MAKALAH TUTORIAL

BLOK KELUHAN REPRODUKSI

SKENARIO 2
JUDUL HIPEREMESIS GRAVIDARUM

OLEH : KELOMPOK 3

DOSEN TUTOR : I. dr. LAILY AGUSTINA

II. dr. FX. HENDRIYONO, Sp. PK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARMASIN
2019
DAFTAR NAMA ANGGOTA KELOMPOK

Fitrah Noor Pratama Budi 1610911110013

Eka Amelia 1610911120009
Noorfitriyani 1610911120035

Anthony Hermawan 1610911210004

M. Azmi Supian 1610911210031

Difa Shindida 1610911220009

Murti Fatiya Filayati 1610911220038

Yulia Erviana 1610911220051

Andi Ari Sandy 1610911310006

Gaida Akmila 1610911320019

Puspa Astri Sella 1610911320040
Silvia Putri Ambarini 1610911320050
Skenario 2 Blok Keluhan Reproduksi tahun 2019

KOK MUNTAH TERUS YAA… ?

Wanita usia 20 tahun, sedang hamil muda, datang ke poliklinik kebidanan &
kandungan RS dengan keluhan mual dan muntah yang bertambah hebat. Muntah-muntah
awalnya hanya terjadi pada pagi hari dan setelah makan/minum, namun sejak 2 hari yang
lalu muntah yang dialami lebih dari 10 kali per hari, dengan jumlah sekitar ½ - ¾ gelas
belimbing per kali muntah. Yang dimuntahkan berupa makanan dan minuman yang di
konsumsi sebelumnya, tidak terdapat darah. Pasien juga mengeluh badan terasa lemah
sehingga tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari, sering merasa haus dan bibir terasa
kering. Nafsu makan dirasakan menurun karena pasien takut muntah. BAB dan BAK
semakin sedikit dan jarang. Pasien juga mengeluh nyeri uluh hati. Kehamilannya ini adalah
kehamilan pertama. Pasien sudah pernah memeriksakan kehamilannya satu kali di bidan
setelah ia menyadari terlambat haid dan mendapati hasil testpack yang positif. Sekarang
kehamilannya sudah memasuki 10 minggu menurut perhitungan hari pertama haid terakhir
(HPHT). Pasien belum pernah melakukan pemeriksaan USG. Pasien memiliki riwayat
penyakit maag. Informasi dari anamnesis menggambarkan pasien baru saja berpisah dengan
suaminya, ia sekarang tinggal sendirian dan mencari nafkah sendiri, sehingga kadang ia
merasa stress dengan kehidupannya. Dari keterangan pasien, ia tidak memiliki riwayat
dengan kehamilan kembar.
Dokter kemudian melakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan USG dan lainnya untuk
memastikan tidak ada kelainan lain dan memutuskan penatalaksaan yang diberikan pada
pasien.
I. Istilah yang belum di ketahui
-

II. Identifikasi Istilah

-

III. Daftar Pertanyaan

1. Mengapa mual dan muntah bertambah hebat ?
2. Mengapa pasien semakin lemas dan apa hubungannya dengan keluhan utama?
3. Mengapa perlu menanyakan terdapat muntah darah ?
4. Apa hubungan hamil muda dengan mual dan muntah ?
5. Mengapa nafsu makan menurun dengan keluhan muntah ?
6. Mengapa perlu menanyakan riwayat kehamian kembar ?
7. Bagaimana cara menghitung usia kehamilan (HPHT) ?
8. Mengapa dokter merekomendasikan pemeriksaan USG ?
9. Apakah permasalahan rumah tangga memperberat keluhan pasien ?
10. Penatalaksanaan seperti apa yang diberikan ?
11. Pemeriksaan fisik seperti apa yang dilakukan ?
12. Apa komplikasi keluhan tersebut apabila dibiarkan saja?
13. Penyakit apa saja yang mengarah pada skenario diatas ?
14. Apa hubungan riwayat penyakit maag dengan keluhan ?
15. Apa hubungan bibir kering dan haus dengan keluhan utama ?
16. Apakah kehamilan berikutnya memiliki keluhan yang sama seperti ini ?
17. Apakah termasuk kehamilan beresiko ?
18. Pencegahan seperti apa untuk keluhan seperti ini ?
19. Saran seperti apa yang dapat diberikan ?

IV. Klarifikasi Masalah

1. Mengapa mual dan muntah bertambah hebat ?
Pada skenario diatas, ada beberapa faktor yang menyebabkan pasien dapat
mengalami mual dan muntah, antara lain adalah :
 Faktor hormonal
Pada seseorang yang mengalami kehamilan muda akan terjadi
peningkatan hormon hCG. Adanya peningkatan hormon hCG dapat
mempengaruhi area otak yang terlibat dalam mual, yaitu dengan mendorong
 peningkatan kadar hormon progesteron, estrogen dan TSH. Adanya
peningkatan kadar hormon progesteron dan estrogen dapat menyebabkan
penurunan kontraktilitas usus halus, sehingga pengosongan lambung menjadi
lambat dan memicu perasaan mual dan muntah.
 Faktor stres
Pada keadaan stres dapat terjadi pengeluaran hormon katekolamin dan
adrenalin. Hormon ini dapat memicu peningkatan asam lambung. Adanya
peningkatan asam lambung dapat memicu terjadinya mual dan muntah.
Pada skenario dapat disimpulkan bahwa pasien dalam keadaan hamil
(faktor hormonal) dan sedang mengalami konflik rumah tangga (faktor stres)
sehingga terjadi mual dan muntah. Keadaan mual dan muntah yang dialami
pasien, mengakibatkan pasien tidak berani makan sehingga keadaan lambung
menjadi kosong sedangkan asam lambung tetap tersekresikan. Hal ini
diperparah oleh keadaan pasien yang semakin stres dengan mual muntah yang
dialaminya, sehingga akan terbentuk lingkaran setan yang akan semakin
memperberat keluhan pasien.
2. Mengapa pasien semakin lemas dan apa hubungannya dengan keluhan utama?
Pada keadaan maul dan muntah akan terdapat gangguan metabolism
karbohidrat. Bila muntah terus terjadi sedangkan asupan makanan makan kurang
dapat menyebabkan gangguan suasana kehidupan sehari-hari. Apabila terjadi
terus menerus dan berlanjut maka tubuh akan kekurangan cairan sehingga
sirkulasi darah dan metabolism tubuh menjadi terganggu. Sehingga akan
mempengaruhi kerja otot dan dapat merasakan rasa lemas.

