I. IDENTITAS KLIEN
Nama :Tn. A
Umur :55 thn
Jenis Kelamin :Laki laki
Suku / Bangsa :madura
AgamaPekerjaan :wiraswasta
Pendidikan :SD
Alamat :dringu
No. Register :
.
Tanggal MRS :
.
Diagnosa Medis :Stroke
Tanggal Pengkajian :12 juni 2020 Jam :18:30
Sumber Informasi :
.
Penanggung : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
II. KELUHAN
px mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak bisa bergerak
1
VI.POLA FUNGSI KESEHATAN
a. Pola Personal Higiene ( Mandi, Sikat gigi, Cuci rambut )
Sebelum sakit:
px mengatakan mandi 2x dalam sehari, sikat gigi 3x sehari dan cuci rambut 1x sehari.
Saat Sakit :
px mengatakan mandi 1x dalam sehari dengan dibantu oleh keluarga.
Masalah Keperawatan :
Gangguan mobilitas fisik
b. Pola Nutrisi :
Sebelum sakit :
px mengatakan makan sehari 3x dengan nasi putih dan lauk pauk juga sayur
Saat Sakit :
px mengatakan makan 3x sehari, makan bubur dan kuah sayur
Masalah Keperawatan :
c. Pola Cairan :
Sebelum sakit :
px mengatakan minum air putih kurang lebih 1,5 liter/hari dan juga kadang minum
minuman bersoda dan kopi.
Saat Sakit :
px minum air putih kurang lebih 2 liter/hari
Masalah Keperawatan :
d. Pola Aktivitas
Sebelum sakit :
px mengatakan berjualan di toko
Saat Sakit :
px hanya tidur di tempat tidur
Masalah Keperawatan :
e. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
px mengatakan pipis kurang lebih 0,5 l/hari
Saat Sakit :
px pipis kurang lebih 1 l/hari
Masalah Keperawatan :
2. Kepala
Normo chepalik
√
.ya
..tidak
Simetris
√.ya
√
..tidak
Penonjolan
.ya
√
..tidak
Nyeri Kepala
.ya
√
..tidak
Trauma kepala
.ya
√..tidak
Lain lain
3. Muka
Simetris √
.ya
..tidak
Oedema
.ya √
..tidak
Tics
.ya
..tidak
Otot muka √
.Kuat
..paralisis
Otot rahang
.Kuat
..paralisis ka/ki
Lain- lain
4. Mata
Alis mata
√
.Normal
..Rontok
Kelopak mata
- Oedema
.ya √
..tidak
- Entropion
.ya √
..tidak
- Ectropion
.ya √
..tidak
Konjungtiva
- Hiperemi
.ya √
..tidak
- Perdarahan
.ya √
..tidak
Sklera
- Icterus
.ya √
..tidak
Bola mata
3
- tekanan √
.Normal
..meningkat
- Kornea infitrat
.ada √
..tidak
Visus :
.
Lain lain
5. Telinga
Tes suara bisik :.............
Tes weber
.simetris
..lateralis Ka
..Lateralis Ki
Tes rinne
.positif
..negatif
Sekret √
.ada
..tidak
Serumen √
.ada
..tidak
Benda asing
.ada √
..tidak
Membran tympani
.ada
..tidak
Lain lain
6. Hidung
Deformitas
.ada √
..tidak
Septum deviasi
.ada √
..tidak
Mukosa hiperemi
.ya √
..tidak
Secret
.Mukoid
..Mukopurulen
Purulent
Bau
.ya √
..tidak
Obstruksi
.ya √
..tidak
Polip
.ya √
..tidak
Lain lain
8. Leher
Simetris √
.ya
..tidak
Kaku kuduk
.ya √
..tidak
4
Kelenjar limfe
.membesar √
..tidak membesar
Lokasi :
Sifat : ( Jelaskan bentuk, ukuran , nyeri/yidak, konsestensinya,
pergerakan , soiter/ multiople)
9. Thorak
Simetris √
.ya
..tidak
Bentuk √
.normal
..barel ches
lain lain
Payudara simetris √
.ya
..tidak
Gynocomastia
.ya
..tidak
Bentuk :
…
Warna areola :
Papilla retraksi
.ya
..tidak
Lain lain
10. Paru
Inspeksi
Bentuk √........ ...Simetris
............pencembungan
depan ...........Ki .........Ka
belakang ............Ki .........Ka
............Penarikan :
depan ............Ka ..........Ki
belakang ............Ka ..........Ki
Palpasi :
Pergerakan √
simetris
tertinggal
depan ............Ka ..........Ki
belakang ............Ka ..........Ki
Perkusi:
Suara ketok √
Sonor di :Semua lobus
.
redup di :
hipersonor di :
Auskultasi :
Suara nafas √
Vesikuler di :
.
