No Register                             : 320759

Hari/tanggal                             : Sabtu, 10 Desember 2011

Tempat Pengkajian                 : Ruang obstetric VK Ade Irma, RSUD

Sekarwangi

Waktu Pemberian Asuhan      : 18.30 WIB

Nama Pengkaji                       : Nourma Kurnia Fatmala

Kala I

I.        DATA SUBJEKTIF (S)

A.    Identitas

Pasien Suami Pasien

Nama Ny. R Tn. R

Usia 38 tahun 35 tahun

Pekerjaan IRT Buruh

Pendidikan SD SMU

Agama Islam Islam

Golongan darah A Tidak tahu

 Suku Bangsa Sunda Sunda

Kp. Cibatu Girang Rt. 01/15, Pancalikan Desa

Alamat
Sekarwangi

B.    Keluhan Utama                       :

Pasien mengatakan sedang hamil 9 bulan, ini kehamilan yangkedua, pasien merasakan mules yang

teratur dan tidak hilang ketika di bawa berjalan sejak kemarin malam pukul 20.00WIB, pasien juga

mengatakan sudah keluar lendir bercampur darah namun belum keluar air-air yang banyak dan tidak

tertahan dari jalan lahir dan gerakan janin masih aktif dirasakan ibu hingga saat ini. Sejak kemarin pasien

merasakan pusing yang terasa berat. Penglihatan masih jelas dan pasien terkadang merasakan nyeri

pada ulu hati namun saat pengkajian pasien mengatakan tidak merasakan nyeri pada ulu hati.

C.   Riwayat kehamilan sekarang

1.    Status kehamilan  : G2P1A0

2.    HPHT                    : 08-03-2011

3.    TP                         : 15-12-2011

4.    Usia kehamilan     : 39-40 minggu

5.    Gerakan janin       : masih dirasakan aktif dan sering

6.    Imunisasi TT         : 2x selama hamil

 TT1 pada tgl 16-8-2011

TT2 pada tgl 29-11-2011

7.    Riwayat ANC        :

Pasien mengatakan memeriksakan kehamilannya sebanyak 7kali di bidan,

hasil pemeriksaan terakhir bidan 1 hari yang lalu yaituusia kehamilan pasien sudah 9 bulan, bidan

menganjurkan ibu untuk melahirkan di rumah sakit karena tekanan darah ibu tinggi, dan protein urine

+2, dan usia ibu termasuk usia risiko tinggi serta kondisi janinnya baik.

8.    Penggunaan obat-obatan atau jamu-jamuan selama hamil :

Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi jamu-jamuan, ibu hanya mengkonsumsi obat yang diberikan

bidan, seperti tablet penambah darah.

D.   Riwayat Obstetri

Anak
Ta Usia Jenis Penol N
S B P Kead
hun kehamilan persalinan ong ifas
ex B B aan

20 Aterm Spont Bidan B P 3 5 Hidu

07 an aik ,5kg 0cm p

20 Hamil

11 ini
 E.    Riwayat Kesehatan

-      Pasien mengatakan sedang menderita hipertensi sejak tanggal 25 November 2011 atau pada

usia kehamilan 36-37 minggu

-   Tidak ada riwayat penyakit turunan seperti penyakit jantung, asma, DM,dll dalam keluarga pasien

namun, ibu pasien menderita hipertensi

-        Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat keturunan kembar

-        Pasien tidak mempunyai alergi pada obat dan makanan tertentu selama ini

-        Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mengalami nyeri saat BAK dan gejala2 yang

menunjukkan infeksi saluran kemih

F.    Aktifitas Sehari – hari

1.    Nutrisi dan hidrasi

a)  Makan terakhir  : pukul 11.30 WIB dengan nasi+bakso, porsi makan : sedang (setengah mangkuk)

b)    Minum terakhir : pukul 18.00 WIB dengan teh manis setengah gelas

2.    Eliminasi

a)    BAK     : ibu mengatakan sering sekali BAK, volume : banyak, tidak ada keluhan, terakhir BAK

pukul 17.00 WIB

b)    BAB     : ibu mengatakan terakhir BAB pagi tadi, tidak ada keluhan

 3.    Istirahat dan tidur : Ibu mengatakan tadi malam ibu masih bisa tertidur nyenyak dan merasa

cukup istirahat.

II.      DATA OBJEKTIF (O)

Data penanganan sebelumnya:

Pasien dirujuk oleh Bidan N pada tanggal 10 Desember 2011 pukul: 18.25WIB. Di rumah bidan,

pasien datang untuk memeriksakan kehamilannya dengan keluhan merasakan mulas yang semakin

sering, pusing berat yang tidak hilang setelah diistirahatkan, penglihatan masih jelas. Bidan melakukan

pemeriksaan tekanan darah, hasilnya : TD : 180/100 mmHg, bidan lalu merujuk pasiennya ke  RSUD

Sekarwangi dengan diagnosa sementara pre-eklampsia berat dan di rumah Bd. N pasien telah

mendapatkan (meminum) nifedipine 1x10mg /sublingual pada pukul 16.00WIB.