3. Mengapa perlu menanyakan terdapat muntah darah ?

Muntah darah perlu ditanyakan untuk menyingkirkan diagnose banding yakni
luka pada saluran cernabagian atas, baik lambung ataupun kerongkongan. Luka
pada saluran cerna bagian atas biasanya ditandai dengan adanya muntah
bercampur darah.

4. Apa hubungan hamil muda dengan mual dan muntah ?

Mual dan muntah berkaitan dengan hormon hCG yang tinggi dan meningkat
pesat dan juga diduga hormon estrogen juga meningkat. Dimana hCG
merupakan hormon yang dapat di deteksi lebih dari 10 hari sesudah pembuahan.
Kadar hCG pada saat hamil mencapai 1600-3200 IU/L sedangkan untuk wanita
dalam kondisi tidak hamil mencapai 5 IU/L. hCG yang meningkat ini terjadi
pada trimester awal kehamilan oleh Karen awal kehamilan melibatkan interaksi
system dari autokrin dan juga parakrin.

5. Mengapa nafsu makan menurun dnegan keluhan muntah ?

Mual muntah pada ibu hamil dapat menurunkan nafsu makan dikarenakan
pada kondisi tersebut ibu hamil akan merasa tidak nyaman saat mengkonsumsi
makanan, rentan kelelahan, malas dan tidak fokus. Selain itu penyebab dari
hilangnya nafsu makan juga dapat disebabkan karena perubahan hormon.
Karena perubahan hormon ini, sistem pencernaan bisa mengalami beberapa
gangguan dan akhirnya menyebabkan hilangnya nafsu makan. Conto hormon
yang dimaksud adalah hormon progesteron yang akan meningkat. Dengan
meningkatkan hormon ini, sistem pencernaan akan terganggu dan feses
umumnya lebih mengeras. Karena feses mengeras, banyak wanita hamil yang
 tidak lancar buang air besarnya atau mengalami konstipasi. Konstipasi inilah
yang kemudian memicu ibu hamil malas makan.
Penyebab lainnya yakni pada ibu hamil akan terjadi peningkatan ketajaman
indera penciuman. Tajam dan sensitifnya indera penciuman inilah yang
kemudian membuat ibu hamil tidak nyaman dan nafsu makannya menurun.

6. Mengapa perlu menanyakan riwayat kehamilan kembar ?

Dokter perlu menanyakan riwayat kehamilan ganda bertujuan untuk
mengetahui etiologi dari keluhan pasien. Pada seseorang yang mengalami
kehamilan ganda, plasenta menghasilkan hCG dalam jumlah yang lebih besar
dengan jangka waktu lama dibandingkan pada kehamilan tunggal. Akibatnya,
mual dan muntah yang dialami juga semakin memberat. Selain itu, keadaan lain
yang sering ditandai dengan peningkatan kadar hCG lebih besar dari kehamilan
normal adalah pada mola hidatidosa.

7. Bagaimana cara menghitung usia kehamilan (HPHT) ?

- Apabila HPHT pada bulan Januari dan pertengahan Maret (Sebelum dari
tanggal 25) menggunakan rumus = +7 +9 +0
Contoh : HPHT : 6 Januari 2013 = 6 / 1 / 2013 = +7 +9 +0
Jadi HPLnya = 13 / 10 / 2013 (13 Okt 2013)

- Apabila HPHT lebih dari pertengahan Maret (Dari tanggal 25 dan selebihnya)
dan bulan seterusnya sampai akhir Desember menggunakan rumus = +7 -3 +1
Contoh : HPHT : 8 Juli 2013 = 8 / 7 / 2013 = +7 -3 +1
Jadi HPLnya = 15 / 4 / 2014 (15 Apr 2014)

8. Mengapa dokter merekomendasikan pemeriksaan USG ?

Pemeriksaan USG dilakukan untuk mengetahui kondisi rahim ibu dan
mengecek apakah benar telah terjadi kehamilan. Hasil ini akan berpengaruh
besar pada penentuan diagnosis. Apabila hasil pemeriksaan USG pada rahim ibu
didapatkan janin maka kemungkinan diagnosisnya adalah Hiperemesis
Gravidarum. Trimester I untuk mendapat info: Lokasi, ada/ tidak kantung
gestasi, Identifikasi embrio atau janin, Jumlah janin, Ada/ tidak aktifitas jantung
janin tanda-tanda kehidupan, Panjang crown-rump, Evaluasi struktur uterus &
adneksa. Trimester II: diameter biparietal, panjang femur, dan lingkar abdomen
dan kepala usia kehamilan & berat janin; kelainan janin, presentasi janin,
estimasi jumlah cairan amnion. Trimester III: usia kehamilan & berat janin,
letak plasenta, presentasi.
Pemeriksaan USG obstetric dapat dikerjakan melalui cara transabdominal
(USG-TA) atau transvaginal (USG-TV). Berikut penjelasannya :

Pemeriksaan USG Transabdominal

Pemeriksaan USG-TA terutama dikerjakan pada trimester II dan III.
Pada kehamilan trimester I pemeriksaan USG-TA sebaiknya dikerjakan dengan
kandung kemih yang terisi penuh (sehingga disebut juga pemeriksaan USG
transvesikal), gunanya untuk menyingkirkan usus keluar dari rongga pelvic,
sehingga tidak menghalangi pemeriksaan genitalia interna. Massa usus yang
berisi gas akan menghambat transmisi gelombang ultrasonic. pemeriksaan USG-
TA mempunyai beberapa kerugian. Kandung kemih yang penuh akan
mengganggu kenyamanan pasien dan pemeriksa. Kandung kemih yang
terlampau penuh akan mendesak genitalia interna ke posterior, sehingga
letaknya diluar daya jangkau transduser. Uterus mudah mengalami kontraksi,
sehingga kantung gestasi di dalam uterus ikut tertekan dan bentuknya
mengalami distorsi. Keadaan keadaan ini akan mempersulit pemeriksaan.
Adanya mudigah di dalam kantung gestasi dapat luput dari pemeriksaan.
Pemeriksaan USG-TA tanpa persiapan kandung kemih pada trimester I dapat
dikerjakan dengan cukup memuaskan pada pasien yang kurus, dengan dinding
perut yang tipis dan uterus anteversi. Pada kehamilan trimester II dan III uterus
telah cukup besar dan letaknya di luar rongga pelvik. Volume cairan amnion
sudah cukup banyak. Pemeriksaan USGTA dapat dikerjakan tanpa memerlukan
persiapan kandung kemih.

