ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

“R”
DENGAN KEHAMILAN TRIMESTER III (37 – 38 MINGGU)
DI POLI OBGYN DAN GINEKOLOGI RSUD KOTA MATARAM
TANGGAL 16 AGUSTUS 2020

Nama Mahasiswa : Ni Made Sukaryani Wintari

NIM : P071409001N

Tanggal masuk : 16 Agustus 2020 Jam masuk : 10.25 WITA

Ruang / kelas : Poli Obgyn Kamar no. :-
Tgl. pengkajian : 16 Agustus 2020 Jam : 10.25 WITA

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. R Nama suami : Tn. M
Umur : 12 tahun Umur : 31 tahun
Suku bangsa : Sasak/Indonesia Suku bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Labuapi Alamat : Labuapi
Status kawin : Kawin Status kawin : Kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1.RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
- Menarche,umur : 12 tahun Siklus : teratur ( v ) tidak ( )
- banyaknya : 3x ganti pembalut Lamanya : 7 – 8 hari
- HPHT : 12 November 2019 Keluhan : Nyeri perut

b. Riwayat kehamilan , persalinan ,nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan persalinan Komplikasi nifas Anak

n Umur penyul jeni penolon penyul laseras infek perdarah p
tahun jenis BB
o kehamilan it s g it i si an j
1 201 9 bulan - spo bidan - - - - L 26 5
3 ntan 00 1
gr c
m

1 Antenatal form.erp
 c. Genogram

Keterangan :

= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
= Sudah Meninggal
= Garis Persaudaraan
= Garis Tinggal Serumah
= Garis Keturunan

2 Antenatal form.erp
 C. Kehamilan sekarang :
Diagnosa : G2P1A0H1
Imunisasi : TT 1 sudah
ANC berapa kali ? Klien mengatakan rutin memeriksakan kehamilannya di
Posyandu. Dari buku KIA, didapatkan hasil bahwa ibu telah memeriksakan
kehamilannya di Posyandu sebanyak 8x dan 1x dipraktek dokter saat usia kehamilan
5 bulan. Dan ini pertama kalinya klien memeriksakan kehamilannya di RSUD Kota
Mataram
Keluhan semasa hamil : Klien mengatakan pada usia kehamilan 6 bulan ia sering
mengeluh gatal di seluruh tubuh disertai pusing, mual dan muntah. Klien mudah lelah
dalam bernafas, dan merasa nafasnya cepat, klien merasa seringkali BAK sehingga
sering terbangun pada malam hari.
Pengobatan selama hamil : Ya, mengkonsumsi tablet tambah darah dan vitamin
Pergerakan janin : Ya
Rencana perawatan bayi ( v ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
o Breast care : Klien mengatakan tahu dan paham mengenai cara perawatan
payudara yakni membersihkannya menggunakan kapas yang sudah dibasahi
air hangat atau baby oil.
o perineal : Klien mengatakan mengetahui cara merawat luka jahitan
perineum dengan membersihkannya rutin setelah mandi menggunakan kasa
yang sudah dibasahi
o nutrisi : Klien mengatakan tahu nutrisi yang tepat untuk kehamilan
dan dan bagi janinya karena rutin membaca buku KIA serta konsultasi saat.
o senam Nifas : Klien mengatakan tidak tahu tentang senam hamil.
o KB : Klien mengatakan menggunakan KB suntik selama 3 tahun.
o Menyusui : Klien mengatakan dari kehamilan pertama selalu memberikan
asi eksklusif kepada anak – anaknya.

1. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan : Klien mengatakan lingkungan tempat tinggalnya
bersih, rumah selalu disapu jika kotor mimal 2X sehari, terdapat
ventilasi, terdapat jendela yang dibuka setiap hari.
 Bahaya : Tidak ada
 Lainnya sebut : -
2. Aspek Psikososial
a. Persepsi ibu setelah bersalin : ibu mengatakan setelah mengetahui
bahwa ia sedang hamil ia merasa sangat senang dan bahagia, serta
takut.
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari-hari? Bila ya bagaimana : Klien mengatakan tetap beraktivitas

3 Antenatal form.erp
 seperti memasak., merawat anak dan membersihkan rumah namun
merasa merasa cepat lelah.
c. Ibu tinggal dengan siapa? : Klien mengatakan tinggal bersama
suami, anak, serta mertua.
d. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : Klien mengatakan orang
terpenting baginya adalah suami, anak serta orangtua.
e. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Klien
mengatakan keluarga turut bersuka cita dan bahagia mengetahui
kehamilannya saat ini.
f. Kesiapan mental menjadi ibu : Klien mengatakan siap menjadi ibu.
3. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : 3x/hari
 Nafsu makan : meningkat dengan porsi
banyak serta, rutin makan cemilan.
 Jenis makanan rumah : berupa olahan ikan dan sayur.
 Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan
: tidak ada
2. Pola Eliminasi
BAK :
Frekwensi : 10x sehari.
Warna : Kuning jernih.
Keluhan : sering buang air kecil.
BAB
Frekwensi : 2 -3x sehari.
Warna : Kuning
Konsistensi : Lembek.
Bau : Berbau pesing
Keluhan : -

3. Pola Personal Hygiene

a. Mandi
Frekwensi 2x / hari
Sabun ( V ) ya ( ) tidak

b. Oral Hygiene
Frekwensi 2x / hari
Waktu : ( V ) pagi ( ) siang ( V ) setelah
makan
c. C uci Rambut
Frekwensi : 1x / 3 hari

4 Antenatal form.erp
 Sampoo ( V ) ya ( ) tidak

4. Pola Istirahat Tidur

Lama tidur : 8 jam/ hari
Kebiasaan sebelum tidur : Buang air kecil dan cuci kaki
Keluhan : -

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Kegiatan dalam pekerjaan: klien mengatakan beraktivitas seperti
biasa yakni mengurus pekerjaan rumah tangga.
Waktu bekerja : -
Olah raga : berjalan – jalan setiap pagi hari.
Kegiatan waktu luang : menonton tv.
Keluhan dalam aktifitas : mudah lelah dalam bernafas.

6. pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok :-
Minuman keras :-
Ketergantungan obat : -

4. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg Nadi : 82x / menit
Respirasi : 25x /menit Suhu : 36,8
Berat badan : 56 kg Tinggi badan : 145 cm

Kepala : Bentuk oval, rambut panjang warna hitam, tidak ada alopesia
: keluhan tidak ada

Mata
 Kelopak mata : simetris
 Gerakan mata : normal
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sclera : tidak ikterik
 Akomodasi : tidak ada gangguan
 Lainnya sebut : -

Hidung
 Reaksi alergi : -
 Sinus : tidak ada
 Lainnya sebut : -

Mulut dan Tenggorokan

5 Antenatal form.erp
  Gigi geligi : Tampak putih bersih
 Kesulitan menelan : -
 Lainnya sebut : -

Dada dan Axila

 Mammae membesar ( v ) ya ( ) tidak
 Areola mammae : tampak menonjol
 Papilla mammae : melebar
 Colostrums : Tamapk kekuningan

Pernafasan
 Jalan nafas : tidak ada hambatan
 Suara nafas : vesikuler
 Mengguanakan otot bantu nafas : -
 Lainnya sebut : -

Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apical : 82x/menit
 Irama : reguler
 Kelainan bunyi jantung : -
 Sakit dada : -
 Lainnya sebut : -

Abdomen
 Membesar : Ya
 Linea & striae : Linea nigra dan striae alba
 Luka bekas operasi : -
 Leopold i : TFU 36 cm
 Leopold ii : Teraba punggung di bagian kanan ibu
 Leopold iii : Teraba kepala di bagian bawah dan sudah masuk PAP
 Leopold iv : Kepala sudah masuk PAP 1/5 bagian
 Denyut jantung janin : 136x/menit dengan irama 10-12-12
 Kontraksi 10-15 detik dalam 2 menit
 Lain sebutkan -

