FORMAT PENGKAJIAN (QUISIONER) PADA BAITA

Diajukan Dalam Rangka Memenuhi Tugas Keperawatan Komunitas

Oleh :
Kelompk 2

1. Maulana Abdi Nugraha (P07120317017)

2. Ni Made Putri Saraswati (P07120418010)
3. Tetik Oktaviani (P07120418015)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN PROGRAM PROFESI
MATARAM
2021
 FORMAT PENGKAJIAN BALITA

PENGKAJIAN BALITA (1 – 5 TAHUN)

1. Apakah dalam keluarga terdapat balita?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa jumlah balita……….Umur……….Tahun
3. Apakah melakukan kunjungan posyandu?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, kapan saja melakukan kunjungan?
a. Tiap bulan c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
5. Jika tidak, alasannya……….
a. Ke dukun d. Tidak sempat
b. Tidak tahu manfaat e. Merasa tidak perlu
c. Tidak ada biaya f. Lain-lain,sebutkan..........
6. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya b. Tidak
7. Jika tidak, alasannya……….
a. Hilang c. Merasa tdak perlu
b. Tidak diberi petugas kesehatan d. Lain-lain,sebutkan..........
8. Apakah ibu tahu cara membaca KMS?
a. Ya b. Tidak
9. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan
pendamping ASI?
a. Ya b. Tidak
10. Jika tidak, alasannya……….
a. Tidak mau d. Budaya/kebiasaan
b. Tidak mampu e. Lain-lain,sebutkan..........
c. Ibu tidak tahu
11. Bagaimana kelengkapan imunisasi dasar Balita bapak/ibu?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
12. Jika tidak, alasannya……….
a. Tidak tahu manfaat c. Tidak mampu
b. Takut akibatnya/efek sampingnya d. Lain-lain,sebutkan..........
13. Apakah balita mendapat vitamin A?
a. Ya b. Tidak
14. Jika tidak, alasannya……….
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak sempat
c. Tidak mampu
d. Merasa tidak perlu
e. Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan
f. Lain-lain sebutkan……….
15. Apakah ada balita yang sakit saat ini?
a. Ya b. Tidak
16. Jika ya, jenis penyakitnya apa?
a. ISPA (batuk,pilek) d. DHF/demam berdarah
b. Diare e. Lain-lain sebutkan……….
c. Campak
17. Jika ya, tindakannya apa?
a. Dibiarkan d. Sarana pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri e. Lain-lain sebutkan……….
c. Ke dukun
18. Apakah balita anda termasuk risiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan……….
a. BGM c. Cacat bawaan
b. Bayi dengan penyakit d. Lain-lain sebutkan……….