1.    Keadaan umum         : Baik

2.    Kesadaran                 : Compos Mentis

3.    Pemeriksaan tanda-tanda vital

a.    Tekanan darah    : 160/100 mmHg

b.    Nadi                     : 82 x/ menit

c.    Suhu                    : 37,20C

d.    Pernafasan          : 21 x/menit
4.    Pemeriksaan fisik

a.    Kepala

1)    Mata

-      Sclera                 : putih

-      Konjungtiva         : merah muda

2)    Muka                         : tidak oedem, tidak pucat

b.    Payudara                         : Keadaan umum bersih, putting

menonjol kiri dan kanan, ASI (+)

c.    Abdomen : tidak terdapat luka operasi, tidak ada striae

gravidarum

1)    TFU               : 28 cm

2)    Leopold

-      Leopold I   : bokong

-      Leopold II  : puki, bagian kecil janin sebelah kanan

-      Leopold III : kepala, sebagian besar sudah masuk PAP

-      Leopold IV: divergen

3)     Perlimaan      : 2/5
4)    DJJ                : 140x/menit, reguler

5)    His                 : 3x/10’/40”, kuat

6)    TBBJ             : 2635 gram

7)    Kandung kemih         : penuh

d.    Ekstremitas

1)    Atas   : tidak terdapat oedema, kuku jari tidak pucat

2)  Bawah: refleks patella +/+, oedema tungkai +/+, kuku jari tidak pucat, tidak ada varices

·         Vulva/vagina            : tidak ada varices dan tanda-tanda

IMS, terdapat blood show

·         Portio                       : tipis, lunak

·         Pembukaan             : 7 cm

·         Ketuban                   : utuh

·         Presentasi                : kepala

·         Penurunan Kepala   : Station +1

·         Molase dan kaput    : tidak teraba

·         Bagian-bagian kecil : tidak teraba

·         UUK                         : UUK kiri depan

f.     Pemeriksaan Penunjang

Cek lab lengkap             :

1.    Hb                : 11,4 gr%

2.    Leukosit        : 7.100 mm3

3.    Trombosit     : 178.000 mm3

4.    Hematokrit   : 35%

5.    Gol. Darah   : A rhesus (+)

6.    Protein Urin  : +3

7.    GDS             : 78 mg/dl (nilai normal: <180)

8.    Ureum          : 16 mg/dl (nilai normal: 10-50)

9.    Creatinin       : 0,5 mg/dl (nilai normal: 0,5-0,9)

10.  SGOT          : 15 U/L (nilai normal: <21)

11.  SGPT           : 15 U/L (nilai normal: <29)

III.      ANALISA (A)
 G2P1A0 parturient aterm kala I fase aktif dengan keadaan ibu pre eklampsia berat. Janin tunggal

hidup intrauterine dengan keadaan baik.

-diagnosa potensial: -ibu: Eklampsia

-janin:  hipoksia intrauterine

IV.      PENATALAKSANAAN (P)

1.    Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa pembukaan sudah 7 cm, menjelaskan hasil

pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu mengalami PEB dan membutuhkan penanganan segera

untuk mengantisipasi terjadinya kejan à ibu dan keluarga paham dan menyetujui penanganan yang akan

dilakukan

2.    Kolaborasi dengan dokter, advice dokter :

1.    Protap PEB

àsudah dilakukan pemasangan infus RL 100cc+ 10 cc MgSO 4 40% habis dalam 15-30 menit (Loading

Dose) 120gtt/menit di lengan kanan, pukul : 18.45 WIB

ànifedipine 1x10mg à sudah diberikan nifedipine 1x10mg/Sublingual pada pukul 16.00WIB

2.    Induksi persalinan

àDrip Oxytocin 5 IU à sudah dilakukan pemasangan infus RL 500cc+Oxytocyn 5 IU 8gtt/menit di

lengan kiri, pukul : 18.50 WIB

à Obs kemajuan persalinan, tanda vital dan DJJ

 2.      Memberitahu ibu untuk tidak mengedan sebelum pembukaan lengkapà ibu mengikuti anjuran,

tidak mengedan

3.     Mengajarkan ibu teknik pernapasan untuk mengurangi nyeri saat ada his, menarik napas

panjang melalui hidung dan mengeluarkannya melalui mulut à ibu mengulangi apa yang diajarkan

