeri mempengaruhi respon
Batasan Karakteristik : berkurang nyeri
- Laporan secara dengan Evaluasi pengalaman
verbal dan non menggunakan nyeri masa lampau
verbal manajemen Evaluasi bersama
- Fakta dari nyeri pasien dan tim
observasi Mampu kesehatan lain
- Posisi analgic mengenali nyeri tentang
untuk menghindari (skala ketidakefektifan
nyeri intensitas, kontrol nyeri masa
- Gerakan frekuensi dan lampau
melindungi tanda nyeri) Bantu pasien dan
- Tingkah laku Menyatakan keluarga untuk
berhati hati rasa nyaman mencari dan
- Muka topeng setelah nyeri menemukan
- Gangguan tidur berkurang dukungan
(mata sayu, Tanda vital Kontrol lingkungan
tampak capek, dalam rentang yang dapat
sulit atau gerakan normal mempengaruhi nyeri
kacau, seperti suhu ruangan,
menyeringai) pencahayaan dan
- Terfokus pada diri kebisingan
sendiri Kurangi faktor
- Fokus menyempit presipitasi nyeri
(penurunan Pilih dan lakukan
persepsi waktu, penanganan nyeri
kerusakan proses (farmakologi, non
berfikir, penurunan farmakologi dan inter
interaksi dengan personal)
orang dan Kaji tipe dan sumber
lingkungan) nyeri untuk

139
 - Tingkah laku menentukan
distraksi, contoh : intervensi
jalan-jalan, Ajarkan tentang teknik
menemui orang non farmakologi
lain dan atau Berikan analgetik
aktifitas, aktifitas untuk mengurangi
berulang-ulang) nyeri
- Respon autonom Evaluasi keefektifan
(seperti kontrol nyeri
diaphoresis, Tingkatkan istirahat
perubahan Kolaborasikan dengan
tekanan darah, dokter jika ada
perubahan nafas, keluhan dan tindakan
nadi, dan dilatasi nyeri tidak berhasil
pupil) Monitor penerimaan
- Perubahan autonic pasien tentang
dalam tonus otot manajemen nyeri
(mungkin dalam
Analgesic Administration
rentang dari lemah
:
ke kaku)
- Tingkah laku
Tentukan lokasi,
ekspresif, contoh :
karakteristik,
gelisah,
kualitas dan
merintih,mengais,
derajat nyeri
waspada, iritabel,
sebelum
nafas panjang
pemberian obat
atau berkeluh
Cek instruksi
kesah)
dokter tentang
- Perubahan dalam
jenis obat, dosis
nafas makan dan
dan frekuensi
minum
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik
Faktor yang
yang diperlukan
berhubungan:
atau kombinasi
Agen injury : biologi,
dari analgesik
kimia, fisik, psikologi
ketika pemberian
lebih dari satu
Tentukan pilihan
analgesik
140
 tergantung tipe
dan beratnya nyeri
Tentukan
analgesik pilihan,
rute pemberian,
dan dosis optimal
Pilih rute
pemberian secara
IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik pertama
kali
Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat
nyeri hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda
dan gejala (efek
samping)

4 Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi lebih dari Nutritional Weight Management :
kebutuhahan tubuh b/d Status : food Diskusikan
masukan berlebihan and fluid intake bersama pasien
Nutritional mengenai
Definisi : asupan nutrient Status : nutrient hubungan antara
melebihi kebutuhan tubuh intake intake makanan,
Weight control latihan,
Batasan karakteristik : peningkatan BB
- Lipatan kulit tricep Kriteria Hasil : dan penurunan BB
> 25mm untuk Mengerti faktor Diskusikan
wanita dan > yangmeningkatk bersama pasien
15mm untuk pria an berat badan mengenai kondisi

141
 - BB 20% di atas Mengidentifikasi medis yang dapat
ideal untuk tinggi tingkah laku mempengaruhi BB
dan karakter tubuh dibawah kontrol Diskusikan
ideal klien bersama pasien
- Makan dengan Memodifikasi mengenai
respon eksternal diet dalam kebiasaan, gaya
(misalnya : situasi waktu yang hidup dan faktor
sosial, sepanjang lama untuk herediter yang
hari) mengontrol dapat
- Dilaporkan atau berat badan mempengaruhi BB
diobservasi Penurunan Diskusikan
adanya disfungsi berat badan 1-2 bersama pasien
pola makan (misal pounds/mgg mengenai resiko
: memasangkan Menggunakan yang berhubungan
makanan dengan energy untuk dengan BB
aktifitas yang lain) aktifitas sehari berlebih dan
- Tingkat aktifitas hari penurunan BB
menonton Dorong pasien
- Konsentrasi intake untuk merubah
makanan pada kebiasaan makan
menjelang malam Perkirakan BB
ideal pasien
Faktor yang berhubungan Nutrition Management :
: Kaji adanya alergi
Intake yang berlebihan makanan
dalam hubungannya Kolaborasi dengan
terhadap kebutuhan ahli gizi untuk
metabolisme tubuh menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang di
butuhkan pasien
Anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
intake FE
Anjurkan pasien
untuk
meningkatkan
protein dan vit c

142
 Berikan substansi
gula
Yakinkan diet yang
di makan
mengandung
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
Berikan makanan
yang terpilih(sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien
bagaimana
membuat catatan
makanan harian
Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan
nutrisi yang di
butuhkan

AIDS

A. DEFINISI
Aid s adalah akronim dalam bahasa inggris dari acquired immunodefeciency
syndrome yang merupakan kumpulan dari berbagai gejala dan infeksi sebagai
akibat dari hilangnya sistem kekebalan tubuh karena infeksi dari human
imunodeficiency virus (HIV). Walaupun sudah ada penanganan untuk AIDS DAN
HIV, obatnya belum diketahui. Berbagai faktor yang mempengaruhi adalah
kesehatan, fungsi kekekbalan, layanan kesehatan, dan infeksi lain.

B. ETIOLOGY

143
 1. Hubungan seksual (anal, oral, vaginal)yang tidak terlindungi (tanpa kondom)
dengan orang yang telah terinfeksi HIV
2. Jarum suntik, tindik, tato, yang tidak steril dan dipakai bergantian
3. Mendapatkan tranfusi darah yang engan dung virus HIV
4. Ibu penderita HIV positif kepada bayinya ketika dalam kandungan, saat
melahirkan atau melalui air susu ibu (ASI)

C. MANIFESTASI KLINIS
Gejala mayor:
1. Berat badan menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan
2. Diare kronik yang berlangsung lebih dari 1 bulan
3. Bemam berkepanjangan lebih dari 1 bulan
4. Penurunan kesadaran dan gangguan neurology
5. Demensia/ enselopaty hiv
Gejala minor:
1. Batuk menetap lebih dari 1 bulan
2. Dematitis generalisata yang gatal
3. Herpes zoster berulang
4. Kandidiosis orofaring
5. Herpes simplek kronis progresif
6. Limfadenopati generalisata
7. Infeksi jamur berulang pada alat kelamin wanita

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko infeksi
2. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan
pencernaan
4. Diare b/d proses penyakit

E. DISCHARGE PLANNING
1. Ajarkan pada anak dan keluarg untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat
tanda tanda / gejala infeksi
2. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan
dan memberitahu dokter tentang adanya efek samping
3. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut

144
 F. PATOFISIOLOGI
Virus merusak
seluler

Menyerang lomfosit t, sel syaraf makrofag, monosit, limfosit B

imunocompromis

Invasi kuman patogen Flora normal patogen

Organ target

Oral gastrointestinal Respiratory Dermatologi Sensori

Lesi mulut Infeksi

Hepatitis Gang. Penglihatan
dan pendengaran
Syaraf

Diare Disfunfsi biliari Gatal, sepsis, nyeri

Kompleks Ensephalopati
demensia akut

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Resiko infeksi NOC :
Definisi : Peningkatan Immune Status
resiko masuknya Knowledge :
organisme patogen Infection control
Risk control
Faktor-faktor resiko: Kriteria Hasil :
-prosedur infasif Klien bebas dari
-Ketidak cukupan tanda dan gejala
pengetahuan untuk infeksi
menghindari paparan Mendeskripsikan
patogen proses penularan
-Trauma penyakit, factor
-Kerusakan jaringan yang
dan peningkatan mempengaruhi
paparan lingkungan penularan serta
-Ruptur membran penatalaksanaann
NIC :
Infection Control
(Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien
lain
Pertahankan teknik
isolasi
Batasi pengunjung
bila perlu
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien
Gunakan sabun

145
amnion
-Agen farmasi
(Imunosupresan)
-Malnutrisi
-Peningkatan paparan
lingkungan
-Imunospresi
-Ketidak adekuatan
imun buatan
-Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(Penurunan Hb ,
Leukopenia,Penekanan
respon inflamasi)
-Tidak adekuat
pertahanan tubuh
primer ( Kulit tidak utuh,
Trauma jaringan,
penurunan kerja sillia,
cairan tubuh statis,
Perubahan skresi pH,
perubahan peristaltik
-Penyakit Kronik
ya, antimikrobia untuk
Menunjukkan cuci tangan
kemampuan untuk Cuci tangan setiap
mencegah sebelum dan sesudah
timbulnya infeksi tindakan kperawtan
Jumlah leukosit Pertahankan
dalam batas lingkungan aseptik
normal selama pemasangan
Menunjukkan alat
perilaku hidup Tingktkan intake
sehat nutrisi
Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
Monitor hitung
granulosit, WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
Pertahankan tehnih
aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan teknik
isolasi k/p
Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
146
 Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
Dorong masukan
cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gelaja infeksi
Ajarkan cara
menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan
infeks
Laporkan kultur positif
2 Nyeri akut/kronis b/d NOC : NIC :
infeksi, nyeri Pain Management
Pain Level,
abdomen
Pain control, Lakukan pengkajian
Definisi : Sensori yang
Comfort level nyeri secara
tidak menyenangkan
komprehensif
dan pengalaman
Kriteria Hasil :
termasuk lokasi,
emosional yang muncul
karakteristik, durasi,
secara aktual atau Mampu
frekuensi, kualitas
potensial kerusakan mengontrol nyeri
dan faktor presipitasi
jaringan atau (tahu penyebab
Observasi reaksi
menggambarkan nyeri, mampu
nonverbal dari
adanya kerusakan menggunakan
ketidaknyamanan
(Asosiasi Studi Nyeri tehnik
Gunakan teknik
Internasional): nonfarmakologi
komunikasi terapeutik
serangan mendadak untuk mengurangi
untuk mengetahui
atau pelan nyeri, mencari
pengalaman nyeri
intensitasnya dari bantuan)
pasien
ringan sampai berat Melaporkan
Kaji kultur yang
yang dapat diantisipasi bahwa nyeri
mempengaruhi
dengan akhir yang berkurang
respon nyeri
dapat diprediksi dan dengan
Evaluasi pengalaman
dengan durasi kurang menggunakan
nyeri masa lampau
dari 6 bulan. manajemen nyeri

147
 Batasan karakteristik : Mampu Evaluasi bersama
mengenali nyeri pasien dan tim
Laporan secara
(skala, intensitas, kesehatan lain
verbal atau non
frekuensi dan tentang
verbal
tanda nyeri) ketidakefektifan
Fakta dari observasi
Menyatakan rasa kontrol nyeri masa
Posisi antalgic untuk
nyaman setelah lampau
menghindari nyeri
nyeri berkurang Bantu pasien dan
Gerakan melindungi
Tanda vital dalam keluarga untuk
Tingkah laku berhati-
rentang normal mencari dan
hati
menemukan
Muka topeng
dukungan
Gangguan tidur
Kontrol lingkungan
(mata sayu, tampak
yang dapat
capek, sulit atau
mempengaruhi nyeri
gerakan kacau,
seperti suhu ruangan,
menyeringai)
pencahayaan dan
Terfokus pada diri
kebisingan
sendiri
Kurangi faktor
Fokus menyempit
presipitasi nyeri
(penurunan persepsi
Pilih dan lakukan
waktu, kerusakan
penanganan nyeri
proses berpikir,
(farmakologi, non
penurunan interaksi
farmakologi dan inter
dengan orang dan
personal)
lingkungan)
Kaji tipe dan sumber
Tingkah laku
nyeri untuk
distraksi, contoh :
menentukan
jalan-jalan, menemui
intervensi
orang lain dan/atau
Ajarkan tentang
aktivitas, aktivitas
teknik non
berulang-ulang)
farmakologi
Respon autonom
Berikan analgetik
(seperti diaphoresis,
untuk mengurangi
perubahan tekanan
nyeri
darah, perubahan
Evaluasi keefektifan
nafas, nadi dan
kontrol nyeri
dilatasi pupil)
Tingkatkan istirahat
Perubahan
Kolaborasikan

148
 autonomic dalam dengan dokter jika
tonus otot (mungkin ada keluhan dan
dalam rentang dari tindakan nyeri tidak
lemah ke kaku) berhasil
Tingkah laku Monitor penerimaan
ekspresif (contoh : pasien tentang
gelisah, merintih, manajemen nyeri
menangis, waspada,
Analgesic
iritabel, nafas
Administration
panjang/berkeluh
kesah)
- Tentukan lokasi,
Perubahan dalam
karakteristik, kualitas,
nafsu makan dan
dan derajat nyeri
minum.
sebelum pemberian
obat
Faktor yang
- Cek instruksi dokter
berhubungan :
tentang jenis obat,
Agen injuri (biologi,
dosis, dan frekuensi
kimia, fisik, psikologis)
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
- Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
- Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal
- Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
- Monitor vital sign
sebelum dan sesudah

149
 pemberian analgesik
pertama kali
- Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

3 Ketidak seimbangan NOC: NIC:

nutrisi kurang dari Nutrion status:food Nutrion management
kebutuhan tubuh and fluid intake Kaji adanya alergi
Nutrion makanan
Definisi:Intake nutrisi status:nutrien Kolaborasi dengan
tidak cukup untuk intake ahli gizi untuk
keperluan metabolisme Kriteria Hasil: menentukan jumlah
tubuh Adanya kalori dan nutrisi yang
Peningkatan berat di butuhkan pasien
Batasan karakteristik: badan sesuai Anjurkan pasien untuk
- Berat badan 20% tujuan meningkatkan intake
atau lebih di bawah Berat badan ideal FE
ideal sesuai tinggi Anjurkan pasien untuk
- Dilaporkan adanya Mampu meningkatkan
intake makanan mengidentifikasi proteindan vit c
yang kurang dari kebutuhan nutrisi Berikan substansi
RDA(Recommende Tidak ada tanda gula
d Daily Allowance) tanda malnutrisi Yakinkan diit yang di
- Membran mukosa Menunjukan makan tinggi serat
dan konjungtiva peningkatan fungsi untuk mencegah
pucat pengecapan dari konstipasi
- Kelemahan otot menelan Berikan makanan
yang di gunakan Tidak trjadi yang
untuk penurunan berat terpilih(kolaborasi
menelan/menguyah badan yang berarti dengan ahli gizi)
- Luka inflamasi pada Ajarkan pasien
rongga mulut membuat catatan
- Mudah merasa makanan harian
kenyang sesaat
Monitir jumlah nutrisi

