Format Pengkajian Pada Anak

I. ANAMNESA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama klien : An. A Tanggal masuk RS : 15-09-2020
Tanggal lahir/umur : 5 tahun No.Reg :
Jenis kelamin : Laki-laki Diagnosa medis : ASHMA
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Dayak
Pendidikan : TK
Alamat : Desa M.laung II

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama klien : Tn. D
Tanggal lahir/umur: 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Dayak
Pendidikan terakhir: SMA
Pekerjaan : Swuasta
Alamat : Desa M. laung II
Hubungan keluarga : Sebagai Ayah
3. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan klien Sesak nafas, batuk berdahak selama 2 hari.
Keluarga merasa khawatir dan sedih mengenai kondisi penyakit anak mereka.
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu pasien mengatakan anaknya sesak napas, batuk berdahak sudah 2 hari,
kemudian oleh Ibunya diperiksakan di Poliklinik Muara Laung I, menurut
hasil dari pemeriksaan anak di diagnosa Asma sehingga anaknya harus
menjalani pengobatan dan dokter menganjurkan agar anak dirujuk ke
RS.MURA. Pada tanggal 15 September 2020 oleh keluarga klien dibawa ke
IGD RS.MURA, pemeriksaan didapatkan hasil yaitu Airway meliputi batuk
berdahak, wheezing, ronchi di seluruh lapang paru. Breathing meliputi sesak
nafas, respirasi 45 kali per menit, irama nafas tidak teratur. Circulation
meliputi gelisah, nadi 110 kali per menit, suhu 36,9 0C, lalu dipasang terapi
 infus D5- 1/2 15 Tpm, kemudian pasien dipindah dan dirawat inap di bangsal
Melati II kamar 2C
b. Riwayat kesehatan masa lalu/ sebelumnya
1. Riwayat prenatal : Ibu melahirkan kehamilan 3x selama
kehamilan
2. Riwayat natal : Ibu melahirkan SC keadaan lemah
3. Riwayat post natal : Ibu melahirkan di RS. MURA
4. Penyakit sebelumnya : Tidak pernah mengalami penyakit sebelumnya
5. Imunisasi :

Jenis BCG DPT POLIO CAMPA HEPATITI TT

K S
2,5 bln 4 bln 1-4 bln 18 bulan ˂ 7 hari 3 bulan
Usia

c. Riwayat kesehatan keluarga

Orang tua pasien mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit yang
sama
d. Genogram keluarga 3 generasi

Keterangan :
: Perempuan : Pasien

: Laki-laki : Tinggal serumah

II. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)
1. Kesadaran umum
Pasien kesadaran Compos Menthis, terpasang infus sebelah kiri dan cairan
infusnya D5- 1/2 15 Tpm
2. Tanda-tanda Vital
Tanggal / Jam :
Rr : 45 x/menit N : 110 x/menit
HR : Tidak di kaji mmHg S : 36,9 °C
3. Kepala dan wajah
a. Ubun-ubun
- Menutup √ Ya Tidak

- Keadaan Cembung Cekung lain-lain

- Kelainan Hidrocephalus Microcephalus

- Lain-lain : Tidak ada masalah

b. Rambut
- Warna : Hitam
- Keadaan
 Rontok Ya √ Tidak
 Mudah dicabut Ya √ Tidak
 Kusam Ya √ Tidak
- Lain-lain : Tidak ada masalah
c. Kepala
- Keadaan kulit kepala : Bersih
- Peradangan /benjolan : Ada, sebutkan : ..............................
√ Tidak
- Lain-lain : Tidak ada
d. Mata
- Bentuk Simetris Tidak
- Keadaan conjungtiva : .............................................................
- Keadaan sclera : .............................................................
- Reflex pupil : .............................................................
- Oedema palpebra Ya Tidak
- Ketajaman penglihatan : ..............................................................
- Lain-lain : ...............................................................
e. Telinga
- Bentuk √ Simetris Tidak
- Serumen /secret Ada √ Tidak
- Peradangan Ada √ Tidak
- Ketajaman pendengaran: Baik
- Lain-lain : Tidak ada masalah
 f. Hidung
- Bentuk √ Simetris Tidak
- Secret Ada √ Tidak
- Pasase udara Terpasang O2 .............Liter √ Tidak
- Fungsi penciuman : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada masalah
g. Mulut
- Bibir
 Intak Ya √ Tidak
 Sianosis Ya √ Tidak
 Keadaan Ya √ Tidak
 Palatum Ya √ Tidak
- Palantum
h. Gigi
- Caries Ya, sebutkan ...................... √ Tidak
- Jumlah gigi : 14
- Lain-lain : Tidak ada masalah