4.      Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang mudah diserap seperti roti, biskuit dll dan

minum, agar ibu memiliki tenaga yang cukup untuk mengedan jika pembukaan sudah lengkap à ibu mau

minum teh manis ½ gelas

5.      Melakukan pain relief (back rub) untuk mengurangi nyeri saat his à ibu merasa nyaman

6.   Memberitahu pasien untuk tidak menahan BAK agar tidak menghambat penurunan bagian

terendah janin à pasien mengerti

7.      Memberi dukungan dan semangat pada ibu

8.   Menyiapkan partus set, hecting set, obat-obatan, air DTT, Klorin 0,5% dan perlengkapan ibu

serta bayi

9.      Melakukan pemantauan his, DJJ, TTV setiap ½ jam, à TD ibu tetap tinggi

KALA II, pukul: 19.25 WIB

I.      SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan ingin sekali mengedan sudah seperti mau BAB

 II.    OBJEKTIF (O)

1.    Keadaan umum         : baik

2.    Pemeriksaan tanda-tanda vital

a)    TD           : 160/100 mmHg

b)    N             : 81 x/menit

c)    R             : 20 x/menit

d)    S             : 37,00C

3.    His     : 4x/10’/50” kuat

4.    DJJ    : 141x/menit, reguler

5.    Ekstremitas Atas       : lengan kanan terpasang infuse RL+ MgSO4, lengan kiri terpasang infus

RL+oksitosin 5 IU

6.    Periksa dalam

a)    Vulva/vagina                   : tidak ada kelainan

b)    Portio                              : tidak teraba

c)    Pembukaan                    : 10 cm (lengkap)

d)    Ketuban                          : dilakukan amniotomi (19.25 WIB),

warna air ket: jernih, bau:khas

 e)    Presentasi                       : kepala

f)     Penurunan kepala          : hodge IV, ubun-ubun kecil : depan

g)    Molase dan kaput           : tidak teraba

III.    ANALISA (A)

G2P1A0 parturient aterm kala II dengan keadaan ibu PEB. Janin tunggal hidup intrauterine dengan

keadaan baik.

-diagnosa potensial        : ibu: eklampsia

Janin: hipoksia intrauterine

-Kebutuhan                    : -kolaborasi dengan dokter, advice dokter:

tindakan vakumà advice dokter

dilaksanakan

-kolaborasi dengan petugas perinatologi

menyiapkan alat resusitasi BBL

IV.    PENATALAKSANAAN (P)
 1   Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap, ibu

diperbolehkan mengedan à ibu mulai mengedan

2      Memimpin ibu untuk mengedan saat ada his yang kuat selama 5 menità ibu mengedan kurang

baik, tidak ada penurunan kepala (kemajuan persalinan lambat)

3    Memberitahu ibu untuk beristirahat saat tidak ada his, menganjurkan ibu untuk menarik napas

panjang à ibu mengikuti anjuran

4      Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu à ibu mau minum air putih setengah gelas

5      Memberikan dukungan dan pujian agar ibu tetap semangat

6     Bidan melakukan informed consent pada keluarga dan pasien untuk tindakan vakum à keluarga

dan pasien menyetujui

7    Saat kepala terlihat di vulva, bidan melakukan episiotomi mediolateral untuk persiapan vakum

8      Bidan memasang cup vakum à pukul 19. 30 WIB cup vakum telah terpasang

9    Saat ibu ada his, memberitahu ibu untuk mengedan dengan kuat dan bidan melakukan

penarikan cup vakum à Pukul  19.40 WIB Bayi lahir dengan EV, JK: P

10 Melakukan penilaian sekilas BBL à bayi langsung menangis warna kulit kemerahan, tangis kuat,

terdapat kaput suksedaneum, gerak aktif, tidak ada kesulitan bernapas

KALA III, pukul: 19.40WIB

I.        SUBJEKTIF (S)

Ibu merasa lega dan sedikit lemas.

 II.      OBJEKTIF (O)

1.    Keadaan umum         : Baik

2.    Kesadaran                  : Compos Mentis

3.    Pemeriksaan Fisik

a.    Abdomen            

-      Palpasi                       : tidak ada janin kedua

-      TFU                           : sepusat

-      Kontraksi uterus        : baik

-      Uterus                        : teraba globuler

-      Kandung kemih         : kosong

b.    Genitalia              : -tali pusat memanjang

                               -terdapat semburan darah

c.    Ekstremitas Atas : lengan kanan terpasang infus RL+ MgSO4 (loading dose), lengan kiri terpasang

infus RL 500cc+oksitosin 5 IU 16gtt/menit

 III.           ANALISA (A)

P2A0 kala III persalinan dengan keadaan ibu PEB

IV.          PENATALAKSANAAN (P)

1.  Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin agar rahim berkontraksi dengan baik dan mencegah

perdarahan à ibu mengetahuinya

2.    Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 anterolateral paha kanan