............Bronkovesikuler di : ............
............Bronkial di : ............
Suara tambahan :
- suara gerak pleura ...........tidak jelas
............ada
- Suara bisik ............Kabur(Normal)
............Jelas di :.............
- Suara percakapan ........... Kabur(Normal)
. ...........Jelas di :.............
- Efogofoni ............tidak ada
............ada di :.............
- Ronchi √ ...........tidak ada
5
............ada di :.............
Sifat : ....................Basah
....................Kering
....................Halus
....................Kasar
- Whezzing √............tidak ada
............ada di :.............
Lain lain
11. Jantung
Inspeksi :
Iktus √...............tak tampak
...............tampak, letaknya di :............
...............terbatas
...............melebar
Pulsasi jantung √...............tak tampak
...............tampak, letaknya di :............
Palpasi
Iktus √...............tak teraba
...............teraba
Getaran ...............tak ada
...............ada, fase :............
Letak :.................
Perkusi :
Batasan kanan ...............
Batasan kiri ...............
Auskultasi :
Suara 1 √...............Tunggal ..................mendua (split)
Suara 2 √...............Tunggal ..................mendua (split)
...............Normal ..................paradoksal
...............Fixed
Suara 3 √...............Tidak ada
...............ada letak ...........
Suara 4 √...............Tidak ada
...............ada
letak ...........
Lain lain
12. Abdomen
Inspeksi:
Bentuk .........membuncit √.......datar
penonjolan setempat
Tampak peristaltic
.Ya
tidak
Tampak pulsasi
.Ya
tidak
Umbilikus
.menonjol
√
masuk kedalam
Kulit
.Cicatrix
Striae
.Kolateral
atropi
hernia
.umbilicus
Inguinal
...scrotal
Palpasi
Turgor √
.Normal
jelek
Nyeri
.lokal
menyeluruh
6
Defan muskuler
.Ya
tidak
Fluktuasi
.Ya
tidak
Hepar
.teraba
tidak teraba
cm
- Tepi
.Tumpul
tajam
- permukaan
. rata
benjol
- nyeri tekan
.ada
tidak ada
- konsistensi
.lunak
keras
..Kenyal
lien
.teraba
tidak teraba
ginjal
.teraba
tidak teraba
Auskultasi :
Peristaltic usus
.normal √
mengurang
.menghilang
meningkat
. Suara metalik
Bising aorta
.ada
tidak
Perkusi :
Abdomen √
.timpani
redup
..pekak
Pantulan gelombang cairan
.ada
tidak ada
Batas timpani redup
.teraba
tidak teraba
Lain lain
.
14. Integumen
Tampak pucat
.Ya √
tidak
Permukaan kasar
.Ya
tidak
Permukaan kering
.Ya
tidak
Kelainan pigmentasi
.vitilego
hiper figmentasi
Eflorensensi :
- Lesi
.Ya
tidak Lokasi
..
- makula
.Ya √
tidak Lokasi
..
7
- papula
.Ya √
tidak Lokasi
..
- vesikula
.Ya √
tidak Lokasi
..
- pustula
.Ya √
tidak Lokasi
..
- bulla
.Ya √
tidak Lokasi
..
- erosi
.Ya √
tidak Lokasi
..
- ulkus
.Ya √
tidak Lokasi
..
- krusta
.Ya √
tidak Lokasi
..
- sguama
.Ya √
tidak Lokasi
..
- spider nevi
.Ya √
tidak Lokasi
..
- tumor
.Ya √
tidak Lokasi
..
Rambut :
Ukuran
.tebal
tipis
Botak
.Ya
tidak
Kelenturan
.lentur
rapuh
Tampak kusam
.Ya
tidak
Kuku :
Warna
.pucat
sianosis
..icterus
Bentuk
- clubbing finger
.Ya
tidak
- irregular
.Ya
tidak
- permukaan halus
.Ya
tidak
Lain lain
4
Dextra Sinistra
Biccep
Tricep
4
Dextra Sinistra
Knee
Achiles
Keterangan : 0 : Normal
/ : Meningkat / menurun
Reflek patologis : ............babibski ..........kering
Tulang belakang : ............Normal ..........kifosis
.............Skoliosis ..........lordosis
Lain lain :
8
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan radiology
9
.
DS:
DO:
keaaan umum cukup
Kekuatan otot :
ekstremitas atas 5/5
Ekstermitas bawah 4/5
Gaya berjalan tampak pincang
RR:20 x/menit, Irama teratur
S: 36,5 C
N : 80 x/menit Irama teratur
TD :210/110 mmHg
Hipertensi
Perubahan struktur
Ekstremitas
10