4. Leher dan tenggorokan

Bentuk leher : Simetris
Pergerakan leher : Baik
Reflex menelan : Baik
Pembesaran tonsil : Tidak ada
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Peradangan : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada masalah

5. Dada
Bentuk √ Simetrris Tidak
Retraksi dada Ada √ Tidak
Bunyi nafas : Wheezing
Tife pernafasan : Dada
Bunyi jantung : Lup-Dup
Iktus cordis : Tidak ada
Bunyi tambahan : Tidak ada
Nyeri dada : Tidak ada
Keadaan payudara : Simetris, tidak ada peradangan
Lain-lain : Tidak ada masalah

6. Punggung
- Bentuk √ Simetris Tidak
- Peradangan Ada, sebutkan, Tidak ada
 - Benjolan Ada, sebutkan, Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada masalah
7. Abdomen
- Bentuk √ Simetris Tidak
- Bising usus : 8x/menit
- Asites √ Ada Tidak
- Massa / benjolan Ada, sebutkan ......................... √ Tidak
- Hepatomegali Ada √ Tidak
- Spenomegali Ada √ Tidak
- Nyeri Ada, sebutkan ........................ √ Tidak
- Lain-lain : Tidak ada masalah

8. Ekstremitas
- Pergerakan / tonus otot : Bergerak aktif/Normal
- Oedema Ada, sebutkan ........................ √ Tidak
- Sianosis Ada, sebutkan ........................ √ Tidak
- Clubbing finger Ada √ Tidak
- Keadaan kulit/ turgor : Halus/Baik
- Lain-lain : Tidak ada masalah

9. Genetalia
a. Laki-laki
- Kebersihan : Tidak dikaji
- Keadaan testis Lengkap Tidak
- Hipospadia Ada Tidak
- Epispadia Ada Tidak
- Lain-lain : ................................................................
b. Perempuan
- Kebersihan : ................................................................
- Keadaan labia Lengkap Tidak
- Peradangan/ benjolan : ................................................................
- Menorhage
 Usia : ................................................................
 Siklus : ................................................................
- Lain-lain : ................................................................

III. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

a. Gizi : Kebutuhan gizi terpenuhi
b. Kemandirian dan bergaul (sosialisasi) : Klien dapat bergerak dengan
baik
c. Motorik halus : Normal/Berpungsi dengan baik
d. Motorik kasar : Normal/Berpungsi dengan baik
e. Kognitif dan bahasa : Normal/Berpungsi dengan baik
f. Psikososial : Normal/Berpungsi dengan baik
IV. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
N Pola kebiasaan Sebelum sakit Sesudah sakit
o
1 Nutrisi
a. Frekuensi 3x1 porsi 3x1 porsi
b. Nafsu makan/ selera Baik Baik
c. Jenis makanan Nasi, ikan dan sayur Nasi, ikan dan sayur
2 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1x/hari 1x/hari
- Konsistensi Lembek Lembek
b. BAK
- Frekuensi 3x1 ± 1.100ml 3x1 ± 1.100ml
- Konsistensi Kurang jernih Kurang jernih

3 Istirahat/ tidur
a. Siang, jam 1-2 jam 1-2 jam
b. Malam, jam 7-8 jam 7-8 jam

4 Personal hygiene
a. Mandi 3x1 hari 3x1 hari
b. Oral hygiene 3x1 hari 3x1 hari

V. DATA PENUNJANG

Prameter Resuit uit Ref. Range

WBC 15.04x10^3/UL 4.00-12.00/UL
RBC 4. 96x10^3/UL 3.50-5.20/UL
HGB 10.0g/dl 12.0-16.0g/dl
PLT 490x10^3/UL 150-400/UL

Prameter Hasil Hasil Normal

Natrium (Na) 136 135-148 mmol/L
Kalsium (K) 4.3 3,5-5,3 mmol/L
Calcium (Ca) 1.29 0,98-1,2 mmol/L