3.    Mengklem dan memotong tali pusat à Bayi ditangani oleh bagian perinatologi

4.    Melakukan penegangan tali pusat terkendali à Plasenta lahir pukul 19.45WIB

5.    Melakukan masase uterus selama 15 detik à kontraksi uterus baik

6.    Memeriksa kelengkapan plasenta à plasenta lahir lengkap

KALA IV, pukul:  20.00WIB

I.        SUBJEKTIF (S)

Pasien merasa senang atas kelahiran putrinya dan merasa nyeri pada luka jalan lahir

II.      OBJEKTIF (O)
           1.    Keadaan umum         : baik

          2.    Pemeriksaan tanda-tanda vital

a.    TD          : 160/100 mmHg

b.    N            : 79x/menit

c.    R            : 21x/menit

d.    S            : 37,10C

          3.    Abdomen       : -TFU                          : sepusat

                           -Kontraksi uterus       : baik

  -Kandung kemih       : kosong

          4.    Genitalia        : -Perdarahan              : ±250 ml

  -perineum                  : laserasi grade II

d.    Ekstremitas Atas : lengan kanan terpasang infuse RL+ MgSO4 (loading dose) cairan infuse habis

(selang di klem), lengan kiri terpasang infus RL 500cc+oksitosin 5 IU

                              

III.           ANALISA (A)

P2A0 kala IV persalinan dengan keadaan ibu PEB

 IV.          PENATALAKSANAAN (P)

1.    Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu

2.    Memeriksa laserasi jalan lahir à terdapat laserasi pada perineum grade II

3.    Menyuntikkan lidokain 1% untuk anestesi pada luka episiotomiàsudah dilakukan

4.    Melakukan penjahitan perineum teknik jelujur dan subkutikuler àlaserasi teratasi

5.    Mengajarkan ibu teknik masase uterus agar uterus tetap berkontraksi dengan baik à ibu bisa

melakukannya

6. Membersihkan ibu dan tempat bersalin, serta membantu ibu ganti pakaian, dan memakai

kain à ibu merasa nyaman

7.  Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya kala IV dan menganjurkan ibu untuk segera memberitahu

petugas jika mengalami salah satu tanda bahaya à ibu mengerti

8.    Merapikan alat, mendekontaminasi dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit

9.   Melakukan pemantauan kala IV (TD, N, Kontraksi, kandung kemih, TFU, perdarahan tiap 15

menit pada 1 jam pertama, tiap 30 menit pada 1 jam berikutnya à hasil pemantauan TD ibu masih tinggi)

3.3  Dokumentasi Asuhan Post Partum 4 Jam

No Register                             : 320759

Hari/tanggal                             : Sabtu, 10 Desember 2011

Tempat Pengkajian                 :Ruang Raden Dewi Sartika, RSUD   Sekarwangi

Waktu Pemberian Asuhan      : 23.30 WIB

Nama Pengkaji                       : Nourma Kurnia Fatmala

I.       SUBJEKTIF

A     Keluhan

Ibu mengeluh mulas pada bagian atas simfisis dan masih merasa pusing sedikit.

B     Riwayat persalinan

Persalinan ke             : 2

Tanggal persalinan    : 10 Desember 2011

Waktu                         : 19.40 WIB

Jenis persalinan        : ekstraksi vakum

Penolong                   : Bidan

Penyulit                      : PEB

Laserasi                     : terdapat laserasi grade II di perineum

Keadaan bayi             : bayi langsung menangis segera setelah lahir

 C     Kebutuhan dasar

Nutrisi dan hidrasi  : ibu sudah makan 1kali sebanyak setengah porsi makanan yang diberi dari

rumah sakit dengan nasi, sayur dan tahu dan ditambah dengan makanan ringan. Ibu terakhir minum air

putih satu gelas saat dilakukan pengkajian.

Eliminasi          : ibu sudah BAK 1x  dan belum BAB

D     Aktivitas : ibu sudah bisa duduk, berdiri dan berjalan

E     Laktasi : ibu belum menyusui bayinya karena tidak dilakukan rawat gabung

II.      OBJEKTIF

A     Keadaan umum         : baik

B     Pemeriksaan tanda-tanda vital

·         TD  : 150/100 mmHg

·         N     : 78 x/menit

·         R     : 19 x/menit

·         S     : 36,8 0C

C     Pemeriksaan fisik

a)    Kepala
 -          Wajah             : tidak pucat dan tidak ada oedema

-          Mata               : konjungtiva berwarna merah muda dan

                        sclera berwarna putih

b)    Payudara             : bersih, simetris, puting menonjol, tidak

                              teraba masa atau benjolan pada kedua

                              payudara, ASI (+)

c)    Abdomen             : TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus

                              baik dan kandung kemih : penuh

d)    Genitalia               : -vulva : tidak ada varices dan tanda-tanda

                                          IMS

  -luka jalan lahir: basah,

  -lokhea : rubra, vol: ±50cc, bau : khas

  -ganti pembalut : 2 kali

e)  Ekstremitas  atas : tidak ada oedema, lengan kanan terpasang infus RL+ MgSO4 (maintenance

dose), lengan kiri terpasang infus RL 500cc+oksitosin 5 IU

f)     Ekstremitas bawah: oedema +/+ dan varices

 III.    ANALISA

P1A0  post partum 4 jam dengan keadaan Preeklampsi Berat.