Pemeriksaan USG Transvaginal

Berbeda dengan USG-TA, pemeriksaan USG-TV harus dilakukan dalam
keadaan kandung kemih yang kosong agar organ pelvic berada dekat dengan
permukaan transduser dan berada dalam area penetrasi transduser. Jika
dibandingkan USG-TA (yang harus dikerjakan dalam keadaan kandung kemih
penuh), pemeriksaan USG-TV pada kehamilan trimester I lebih dapat diterima
 oleh pasien. Pemeriksaan USG-TV dapat dilakukan setiap saat, dan organ pelvic
berada dalam posisi yang sebenarnya. Dalam pemeriksaan transduser terlebih
dulu diberi jel pada permukaan elemennya (untuk menghilangkan udara di
permukaan transducer), kemudian dibungkus dengan alat pembungkus khusus
atau kondom (berfungsi sebagai alat pelindung). Sebelum dimasukkan ke dalam
vagina, ujung pembungkus transduser diberi jel lagi (berfungsi sebagai lubrikan
dan menghilangkan udara diantara permukaan elemen transduser dan serviks
uteri). Transduser dimasukkan ke dalam vagina hingga mencapai daerah forniks.
Mauver gerakan transduser di dalam vagina merupakan kombinasi gerakan
maju-mundur, gerakan maneuver (rotasi), dan gerakan angulasi ke samping
kiri-kanan atau ke atas-bawah.

9. Apakah permasalahan rumah tangga memperberat keluhan pasien ?

Permasalahan hidup pasien akan menstimulis cerebral cotex dan akan diterima
sinyal berupa “tanda bahaya”, sinyal ini akan menstimulasi hipotalamus yan
kemudian menyebabkan terstimulasinya saraf simpatis. Efek dari
terstimulasinya saraf simpatis adalah peningkatan tekanan darah, denyut jantung
dan kadar HCG. Peningkatan ini akan meyebabkan mual muntah.

10. Penatalaksanaan seperti apa yang diberikan ?

Pengelolaan pada rawat inap yaitu dengan mengobati gejala yang dialami ibu
muda tersebut. Karena salah satu gejalanya yaitu mual muntah maka,
pengelolaannya meliputi:
1. Isolasi dan pengobatan fisiologis
Dengan melakukan isolasi diruangan sudah dapat dapat meingankan
wanita hamil karena perubahan suasana dari lingkungan rumah tangga.
Petugas dapat memberikan komunikasi, informasi dan edukasi tentang
berbagai masalah berkaitan dengan kehmilan.
2. Pemberian cairan pengganti
Dalam keadaan darurat cairan pengganti yang diberikan adalah glukosa
5-10% dengan keuntungan dapat mengganti cairan yang hilang dan berfungsi
sebagai sumber energi, sehingga terjadi perubahan metabolisme dai lemak
dan protein menuju kearah pemecahan glukosa. Dalam cairan dapat ditambah
vitamin C, B kompleks atau kalium yang diperlukan untuk kelancaran
 metabolisme. Selama pemberian cairan harus mendapat perhatian tentang
keseimbangan cairan yang masuk dan keluar melalui kateter, nadi, tekanan
darah, suhu, dan pernafasan. Lancarnya pengeluaran urin memberikan
petunjuk bahwa keadaan wanita hamil berangsur membaik.
Pemeriksaan yang perlu dilakukan yaitu pemeriksaan darah, urin, dan
bila mungkin fungsi hati dan ginjal. Bila keadaan muntah berkurang,
kesadaran membaik, wanita hamil dapat diberikan makan minum dan
mobilisasi.

1. Obat yang dapat diberikan

Dipilih obat yang tidak bersifat teratogenik.
a. Sedativa ringan
 Phenobarbital (luminal) 30mgr
 Valium
b. Anti alergi
 Antihistamin
 Dramamin
 Avomin
c. Obat anti mual-muntah
 Mediamer B6
 Emetrole
 Stimetil
 Avopreg
d. Vitamin
 Vitamin B kompleks
 Vitamin C

3. Menghentikan kehamilan
Pada beberapa kasus, pengobatan tidak berhasil malah terjadi
kemunduran dan keadaan semakin menurun sehingga diperlukan
prtimbangan untuk melakukan gugur kandung. Keadaan yang memerlukan
pertimbangan gugur kandung diantaranya:
a. Gangguan kejiwaan
  Delirium
 Apatis, somnolen sampai koma
 Ensefalopati wernicke
b. Gangguan penglihatan
 Perdarahan retina
 Kemunduan penglihatan
c. Gangguan faal
 Hati dalam bentuk ikterus
 Ginjal dalam bentuk anuri
 Jantung dan pembuluh darah terjadi peningkatan nadi
 Tekanan darah menurun.