Palangka Raya, 15 September 2020

Mahasiswa
 (WAHYUDI)
NIM PO.62.20.1.18.078
ANALISA DATA
NO DATA SUBYEKTIF DAN PENYEBAB MASALAH
DATA OBYEKTIF
1 DS : Pasien mengat akan Ketidakm ampuan untuk Ketidake fektifan bersihan
sesak, batuk dan dahak tidak mengelua rkan seresi pada jalan napas
dapat keluar jalan napas
DO : Pasien tampak sesak
napas, susah mengel uarkan
dahak, RR: 45 x/menit
2 DS : Pasien mengat akan Gangguan suplai oksigen Gangguan kerusakan
sesak pertukaran gas
DO : Pasien tampak
sesak,gelisah, nadi
110x/menit
3 DS : Ibu klien mengat akan Anoreksia Perubahan pola nafsu makan
anaknya malas makan kurang dari kebutuhan tubuh
DO : Klien tidak pernah
menghabiskan diet dari RS,
makanan dihabis kan ¼ porsi
dan kadang hanya beberapa
sendok saja, Penurunan BB
1kg: Sebelum sakit: 17 kg
Selama sakit: 16 kg

PRORITIS MASALAH
1. Ketidak efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan ketidak
mampuan untuk mengeluarkan sekresi pada jalan napas

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen

3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat nafsu makan
menurun

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. A

 Ruangan Rawat :

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Resional

Keperawata
n
DX : 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi bunyi nafas 1. Beberapa derajat
Ketidak keperawatan 2x7 jam catat adanya wheezing, spasme bronkus
efektifan diharapkan klien dapat ronchi terjadi dengan
2. Kaji frekuensi obstruksi jalan nafas,
bersihan merawat kebersihan dari
pernafasan catat rasio bunyi nafas redup
jalan napas diri dengan inspirasi dan ekspirasi dengan ekspirasi
berhubungan kriteria hasil : 3. Kaji pasien untuk posisi mengitak ada fungsi
dengan 1. Demam menurun yang aman, misalnya nafas (asma berat)
ketidak 2. Tidak ada cemas peninggian kepala, tidak 2. Takipnea biasanya
mampuan 3. RR : normal duduk pada sandaran ada pada beberapa
untuk 4. Irama nafas normal 4. Observasi karakteristik derajat dan dapat
batuk menetap, batuk ditemukan pada
mengeluarka 5. Pergerakan sputum
pendek, basah. Bantu penerimaan setelah
n sekresi keluar dari jalan tindakan untuk stress/ adanya proses
pada jalan nafas keafektifan memperbaiki infeksi akut.
napas 6. Bebas dari suara upaya batuk Pernafasan dapat
nafas tambahan 5. Berikan air hangat melambat dan
6. Kolaborasi obat sesuai frekuensi ekspirasi
indikasi bronkodilator memanjang di
Spiriva 1x1 (inhalasi) banding inspirasi
3. Peninggian kepala
mempermudah
fungsi pernafasan
dengan
menggunakan
gravitasi
4. Batuk dapat menetap
tetapi tidak efektif,
khususnya pada
klien lansia, sakit
akut/kelemahan
5. Penggunaan cairan
hangat dapat
menurunkan spasme
bronkus
6. Membebaskan
spasme jalan nafas
DX: 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi 1. Kecepatan
Gangguan keperawatan 2x7 jam kedalaman biasanya mencapai
pertukaran diharapkan klien dapat pernafasan dan kedalaman
ekspansi dada. Catat pernafasan
gas merawat kebersihan dari
upaya pernafasan bervariasi
berhubungan diri dengan termasuk tergantung derajat
dengan kriteria hasil : penggunaan otot gagal nafas.
gangguan 1. Bernafas dengan bantu pernafasan/ Expansi dada
suplai mudah pelebaran nasal terbatas yang
oksigen 2. Tidak ada sianosis, 2. Auskultasi bunyi berhubungan
nafas dan catat dengan atelectasis
saturasi O2 dalam
adanya bunyi nafas dan atau nyeri
batas normal seperti mengi, ronchi dada
3. Tinggikan kepala 2. Ronki dan mengi
dan bantu mengubah menyertai
posisi obstruksi jalan
4. Observasi pola batuk nafas/ kegagalan
dan karakter secret pernafasan
5. Dorong/bantu pasien 3. Duduk tinggi
dalam nafas dan memungkinkan
latihan batuk ekspansi paru dan
6. Kolaborasi Berikan memudahkan
tambahan O2 pernafasan
Berikan terapi 4. Kongesti alveolar
nebulizer mengakibatkan
batuk sering/iritasi
5. Dapat
meningkatkan/
banyaknya sputum
dimana gangguan
ventilasi dan
ditambah
ketidaknyamanan
upaya bernafas
6. Memaksimalkan
bernafas dan
menurunkan kerja
nafas, memberikan
kelembapan pada
membrane mukosa
DX: 3 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status nutrisi 1. Menentukan dan
Resiko keperawatan 2x7 jam klien (tekstur, kulit, membantu dalam
ketidak diharapkan klien dapat rambut, konjunktiva) intervensi
2. Jelaskan pada klien lanjutnya
seimbangan merawat kebersihan dari
tentang pentingnya 2. Pastikan
nutrisi diri dengan nutrisi bagi tubuh pengetahuan
kurang dari kriteria hasil : 3. Timbang BB dan TB klien dapat
kebutuhan 1. Keadaan umum 4. Anjurkan klien menaikkan partisi
tubuh baik minum air hangat bagi klien dalam
berhubungan 2. Mukosa bibir saat makan asuhan
dengan lembab 5. Anjurkan klien keperawatan
makan sedikit – 3. Penurunan BB
intake nutrisi 3. Nafsu makan baik,
sedikit tapi sering yang signifikan
yang tidak 4. Tekstur kulit baik 6. Kolaborasi merupakan
adekuat 5. Klien - Konsul dengan tim indicator
akibat nafsu menghabiskan porsi gizi/ tim pendukung kurangnya nutrisi
makan makan yang gizi 4. Air hangat dapat
menurun disediakan - Berikan obat sesuai mengurangi mual
6. Bising usus 6- indikasi 5. Memenuhi
12  kali/menit, bb - Vit. B squrb 2x1 kebutuhan nutrisi
- Antiemetic rantis klien
dalam batas normal.
2x1 6. Menentukan
kalori individu
dan kebutuhan
nutrisi dalam
pembatasan