150
 setelah mengunyah dan kandungan kalori
makanan Berikan informasi
- Dilaporkan atau tentang kebutuhan
fakta adanya nutrisi
kekurangan Kaji kemampuan
makanan pasien untuk
- Dilaporkan adanya mendapatkan nutrisi
perubahan sensasi yang di butuhkan
rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidak BB pasien batas
mampuan untuk normal
mengunyah Monitor adanya
makanan penurunan berat
- Miskonsepsi badan
- Kehilangan BB Monitor tipe Jumlah
dengan makanan aktivitas yang bisa di
cukup lakukan
- Keengganan untuk Monitor interaksi anak
makan atau orangtua selama
- Kram pada makan
abdomen Monitor Lingkungan
- Tonus otot jelek selama makan
- Nyeri abdominal Jadwalkan
dengan atau tanpa pengobatan dan
patologi tindakan tidak selama
- Kurang berminat jam makan
terhadap makanan Monitor kulit kering
- pembuluh darah dan perubahan
kapiler mulai rapuh pigmentasi
- Diare dan atau
Monitor turgor kulit
steatorrhea
Monitor kekeringan,
- Kehilangan rambut
rambut kusam dan
atau rontok
mudah patah
- Suara usus hiper
Monitor mual dan
aktif
muntah
- Kurangnya
Monitor kadar
informasi,misinform
albumin, total protein,
asi
HB , dan kadar Ht
Monitor makanan
151
 Faktor-faktor yang kesukaan
berhubungan: Monitor pertumbuhan
Ketidakmampuan dan perkembangan
pemasukan atau Monitor pucat,
mencerna makanan kemrahan, dan
atau mengabsorbsi zat- kekeringan jaringan
zat gizi berhubungan konjungtiva
dengan faktor Monitor kalori dan
biologis,psikologis atau intake nutrisi
ekonomi. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan
cavitas oral
Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
4 Diare b/d penurunan Noc: Nic:
fungsi imun sistem Bowel elimination Diarhe management
gastriinntestinal Fluid balance Evaluasi efek samping
Hydration pengobatan terhadap
Definisi: suhu tubuh Electrolite and gastrointestinal
dibawah kisaran normal acid base balance Ajarkan pasien untuk
Batasan karakteristik: Kriteria hasil: penggunaan obat
- Suhu tubuh Feses berbentuk, antidiare
dibawah kisaran BAB sehari sehari- Intruksikan pasien/
normal 3 hari keluarga untuk
- Kulit dingin Menjaga daerah mencatat warna,
- Dasar kuku sianosis sekitar rectal dari jumlah, frekuaensi
- Hipertensi iritasi dan konsistensi dari
- Pucat Tidak mengalami fese
- Polireksi diare Evaluasi intake
- Menggigil Menjelaskan makanan yang masuk
- Pengisian ulang penyebab diare Identifikasi faktor
kapiler melambat dan rasional penyebab dari diare
- Takikardi tindakan Monitor tanda dan
Fakor yang Mempertahankan gejala diare
berhubungan: turgol kulit Observasi turgor kulit
- Penuaan secara rutin
- Konsumsi alkohol Ukur diare/ keluaran
152
 - Kerusakan BAB
hipotalamus Hubungi dokter jika
- Penurunan ada kenaikan bising
kemampuan usus
menggigil Intruksikan pasien
untuk makan rendah
serat, tinggi protein
dan tinggi kalori jika
memungkinkan
Intruksikan untuk
menghindari laktasive
Ajarkan tehnik untuk
menurunkan strees
Monitor persiapan
makanan yang aman.

AMI
(AKUT MIOKARD INFARK)
A. DEFINISI
Infark miokard akut adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh karena sumbatan
pada arteri koroner. Sumbatan akut terjadi oleh karena adanya aterosklerotik pada
dinding arteri koroner sehingga menyumbat aliran darah ke jaringan otot jantung.
Aterosklerotik adalah suatu penyakit pada arteri- arteri besar dan sedang dimana
lesi lemak yang desebut plak ateromatosa timbul pada permukaan dalam dinding
arteri sehingga mempersempit bahkan menyumbat suplay aliran darah ke arteri
bagian distal.
B. ETIOLOGI
Faktor penyebab :
1. Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :
a. Faktor pembuluh darah :
- Aterosklerosis.
- Spasme
- Arteritis
b. Faktor sirkulasi :
- Hipotensi
- Stenosos aurta
- Insufisiensi
c. Faktor darah:
- Anemia
- Hipoksemia
153
 - Polesitomia
2. Curah jantung yang meningkat :
a. Aktifitas berlebihan
b. Emosi
c. Makan terlalu banyak
d. hypertiroidisme
3. Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :
a. Kerusakan miocard
b. Hypertropimiocard
c. Hypertensi diastolic

Faktor predisposisi :
1. Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :
a. Usia lebih dari 40 tahun
b. Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat
setelah menopause.
c. Hereditas
d. Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
2. Faktor resiko yang dapat diubah :
a. Mayor :
- Hiperlipidemia
- Hipertensi
- Merokok
- Diabetes
- Obesitas
- Diit tinggi lemak jenuh, kalori
b. Minor:
- Inaktifitas fisik
- Pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius, kompetitif).
- Stress psikologis berlebihan.
C. MANIFESTASI KLINIK
Tanda dan gejala yang timbul pada AMI
1. Nyeri hebat pada dada kiri menyebar kebahu kiri, leher kiri, dan lengan atas kiri
2. Takhikardi
3. Keringat banyak sekali
4. Kadang mual kadang muntah
5. Dispneu
6. Pada pemeriksaan EKG
a. Fase hiper akut (beberapa jam permulaan serangan)

154
 - Elevasi yang curang dari segmen ST
- Gelombang T yang tinggi dan lebar
- VAT memanjang
- Gelombang Q tampak
b. Fase perkembangan penuh
- Gelombang Q patologis
- Elevasi segmen ST yang cembung ke atas
- Gelombang T yang terbalik

c. Fase resolusi (beberapa minggu/ bulan kemudian)

- Gelombang Q patologis masih ada
- Segmen ST mungkin sudah kembali iseolektrik
- Gelombang T mungkin sudah kembali normal
7. Pada pemeriksaan darah (enzim jantung: CK & LDH)
a. Creatinin kinase (CK) meningkat pada 6-8 jam setelah awitan infark dan
memuncak antara 24 & 28 jam pertama. Pada 2-4 hari setelah awitan dan
akan tinggi selama 7-10 hari.
b. Dehidrogenase laktat (LDH) mulai tampak melihat pada serum setelah 24 jam
pertama setelah atitan dan akan tinggi selama 7-10 hari.
Enzim Meningkat Puncak Kembali normal
CK 3-8 jam 10-30 jam 2-3 hari
CK-MB 3-6 jam 10-24 jam 2-3 hari
CK-MB2 1-6 jam 4-8 jam 12-48 jam
LDH 14-24 jam 48-72 jam 7-14 hari
LDH 1 14-24 jam 48-72 jam 1-14 hari