11. Pemeriksaan fisik seperti apa yang dilakukan ?

Pada pemeriksaan fisik perhatikan keadaan umum pasien, tanda vital,
tanda dehidrasi dan besarnya kehamilan. Selain itu perlu juga dilakukan
pemeriksaan tiroid dan abdominal untuk menyingkirkan diagnosis banding.
Selaim itu perlu melakukan pemeriksaan penunjang yang lain.
Tergantung pada adanya hCG – human chorionic gonadotropin dalam serum
atau urine maternal
 Tes kehamilan urine
 Tes aglutinasi
 Tes aglutinasi inhibisi
 Dipstick
 Rapid atau simple test berbasis enzyme – labelled monoclonal
antibodies assay untuk mendeteksi kadar hCG urine yang rendah
Bisa juga terjadi positif palsu, jika :
1. Proteinuria
2. Hematuria
3. Saat ovulasi ( reaksi silang dengan LH )
4. Tirotoksikosis ( TSH tinggi )
5. Hari hari pertama pasca abortus
6. Penyakit trofoblas
7. Tumor penghasil hCG
12. Apa komplikasi keluhan tersebut apabila dibiarkan saja?
- Mual dan muntah menyebabkan cairan tubuh berkurang sehingga darah
menjadi kental (hemokonsentrasi) yang dapat memperlambat peredaran
darah. Hal tersebut dapat mengurangi konsumsi oksigen dan makanan ke
jaringan yang dapat menimbulkan kerusakan jaringan dan dapat
memperburuk keadaan janin dan kondisi ibu hamil.
- Mual dan muntah dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah kapiler
pada lambung sehingga muntah dapat bercampur dengan darah
- Pembesaran janin didalam rahim tergantung asupan nutrisi ibu hamil.
Muntah berlebih akan membuat tubuh kehilangan cairan dan akan
mengganggu sirkulasi darah dan metabolism tubuh janin sehingga dapat
menyebabkan bayi tumbuh kecil dalam Rahim.
13. Penyakit apa saja yang mengarah pada skenario diatas ?
Kemungkinan penyakit pada pasien :
 Hiperemesis Gravidarum dengan ciri khas terjadi pada ibu hamil
dikarenakan peningkatan kadar HCG
 Apendisitis akut dengan ciri khas berupa nyeri tekan perut
 Tukak peptik dikarenakan berkurangnya sekresi asam lambung dan
penurunan motilitas usus dengan ciri khas keluhan berupa diare
 Hepatitis dengan ciri khas keluhan ikterus
 Pankreatitis akut dengan ciri khas keluhan demam ringan, takikardi,
hipotensi dan nyeri tekan abdomen
 Tumor serebri dengan ciri khas sakit kepala dan gangguan keseimbangan

14. Apa hubungan riwayat penyakit maag dengan keluhan ?

 Sakit maag dapat memperberat adanya mual dan muntah. Hal ini berkaitan
dengan patofisiologi dari sakit maag yakni adanya peningkatan sekresi asam
lambung dan iritasi pada mukosa lambung yang berakibat pada mual
muntah dan nyeri ulu hati.
 Sakit maag dapat memperberat terjadinya mual dan muntah tetapi
kehamilan belum tentu dapat memperberat adanya maag. Hal ini disebabkan
adanya peningkatan hCG dapat menurunkan motilitas usus halus sehingga
pengosongan lambung menjadi lambat. Akibatnya gejala maag akan
 berkurang karena lambung selalu terisi oleh makanan. Namun, hal tersebut
juga harus sejalan dengan makanan yang dimakan oleh ibu hamil tersebut.
Apabila ibu hamil tersebut mengkonsumsi makanan yang bersifat asam atau
pedas seperti rujak, maka hal tersebut tetap akan memperberat gejala maag
meskipun pengosongan lambung melambat.

15. Apa hubungan bibir kering dan haus dengan keluhan utama ?
Mual dan muntah merupakan hal yang normal dalam dalam kehamilan
dikarenakan ada berbagai sebab seperti adanya peningkatan hormon HCG dan
peningkatan hormon estrogen maupun sensitifitas terhadap aroma atau bau
tertentu yang meningkat. Tapi jika terjadi secara berlebihan akan menyebabkan
yang dimakan dan diminum oleh ibu tersebut akan dimuntahkan semuanya.
Jika hal ini terjadi terus-menerus maka tubuh akan mengalami kehilangan
banyak cairan dan asam yang secara normal akan direabsorpsi. Penurunan
volume plasma yang terjadi dapat menyebabkan dehidrasi, masalah sirkulasi,
dan kehilangan asam dari lambung yang dapat menyebabkan alkalosis
metabolik.

16. Apakah kehamilan berikutnya memiliki keluhan yang sama seperti ini ?
Mual dan mutah adalah gejala yang normal pada kehamilan Trimester I,
kurang lebih muncul 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan
berlangsung kurang lebih 10 minggu. Mual dan muntah terjadi pada 60-80%
kehamilan primigravida sedangkan untuk kehamilan sekitar 40-60% pada
kehamilan multigravida. Mual dan muntah terjadi lebih sering pada kehamilan
primigravida dikarenakan hal tersebut berhubungan dengan tingkat kestresan
dan usia ibu saat kehamilan anak pertama. Factor psikologik memegang
peranan penting pada keluhan seperti misalnya takut terhadap kehamilan dan
persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagi ibu yang dapat menyebabkan
konflik mental ynag dapat memperberat keluhan dari mual dan muntah ini.
Serta ibu belum mampu beradaptasi terhadap hormon estrogen dan hCG
karena peningkatan hormon tersebut kadar asam lambung mrningkat sehingga
munculnya keluhan rasa mual.
17. Apakah termasuk kehamilan beresiko ?
Mual muntah adalah hal yang umum terjadi pada kehamilan.
Persentase kejadian mual muntah pada ibu hamil lebih sering terjadi pada
kehamilan pertama dan akan menurun di kehamilan selanjutnya.

18. Pencegahan seperti apa untuk keluhan seperti ini ?

Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar ridak terjadi
hiperemesis gravidarum. Pencegahan terhadap hiperemesis gravidarum
diperlukan dengan jalan memberikan penerapan tentang kehamiloan dan
persalinan sebagai suatu proses yang fisiologi. Hal itu dapat dilakukan dengan
cara :
- Memberikan keyakinan bahwa mual dan muntah merupakan gejala yang
fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan berumur 4
bulan.
- Ibu dianjurkan untuk mengubah pola makan sehari-hari dengan makanan
dalam jumlah kecil tetapi sering.
- Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan
untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat.
- Hindari makan yang berminyak dan berbau lemak.
- Makan makanan dan minuman yang disajikan jangan terlalu panas ataupun
terlalu dingin.
- Usahakan defekasi teratur.
- Menghindari kekurangan karbohidrat.