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

No Tgl/ja No Pelaksanaan/Tindaka Evaluasi Paraf/Nam

m Diagnosa n keperawatan Tindakan/Respon a
keperawata Klien perawat,m
n hs
1 16-09- DX : 1 1. Melakukan S : Ibu klien Wahyudi
2020 auskultasi bunyi mengatakan klain
nafas catat adanya sudah membaik
wheezing, ronchi
O : Klien tampak :
2. Mengkaji frekuensi
pernafasan catat - Bunyi napas
rasio inspirasi dan baik
ekspirasi - Nyaman
3. Mengkaji pasien - Tenang
untuk posisi yang - Tidak batuk
aman, misalnya A : Masalah teratasi
peninggian kepala,
P : Hentikan
tidak duduk pada
sandaran intervensi
4. Mengobservasi
karakteristik batuk
menetap, batuk
pendek, basah.
Bantu tindakan
untuk keafektifan
memperbaiki upaya
batuk
5. Memberikan air
hangat
6. Melakukan
kolaborasi obat
sesuai indikasi
bronkodilator
Spiriva 1x1
(inhalasi)
2 16-09- DX : 2 1. Mengkaji frekuensi S : Ibu klien Wahyudi
2020 kedalaman mengatakan klain
pernafasan dan sudah membaik jalan
ekspansi dada. Catat
nafas kembali efektif,
upaya pernafasan
termasuk pola nafas kembali
penggunaan otot efektif
bantu pernafasan/ O : Klien tampak :
pelebaran nasal - Bunyi napas
2. Melakukan baik
auskultasi bunyi - Nyaman
nafas dan catat
- Tenang
adanya bunyi nafas
seperti mengi, - Tidak batuk
ronchi A : Masalah teratasi
3. Meninggikan kepala sebagian
dan bantu mengubah P : Lanjutkan
posisi intervensi
4. Melakukan 1,2,4, dan 6
observasi pola batuk
dan karakter secret
5. Melakukan
dorong/bantu pasien
dalam nafas dan
latihan batuk
6. Melakukan
kolaborasi Berikan
tambahan O2
Berikan terapi
nebulizer

3 16-09- DX : 3 1. Mengkaji status S : Ibu klien Wahyudi

2020 nutrisi klien mengatakan
(tekstur, kulit, kebutuhan nutrisi
rambut,
klain sudah dapat
konjunktiva)
2. Jelaskan pada terpenuhi
klien tentang O : Klien tampak :
pentingnya nutrisi - Sudah bias
bagi tubuh makan dengan
3. Timbang BB dan baik
TB - Sehat
4. Anjurkan klien
- Tenang
minum air hangat
saat makan - Nyaman
5. Anjurkan klien A : Masalah teratasi
makan sedikit – P : Hentikan
sedikit tapi sering intervensi
6. Kolaborasi
- Konsul dengan tim
gizi/ tim
pendukung gizi
- Berikan obat sesuai
indikasi
- Vit. B squrb 2x1
- Antiemetic rantis
2x1