ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.

M DENGAN DIAGNOSA
MEDIS ASMA BRONKIAL DI RUANG AL RAZI RUMAH SAKIT ISLAM
BANJARMASIN

Tanggal pengkajian : 16 November 2016

Jam : 15.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata pasien
- Nama (inisial) : Ny. M
- Usia / tanggal lahir : 82 tahun / 6 September1934
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Jl. Ampera
- Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
- Status pernikahan : Janda
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan :-
- Diagnosa medik : Asma Bronkial
- No. Medical record : 23-39-63
- Tanggal masuk : 14 November 1016

2. Penanggung jawab
- Nama : Ny. S
- Usia : 45 tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan / Sumber penghasilan : Wiraswasta
- Hubungan dengan pasien : Anak

II. KELUHAN UTAMA

Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami sesak nafas yang kambuh-
kambuhan, ada muntah sebanyak 4x, batuk sudah 10 hari sejak tanggal 4
November.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan sesak nafas sudah beberapa hari hanya
kambuh-kambuhan, dan batuknya sudah 10 hari sebelum di bawa ke
rumah sakit.

2. Riwayat kesehatan lalu

Keluarga pasien mengatakan pasien menderita riwayat gagal jantung dan
asma.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan ada beberapa saudara yang mengalami
hipertensi.
 Genogram:

Keterngan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien sangat suka bercanda, hubungan pasien dengan keluarga baik.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien kesulitan dalam melakukan ibadah, dikarenakan pasien dilarang untuk
terlalu banyak membuat gerakan.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : lemah

2. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,4 C
Nadi : 62 x/menit
Pernafasan : 30 x/menit
Tekanan darah : 150/100 mmHg

3. Sistem pernafasan
Hidung pasien tampak simetris, ada sekret terdengar saat pasien inspirasi
dan ekspirasi. Tidak ada pembesaran kelenjar pada leher. Ada retraksi
dinding dada kiri dan kanan. Suara nafas bronkial, wheezing +/+.

4. Sistem kardiovaskular
Conjungtiva tampak anemis, keadaan bibir tidak pucat.

5. Sistem perncernaan
Sklera normal. Bibir kering. Pasien sudah tidak memiliki gigi. Tidak ada
gangguan pada sistem perncernaan.

6. Sistem indra
a. Mata : Mata pasien simetris kiri dan kanan, lapang pandang berkurang
karena rentang usia sudah tua
b. Hidung : Penciuman pasien normal
 c. Telinga : Keadaan daun telinga baik, fungsi pendengaran menurun
dikarenakan usia sudah tua.

7. Sistem saraf
Daya ingat pasien sedikit menurun dikarenakan usia pasien. Kesadaran
pasien komposmentis dengan GCS : 456.

8. Sistem muskuloskeletal
Bentuk kepala pasien bulat, pasien bungkuk dan ada pundukan pada
belakang pasien. Tidak ada edema.

9. Sistem integument
Rambut pasien berwarna putih (uban), lembab karena ditutup dengan topi,
texture lembut, rambut terlihat bersih. Kulit pasien terlihat bersih tidak ada
ruam.

10. Sistem endoktrin

Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut.

11. Sistem perkemihan

Sistem perkemihan normal

12. Sistem reproduksi

Pasien berjenis kelamin perempuan. Menopause.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kebutuhan Nutrisi
Selera makan pasien baik.

2. Kebutuhan Cairan
Pasien meminum air putih hangat, frekuensi minum tidak banyak
dikarenakana riwayat penyakit jantung yang diderita pasien

3. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

Pasien BAB dan BAK dengan menggunakan popok, pasien menolak
untuk menggunakan kateter. BAB dan BAK pasien tidak terganggu.

4. Kebutuhan Istirahat Tidur

Pasien susah tidur

5. Kebutuhan Olahraga
Pasien tidak melakukan aktivitas olahraga

6. Rokok / Alkohol dan obat-obatan

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan.