Diagnosa potensial: Eklampsia

IV.    PENATALAKSANAAN

1      Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa tekanan darah ibu masih tinggi àibu

mengetahui keadaannya

2      Kolaborasi dengan dokter, advice dokter:

a.    Lanjut protap PEB maintenance doseàsudah terpasang infus RL 500cc + MgSO 4 40% 15cc habis

dalam 6 jam, 30gtt/menit di lengan kanan pukul: 20.05WIB

b.    Lanjut therapy oral

à asam mefenamat 3x1tab (500mg) à pasien sudah meminumnya

àFe 1x1 à pasien sudah meminumnya

àAmoxicillin 3x1tab (500mg) à pasien sudah meminumnya

à rencana pemberian nifedipine 1x10mg pukul 24.00 à pasien sudah meminumnya

c.    Dower cateterà DC telah terpasang pkl:23.05 WIB

3  Mengingatkan ibu untuk terus meraba rahimnya, dan jika terasa lembek segera memasase agar

kembali berkontraksi dan mencegah perdarahanà ibu mengerti dan akan melakukannya

 4    Memberitahu ibu tentang perawatan luka jahitan yaitu tetap menjaga kebersihan, mengganti

pembalut minimal 3 kali, tidak mencebok dengan air hangat, tidak dibubuhi apapun à ibu mengerti

5    Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAK karena bisa menghambat rahim berkontraksi

dengan baikà ibu mengerti

6    Memberitahukan ibu pentingnya peran protein yang terkandung dalam makanan seperti telur,

ikan, daging dan kacang-kacangan dalam penyembuhan luka jahitan, serta memberitahu bahwa tidak

ada pantangan dalam hal makanan àibu mengerti

7    Memberitahukan ibu untuk beristirahat dengan cara mengikuti pola istirahat bayi agar ibu tidak

cepat lelah dan memberitahu ibu untuk tidak melakukan aktivitas yang terlalu melelahkanà ibu mengerti

8      Menjelaskan tanda bahaya pada ibu nifas seperti sakit kepala yang hebat, pandangan kabur,

nyeri ulu hati,  dan memberitahukan ibu untuk segera menghubungi bidan jika mengalami salah satu

atau lebih dari tanda bahaya tersebut àibu mengerti

3.2  Dokumentasi Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

No Register                             : 320759

Hari/tanggal                             : Sabtu, 11 Desember 2011

Tempat Pengkajian                 : Ruang Perinatologi, RSUD Sekarwangi

Waktu Pemberian Asuhan      :  07.30 WIB

Nama Pengkaji                       : Nourma Kurnia Fatmala

 I.      DATA SUBJEKTIF

A.    Identitas anak

Nama : By. Ny. R

Umur   : 12 jam

JK        : Perempuan

B.    Riwayat Ibu

1.    Faktor Lingkungan

Ventilasi                 : Baik

Pencahayaan        : baik, cahaya masuk ke dalam rumah

Sumber air                        : Air ledeng

Polusi Udara         : ibu tidak tinggal dekat pabrik, jalan raya maupun tempat penampungan sampah

2.    Faktor Genetik

Ibu mengatakan ia maupun keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan seperti asma, kelainan

jantung, maupun penyakit keturunan lainnya.

3.    Faktor Sosial

Ibu dan keluarga sangat senang menyambut kehadiran bayinya. Anak akan diasuh oleh kedua orang

tuanya.
4.    Faktor Ibu dan Perinatal

Ibu tidak memiliki penyakit berat selama kehamilan

Usia kehamilan     : Aterm

Anak ke                 : 2

Penyulit                 : PEB

Konsumsi Obat     : Hanya obat yang diberikan oleh bidan 

5.    Faktor Neonatal

Anak lahir hidup dengan jenis kelamin , lahir vakum langsung menangis.

6.    Kebutuhan Sehari-hari

a.    Intake Cairan

Bayi belum diberi ASI

b.    Eliminasi

Bayi sudah BAK 5 kali dan BAB 3 kali.