19. Saran seperti apa yang dapat diberikan ?

a. Perubahan gaya hidup dan pola makan teratur
Wanita hamil disarankan untuk makan dalam ukuran yang kecil,
makanan yang lembut, mempunyai kandungan karbohidrat tinggi dan kadar
lemak rendah
b. Akupuntur dan akupresur
Keefektifan akupuntur dan akupresur pada mual dan muntah belum
terbukti secara studi klinis, namun dapat direkomendasikan. Kelebihannya
dapat mereduksi kemualan dan muntah kering tetapi tidak pada muntah.
 c. Menghindari kemungkinan yang dapat menimbulkan rasa mual
Menghindari perubahan posisi secara tiba-tiba, menghindari
mengendarai kendaraan, dan sebaiknya tidak berjalan terlalu cepat.

V. SOAP
Identitas;Wanita 20th
Subjective:
-Mual muntah yang memberat sejak 2 hari yang lalu,>10x
-Lemas
-Haus,bibir kering
-Nafsu makan menurun
-BAB dan BAK menurun
-Nyeri ulu hati
-Kehamilan Trimester 1(tetstpack +)
-RPD:maag
-RPK:gemeli(-)
-Sosial:stress dengan kehidupannya
-Pemeriksaan USG:(-)
O)bjective:
-Usia kehamilan menurut HPHT 10 mgg
-Kesadaran:compos mentis
-TV:TD 100/60,nadi 100x/menit(lemah),RR 24x/menit,suhu 37 derajat
-Pemeriksaan fisik
-kepala leher:mata nampak cekung,bibir dan lidah kering
-thoraks:jantung dan paru:DBN
-abdomen:dalam batas normal,leopold:fundus uteri teraba(-)
-ekstremitas:turgor kulit menurun
-Pemeriksaan Penunjang:Pada USG dalam batas normal sesuai usia
kehamilan,gemeli(-)

Assesment
-Hyperemesis Gravidarum
-Gastritis Akut pada Kehamilan
-Ulkus Peptikum pada Kehamilan
-GERD pada Kehamilan

Planning
-Untuk pasien di scenario
VI. Pohon Masalah

Mual & muntah Kehamilan 10 mgg Stress dengan kehidupannya

Awal:hanya terjadi Cepat haus,nafsu

Nyeri uluhati. RPD : maag +
di pagi hari makan turun,bibir
Sekarang: frekuensi kering, BAB dan
>10x/hr BAK sedikit.
Kepala leher baik
Mata cekung
Bibir kering
TTV :
TD:100/60 mmhg
N: 100x/mnt
RR: 24x/mnt
Turgor kulit turun
T: 37 derajad celcius
Fundus uteri tidak teraba

Anamnesis

Px fisik

a. hyperemesis gravidarum
b. gastristis pada kehamilan.
Different Diagnosis c. GERD pada kehamilan.

Px penunjang

Definisi Hyperemesis . G Prognosis

Epidemiologi Komplikasi

Etiologi Pencegahan

Klasifikasi Tata laksana

Faktor Resiko Diagnosis

Patofisiologi Manifestasi
VII. Sasaran Belajar
1. Menjelaskan definisi dari hiperemesis gravidarum!
2. Menjelaskan epidemiologi dari hiperemesis gravidarum!
3. Menjelaskan etiologi dari hiperemesis gravidarum!
4. Menjelaskan klasifikasi dari hiperemesis gravidarum!
5. Menjelaskan faktor resiko dari hiperemesis gravidarum!
6. Menjelaskan manifestasi klinis dari hiperemesis gravidarum!
7. Menjelaskan patofisiologi dari hiperemesis gravidarum!
8. Menjelaskan diagnosis dari hiperemesis gravidarum!
9. Menjelaskan tatalaksana dari hiperemesis gravidarum!
10. Menjelaskan komplikasi dari hiperemesis gravidarum!
11. Menjelaskan pencegahan dari hiperemesis gravidarum!
12. Menjelaskan prognosis dari hiperemesis gravidarum!
 HIPEREMIS GRAVIDARUM

A. DEFINISI
Mual dan muntah (Morning Sickness, Emesis Gravidarum) adalah mual dan
muntah selama kehamilan yang terjadi antara 4 dan 8 minggu kehamilan dan terus
berlanjut hingga 14-16 minggu kehamilan dan gejala biasanya akan membaik. Mual
dan muntah selama kehamilan dapat berupa gejala yang ringan hingga berat. Mual
dan muntah adalah keluhan utama pada 70 %-80 % kehamilan. Mual dan muntah
dikeluhkan oleh sekitar tiga perempat ibu hamil, umumnya terjadi selama trimester
pertama. Biasanya mual dan muntah disertai dengan keluhan banyak meludah
(hipersalivasi), pening, perut kembung, dan badan terasa lemah. Keluhan ini secara
umum dikenal sebagai “morning sickness” karena terasa lebih berat pada pagi hari.
Namun, mual dan muntah dapat berlangsung sepanjang hari.
Hiperemesis Gravidarum adalah kondisi mual dan muntah yang berat selama
kehamilan yang dapat mengganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan muntah kadang-
kadang begitu hebat dimana segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan.
Hiperemesis gravidarum menyebabkan tidak seimbangnya cairan, elektrolit, asam-
basa, defisiensi nutrisi dan kehilangan berat badan yang cukup berat. Pada
hiperemesis gravidarum dapat terjadi dehidrasi, asidosis akibat kelaparan, alkalosis
akibat hilangnya asam hidroklorida pada saat muntah, hipokalemia dan ketonuria,
sehingga mengharuskan pasien masuk dan dirawat di rumah sakit.

