ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

S DENGAN POST OP
CRANOITOMY DIRUANG AL BIRUNI RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN
TAHUN 2016

Tanggal pengkajian : 24 November 2016

Jam : 11.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : Tn. S
- Usia / tanggal lahir : 55 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Komp. Griya ulin permai Banjarbaru
- Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan : Buruh bangunan
- Diagnosa medik : Post Craniotomy
- No. medical record : 23-44-xx
- Tanggal masuk :

Penanggung jawab
- Nama : Ny. T
- Usia : 46 Tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Hubungan dengan klien : Adik

II. KELUHAN UTAMA

Luka post op craniotomy.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang dibawa oleh keluarga ke RSIB di ruang gawat darurat, klien
mengalami kecelakaan kerja terjatuh dari ketinggian 3 meter, terdapat perdarahan
di kepala, muntah, kejang dan mengalami penurunan kesadaran dengan GCS
E3V2M5 = 10 (somnolen)

2. Riwayat kesehatan lalu

Menurut pengakuan keluarga, klien pernah mengalami kecelakaan saat menaiki
kendaraan bermotor 2 tahun yang lalu

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien tidak mempunyai penyakit turunan seperti hipertensi, DM dan
penyakit lainnya.

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Keluarga klien mengatakan klien berinteraksi baik dengan orang lain maupun
tetangga dilingkungan tempat tinggalnya. Selama di RS semua biaya ditanggung
oleh keluarga.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Selama di RS klien tidak bisa melakukan ibadah sholatnya. Keluarga mengatakan
selalu memberikan semangat dan doa untuk kesembuhan klien.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
Klien tampak gelisah dah lemah, terdapat luka post op craniotomy. Terpasang
alat bantu kateter urine.

2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 37.50C
- Nadi : 112x/menit
- Pernafasan : 24x/menit
- Tekanan darah: 150/100mmHg

3. Sistem pernafasan
- Hidung : Lubang hidung klien simetris tidak ada secret yang
berlebih dan tidak tampak polip. Klien bernafas
normal.
- Leher : Pada daerah leher bagian kanan terdapat jejas
- Dada :
Bentuk dada normal
Gerakan dada kiri dan kanan semetris, tidak ada retraksi
Suara nafas vesikuler

4. Sistem kardiovaskuler
- Conjungtiva : Konjungtiva klien berwarna merah muda dan tidak terdapat
adanya tanda-tanda anemis. Bibir klien tampak kering tetapi tidak terdapat
tanda-tanda sianosis.
- CRT <2 detik.

5. Sistem pencernaan
- Sklera tidak ikterus
- Bibir kering dan pecah-pecah
- Mulut : mampu menelan makanan dengan baik
- Abdomen klien tampak kembung ketika dilakukan palpasi dan auskultasi
terasa keras dan hypertimpani terdengar bising usus meningkat.

6. Sistem indra
- Mata bersih dan tampak normal.
- Hidung tampak bersih tidak ada terlihat secret yang berlebih.
- Telinga : daun telinga normal, tidak tampak adanya kelainan pada organ
telinga klien.

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental : saat ditanya nama klien dapat menyebutkan nama, namun
ketika berbicara klien mengeluarkan suara tanpa arti. Kesadaran (eyes,
motorik, verbal) dengan GCS: E4 M6 V3
b. Fungsi kranial (saraf cranial I s/d XII)
c. Fungsi Alcohol (massa, tonus dari kekuatan otot)
- Refleks : ekstremitas atas bawah sebelah kiri tidak aktif.

8. Sistem musculoskeletal
- Kepala : bentuk kepala mesoseval, kulit kepala tampak bersih dan
terdapat luka post op craniotomy.
- Kaki : bagian sebelah kiri tidak dapat digerakkan sedangkan sebelah
kanan normal
- Bahu : derdapat jejas
 - Tangan : bagian sebelah kiri tidak dapat digerakkan sedangkan sebelah
kanan normal
9. Sistem integument
- Rambut : tidak ada rambut
- Kulit : kulit tampak bersih

10. Sistem endokrin

- Kelenjar tiroid:
- Percepatan pertumbuhan:
- Gejala kreatinisme atau gigantisme:
- Ekskresi urin berlebihan, AlcoholAlA, poliphagi:
- Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku):
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut:

11. Sistem perkemihan

- Edema palbebra
- Moon face:
- Edema anasarka:
- Keadaan kandung kemih:
- Nocturia, dysuria, kencing batu:
- Penyakit hubungan sexual:

12. Sistem reproduksi

Terpasang kateter urine

13. Sistem immune

-

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
Saat di RS diruang rawat inap klien mampu makan melalui oral dengan bantuan
keluarga dengan frekunesi makan klien 6x sehari.

B. Kebutuhan Cairan
- Klien dianjurkan banyak minum air putih setiap harinya.

C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

- Klien menggunakan pampers dan terpasang urine kateter.

D. Kebutuhan Istirahat Tidur

- Keluarga mengatakan pola tidur klien tidak teratur, klien sering gelisah dan
tidak bisa tidur dengan nyaman.