7. Personal Hygiene
Selama di rumah sakit pasien di seka 2 kali sehari.

8. Aktivitas dan mobilitas fisik

Pasien hanya duduk, menolak untuk berpindah posisi karena sesak. Pasien
mampu berdiri dengan dibantu.
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal pemeriksaan : 15 November 2016
- Laboratorium
LDH : 430 (Normal: 80 285)
CK.MB : 58 (Normal: 0 24)
Cholesterol : 247 (Normal: 150 200)
Urid Acid : 8,2 (Normal: 3,4 7,0)
Blood Urea : 67,3 (Normal: 10 50)
- Poto thorax : Cardiomegali + Empisomatous lung
- EKG : HF + VES Bigemini

IX. TERAPI SAAT INI

Nama Komposisi Gol Indikasi / Dosis Cara
Obat Obat Kontraindikasi pemberi
an
Ottozol Pentoprazol G Indikasi: merededakan 2x1 Injeksi
40mg gejala dan pengobatan IV
jangka pendek pada
gangguan lambung dan
usus halus yang
membutuhkan pengurangan
sekresi asam lambung
,tukak duodenum,tukak
lambung,refluks esofagitis
sedang dan berat,dalam
kombinasi dengan 2
antibiotik yang sesuai
dengan eradikasi h.pylory
pada pasien dengan tukak
peptik

Kontraindikasi:
Gangguan hati, Hamil

Opigran Granisetron 1 G Indikasi: 2x1 Injeksi

mg/mL Pencegahan dan IV
pengobatan mual dan
muntah akut dan tertunda
yang berhubungan dengan
kemoterapi dan radioterapi.
Mual dan muntah pasca
operasi.

Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap
Granisetron.

Lasix Furosemide G Indikasi: 1x1 Injeksi

10 mg/mL Obat lini pertama pada IV
pengobatan edema yang
disebabkan oleh gagal
jantung kongestif, sirosis
hati, dan penyakit ginjal,
 termasuk sindrom
nefrotik., Sebagai terapi
tambahan untuk edema
serebral atau paru saat
diuresis cepat diperlukan
juga pengobatan
hiperkalsemia.
Digunakan juga untuk
pengobatan hipertensi,
baik tunggal maupun
dikombinasikan dengan
obat diuretik lain, seperti
triamtene atau
spironolactone.

Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap
furosemide, anuria

Lameson Methylpredni Indikasi: 2x Injeksi

(125 mg) solon 125 mg Asma bronkial, rinitis alergi Ampul IV
(bersin-bersin akibat
alergi), urtikaria (biduran),
Dermatitis kontak alergi
(DKA), Dermatitis kontak
iritan (DKI), Dermatitis
atopik (DA), Penyakit-
penyakit kulit lainnya yang
tidak disebabkan oleh
infeksi, Anemia hemolitik,
Demam, Rematik,
Reumatoid Arthritis atau
Rematik Systemic, Lupus
Eritematosus atau penyakit
lupus, Idiopathic
thrombocytopenic purpura
(ITP), Penyakit radang
usus, Ginjal bocor (Nefrotic
Syndrome), Mieloblastosis,
Limfogranulomatosis,
Supresi respon imun setelah
transplantasi organ,
Sitostatika, Pengganti
hormon pada penderita
insufisiensi adrenal.

Kontraindikasi:
Hipersensitivitas terhadap
Metilprednisolon atau
glukortikoid lainnya.
Memiliki alergi terhadap
komponen lain dari
Lameson. Penderita tukak
lambung, tulang keropos,
gangguan psikiatrik,
 glaukoma sudut tertutup
ataupun terbuka, dan
penyakit infeksi akibat
parasit (amebiasis), jamur
sistemik (mikosis sistemik),
dan infeksi virus.

CPG Clopidogrel G Indikasi: 1x1 Oral

75 mg Menurunkan kejadian
trombotik pada infark
miokard yang blm lama tjd,
stroke, atau penyakit
perifer; sindrom koroner
akut.

Kontraindikasi:
Perdarahan patologis aktif,
tukak peptik, atau
perdarahan intrakranial.