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b/d iskemia jaringan sekunder terhadap terhadap sumbatan arteri diandai
dengan: penurunan curah jantung.
2. Resiko penurunan curah jantung b/d perubahan faktor faktor listrik,
penurunankarakteristik miokard
3. Gangguan perfusi jaringan b/d iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan /
penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria
4. Kelebihan cairan ekstravaskuler b/d penurunan fungsi ginjal, peningkatan natrium /
retensi air, peningkatan tekanan hidrostatik, penurunan protein plasma.
5. Kerusakan pertukaran gas b/d gangguan aliran darah alveoli atau kegagalan
utama paru, perubahan membran alveolar-kapiler (atelektasis, kolaps jalan nafas/
alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan / perdarahan aktif)
6. Cemas b/d ancaman aktual terhadap intregritas biologis

155
 7. Kurang pengetahuan b/d kurang informasi tentang fungsi jantung/ implikasi penakit
jantung

E. DISCHANGE PLANNING
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi positif tentang obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makanan dan kebutuhan nutrisi
4. Diet rendah kalori dan mudah di cerna
5. Anjurkan pada klien menghentikan aktifitas selama ada srangan dan istirahat

F. PATOFISIOLOGI

Faktor resiko, obesitas, perokok, ras, umur > 40 th, jenis kelamin laki
laki
Endapan lipoprotein ditunika intimai

Cedera endotel, interaksi antara fibrin, &

platelet, proliferasi oto tunik media

Invasi dan akumulasi dari lipit Flaque fibrosa

Lesi koplikasi

arterosiderosa Ruptur plaque

Penyumbatan pembuluh darah perdarahan

Iskemi pembuluh darah

trombus

Ketidak seimbangan suplay o2 dg

Infark otot jantung Metabolisme anaerob
kebutuhan pada otot jantung
meningkat

aritmia Kontrak tilitas mnurun As. Laktat meningkat

Kegagalan pompa jantung Nyeri dada Nyeri akut

Penurunan curah jantung

Gagal jantung

Kebelakang Penurunan COP Kedepan

Sesak nafas Suplai & kebutuhan o2 kelemahan

tidak seimbang

Pola nafas
tidak efektif Kurang perawatan Perawatan diri menurun Intoleransi aktivitas
diri
156
G. ASUHAN KEPERAWATAN
N Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
o keperawatan
1 Nyeri b/d iskemia NOC : NIC :
jaringan sekunder Pain Management
Pain Level,
terhadap terhadap
Pain control, Lakukan pengkajian
sumbatan arteri
Comfort level nyeri secara
diandai dengan:
komprehensif
penurunan curah
Kriteria Hasil :
termasuk lokasi,
jantung.
karakteristik, durasi,
Definisi : Sensori Mampu mengontrol
frekuensi, kualitas
yang tidak nyeri (tahu penyebab
dan faktor presipitasi
menyenangkan dan nyeri, mampu
Observasi reaksi
pengalaman menggunakan tehnik
nonverbal dari
emosional yang nonfarmakologi untuk
ketidaknyamanan
muncul secara aktual mengurangi nyeri,
Gunakan teknik
atau potensial mencari bantuan)
komunikasi
kerusakan jaringan Melaporkan bahwa
terapeutik untuk
atau menggambarkan nyeri berkurang
mengetahui
adanya kerusakan dengan menggunakan
pengalaman nyeri
(Asosiasi Studi Nyeri manajemen nyeri
pasien
Internasional): Mampu mengenali
Kaji kultur yang
serangan mendadak nyeri (skala,
mempengaruhi
atau pelan intensitas, frekuensi
respon nyeri
intensitasnya dari dan tanda nyeri)
Evaluasi pengalaman
ringan sampai berat Menyatakan rasa
nyeri masa lampau
yang dapat nyaman setelah nyeri
Evaluasi bersama
diantisipasi dengan berkurang
pasien dan tim
akhir yang dapat Tanda vital dalam
kesehatan lain
diprediksi dan rentang normal
tentang
dengan durasi kurang
ketidakefektifan
dari 6 bulan
kontrol nyeri masa
lampau
Batasan Karakteristik
Bantu pasien dan
:
keluarga untuk
- Laporan secara
mencari dan
verbal dan non
menemukan
verbal
dukungan
- Fakta dari
Kontrol lingkungan
observasi

157
- Posisi analgic yang dapat
untuk mempengaruhi nyeri
menghindari seperti suhu
nyeri ruangan,
- Gerakan pencahayaan dan
melindungi kebisingan
- Tingkah laku Kurangi faktor
berhati hati presipitasi nyeri
- Muka topeng Pilih dan lakukan
- Gangguan tidur penanganan nyeri
(mata sayu, (farmakologi, non
tampak capek, farmakologi dan inter
sulit atau personal)
gerakan kacau, Kaji tipe dan sumber
menyeringai) nyeri untuk
- Terfokus pada menentukan
diri sendiri intervensi
- Fokus Ajarkan tentang
menyempit teknik non
(penurunan farmakologi
persepsi waktu, Berikan analgetik
kerusakan untuk mengurangi
proses berfikir, nyeri
penurunan Evaluasi keefektifan
interaksi dengan kontrol nyeri
orang dan Tingkatkan istirahat
lingkungan) Kolaborasikan
- Tingkah laku dengan dokter jika
distraksi, contoh : ada keluhan dan
jalan-jalan, tindakan nyeri tidak
menemui orang berhasil
lain dan atau Monitor penerimaan
aktifitas, aktifitas pasien tentang
berulang-ulang) manajemen nyeri
- Respon autonom
Analgesic Administration
(seperti
diaphoresis, - Tentukan lokasi,
perubahan karakteristik, kualitas,
tekanan darah, dan derajat nyeri

158
 perubahan nafas, sebelum pemberian
nadi, dan dilatasi obat
pupil) - Cek instruksi dokter
- Perubahan tentang jenis obat,
autonic dalam dosis, dan frekuensi
tonus otot - Cek riwayat alergi
(mungkin dalam - Pilih analgesik yang
rentang dari diperlukan atau
lemah ke kaku) kombinasi dari
- Tingkah laku analgesik ketika
ekspresif, contoh pemberian lebih dari
: gelisah, satu
merintih,mengais - Tentukan pilihan
, waspada, analgesik tergantung
iritabel, nafas tipe dan beratnya
panjang atau nyeri
berkeluh kesah) - Tentukan analgesik
- Perubahan pilihan, rute
dalam nafas pemberian, dan dosis
makan dan optimal
minum - Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
Faktor yang pengobatan nyeri
berhubungan: secara teratur
Agen injury : biologi, - Monitor vital sign
kimia, fisik, psikologi sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
- Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