Genitourinary
 Keputihan : Tidak ada
 Pap smear : Belum pernah
 Lain sebutkan : -

Ekstemitas (Integumen / Muskuloskeletal)

 Turgor kulit : baik, < 3 detik

6 Antenatal form.erp
  Warna kulit : Merata, sawo matang
 Kontraktur ekstremitas : -
 Kesulitan pergerakan : -
 Lain sebutkan : -

Data penunjang
1. Laboratorium : -
2. Usg : -
3. Rontgen : -
4. Terapi yang didapat : -

Data tambahan
TBJ = 3.875 gr

Pemeriksa,

(Ni Made Wintari)

7 Antenatal form.erp
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 S : Kehamilan trimester III Ketidaknyamanan
- Klien
mengatakan Perubahan fisiologis
mudah lelah
dalam
beraktivitas Sistem Respiorasi
- Klien
mengatakan Desakan uterus ke
nafasnya terasa diafragma
cepat
- Klieb Komplien Paru Terbatas
mengatakan
suaminya
perokok Ventilasi Meningkat
O:
- Pergerakan Pernapasan Meningkat
dinding dada
simetris dan Nafas Pendek dan
cepat Dangkal
- TTV
TD : 110/70
mmHg Ketidaknyamanan
N : 82 x/mnt
RR : 25x/mnt
S : 36,8
- TFU : 36 cm
2 S : Kehamilan trimester III Ketidaknyamanan
- Klien
mengatakan Perubahan fisiologis
selama hamil
sering BAK 10x
sehari Penekanan pada vesika
- Klien
urinaria akibat
mengatakan pembesaran uterus
sering terbangun
tengah malam
karena harus
BAK ke kamar
mandi

O:
- Tampak terdapat
kantung mata
pada kedua mata
klien
- TTV
TD : 110/70
mmHg
N : 82 x/mnt
RR : 25x/mnt
S : 36,8
- TFU : 36 cm
3 S : Kehamilan trimester III Kurang Pengetahuan
- Klien tidak tahu

8 Antenatal form.erp
 mengenai senam Kurang terpapar
hamil informasi terkait proses
- Klien persalinan
mengatakan takut
kehamilannya Kurang Pengetahuan
lewat bulan

O:
- Usia kehamilan
37 – 38 minggu
- TFU 36 cm
- Teraba PUKA
- Teraba kepala di
bawah dan sudah
masuk PAP
- Kepala sudah
masuk PAP 1/5
bagian
- TBJ : 3.875 gr
- TB ibu : 145 cm
- BB ibu : 56 kg

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

1. Ketidaknyamanan berhubungan dengan pernafasan meningkat ditandai dengan

klien mengatakan mudah lelah dalam beraktivitas, klien mengatakan nafasnya
terasa cepat, klien mengatakan suaminya perokok, pergerakan dinding dada
simetris dan cepat, TTV TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/mnt, RR : 25x/mnt, S :
36,8, TFU : 36 cm.
2. Ketidaknyamanan berhubungan dengan peningkatan frekuensi BAK ditandai
dengan klien mengatakan selama hamil sering BAK 10x sehari, klien
mengatakan sering terbangun tengah malam karena harus BAK ke kamar mandi,
tampak terdapat kantung mata pada kedua mata klien, TTV TD : 110/70 mmHg,
N : 82 x/mnt, RR : 25x/mnt, S : 36,8, TFU : 36 cm.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi terkait
proses persalinan ditandai dengan klien tidak mengetahui tentang senam hamil,
klien mengatakan takut kehamilannya lewat bulan, usia kehamilan 37 – 38
minggu, TFU 36 cm, teraba PUKA, teraba kepala di bawah dan sudah masuk
PAP, kepala sudah masuk PAP 1/5 bagian, TBJ : 3.875 gr, TB ibu : 145 cm, BB
ibu : 56 kg.