Stator Atorvastatin G Indikasi: 1x1 Oral

(20 mg) Ca Terapi tambahan untuk
(crystalline menurunkan kadar
form) 20 mg kolesterol total, LDL,
apolipoprotein B, dan
trigliserida yang meningkat
pada pasien dengan
hiperkolesterolemia primer,
hiperlipidemia kombinasi
atau campuran,
hiperkolesterolemia
familial heterozigot dan
homozigot dimana respon
terhadap diet dan terapi non
farmakologi lain tidak
adekuat. Menurunkan risiko
penyakit jantung koroner
dan infark miokard non
fatal, stroke, dan
revaskularisasi, angina
pektoris pada pasien
dislipidemia dan usia > =
40 tahun dengan paling
sedikit 3 faktor risiko
seperti merokok, riwayat
penyakit arteri koroner, dan
NIDDM. Pada anak (10-17
tahun) sebagai tambahan
terhadap diet untuk
mengurangi kadar
kolesterol total, LDL, dan
apo-B pada pasien anak
lelaki dan perempuan pasca
menarke (10-17 tahun)
dengan hiperkolesterolemia
heterozigot familial jika
sesudah dicoba diberikan
 diet adekuat ditemukan
tanda-tanda sebagai
berikut : LDL tetap >= 190
mL/dL atau LDL tetap >=
160 mg/dL dan ada riwayat
penyakit KV prematur
dalam keluarga atau
memiliki 2 atau lebih faktor
resiko penyakit KV.

Kontraindikasi:
Hamil dan laktasi. Penyakit
hati aktif atau peningkatan
transaminase serum > 3 kali
batas atas nilai normal.

Trizedon Trimetazidin G Indikasi: 2x1 Injeksi

MR e diHCl 35 Tambahan untuk terapi IV
mg antiangina dan terapi
jangka panjang untuk
angina pektoris.

Kontraindikasi:
Laktasi

Ventolin Salbutamol G Indikasi: 1 : 2 cc / Nebulizer

+ Sulfat 1mg untuk mengobati 6 Jam
Ns bronkospasme pada 1 Ampul
pasien yang juga
+ menderita penyakit
Fulmicor Budesonide jantung dan hipertensi.
t 0,5mg
Kontraindikasi:
hipersensitif atau alergi
terhadap komponen obat.

Alluric Allupurinol G Indikasi: 2 x 100 Oral

100 mg Hiperurisemia primer: gout. mg tablet
Hiperurisemia sekunder:
mencegah pengendapan
asam urat dan kalsium
oksalat. Produksi
berlebihan asam urat antara
lain pada keganasan,
polisitemia vera, terapi
sitostatik.

Kontraindikasi:
Penderita yang hipersensitif
terhadap allopurinol.
Keadaan serangan akut
gout.

Tiaryt Amiodarone G Indikasi: 1x Oral

HCl 500 mg Menekan dan mencegah tablet
aritmia ventrikular &
 supraventrikular yang
mengancam hidup, fibrilasi
atrium paroksismal, geletar
serambi, takhikardi atrium
ektopik.

Kontraindikasi:
Disfungsi nodul sinus berat,
blok atrio-ventrikular
derajaat II & III, sinkope
(kehilangan kesadaran
sementara karena
berkurangnya aliran darah
ke otak).
Disfungsi tiroid.
Hamil & menyusui.
Sensitifitas Iodin.

X. ANALISIS DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 16-11-2016 Do: Akumulasi Bersihan jalan
15:00 WITA - Pasien mengatakan sekret yang nafas tidak efektif
sesak nafas berlebih
- Pasien mengatakan
ada sekret, dan
tidak bisa
dikeluarkan

Ds:
- Pasien terlihat sulit
bernafas
- Respirasi: 30x/m
- Wheezing (+)

2 9-11-2016 Do: Agen-agen Nyeri akut

15:00 WITA - Pasien mengatakan penyebab
nyeri kepala cidera
P: Saat berbaring
Q: seperti dipukul-
pukul
R: Kepala
S: 3 (Sedang)
T: Hilang timbul
- Pasien mengatakan
posisi duduk lebih
nyaman
- Pasien mengatakan
susah tidur
- Pasien mengatakan
tidak nyaman
dengan terapi
oksigen yang
terpasang
 Ds:
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien sering
berkeluh kesah.
- Pasien terlihat
melepaskan nasal
yang terpasang.