2 Resiko penurunan Noc: NIC:

curah jantung b/d Cardiac pump Cardiac Care

159
perubahan faktor effectiveness Evaluasi adanya nyeri
faktor listrik, Circulation status dada (intensitas,
penurunankarakteristi Vital sigh status lokasi, durasi)
k miokard kriteria hasil: Catat adanya
Definisi: ketidak Tanda vital dalam disritmia jantung
adekatan darah yang rentang normal (TD, Catat adanya tanda
dipompa oleh jantung Nadi, RR) dan gejala penurunan
untuk memnuhi Dapat mentoleransi cardiac output
kebutuhan metabolik aktivitas, tidak ada Monitor status
tubuh kelelahan kardiovaskuler
Batasan karakteristik: Tidak ada edema paru, Monitor status
- Perubahan perifer, dan tidak ada pernafasan yang
frekuensi/ irama asites menandakan gagal
jantung Tidak ada penurunan jantung
Aritmia kesadaran Monitor abdomen
Badikardi sebagai indikator
Perubahan penurunan perfusi
EKG Monitor balance
Palpitasi cairan
Takikardi Monitor adanya
- Perubahan perubahan tekanan
preload darah
Edema Monitor respon klien
Penurunan CVP terhadap efek
Keletihan pengobatan anti
Peningkatan aritmia
PAPW(pulmona Atur periode latihan
ry artery wedge dan istirahat untuk
preasure) menghindari
Distensi vena kelelahan
jogularis Monitor toleransi
Kenaikan berat aktivitas pasien
badan Monitor adanya
- Perubahan after dispneu, fatigue,
load takipneu, dan
Kulit lembab ortopneu
Depsneu Anjurkan pasien
Penurunan nadi untuk menurunkan
perifer stress
160
 Penurunan Vital Sign Monitoring
resistensi Monitor TD, Nadi,
vasculer paru Suhu, dan RR
(PVR) Catat adanya
Peningkatan fluktuasi tekanan
resistensi darah
vasculer paru Monitor vital sign saat
(PVR) pasien berbaring,
Oliguria duduk dan berdiri
Perubahan Auskultasi TD pada
warna kulit kedua lengan dan
Variasi dalam bandingkan
pembacaan TD Monitor TD, Nadi,
- Perubahan RR, sebelum,
kontraktilitis selama, dan setelah
Batuk aktivitas
Penurunan Monitor kualitas dari
LVSWI (left nadi
ventriculer Monitor adanya
strike work) pulsus paradoksus
Penurunan Monotor adanya
indek jantung pulsus alterans
ortopneu Monitor jumlah dan
irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
Monitor suara paru
Monitor pola
pernafasan abnormal.
Monitor suhu, warna
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
161

3 Gangguan perfusi NOC :
jaringan b/d iskemik, Circulation status
kerusakan otot Tissue Prefusion :
jantung, penyempitan cerebral
/ penyumbatan Kriteria Hasil :
pembuluh darah 1.
arteri koronaria mendemonstrasikan
Definisi: penurunan status sirkulasi yang
sirkulasi darah ditandai dengan :
keperifer yang dapat Tekanan systole dan
mengganggu diastole dalam rentang
kesehatan yang diharapkan
Batasan karakteristik: Tidak ada
- Tidak ada nadi ortostatikhipertensi
- Perubahan fungsi Tidak ada tanda tanda
motorik peningkatan tekanan
- Perubahan intrakranial (tidak lebih
karakteristik kulit dari 15 mmHg)
(warna, 2.
elastisitas, mendemonstrasikan
rambut, kemampuan kognitif
kelembaban, yang ditandai dengan:
kuku, sensasi, berkomunikasi dengan
suhu ) jelas dan sesuai
- Warna tidak dengan kemampuan
kembali ketungkai menunjukkan
saat tungkai perhatian, konsentrasi
diturunkan dan orientasi
- Kelambatan memproses informasi
penyembuhan membuat keputusan
luka perifer dengan benar
- Penurunan nadi 3. menunjukkan fungsi
- Edema sensori motori cranial
- Nyeri ekstremitas yang utuh : tingkat
- Parestesia kesadaran mambaik, tidak
- Warna kulit pucat ada gerakan gerakan
162
Identifikasi penyebab
dan perubahan vital
sign
NIC :
Peripheral Sensation
Management
(Manajemen sensasi
perifer)
Monitor adanya
daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tu
mpul
Monitor adanya
paretese
Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi
kulit jika ada lsi atau
laserasi
Gunakan sarun
tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
Monitor kemampuan
BAB
Kolaborasi pemberian
analgetik
Monitor adanya
tromboplebitis
Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi
 saat elevasi involunter
Faktor faktor yg
berhubungan:
- Difisiensi tentang
faktor pemberat
(mis. Merokok,
gaya hidup kurang
gerak, trauma ,
obesitas, asupan
garam,
imobilisasi)

4 Kelebihan volume Noc: Nic:

cairan ekstravaskuler
b/d penurunan fungsi
ginjal, peningkatan
natrium / retensi air,
peningkatan tekanan
hidrostatik, Kriteria hasi:
penurunan protein
plasma
Definisi:peningkatan
retensi cairan
elektrolit
Batasan karakteristik:
- Berat badan
meningkat pada
waktu yang
singkat
- Asupan
berlebihan
dibandingkan
output
- Tekanan darah
berubah, tekanan
Electeolit and acid Fluid managemen:
base balance Timbang popok/
Fluid balance pembalut jika
Hydration diperlukan
Pertahankan catatan
intake dan output
Terbebas dri edema; yang diperlikan
efusi anaskara Monitor hasil hb yang
Bunyi nafas bersih, sesuai dengan retensi
tidak ada cairan (BUN, Hmt,
dipsneu/ortopneu osmolalitas urin)
Terbebas dari distensi Monitor status
venajogularis, reflek hemodinamika
hepatojogularis termasuk CVP, MAP,
Memelihara tekanan dan PCWP.
vena sentral, tekanan Monitor vital sign
kapiler paru,aotput Monitor indikasi
jantung, dan vital sign retensi/ kelebihan
dalam batas normal cairan (cracles, CVP,
Terbebas dri edema, distensi vena
kelelahan, kecemasan/ leher, asites)
kebingungan Kaji lokasi dan luas
Menjelaskan indikator edema
kelebihan cairan.
Monitor msukan

163
 arteri pulmonalis makanan/cairan dan
berubah, hitung intake kaori
peningkatan CVP Monitor status nutrisi
- Distensi vena Kolaborasi pemberian
jogularis diuretik sesuai intruksi
- Perubahan pada Batasi masukan
pola nafas, cairan pada keadaan
dipsneu/ sesak hopinatremi dilusi
nafas, orthopnoe, dengan serum Na <
suara nafas 130 mEq/l
abnormal(rales / Kolaborasi dengan
cracels) dkter jika tanda cairan
- Kongesti berlebih muncul
kemacetan paru, memburuk
pleural effution
- Hb dan hematokrit Fluid monitoring:
menurun, Tentukan riwayat
perubahan jumlah dan tipeintake
elektrolit, cairan dan eliminasi
kususnya Tentukan kemunkinan
perubahan berat faktor resiko dari
jenis urin ketidak seimbangan
- Suara jantung s3 cairan (hipertermi,
- Reflek terapi deuretik,
hepatojugularis kelainan renal,gagal
positif jantung, diaporesis,
- Oliguria, azotemia disfungsi hati,dll)
- Perubahan status Mnitor berat basan
mental Menitor serum dn
- Kegelisahan, elektrolit urine
kecemasan Menitor serum dn
osmilalitas urine
Faktor faktor yang
Monitor BP,HR,RR
berhubungan:
Monitor tekanan darah
- Gangguan
orthstatik dan
mekanisme
perubahan irama
reguler
jantung
- Asupan cairan
Monitor perameter
berlebihan
infasif