II.    DATA OBJEKTIF

1.    Keadaan Umum         : Baik

Tonus Otot      : Aktif

Warna Kulit     : Kemerahan

Warna Bibir     : Kemerahan  

Tangis Bayi     : Kuat

Uk.Keseluruhan          : Proporsional

2.    Tanda-tanda Vital

Respirasi         : 52x/menit

BJA                 : 138x/menit

Suhu                : 36,7°C

3.    Pemeriksaan Fisik

a.    Antropometri

BB : 2500 gr          PB   : 47 cm

b.    Kepala

Ubun-ubun            : datar                          LK  : FO   : 32 cm

Molase                  : Tidak ada                         

Caput Suksedenum          : ada                      

Cephal Hematoma           : Tidak ada

c.    Telinga
 Telinga dan sudut mata sejajar, tak ada pengeluaran dan tak ada kelainan

d.    Mata

Bersih, tak ada tanda-tanda infeksi

e.    Hidung dan Mulut

Tak ada kelainan, tidak ada pernafasan cuping hidung

f.     Leher

Tak ada pembengkakan dan gumpalan

g.    Dada

Bentuk simetris, puting sejajar, bunyi paru normal

h.    Abdomen

Tak ada penonjolan sekitar tali pusat, tak ada perdarahan sekitar tali pusat ketika menangis, tak ada

tonjolan masa

i.      Genitalia

Labia mayora sudah menutupi labia minora, terdapat klitoris, lubang uretra dan vagina

j.      Punggung dan Anus

Tak ada spina bifida dan terdapat lubang pada anus

k.    Integuman
 Terdapat sedikit verniks pada lipatan tubuh bayi

l.      Refleks

Moro          : +                                Rooting        : +

Sucking     : +                                Swallowing  : +

Grasping   : +                                Babinski     : +

III.     ANALISA

Bayi baru lahir normal 12 jam dengan keadaan bayi baik

IV.    PENATALAKSANAAN

1.    Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

2.    Memberitahu ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayinya dengan selalu menggunakan topi

dan selalu mengganti pakaian bayi jika basahà ibu mengerti

3.    Memberitahu ibu bahwa benjolan pada kepala bayi akan segera menghilang dalam waktu 2-3

minggu tanpa memerlukan pengobatan apapun dan menjelaskan bahwa benjolan tersebut ada, karena

ketika bersalin ibu dibantu alat à ibu mengerti

 4.    Memotivasi ibu untuk memberi bayinya ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa memberi bayi

makanan lain dan memberitahu ibu manfaat ASI eksklusif bagi bayi maupun ibu à ibu akan memberikan

yang terbaik untuk bayinya

5.    Memberitahu ibu cara merawat tali pusat yaitu bersih kering, tak perlu menggunakan koin dan

betadine

6.    Memberitahu ibu untuk tidak lagi menggunakan gurita karena jika bayi memakai gurita khawatir

sesak nafas à ibu tidak akan memakaikan gurita pada bayinya

7.    Memotivasi ibu untuk segera menyusui bayinya à ibu ingin segera menyusui bayi, namun sudah

malam

3.4.    Dokumentasi Asuhan Post Partum 1 Hari

No Register                             : 320759

Hari/tanggal                             : Sabtu, 11 Desember 2011

Tempat Pengkajian                 :Ruang Raden Dewi Sartika, RSUD    Sekarwangi

Waktu Pemberian Asuhan      : 08.00 WIB

Nama Pengkaji                       : Nourma Kurnia Fatmala

I.       SUBJEKTIF
 A     Keluhan

Pasien merasa saat ini sudah lebih sehat dari semalam dan pusing sedikit-sedikit menghilang dan

pasien ingin bisa segera pulang

B     Riwayat persalinan

Persalinan ke             : 2

Tanggal persalinan    : 10 Desember 2011

Waktu                        : 19.40 WIB

Jenis persalinan         : ekstraksi vakum

Penolong                   : Bidan

Penyulit                      : PEB

Laserasi                     : terdapat laserasi grade II di perineum

Keadaan bayi                        : bayi langsung menangis segera setelah lahir

C     Kebutuhan dasar

Nutrisi dan hidrasi  : ibu sudah makan 1kali sebanyak setengah porsi makanan yang diberi dari

rumah sakit dengan nasi, sayur dan tahu dan ditambah dengan makanan ringan. Ibu terakhir minum air

putih satu gelas saat dilakukan pengkajian.

 Eliminasi         : ibu sudah BAK setelah melahirkan dan belum BAB

D     Aktivitas : ibu sudah bisa duduk, berdiri dan berjalan

E     Laktasi : ibu belum menyusui bayinya karena tidak dilakukan rawat gabung

II.      OBJEKTIF

A     Keadaan umum         : baik

B     Pemeriksaan tanda-tanda vital

·         TD            : 140/90 mmHg

·         N  : 76 x/menit

·         R  : 20 x/menit

·         S   : 36,7 0C

C     Pemeriksaan fisik

g)    Kepala

-          Wajah             : tidak pucat dan tidak ada oedema

-          Mata               : konjungtiva berwarna merah muda dan

                        sclera berwarna putih

h)    Payudara             : bersih, simetris, puting menonjol, tidak

                              teraba masa atau benjolan pada kedua

                              payudara, ASI (+)

 i)      Abdomen             : TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus

                             baik dan kandung kemih : kosong

j)      Genitalia               : -vulva : tidak ada varices dan tanda-tanda

                                           IMS

  -luka jalan lahir: basah,

  -lokhea : rubra, vol: ±50cc, bau : khas

  -ganti pembalut : 2 kali

k)    Ekstremitas  atas : tidak ada oedema, lengan kanan terpasang infus RL+ MgSO4 (maintenance

dose) cairan infus sudah habis, lengan kiri terpasang infus RL 500cc+oksitosin 5 IU cairan infus sudah

habis

l)      Ekstremitas bawah: tidak ada oedema dan varices

D     Pemeriksaan penunjang

-Hb : 10,0 gr%

-Leukosit : 11.900 mm3

-Protein urine : +2
 III.    ANALISA

P1A0  post partum 1 hari dengan keadaan pre-eklampsia berat dan anemia ringan.

Diagnosa potensial : Eklampsia dan anemia berat

IV.    PENATALAKSANAAN

1     Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa tekanan darah ibu sudah menurun namun

keadaan ibu masih tidak memungkinkan untuk pulang àibu mengetahui keadaannya namun tetap

meminta untuk bisa pulang

2      Kolaborasi dengan dokter, advice dokter:

a.    obs TTV, jika hasil dbn pasien diperbolehkan pulang

à hasil pemeriksaan selanjutnya TD : 140/90mmHg dan R: 19x/menit

b.    pantau vol. urine

à sejak dipasang DC tadi malam vol urine dalam urine bag ± 400cc

c.    lanjut therapy oral

à asam mefenamat 3x1tab (500mg) à pasien sudah meminumnya

àFe 1x2 à pasien sudah meminumnya

àAmoxicillin 3x1tab (500mg) à pasien sudah meminumnya

 à nifedipine 3x10mg à pasien sudah meminumnya

d.    up DC à Dc telah dilepas

e.    up infusà kedua jalur infus sudah di-up pukul 09.00WIB

3  Mengingatkan ibu untuk terus meraba rahimnya, dan jika terasa lembek segera memasase agar

kembali berkontraksi dan mencegah perdarahanà ibu mengerti dan akan melakukannya

4  Mengingatkan ibu tentang perawatan luka jahitan yaitu tetap menjaga kebersihan, mengganti

pembalut minimal 3 kali, tidak mencebok dengan air hangat, tidak dibubuhi apapun à ibu mengerti

5    Mengingatkan ibu untuk tidak menahan BAK karena bisa menghambat rahim berkontraksi

dengan baikà ibu mengerti

6   Mengingatkan ibu pentingnya peran protein yang terkandung dalam makanan seperti telur, ikan,

daging dan kacang-kacangan dalam penyembuhan luka jahitan, serta memberitahu bahwa tidak ada

pantangan dalam hal makanan  àibu mengerti

7     Mengingatkankan ibu untuk beristirahat dengan cara mengikuti pola istirahat bayi agar ibu tidak

cepat lelah dan memberitahu ibu untuk tidak melakukan aktivitas yang terlalu melelahkanà ibu mengerti

8    Menjelaskan tanda bahaya pada ibu nifas seperti sakit kepala yang hebat, pandangan kabur,

nyeri ulu hati,  dan memberitahukan ibu untuk segera menghubungi bidan jika mengalami salah satu

atau lebih dari tanda bahaya tersebut àibu mengerti

9  Memberitahu ibu untuk menandatangani surat pernyataan pasien pulang dengan keinginan

sendiri à pasien menandatangani surat

 10   Membantu ibu untuk persiapan pulang à pukul 11.00 WIB pasien meninggalkan RS Sekarwangi

dengan cara pulang paksa karena tidak ada yang mengurus anak di rumah

Lembar observasi

Waktu TTV Intake Output

10 Des Respirasi : 21x/menit

110cc MgSO4 + RL
2011
±200cc
Refleks patella +/+
(loading dose)
18.45 WIB

500 cc RL+ 0,5cc

18.50 WIB
oxytocin

19.25 WIB Respirasi : 20x/menit ±125 cc /oral

20.00 WIB ±200 cc/oral

23.05 WIB Respirasi : 22x/menit

(jml dalam urine bag)

Terpasang Refleks patella +/+

50cc
DC

23.30 WIB ±250 cc/oral ±100cc

11 Des Respirasi : 19x/menit

2011
±250cc

01.00 WIB

03.00 WIB ±300cc

05.00 WIB Respirasi : 21x/menit

08.00 WIB Repirasi : 18x/menit ±400cc

 Refleks patella +/+

3.5 Dokumentasi Asuhan Pada Ibu Postpartum 2 Minggu

                                  