3 15-11-2016 Do: Stress Ansietas

15:00 WITA - Pasien mengatakan
susah tidur
- Pasien mengatakan
posisi berbaring
membuat nya sesak
nafas
- Pasien mengatakan
ingin cepat pulang
dan tidak betah
berada di rumah
sakit

Ds:
- Pasien hanya duduk
saja tidak berpindah
posisi sejak pagi
hingga malam
- Pasien terlihat
gelisah saat
disarankan untuk
berpindah posisi

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d akumulasi sekret yang berlebih
2. Nyeri akut b/d agen-agen penyebab cidera
3. Ansietas b/d stress

XII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
keperawatan hasil
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan - Kaji fungsi - Untuk
nafas tidak intervensi selama pernafasan mengetahui
efektif b/d 3x6jam jam sesak nafas perasaan sesak
Akumulasi pasien berkuang, nafas atau tidak
sekret yang dengan kriteria hasil: - Kaji TTV - Untuk
berlebih - Pasien mengatakan TD : 150/100 mengetahui
tidak sesak nafas mmHg keadaan umum
lagi R : 30 x/m pasien
- Pasien mampu N : 62 x/m
mengeluarkan S : 36,4C
sekret - Atur posisi - Mengatur posisi
pasien: Semi yang tidak
 fowler membuat pasien
merasa sesak
Kolaborasi: nafas
- Pemberian - Untuk
Oksigen memenuhi
3liter per kebutuhan
menit oksigen pasien
- Nebulizer / 6 - Untuk
jam mengencerkan
sekret

2 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan - Kaji secara - Untuk

agen-agen intervensi selama komprehensip mengetahui
penyebab 2x6jam nyeri pasien terhadap nyeri tingkat nyeri
cidera menghilang, dengan termasuk pasien
kriteria hasil: lokasi,
- Pasien mengatakan karakteristik,
sudah tidak nyeri durasi,
lagi frekuensi,
- Pasien menyatakan kualitas,
rasa nyaman setelah intensitas
nyer berkurang nyeri dan
- Kualitas tidur dan faktor
istirahat adekuat presipitasi - Untuk
- Observasi mengetahui
reaksi tingkat
ketidaknyama ketidaknyamana
n secara n dirasakan oleh
nonverbal pasien
- Untuk
- Gunakan mengalihkan
strategi perhatian pasien
komunikasi dari rasa nyeri
terapeutik
untuk
mengungkapk
an
pengalaman
nyeri dan
penerimaan
klien terhadap - Pemberian
respon nyeri health
- Control education
lingkungan dapat
yang dapat mengurangi
mempengaruh tingkat
i respon kecemasan dan
ketidaknyama membantu klien
nan klien dalam
(suhu membentuk
ruangan, mekanisme
cahaya dan koping terhadap
suara) rasa nyeri
- Untuk
mengurangi
tingkat
 - Hilangkan ketidaknyamana
faktor n yang
presipitasi dirasakan klien
yang dapat Agar nyeri yang
meningkatkan dirasakan klien
pengalaman tidak
nyeri klien bertambah.
(ketakutan, - Agar klien
kurang mampu
pengetahuan) menggunakan
- Ajarkan cara teknik
penggunaan nonfarmakologi
terapi non dalam
farmakologi memanagement
(distraksi, nyeri yang
guide dirasakan.
imagery,relak
sasi) - Pemberian
analgetik dapat
- Kolaborasi mengurangi rasa
pemberian nyeri pasien
analgesic