164
 - Kelebihan asupan Catat secara akurat
natrium intake dan output
Monitor adanya
destensi leher, rinchi,
oedema, perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan
gejala dari oedem.
5 Kerusakan NOC : NIC :
pertukaran gas b/d Respiratory Status : Airway Management
gangguan aliran Gas exchange Buka jalan nafas,
darah alveoli atau Respiratory Status : guanakan teknik chin
kegagalan utama ventilation lift atau jaw thrust bila
paru, perubahan Vital Sign Status perlu
membran alveolar- Kriteria Hasil : Posisikan pasien
kapiler (atelektasis, Mendemonstrasikan untuk
kolaps jalan nafas/ peningkatan ventilasi memaksimalkan
alveolar edema dan oksigenasi yang ventilasi
paru/efusi, sekresi adekuat Identifikasi pasien
berlebihan / Memelihara perlunya
perdarahan aktif) kebersihan paru paru pemasangan alat
dan bebas dari tanda jalan nafas buatan
Definisi : Kelebihan tanda distress Pasang mayo bila
atau kekurangan pernafasan perlu
dalam oksigenasi dan Mendemonstrasikan Lakukan fisioterapi
atau pengeluaran batuk efektif dan suara dada jika perlu
karbondioksida di nafas yang bersih, Keluarkan sekret
dalam membran tidak ada sianosis dan dengan batuk atau
kapiler alveoli dyspneu (mampu suction
mengeluarkan sputum, Auskultasi suara
Batasan karakteristik mampu bernafas nafas, catat adanya
: dengan mudah, tidak suara tambahan
- Gangguan ada pursed lips)
Lakukan suction pada
penglihatan anda tanda vital dalam
mayo
- Penurunan CO2 rentang normal
Berika bronkodilator
- Takikardi
bial perlu
- Hiperkapnia
Barikan pelembab
- Keletihan
udara
- Somnolen
Atur intake untuk
165
- Iritabilitas cairan
- Hypoxia mengoptimalkan
- Kebingungan keseimbangan.
- Dyspnoe Monitor respirasi dan
- nasal faring status O2
- AGD Normal
- Sianosis Respiratory Monitoring
- warna kulit Monitor rata rata,
abnormal (pucat, kedalaman, irama
kehitaman) dan usaha respirasi
- Hipoksemia Catat pergerakan
- Hiperkarbia dada,amati
- sakit kepala ketika kesimetrisan,
bangunfrekuensi penggunaan otot
dan kedalaman tambahan, retraksi
nafas abnormal otot supraclavicular
dan intercostal
Faktor faktor yang Monitor suara nafas,
berhubungan : seperti dengkur
- ketidakseimbanga Monitor pola nafas :
n perfusi ventilasi bradipena, takipenia,
- perubahan kussmaul,
membran kapiler- hiperventilasi, cheyne
alveolar stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama

166
 auskultasi suara paru
setelah tindakan
untuk mengetahui
hasilnya

6 Cemas b/d ancaman NOC : NIC :

aktual terhadap Anxiety control Anxiety Reduction
intregritas biologis Coping (penurunan kecemasan)
Definisi : Perasaan Impulse control Gunakan pendekatan
gelisah yang tidak yang menenangkan
jelas dari Kriteria hasil : Nyatakan dengan
ketidaknyamanan Klien mampu jelas harapan
atau ketakutan yang mengidentifikasi dan terhadap pelaku
di sertai respon mengungkapkan pasien
autonom ( sumner gejala cemas Jelaskan semua
tidak spesifik atau Mengidentifikasi, prosedur dan apa
tidak diketahui mengungkapkan dan yang di rasakan
individu), perasaan menunjukan tehnik selama prosedur
keprihatinan untuk mengontrol Pahami persepektif
disebabkan dari cemas px terhadap situasi
antisipasi terhadap Vitalsign dalam batas stress
bahaya, sinyal ini normal Temani pasien untuk
merupakan Postur tubuh, ekspresi memberikan
peringatan adanya wajah, bahasa tubuh keamanan dan
ancaman yang akan dan tingkat aktifitas mengurangi takut
datang dan menunjukkan Berikan informasi
memungkinkan berkurangnya yang faktual
individu untuk kecemasann mengenai diagnosis
mengambil langkah dan tindakan
untuk menyetujui prognosis
terhadap tindakan Dorong keluarga
untuk menemani
Batasan karakteristik anak
- Perilaku :
Lakukan back atau
Gelisah,
neck rub
insomnia, resah,
Dengarkan dengan
ketakutan,
penuh perhatian
sedih,fokus pada
Identifikasi tingkat
diri, kekawatiran,
kecemasan

167
 cemas Bantu pasien
- Affektif : mengenal situasi
Iritabilitas, gugup, yang menimbulkan
bingung,menyes kecemasan
al, khawatir, Dorong pasien untuk
tremor mengungkapkan
- Simpatik : perasaan , ketakutan,
Anoreksia, diare, persepsi
mulut kering, Instruksikan pasien
pernafasan, menggunakan tehnik
lemah, kedutan relaksasi
pada otot Berikan obat untuk
- Parasimpatik : mengurangi
Penurunan kecemasan
tekanan darah ,
penurunan
tekanan nadi,
letih, gangguan
tidur, sering
berkemih,
Kesemutan pada
ekstremitas
- Kognitif :
Bloking fikiran,
kesulitan
berkonsentrasi,
Penuran
kemampuan
untuk belajar,
lupa, gangguan
perhatian,
melamun,
cenderung
menyalahkan
orang lain

Faktor yang
berhubungan :
Perubahn dalam

168
 status ekonomi,
lingkungan, pola
interaksi, status
peran, herediter,
terkait keluarga, krisis
situasional, stress,
penyalah gunaan zat,
ancaman kematian,
ancaman pada status
ekonomi, lingkungan,
status kesehatan,
pola interaksi, fungsi
peran, status peran,
konsep diri, konflik
tidak disadari
mengenai tujuan
penting hidup, konflik
tidak di sadari
mengenai nilai yang
penting, kebutuhan
yang tidak dipenuhi

FRAKTUR

A. DEFINISI
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan
luasnya. Terjadinya jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang besar dari
yang dapat diabsorbsi (Smeltzer, 2001). Fraktur adalah patah tulang, biasanya
disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik (Price, 1995)

B. ETIOLOGY
Trauma (langsung dan tidak langsung)
Stress (tekanan yang berulang)
Pathologis (esteoporosis)

C. KLASIFIKASI FRAKTUR
Fraktur dapat dibagi menjadi :
1. Fraktur tertutup, bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan
dunia luar.
169
 2. Fraktur terbuka, bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia
luar. Karena adanya perlukaan di kulit.
Fraktur terbuka dibagi atas 3derajat (menurut R. Gustino), yaitu :
Derajat I : - Luka < 1cm
- Kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk
- Fraktur sederhana, transversal, atau kominutif ringan
- Kontaminasi minimal
Derajat II : - Laserasi > 1cm
- Keursakan jaringan lunak, tidak luas, flap / avulsi
- Fraktur kominutif sedang
- Kontaminasi sedang
Derajat III : Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas meliputi struktur
kulit, otot, dan neurovaskuler serta kontaminasi derajat tinggi

Fraktur dapat dikategorikan berdasarkan

1. Jumah Garis
a. Simpel fraktur : terdapat satu garis fraktur
b. Multiple fraktur : lebih dari satu garis fraktur
c. Comminute fraktur : lebih banyak garis fraktur dan patah
menjadi fragmen kecil
2. Luas Garis Fraktur
a. Fraktur inkompli : tulang tidak terpotong secara total
b. Fraktur komplit : tulang terpotong total
c. Hair line fraktur : garis fraktur tidak tampak
3. Bentuk Fragmen
a. Green stick : retak pada sebelah sisi dari tulang (sering
pada anak anak)
b. Fraktur transversal : fraktur fragmen melintang
c. Fraktur obligue : fraktur fragmen miring
d. Fraktur spiral : fraktur fragmen melingkar

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
2. Kerusakan integritas kulit
3. Gangguan mobilitas fisik
4. Resiko infeksi
5. Defisit perawatan diri

E. DISCHARGE PLANNING
- Meningkatkan masukan cairan
170
 - Dianjurkan untuk diet lunak terlebih dahulu
- Dianjurkan untuk istirahat yang adekuat
- Control sesuai jadwal
- Minum obat seperti yang diresepkan dan segera periksa jika ada keluhan
- Menjaga masukan nutrisi yang seimbang
- Aktifitas sedang dapat dilakukan untuk mencegah keletihan karena mengalami
kesulitan bernafas
- Hindari trauma ulang