B. EPIDEMIOLOGI
Hiperemesis gravidarum terjadi di seluruh dunia dengan angka kejadian yang
beragam mulai dari 0,5-2% di Amerika Serikat, 0,3% dari seluruh kehamilan di
Swedia, 0,5% di California, 0,8% di Canada, 10,8% di China, 0,9% di Norwegia,
2,2% di Pakistan dan 1,9% di Turki, di Indonesia prevalensi hiperemesis gravidarum
adalah 1-3%. Perbandingan insidensi hiperemesis gravidarum secara umum adalah
4:1000 kehamilan.
1. 1-10% keluhan Hiperemesis Gravidarum akan berlanjut hingga minggu ke 20.
2. 0,3-2% kasus Hiperemesis Gravidarum akan berlanjut dengan rawat inap.
3. 60-80% terjadi pada primigravida.
4. 40-60% terjadi pada multigravida.
C. ETIOLOGI
Etiopatogenesis hiperemesis gravidarum bersifat multifaktorial. Hal ini berkaitan
dengan peningkatan level hormon yang berkaitan dengan kehamilan selain hCG, yaitu
estrogen, progesteron, leptin, hormon pertumbuhan plasenta, prolaktin, tiroksin, dan
hormon adrenokortikal. Hal yang memperberat tingkat hiperemesis adalah faktor
lingkungan dan biologis. Faktor lain yang memperberat yaitu hipertiroid, kehamilan
mola sebelumnya, diabetes, penyakit gastrointestinal, restriksi diet, asma dan penyakit
alergi lainnya.
Pada dasarnya, tidak ada mekanisme tunggal yang diidentifikasi sebagai
penyebab hyperemesis gravidarum. Namun, beberapa etiologi telah diusulkan sebagai
faktor yang berkontribusi dalam terjadinya hyperemesis gravidarum. Etiologi tersebut
antara lain :
 Faktor hormonal
Menurut teori baru peningkatan kadar Hormon Chorionic Gonadotropin (HCG)
berkaitan dengan terjadinya hyperemesis gravidarum. Peningkatan hormone hCG
akan menginduksi ovarium untuk memproduksi estrogen, yang dapat merangsang
mual & muntah. Perempuan dengan kehamilan ganda atau molahidatidosa yang
diketahui memiliki kadar HCG lebih tinggi dari pada perempuan hamil lain
mengalami keluhan mual dan muntah yang lebih berat.
Progesteron juga di duga menyebabkan mual & muntah dengan cara menghambat
motilitas lambung dan irama kontraksi otot otot polos lambung.
Beberapa studi menyebutkan adanya keterkaitan antara hyperemesis gravidarum
dengan kejadian Gestational transient thyrotoxicosis (GTT). Hal ini disebabkan oleh
kesamaan struktur subunit α yang dimiliki oleh hormon hCG dan TSH. α-hCG dapat
bereaksi silang dengan reseptor TSH dan merangsang produksi tiroksin (T4) serta
menekan sekresi TSH.
 Faktor psikologis
Hiperemesis gravidarum selama ini dipercaya sebagai penyakit psikosomatis atau
conversion disorder. Depresi, kecemasan, dan asosiasi gangguan kejiwaan lainnya
dianggap sebagai faktor penyebab sekunder terhadap terjadinya hyperemesis
gravidarum. Konflik rumah tangga, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan
dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai seorang ibu, dapat
menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai
 ekpresi tidak sadar terhadap keengganan terjadinya kehamilan atau sebagai pelarian
kesukaran hidup
 Kelemahan Lower Esophageal Sphincter (LES)
Esophagus selama kehamilan telah terbukti memiliki tekanan LES yang lebih
rendah dari keadaan normal. Penurunan tekanan LES tersebut berkaitan dengan efek
estrogen dan progesteron pada otot polos esophagus dan menjadi kontributor utama
tingginya prevalensi penyakit gastroesophageal reflux (GERD) selama kehamilan.
 Genetik
Riwayat keluarga Nausea and vomiting of pregnancy (NVP), khususnya riwayat
NVP pada ibu atau saudara perempuan telah dicatat sebagai faktor risiko NVP selama
beberapa dekade. Sebuah studi tahun 1992 tentang kembar menemukan bahwa tingkat
NVP dua kali lebih tinggi pada kembar monozigot dibandingkan dengan kembar
dizigot. Baru-baru ini, dalam sebuah survei terhadap> 1.200 pasien dengan HG, 28%
dari peserta melaporkan adanya riwayat ibu mengalami NVP atau HG berat. Selain
itu, 9% dari peserta melaporkan memiliki 2 anggota keluarga yang terkena HG. Studi
lanjutan dari kelompok ini mengidentifikasi 2 gen kandidat potensial dalam terjadinya
hiperemesis gravidarum, yaitu GDF15 dan IGFBP7.

D. KLASIFIKASI
Tingkat 1 :
Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum, tubuh terasa lemas, nafsu
makan tidak ada, berat badan menurun, nyeri pada epigastrium, nadi meningkat
100x/menit, tekanan darah sistolik menurun, suhu tubuh meningkat, tugor kulit
berkurang, ludah kering dan mata cekung.

Tingkat 2 :
Lemas dan apatis, turgor kulit menurun, lidah kering dan tampak kotor, nadi kecil dan
cepat, tekanan darah menurun, suhu kadang-kadang naik, mata cekung dan sedikit
icterus, berat badan menurun, hemokonsentrasi, oligouria dan konstipasi. Aseton
dapat tercium dari hawa pernafasan karena mempunyai aroma yang khas.
 Tingkat 3 :
Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun (samnolen sampai
koma dapat terjadi), nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun dan suhu tubuh
meningkat.

E. FAKTOR RESIKO
1. Usia
Usia dibawah 20 tahun lebih beresiko (51%)
2. Riwayat partus
Hiperemesis Gravidarum lebih sering terjadi pada kehamilan pertama (57%) dan
risiko semakin menurun selaras dengan jumlah melahirkan
3. Pendidikan
Ibu dengan pendidikan rendah (sekolah dasar) lebih beresiko mengalami
hiperemesis gravidarum (48%)
4. Stress
Ibu yang mengalami stress lebih beresiko mengalami hiperemesis gravidarum
5. Dukungan suami
Tidak adanya dukungan suami dapat meningkatkan risiko ibu hamil mengalami
hiperemesis gravidarum.
6. Status nutrisi
Wanita yang obes lebih jarang di rawat inap karena hiperemesis.