No Register                             : 320759

Hari/tanggal                             : Sabtu, 24 Desember 2011

Tempat Pengkajian                 : Rumah Klien

Waktu Pemberian Asuhan      : 10.30 WIB

Nama Pengkaji                       : Nourma Kurnia Fatmala

I.       Data Subjektif (S)

A     Keluhan utama

Ibu mengatakan tidak ada keluhan apa-apa dan merasa lebih sehat semakin harinya, sudah tidak

keluaran darah, saat inipengeluaran dari jalan lahir sedikit berwarna putih kekuningan, ASI keluar

banyak, frekuensi menyusui bayi sering

B     Riwayat Psikososial

1.    Respon suami dan keluarga : baik, senang dengan keberadaan      bayi

2.    Bayi dirawat oleh ibu sendiri tetapi terkadang dibantu oleh keluarga (ibu klien)
 C     Rencana Kontrasepsi

1.    Jenis Kontrasepsi yang akan dipakai    : IUD

2.    Alasan ikut ber-KB                                 : ingin mengatur jarak kehamilan dan membatasi jumlah

anak

D     Aktifitas sehari-hari

1.    Pola nutrisi dan hidrasi

a)    Makan          : ibu makan 3 x/hari, porsi makan sedang, jenis makanan  ikan, nasi, sayur, telur

b)    Minum          : ibu mengatakan sering sekali minum karena mudah merasa haus terutama bila

sudah menyusui, minum > 8 gelas/hari

2.    Pola istirahat dan tidur

a)    Tidur siang   : ibu mengatakan rutin tidur siang ±2jam

b)    Tidur malam : ibu mengatakan tidur malam kurang

     nyenyak karena bayinya sering terbangun di

    malam hari

3.    Pola eliminasi

a)    BAK              : ibu mengatakan BAK 4-5x/hari, volume urine

  banyak, tidak ada keluhan

b)    BAB              : ibu mengatakan BAB 1x/hari, tidak ada

  keluhan

4.    Frekuensi menyusui : dalam sehari ibu sering sekali

                                    menyusui bayinya,>8x/hari, ASI keluar

                                    banyak, tidak ada keluhan saat

                                    menyusui

5.    Personal hygiene :ibu mandi 2x/hari, mengganti

                              pembalut 2x/hari

6.    Beban kerja        : ringan

7.    Olahraga            :ibu mengatakan jarang berolahraga

II.    Data Objektif (O)

a.       Keadaan umum   : baik

b.       Kesadaran           : Composmentis

c.       Pemeriksaan tanda-tanda vital

1)    TD                  : 130/90 mmHg

2)    N                    : 79x/menit
 3)    R                    : 20x/menit

4)    S                    : 36,70C

d.    Pemeriksaan fisik

1)    Kepala

a)    Muka       : tidak oedem, tidak pucat

b)    Mata

-          Konjungtiva    : tidak anemis

-          Sklera             : tidak ikterus 

2)    Leher

a)  Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar limfe

b)  Tidak ada peningkatan vena jugularis

3)    Payudara       : bentuk simetris, tidak teraba massa/benjolan dikedua payudara, puting

menonjol, ASI (+)

4)    Abdomen       : tidak terdapat luka bekas operasi, TFU : fundus uteri sudah tidak teraba

5)    Genitalia

a)      Vulva/vagina     : tidak ada kelainan

b)      Lochea              : berwarna putih kekuningan, jumlah

                           lochea yang keluar sedikit

c)      Perineum          : luka jahitan kering, tidak terdapat pus

                           pada luka jahitan

6)    Ekstremitas

a)      Atas                  : tidak oedem

b)      Bawah              : tidak oedem

e.    Pemeriksaan penunjang

1)    Hb                : 11,4 gr %

2)    Protein urin   : negatif

3)    Glukosa urin : negatif

III.   Analisa (A)

P2A0 postpartum 2 minggu dengan keadaan ibu baik

IV.  Penatalaksanaan (P)
 1.    Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa ibu tekanan darah ibu masih tinggi → ibu merasa

sedikit cemas

2. Menganjurkan ibu untuk kontrol ke bidan terdekat di sekitar rumahnyauntuk mengetahui

keadaan kesehatan ibu→ ibu akan segera kontrol ke bidan

3.    Memberitahu ibu untuk beristirahat yang cukup agar kondisi ibu tetap sehat dan tidak mudah

sakit, usahakan untuk tidur saat bayi tertidur → ibu mengikuti anjuran, beristirahat ketika bayi tidur

4.  Memberitahu ibu untuk berolahraga secara teratur setiap pagi agar otot-otot tidak kaku dan

badan selalu sehat → ibu akan mencoba untuk teratur berolahraga

5. Melakukan konseling mengenai jenis-jenis kontrasepsi yang ada → ibu sudah mempunyai pilihan

untuk menggunakan kontrasepsi IUD

6.    Mengajarkan ibu cara merawat payudara yang benar agar tetap bersih

7.    Melakukan pendokumentasian asuhan