F. PATOFISIOLOGI
Trauma langsung Trauma tidak langsung Kondisi patologis

FRAKTUR

Diskontinuitas tulang Pergeseran fragmen tulang

Perub jaringan seluler Kerusakan fragmen tulang Nyeri akut

Pergeseran Laserasi kulit Sparne otot Tekanan sumsum tulang

fragmen tulang lebih tinggi dari kapiler

Peningkatan tekanan kapiler

Melepaskan katekolamin
Kerusakan Putus
integritas kulit vena/arteri
Pelepasan histamin
Metabolisme asam lemak

Perdarahan
Deformitas Protein plasma tulang Bergabung dg trombosit

Kehilangan Edema Emboli

Ggn fungsi volume cairan

Penekanan pembuluh Menyumbat pembuluh

darah darah
Shock
Gg mobilitas fisik
hipovolemik
Gg perfusi jaringan
Penurunan perfusi
jaringan

171
 G. ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1 Nyeri akut NOC : NIC :
Pain Level Pain Management
Definisi : sensori yang Pain Control
Lakukan pengkajian
tidak menyenangkan dan Comfort Level
nyeri secara
pengalaman emosional
komprehensif termasuk
yang muncul secara Kriteria hasil :
lokasi, karakteristik,
aktual atau potensial Mampu
durasi, frekuensi,
kerusakan jaringan atau mengontrol
kualitas dan faktor
menggambarkan adanya nyeri (tahu
presipitasi
kerusakan (Asosiasi penyebab nyeri,
Observasi reaksi
Studi Nyeri Internasional) mampu
nonverbal dari
: serangan mendadak menggunakan
ketidaknyamanan
atau pelan intensitasnya tehnik
Gunakan teknik
dari ringan sampai berat nonfarmakologi
komunikasi terapeutik
yang dapat diantisipasi untuk
untuk mengetahui
dengan akhir yang dapat mengurangi
pengalaman nyeri
diprediksi dan dengan nyeri, mencari
pasien
durasi kurang dari bantuan)
Kaji kultur yang
6bulan. Melaporkan
mempengaruhi respon
bahwa nyeri
nyeri
Batasan karakteristik : berkurang
Evaluasi pengalaman
- Laporan secara dengan
nyeri masa lampau
verbal atau non menggunakan
Evaluasi bersama
verbal manajemen
pasien dan tim
- Fakta dari nyeri
kesehatan lain tentang
observasi Mampu
ketidakefektifan kontrol
- Posisi antalgic mengenali nyeri
nyeri masa lampau
untuk menghindari (skala,
Bantu pasien dan
nyeri intensitas,
keluarga untuk mencari
- Gerakan frekuensi dan
dan menemukan
melindungi tanda nyeri)
dukungan
- Tingkah laku Menyatakan
Kontrol lingkungan
berhati-hati rasa nyaman
yang dapat
- Muka topeng setelah nyeri
mempengaruhi nyeri
- Gangguan tidur berkurang
seperti suhu ruangan,
(mata sayu,
pencahayaan dan
tampak capek,

172
 sulit atau gerakan kebisingan
kacau, Kurangi faktor
menyeringai) presipitasi nyeri
- Terfokus pada diri Pilih dan lakukan
sendiri penanganan nyeri
- Fokus menyempit (farmakologi, non
(penurunan farmakologi dan inter
persepsi waktu, personal)
kerusakan proses Kaji tipe dan sumber
berfikir, penurunan nyeri untuk
interaksi dengan menentukan intervensi
orang lain dan Ajarkan tentang teknik
lingkungan) non farmakologi
- Tingkah laku Berikan analgetik untuk
distraksi, contoh : mengurangi nyeri
jalan-jalan, Evaluasi keefektifan
menemui orang kontrol nyeri
lain dan atau Tingkatkan istirahat
aktifitas, aktifitas Kolaborasikan dengan
berulang-ulang dokter jika ada keluhan
- Respon autonom dan tindakan nyeri tidak
(seperti berhasil
diaphoresis, Monitor penerimaan
perubahan pasien tentang
tekanan darah, manajemen nyeri
perubahan nafas,
Analgesic Administration
nadi, dilatasi pupil)
- Perubahan
- Tentukan lokasi,
autonomic pada
karakteristik, kualitas,
tonus otot
dan derajat nyeri
(mungkin dalam
sebelum pemberian
rentang dari lemah
obat
ke kaku)
- Cek instruksi dokter
- Tingkah laku
tentang jenis obat,
ekspresif (contoh :
dosis, dan frekuensi
gelisah, merintih,
- Cek riwayat alergi
menangis,
- Pilih analgesik yang
waspada, iritabel,
diperlukan atau
nafas pangjang
kombinasi dari

173
 atau berkeluh analgesik ketika
kesah) pemberian lebih dari
- Perubahan dalam satu
nafsu makan dan - Tentukan pilihan
minum analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
Faktor yang - Tentukan analgesik
berhubungan: pilihan, rute pemberian,
Agen injuri (biologi, kimia, dan dosis optimal
fisik, psikologis) - Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
- Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
- Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

2 Resiko kerusakan NOC : NIC :

integritas kulit b/d Tissue Integrity : Skin Pressure Management
pigmentasi (jaundice), and Mucous Anjurkan pasien
hipertermi, perubahan Membranes memakai pakaian
tugor kulit, eritema yang longgar
Kriteria hasil : Hindari kerutan
Definisi : perubahan pada Integritas kulit pada tempat tidur
epidermis atau dermin yang baik bisa Jaga kebersihan
dipertahankan kulit agar tetap
Batasan karakteristik : (sensasi, bersih dan kering
- Gangguan pada elastisitas, Mobilisasi pasien
bagian tubuh temperatur, (ubah posisi
- Kerusakan lapisan hidrasi, pasien) setiap dua
kulit/ dermis pigmentasi) jam sekali
- Gangguan Tidak ada luka Monitor kulit akan

174
 permukaan kulit/ atau lesi pada adanya kemerahan
epidermis kulit Oleskan lotion atau
Perfusi jaringan baby oil pada
Faktor yang baik daerah yang
berhubungan: Menunjukkan tertekan
- Eksternal pemahan dalam Monitor aktivitas
Hipertermia atau proses dan mobilisasi
hipotermia, perbaikan kulit pasien
substansi dan mencegah Monitar status
kimia,kelembaban terjadinya nutrisi pasien
udara, faktor cedera berulang Memandikan
mekanik (misal : kali pasien dengan
alat yang dapat Mampu sabun dan air
menimbulkan luka, melindungi kulit hangat
tekanan, restraint), dan
imobilitas fisik, mempertahanka
radiasi, usia yang n kelembaban
ekstrim, kulit dan
kelembaban kulit, perawatan
obat-obatan alami
- Internal
Perubahan status
metabolik, tulang
menonjol, defisit
imunologi, faktor
yang berhubungan
dengan
perkembangan,
perubahan
sensasi,
perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan),
perubahan status
cairan, perubahan
pigmentasi,
perubahan
sirkulasi,
perubahan turgor