F. PATOFISIOLOGI
1. Mekanisme yang dimediasi plasenta
Pada mola hidatidosa juga ditemukan hiperemesis gravidarum, maka yang
berpengaruh terhadap munculnya HG adalah plasentanya, bukan janin. Karena
plasenta menghasilkan hormone reproduktif(4)
2. Hormon reproduktif
- hCG berfungsi untuk menjaga corpus luteum tetap memproduksi esterogen
dan progesteron.(5) hCG merupakan homolog dari TSH dan berarti dapat
menstimulasi produksi hormon tiroid.(6) Dengan tingginya kadar hCG dalam
darah dan kemampuannya mengubah fungsi tiroid, hormon ini dapat
menyebabkan hyperemesis gravidarum.(7)
 - Selain efek proliferatif selnya, esterogen juga bisa memicu peningkatan
thyroid binding globulin (TBG) sehingga total T3 dan T4 meningkat
sementara T3 dan T4 bebas produksinya tidak menurun.(8)
Progesteron memiliki efek relaksasi otot sistemik yang membuat motilitas
peristaltik menurun sehingga pengosongan lambung lebih lambat. Hal ini membuat
dinding lambung lebih mudah teriritasi oleh asam lambung dan membuat mual. Selain
itu kerja sfingter esofageal menurun sehingga asam lambung lebih mudah naik dan
menyebabkan nyeri ulu hati.
Meningkatnya kadar estrogen → mual muntah, HG dapat menyebabkan cadangan
lemak dan karbohidrat habis terpakai untuk keperluan energi, karena oksidasi lemak
yang tidak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunya asam aseton asetik, asam
hidroksi butirat dan aseton dalam darah. Intake yang kurang menyebabkan dehidrasi
sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan lorida darah turun,
dan juga klorida urin. Dehidrasi juga menyebabkan hemokonsentrasi sehingga aliran
darah ke jaringan berkurang. Kekurangan kalium akibat muntah dan bertambhnya
ekskresi lewat ginjal menambah frekuensi mual muntah meningkat dan resiko
terjadinya kerusakan hati.

G. MANIFESTASI KLINIS
Mulai terjadi pada trimester pertama. Gejala klinik yang sering dijumpai adalah
1. Ptialism (salivasi yang berlebihan)
2. Pemeriksaan laboratorium dapat dijumpai hiponatremi, hipokalemia, dan
peningkatan hematokrit.
3. Hipertiroid dan LFT yang abnormal juga dapat dijumpai.
4. Mual dan muntah yang hebat lebih dari 10x dikarenakan HCG meningkat
memicu muntah
5. Haus biasa disebabkan karena dehidrasi
6. Dehidrasi
7. Bau mulut dikarenakan pemecahan lemak dan protein makanya bias
menyebabkan bau mulut
8. Berat badan dan tanda vital menurun
9. Kenaikan suhu badan
10. Icterus
11. Ganggan cerebral.
H. DIAGNOSIS
Penegakan diagnosis hiperemis gravidarum dimulai dengan menegakan diagnosis
kehamilan terlebih dahulu.
1. Anamnesis
Dapat di temukan keluhan aminore, mual & muntah lebih dari 10 kali dalam 24
jam, mual & muntah semakin memberat dan mengganggu aktivitas sehari hari.
2. Pemeriksaan Fisik
- Dapat temukan nadi meningkat, tekanan darah menurun, penurunan
kesadaran, subfebris.
- Tanda dehidrasi di dapatkan mata cekung, bibir kering, turgor kulit menurun.
- Pemeriksaan generalis di dapatkan kulit pucat, berat badan turun, fundus uteri
sesuai kehamilan.
3. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan USG: untuk mengetahui kondisi kesehatan kehamilan juga untuk
mengetahui kemungkinan adanya kehamilan kembar ataupun kehamilan
molahidatidosa.
- Pemeriksaan laboratorium
1. Darah : kenaikan relatif hemoglobin dan hematokrit.
2. Urinalisa : warna pekat, berat jenis meningkat, pemeriksaan ketonuria, dan
proteinuria.
- Pada keluhan hiperemesis yang berat dan berulang perlu dipikirkan untuk
konsultasi psikologi.

I. TATA LAKSANA
3B (membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan
gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau
kecacatan pada pasien).

1. Non Medikamentosa
a. Mengusahakan kecukupan nutrisi ibu, termasuk suplemantasi vitamin dan
asam folat di awal kehamilan.
b. Makan porsi kecil, tetapi lebih sering.
 c. Menghindari makanan yang berminyak dan berbau lemak. d. Istirahat cukup
dan hindari kelelahan.
d. Defekasi yang teratur.

2. Medikamentosa
Tatalaksana Umum
a. Dimenhidrinat 50-100 mg per oral atau supositoria, 4-6 kali sehari ATAU
Prometazin 5-10 mg 3-4 kali sehari per oral atau supositoria.
b. Bila masih belum teratasi, tapi tidak terjadi dehidrasi, berikan salah satu obat
di bawah ini:
- Klorpromazin 10-25 mg per oral atau 50-100 mg IM tiap 4- 6 jam
- Prometazin 12,5-25 mg per oral atau IM tiap 4-6 jam
- Metoklopramid 5-10 mg per oral atau IM tiap 8 jam
- Ondansetron 8 mg per oral tiap 12 jam
c. Bila masih belum teratasi dan terjadi dehidrasi, pasang kanula intravena dan
berikan cairan sesuai dengan derajat hidrasi ibu dan kebutuhan cairannya, lalu:
- Berikan suplemen multi vitamin IV
- Berikan dimenhidrinat 50 mg dalam 50 ml NaCl 0,9% IV selama 20 menit,
setiap 4-6 jam sekali
d. Bila perlu, tambahkan salah satu obat berikut ini:
- Klorpromazin 25-50 mg IV tiap 4-6 jam
- Prometazin 12,5-25 mg IV tiap 4-6 jam
- Metoklopramid 5-10 mg tiap 8 jam per oral
e. Bila perlu, tambahkan Metilprednisolon 15-20 mg IV tiap 8 jam ATAU
ondansetron 8 mg selama 15 menit IV tiap 12 jam atau 1 mg/ jam terus-
menerus selama 24 jam.