9 Antenatal form.erp
III. RENCANA TINDAKAN :

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Menentukan luas
1 Ketidaknyamanan tindakan keperawatan status, atau beratnya
berhubungan selama 1 x 25 menit pola masalah
dengan pernafasan diharapkan frekuensi 2. Masalah lain
meningkat ketidaknyamanan pola pernapasa dapat
nafas dapat berkurang n mempengaruhi
dengan kriteria hasil : 2. Kaji pola nafas dan
1. Klien riwayat menurunkan
mengatakan medis oksigenasi ke
dapat bernafas terdahulu jaringan ibu /
dengan normal misalnya : janin
2. Klien dapat riwayat
mendemonstras alergi, 3. Menghindari
ikan perilaku asma, masalah pola
yang tuberculos nafas akibat
mengoptimalka isi posisi yang
n fungdi 3. Posisikan salah/kurang
pernafasan ibu tepat
dengan
posisi
senyaman 4. Menurunkan
mungkin kemungkinan
dengan gejala pernafasan
posisi yang tidak
semi stabil / tidak
fowler efektif dan agar
4. Beri ibu dapat
informasi mengatasi
pada ibu apabila terjadi
tentang sesak
kesulitan 5. Menghindari
bernafas sesak akibat
dan rangsangan zat
program kimia yang
latihan berbau
yang menyengat
realistis
5. Berikan
lingkunga
n yang
nyaman, 6. Membantu
aman, mengoptimalkan
tenang, fungsi pernafasan
bebas dari
asap rokok
/ bau yang
menyenga
t
6. Ajarkan
teknik
relaksasi
nafas
dalam

2 Ketidaknyamanan Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Mendeteksi

berhubungan tindakan keperawatan kenaikan peningkatan

10 Antenatal form.erp
 dengan selama 1 x 25 menit BB BB dan retensi
peningkatan diharapkan cairan yang tak
frekuensi BAK ketidaknyamanan pola terlihat
eliminasi dapat 2. Penekanan
berkurang dengan 2. Beri yang terjadi
kriteria hasil : penjelasan pada kandun
1. Klien dapat tentang kemih akibat
menyebutkan perubahan pembesaran
cara sistem uterus
meminimalisir perkemiha
masalah n selama
2. Klien dapat kehamilan
mengidentifikas 3. Anjurkan 3. Meningkatkan
i tanda gejala ibu untuk perfusi ginjal
yang melakukan dan
memerlukan posisi menurunkan
intervensi miring saat resiko
medis tidur dan terjadinya
menghinda sindrom vena
ri posisi cava dan
tegak menurunnya
dalam aliran vena
waktu
yang lama
4. Berikan 4. Mencegah
informasi terjadinya
mengenai gangguan
perlunya keseimbangan
masukan cairan
cairan 6-8
gelas/hari
5. Anjurkan 5. Untuk
ibu untuk membatasi
banyak m berkemih pada
inum pada malam hari
siang hari
dan tidak
mengkons
umsi
makanan /
minuman
yang
mengandu
ng kafein
menjelang
tidur

3 Kurang Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Memudahkan

pengetahuan tindakan keperawatan tingkat dalam
berhubungan selama 1 x 25 menit pendidika memberikan
dengan kurang diharapkan n dan penjelasan
terpaparnya ketidaknyamanan pola pengetahu tentang
informasi eliminasi dapat an perawatan
berkurang dengan selama
kriteria hasil : kehamilan
1. Klien dapat 2. Beri 2. Mencegah
menyebutkan penjelasan tingkat
cara tentang kekhawatiran
meminimalisir perubahan pada ibu
masalah biologis selama
2. Klien dapat dan kehamilan