175
 (elastisitas kulit)
3 Gangguan mobilias fisik NOC : NIC :
Join Movement exercise Therapy :
Definisi : keterbatasan : Active Ambulation
dalam kebebasan untuk Mobility Level Monitoring vital sign
pergerakan fisik tertentu Self care : ADLs sebelum / sesudah
pada bagian tubuh atau Transfer latihan dan lihat
satu atau lebih Performance respon pasien saat
ekstremitas latihan
Kriteria Hasil : Konsultasikan
Batasan Karakteristik : Klien dengan terapi fisik
- Postur tubuh yang meningkatkan tentang rencan
tidak stabil selama dalam aktifitas ambulasi sesuai
melakukan fisik dengan kebutuhan
kegiatan rutin Mengerti tujuan Bantu klien untuk
harian dari menggunakan
- Keterbatasan peningkatan tongkat saat
kemampuan untuk mobilitas berjalan dan cegah
melakukan Memverbalisasi terhadap cedera
ketrampilan kan perasaan Ajarkan pasien atau
motorik kasar dalam tenaga kesehatan
- Keterbatasan meningkatkan lain tentang tehnik
kemampuan untuk kebutuhan dan ambulasi
melakukan kemampuan Kaji kemampuan
ketrampilan berpindah pasien dalam
motorik halus Menmperagaka mobilisasi
- Tidak ada n penggunaan Latih pasien dalam
koordinasi atau alat bantu untuk pemenuhan
pergerakan yang mobilitas kebutuhan ADLs
tersentak-sentak (walker) secara mandiri
- Keterbatasan sesuai kemampuan
ROM Damoingi dan bantu
- Kesulitan berbalik pasien saat
(belok) mobilisasi dan
- Perubahan gaya bantu penuhi
berjalan (misal: kebutuhan ADLs
penurunan
Beri alat bantu jika
kecepatan
klien memerlukan
berjalan, kesulitan
Ajarkan pasien

176
 memulai jalan, bagaimana
langkah sempit, merubah posisi dan
kaki diseret, berikan bantuan jika
goyangan yang diperlukan
berlebihan pada
posisi lateral)
- Penurunan waktu
reaksi
- Bergerak
menyebabkan
nafas menjadi
pendek
- Usaha yang kuat
untuk perubahan
gerak
(peningkatan
perhatian untuk
aktifitas lain,
mengontrol
perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampuan
aktifitas)
- Pergerakan yang
lambat
- Bergerak
menyebabkan
tremor

Faktor yang
berhubungan:
- Pengobatan
- Terapi
pembatasan gerak
- Kurang
pengetahuan
tentang kegunaan

177
 pergerakan fisik
- Indeks massa
tubuh diatas 75
tahun percentil
sesuai dengan
usia
- Kerusakan
persepsi sensori
- Tidak nyaman,
nyeri
- Kerusakan
muskuloskeletal
dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktifitas/penurunan
kekuatan dan
stamina
- Depresi mood atau
cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan
kekuatan otot,
kontrol dan atau
masa
- Keenggaan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang
menetap, tidak
digunakan
4 Resiko infeksi b/d luka NOC : NIC :
operasi Immune status Infection Control (kontrol
Knowlegde : infeksi)
Definisi : peningkatan infection control Bersihkan
resiko masuknya Risk control lingkungan setelah
organisme pathogen dipakai pasien lain
Pertahankan tehnik
Kriteria Hasil : isolasi
Faktor-faktor resiko : Klien bebas dari Batasi pengunjung

178
- Prosedur infasif tanda dan bila perlu
- Ketidakcukupan gejala infeksi Instruksikan pada
pengetahuan Mendeskripsika pengunjung untuk
untuk menghindari n proses mencuci tangan
paparan patogen penularan saat berkunjung dan
- Trauma penyakit, factor setelah berkunjung
- Kerusakan yang meninggalkan
jaringan dan mempengaruhi pasien
peningkatan penularan serta Gunakan sabun
paparan penatalaksanaa antimikrobia untuk
lingkungan nnya cuci tangan
- Ruptur membran Menunjukkan Cuci tangan setiap
amnion kemampuan sebelum dan
- Agen farmasi untuk sesudah tindakan
(imunosupresan) mencegah keperawatan
- Malnutrisi timbulnya Gunakan baju,
- Peningkatan infeksi sarung tangan
paparan Jumlah leukosit sebagai alat
lingkungan dalam batas pelindung
patogen normal Pertahankan
- Imonusupresi Menunjukkan lingkungan aseptik
- Ketidakadekuatan perilaku hidup selama
imun buatan sehat pemasangan alat
- Tidak adekuat Ganti letak IV
pertahanan perifer dan line
sekunder central dan dressing
(penurunan Hb, sesuai dengan
leukopenia, petunjuk umum
penekanan respon Gunakan kateter
inflamasi) intermiten untuk
- Tidak adekuat menurunkan infeksi
pertahanan tubuh kandung kencing
primer (kulit tidak
Tingkatkan intake
utuh, trauma
nutrisi
jaringan,
Berikan terapi
penurunan kerja
antibiotik bila perlu
silia, cairan tubuh
statis, perubahan
Infention protection
sekresi pH,
(proteksi terhadap infeksi)

179
 perubahan Monitor tanda dan
peristaltik) gejala infeksi
- Penyakit kronik sitemik dan lokal
Monior hitung
granulosit, WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
Pertahankan tehnik
aspesis pada
pasien yang
beresiko
Pertahankan tehnik
isolasi k/p
Berikan perawatan
kulit pada area
epiderma
Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
Inpeksi kondisi luka
/ insisi bedah
Dorong masukan
nutrisi yang cukup,
masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai
resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara
180
 menghindari infeksi
Laporkan
kecurigaan infeksi,
laporkan kultur
positif
5 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :
kelemahan yang Self care : Self Care Asistane : ADLs
dirasakan Activity of Daily Monitor
Living (ADLs) kemampuan klien
Definisi : gangguan untuk perawatan diri
kemampuan untuk yang mandiri
melakukan ADL pada diri Kriteria Hasil : Monitor kebutuhan
Batasan Karakteristik : Klien terbebas klien untuk alat-alat
- Ketidakmampuan dari bau badan bantu kebersihan
untuk mandi Menyatakan diri, berpakaian,
- Ketidakmampuan kenyamanan berhias, toileting
untuk berpakaian terhadap dan makan
- Ketidakmampuan kemampuan Sediakan bantuan
untuk makan untuk sampai klien
- Ketidakmampuan melakukan mampu secara utuh
untuk toileting ADLs untuk melakukan
Dapat self-care
Faktor yang melakukan Dorong klien untuk
berhubungan: ADLs dengan melakukan aktifitas
- Kelemahan bantuan sehari-hari yang
- Kerusakan kognitif normal sesuai
atau perceptual kemampuan yang
- Kerusakan dimiliki
neuromuskular / Dorong klien untuk
otot-otot saraf melakukan secara
mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya
Ajarkan klien atau
keluarga untuk
mendorong
kemandirian, untuk
memberikan

181
 bantuan hanya jika
pasien tidak mampu
untuk
melakukannya
Berikan aktifitas
rutin sehari-hari
sesuai kemampuan
Pertimbangkan usia
klien jika
mendorong
pelaksaan aktifitas
sehari-hari

BAB III

PENUTUP

Demikian pedoman asuhan keperawatan ini disusun sebagai acuan pelayanan bagi petugas di
Puskesmas Sukomoro. Mudah-mudahan dengan adanya pedoman pelayanan ini, dapat lebih
memudahkan semua pihak yang terkait untuk lebih memperhatikan prosedur keperawatan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat.

Pedoman asuhan keperawatan ini disusun berdasarkan kondisi dan situasi, serta referensi
terkait. Sehingga memungkinkan untuk dilakukannya perubahan sesuai situasi, kondisi dan
ketersediaan SDM serta perkembangan ilmu pengetahuan di bidang pelayanan medis.

182