3. Kriteria Rujukan
a. Ditemukan gejala klinis dan ada gangguan kesadaran (tingkat 2 dan 3).
b. Adanya komplikasi gastroesopagheal reflux disease (GERD), ruptur esofagus,
perdarahan saluran cerna atas dan kemungkinan defisiensi vitamin terutama
thiamine.
 c. Pasien telah mendapatkan tindakan awal kegawatdaruratan sebelum proses
rujukan.

J. KOMPLIKASI
1. Dehidrasi
Hiperemesis gravidarum yang terjadi terus-menerus dapat menyebabkan
dehidrasi pada penderita. Dehidrasi muncul pada keadaan ini akibat kekurangan
cairan yang dikonsumsi dan kehilangan cairan karena muntah. Keadaan ini
menyebabkan cairan ekstraseluler dan plasma berkurang sehingga volume cairan
dalam pembuluh darah berkurang dan aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini
menyebabkan jumlah zat makanan (nutrisi) dan oksigen yang akan diantarkan ke
jaringan mengurang pula.
Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah menurunnya keadaan
umum, munculnya tanda-tanda dehidrasi (dalam berbagai tingkatan tergantung
beratnya hiperemesis gravidum), dan berat badan ibu berkurang. Risiko dari
keadaan ini terhadap ibu adalah kesehatan yang menurun dan bisa terjadi syok
serta terganggunya aktivitas sehari-hari ibu.
Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan janin adalah berkurangnya
asupan nutrisi dan oksigen yang diterima janin. Risiko dari keadaan ini adalah
tumbuh kembang janin akan terpengaruh.
2. Ketidakseimbangan Elektrolit
Selain dehidrasi, hiperemesis gravidarum dapat menyebabkan
ketidakseimbangan elektrolit. Ketidakseimbangan elektrolit muncul akibat cairan
ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah akan turun.
Kalium juga berkurang sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi
lewat ginjal. Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah bertambah
buruknya keadaan umum dan akan muncul keadaan alkalosis metabolik
hipokloremik (tingkat klorida yang rendah bersama dengan tingginya kadar HCO3
& CO2 dan meningkatnya pH darah).
Risiko dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah bisa munculnya gejala-
gejala dari hiponatremi, hipokalemi, dan hipokloremik yang akan memperberat
keadaan umum ibu. Dampak keadaan ini terhadap kesehatan janin adalah juga
akan mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin.
 3. Ketosis
Hiperemesis gravidum juga dapat mengakibatkan berkurangnya asupan energi
(nutrisi) ke dalam tubuh ibu. Hal ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat
dan lemak dalam tubuh ibu habis terpakai untuk keperluan pemenuhan kebutuhan
energi jaringan. Perubahan metabolisme mulai terjadi dalam tahap ini. Karena
oksidasi lemak yang tidak sempurna, maka terjadilah ketosis dengan tertimbunnya
asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik, dan aseton dalam darah. Hal ini
menyebabkan jumlah zat makanan ke jaringan berkurang dan tertimbunnya zat
metabolik yang toksik.
Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah kekurangan sumber
energi, terjadinya metabolisme baru yang memecah sumber energi dalam jaringan,
berkurangnya berat badan ibu, dan terciumnya bau aseton pada pernafasan.
Risikonya bagi ibu adalah kesehatan dan asupan nutrisi ibu terganggu.
Dampak keadaan ini terhadap kesehatan janin adalah berkurangnya asupan
nutrisi bagi janin. Risiko bagi janin adalah pertumbuhan dan perkembangan akan
terganggu.
4. Ruptur Esofagus
Frekuensi muntah yang terlalu sering dapat menyebabkan terjadinya robekan
pada selaput jaringan esofagus dan lambung. Keadaan ini dapat menyebabkan
perdarahan gastrointestinal. Pada umumnya robekan yang terjadi berupa robekan
kecil dan ringan.

K. PENCEGAHAN
Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tidak terjadi Hyperemesis
gravidarum dengan cara:
1. Memberikan penerangan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses
yang fisiologik.
2. Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang – kadang muntah merupakan
gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4
bulan.
3. Menganjurkan mengubah makan sehari – hari dengan makanan dalam jumlah kecil
tapi sering.
4. Menganjurkan pada waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur,
terlebih dahulu makan roti kering atau biskuit dengan dengan teh hangat.
 5. makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan.
6. Makanan seyogyanya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin.
7. Defekasi teratur.
8. Menghindari kekurangan karbohidrat merupakan faktor penting, dianjurkan
makanan yang banyak mengandung gula.

L. PROGNOSIS
- Ad vitam (kehidupan) : bonam
- Ad functionam (fungsi) : bonam
- Ad sanationam (kesembuhan) bonam
Kesimpulan : bonam
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, et al. William Obstetrics 23rd ed. New York : McGraw-Hill Medical ;
2010.
2. Prawirohardjo Sarwono, Wiknjosastro H. Ilmu kebidanan. 4th ed. Jakarta : PT.Bina
Pustaka ; 2010.
3. Austin K, Wilson K, Saha S. Hiperemesis gravidarum. Nutrition in Clinical Practice.
2018; 0 0:1-16 DOI: 10.1002/ncp.10205.
4. Manuaba, I.B.G., I.A. Chandranita Manuaba, dan I.B.G. Fajar Manuaba. Pengantar Kuliah
Obstetri. Jakarta: Buku Kedokteran EGC, 2007.
5. Elfanny Sumai dkk. Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian Hiperemesis
Gravidarum di RSUD dr Sam Ratulangi Tondano Kab. Minahasa Prov. Sulawesi Utara.
Minahasa : Poltekkes Kemenkes Manado. 2014.
6. Kevin Gunawan dkk. diagnosis and treatment of Hiperemesis Gravidarum. Jakarta :
Universitas Indonesia. 2011.
7. Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
2006.
8. Pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan Edisi 1. 2013.
9. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kandungan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2012.
10. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, Jilid 2 ,Edisi 6, Internal Publishing FK UI.