11 Antenatal form.erp
 mengidentifikas psikologis
i tanda gejala normal
yang pada ibu
memerlukan hami
intervensi 3. Beri 3. Menambah
medis informasi pengetahuan
tentang ibu tentang
tanda tanda dan
serta proses
proses persalinan
persalinan
4. Lakukan 4. Memantau ibu
diskusi mengetahui
tentang tentang hal
penyakit yang beresiko
yang selama
mempeng kehamilan
aruhi
kehamilan
resiko
komplikas
i
kehamilan
5. Memantau dan
5. Berikan
membantu ibu
informasi
dalam
mengenai
menjelang
pentingny
proses
a
persalinan
persiapan
melahirka
n

12 Antenatal form.erp
IV. TINDAKAN KEPERAWATAN :

TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

16 Agustus 10.25 1. Mengkaji status, pola frekuensi Wintari
2020 pernapasan
10.27 2. Mengkaji riwayat medis terdahulu
misalnya : riwayat alergi, asma,
tuberculosisi
10.30 3. Memposisikan ibu dengan posisi
senyaman mungkin dengan posisi semi
10.33 fowler
4. Memberikan informasi pada ibu tentang
kesulitan bernafas dan program latihan
10.38 yang realistis
5. Memberikan lingkungan yang nyaman,
aman, tenang, bebas dari asap rokok /
10.40 bau yang menyengat
6. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam dengan cara : menarik nafas
sedalam dalamnya melalui hidung, tahan
selama 3 detik kemudian hembuskan
selama 7 detik tanpa menggembungkan
pipi

16 Agustus 10.45 1. Mengkaji kenaikan BB Wintari

2020 10.47 2. Memberi penjelasan tentang perubahan
sistem perkemihan selama kehamilan
10.52 3. Menganjurkan ibu untuk melakukan
posisi miring saat tidur dan menghindari
posisi tegak dalam waktu yang lama
seperti :tidak tidur terlentang lebih dari
10 menit dan tidur miring
10.54 4. Memberikan informasi mengenai
perlunya masukan cairan 6-8 gelas/hari
10.57 5. Menganjurkan ibu untuk banyak m inum
pada siang hari dan tidak mengkonsumsi
makanan / minuman yang mengandung
kafein menjelang tidur

16 Agustus 11.00 1. Mengkaji tingkat pendidikan dan Wintari

2020 pengetahuan
11.05 2. Memberi penjelasan tentang perubahan
biologis dan psikologis normal pada ibu
hamil seperti sakit pinggang, sering
BAK dan kram kaki
11.08 3. Memberi informasi tentang tanda serta
proses persalinan yaitu keluar lendir
bercampur darah, vulva membuka dan
dorongan meneran
11.10 4. Melakukan diskusi tentang penyakit
yang mempengaruhi kehamilan resiko
komplikasi kehamilan seperti asma,
demam tinggi, bengkak pada
ekstremitas, aktivitas berat, dll.
11.15 5. Memberikan informasi mengenai
pentingnya persiapan melahirkan seperti
persiapan pendoror, transportasi,
tabungan, dll

13 Antenatal form.erp
V. EVALUASI :

TANGGAL JAM EVALUASI PARAF

16 Agustus 10.20 S : Wintari
2020 Klien mengatakan nafas mulai kembali
seperti biasanya

O:
Pergerakan dinding dada kembali normal
TTV
TD : 120/70 mmhg
N : 80x.mnt
S : 36,5
RR : 23x/mnt

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dihentikan pasien pulang

16 Agustus 10.25 S : Wintari

2020 Klien mengatakan akan melakukan posisi
miring saat tidur

O:
Klien tampak paham dengan penjelasan yang
diberikan tentang perubahan sistem
perkemihan

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan

16 Agustus 10.30 S : Wintari

2020 Klien mengatakan paham tentang cara
perawatan ibu dan bayi
O:
Klien tampak paham dengan penjelasan yang
diberikan tentang tanda persalinan

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dihentikan klien pulang

Ni Made Wintari

(____________________________)

14 Antenatal form.erp