3 Ansietas b/d Setelah dilakukan - Lakukan - Membina

stress intervensi selama 2x6 pendekatan hubungan
jam pasien tidak lagi yang saling percaya
ansietas, dengan menyenangka
kriteria hasil: n - Agar pasien
- Pasien mampu - Jelaskan tidak bingung
menunjukan tehnik semua dan tidak cemas
untuk mengontrol prosedur pada prosedur
kecemasan tindakan yang tindakan yang
- Postur tubuh, akan akan dilakukan
ekspresi wajah, dilakukan dan
bahasa tubuh dan apa yang
tingkat aktivitas dirasakan
menunjukkan pasien selama
berkurangnya prosedur - Pasien merasa
kecemasan. dilakukakan lebih dhargai
- Dengarkan
dengan penuh - Agar pasien
perhatian bisa menjadi
- Ajarkan lebih tenang
pasien tehnik
relaksasi

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam Diagnosa keperawatan Implementasi keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak - Kaji fungsi pernafasan
efektif b/d Akumulasi sekret Nafas tidak teratur,
yang berlebih frekuensi respirasi
x/menit. Wheezing +/+
- Kaji TTV
 TD: 150/100 mmHg
S: 30 x/menit
R: 36,4C
N: 62 x/menit
- Atur posisi pasien
Kolaborasi
- Pemberian Oksigen nasal 3
liter per menit
- Nebulizer: Ventolin + Ns
(1:2 cc) / 6 Jam

2 Nyeri akut b/d agen-agen - Kaji secara komprehensip

penyebab cidera terhadap nyeri termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan faktor
presipitasi
P: Saat berbaring
Q: Seperti dipukul-pukul
R: Kepala
S: 3 (sedang)
T: Kadang-kadang
- Observasi reaksi
ketidaknyaman secara
nonverbal
- Gunakan strategi
komunikasi terapeutik
untuk mengungkapkan
pengalaman nyeri dan
penerimaan klien terhadap
respon nyeri
- Control lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon
ketidaknyamanan klien
(suhu ruangan, cahaya dan
suara)
- Hilangkan faktor presipitasi
yang dapat meningkatkan
pengalaman nyeri klien
- Ajarkan cara penggunaan
terapi non farmakologi
(distraksi, guide
imagery,relaksasi)

- Kolaborasi pemberian
analgesic

3 Ansietas b/d stress - Lakukan pendekatan yang

menyenangkan
- Jelaskan semua prosedur
tindakan yang akan
dilakukan dan apa yang
 dirasakan pasien selama
prosedur dilakukakan
- Dengarkan dengan penuh
perhatian
- Ajarkan pasien tehnik
relaksasi

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa keperawatan Evaluasi Paraf
1 17-11- Bersihan jalan nafas S: Pasien mengatakan masih
2016 tidak efektif b/d sesak
Akumulasi sekret yang
berlebih O: Keadaan umum pasien
lemah, retraksi dada (+)
TD = 150/100 mmHg
R = 30 x/menit
S = 36,4C
N = 62 x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

2 17-11-16 Nyeri akut b/d agen- S: Pasien mengatakan nyeri

agen penyebab cidera sudah menghilang

O: Pasien masih tampak

gelisah

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

3 17-11-16 Ansietas b/d stress S: Pasien mengatakan susah

tidur dan ingin cepat pulang

O: Keadaan umum lemah

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

XV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Tanggal Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan
18-11- Bersihan jalan nafas S: Pasien mengatakan masih sesak nafas
2016 tidak efektif b/d
akumulasi sekret yang O: Pasien terpasang oksigen nasal kanul
berlebih 3 liter per menit
 A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi di lanjutkkan

18-11- Ansietas b/d stress S: Pasien mengatakan ingin cepat pulang

2016
O: Pasien tampak tenang

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilankutkan.

19-11- Bersihan jalan nafas S: Pasien mengatakan kadang-kadang

2016 tidak efektif b/d Masih merasa sesak nafas
akumulasi sekret yang
berlebih O: Pasien terpasang oksigen nasal kanul
4 liter per menit

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dihentikan.
Pasien pulang atas permintaannya
sendiri

19-11- Ansietas b/d stress S: Pasien mengatakan ingin cepat pulang

2016
O: Pasien tampak tenang

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilankutkan.
Pasien pulang atas permintaannya
sendiri

Banjarmasin, 21 November 2016

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Noor Isna T, S.Kep.Ns Linda, Amk