E. Kebutuhan Olahraga

F. Rokok ? alcohol dan obat-obatan

- Keluarga mengatakan jika klien adalah seorang perokok dan suka
mengkonsumsi kopi setiap harinya.

G. Personal Hygiene
- Mandi klien hanya dilakukan ditempat tidur dan dibantu oleh istri klien.
- Cuci rambut tidak dilakukan karena terdapat luka post craniotomy dan hanya
dibersihkan ketika mengganti perban.
- Gosok gigi tidak dilakukan.

H. Aktivitas / mobilisasi fisik

 - Kegiatan klien setiap harinya hanya ditempat tidur dan semua kegiatan
dibantu oleh keluarga dan perawat.

I. Rekreasi

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan : 17 November 2016
- Laboratorium
Erythocyt 3.26 3.50-5.50 juta/ul
Trombosit 114 150-450 ribu/ul
Hematocrit 26.7 33.0-48.0 vol%
RDW-CV 12.9 11.5-14.5 %
MCV 82.0 82.0-99.0 Fl
MCH 28.1 26.0-32.0 Pg
MCHC 34.3 32.0-36.0 g/dl
GRAND% 89.4 50.0-70.0 %
LYM% 7.0 20.0-40.0 %
MID% 3.6 1.0-15.0 %
Hemoglobin 9.1 11.0-16.0 g/dl
Leukosit 15.6 4.0-10.0 ribu/ul

IX. THERAPY SAAT INI

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi / Dosis Cara
Obat Kontraindikasi
Ceftriaxone Ceftriaxone G Indikasi : infeksi 2 x 1gr IV
sodium saluran pernafasan,
infeksi saluran
kemih, infeksi
gonore, sepsis,
meningitis, infeksi
tulang dan jaringan
lunak, infeksi kulit.

Kontraindikasi :
hipersensitif
Antrain Natrium G Indikasi : nyeri hebat 4 x 1amp IV
metamizole (setelah operasi dan
500mg nyeri kolik.

Kontraindikasi :
rematik, nyeri
pingang bawah dan
flu
Ranitidine Ranitidine G Indikasi : tukak 3 x 1amp IV
hidroklorida lambung dan usus 12
 150mg jari. Hipersekresi
patologik sehubung
dengan syndrome
zollinger. Ellison

Kontaindikasi :
penderita gangguan
fungsi ginjal, wanita
hamil dan menyusui.
CPZ Chlorpromazin G Indikasi : psikosis, 1 amp IV
e/Klorpromazi neurosis, gangguan
n HCL susunan saraf pusat
yang membutuhkan
sedasi, mengontrol
hipotensi,
premedikasi,
antiemetic, induksi
hipotermi, anestesi,
skizoprenia,
gangguan
skizafektif, psikosis
akut, syndrome
paranoid dan
stadium mania akut.

Kontra indikasi :
jaundice, kelainan
fungsi hati, koma,
pasien dengan
pemakain obat
penekan susunan
saraf pusat, dan
depresi sumsum
tulang.
Dexamethason Deksametason G Indikasi : 3 x 1amp IV
e 0,5mg antiinflamasi,
pengobatan rematik
arthritis dan penyakit
kolagen lainnya,
 alergi dermatitis,
penyakit kulit.

Kontraindikasi :
hipersensitif, infeksi
jamur sistemik,
herpes, TBC aktif,
dan wanita hamil.

X. ANALISA DATA
N Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
o
1. 24.11-2016 Ds : keluarga klien kelemahan Hambatan
12.00 WITA
mengatakan, klien tidak mobilitas fisik
mampu menggerakkan
ektermitas atas dan
bawah sebelah kiri
Do :
- Klien tampak
lemah
- Klien mengalami
kelemahan pada
ekstermitas atas
dan bawah sebelah
kiri
- Skala otot
1111 4444
1111 4444

2. 24-11-2016 Factor resiko Resiko infeksi

12.00 WITA - Terdapat luka post
op craniotomy
- Pertahanan tubuh
primer yang tidak
adekuat (terpasang
infus dan urine
kateter)
- Leukosit 15.600/ul

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post op craniotomy
XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
o Keperawatan
1. 00085 Mobility level 1. Monitoring vital 1. Mengetahui
Hambatan Self care : sign keadaan umum
mobilitas fisik ADLs sebelum/sesudah klien
Transfer 2. Melatih klien agar
dan lihat respon
performance mandiri
Kriteria hasil : klien saat latihan
3. Agar klien merasa
Klien 2. Latih klien
nyaman
meningkat dalam
4. Agar membantu
dalam pemenuhan
klien melatih otot
aktivitas fisik kebutuhan ADLs
gerak
Mengerti secara mandiri
tujuan dari sesuai
peningkatan kemampuan
mobilitas 3. Ajarkan klien
Bantu untuk atau keluarga
mobilisasi bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan.
4. Ajarkan
klien/keluarga
terapi ROM pasif
2. 00004 Knowledge : 1. Pertahankan 1. Mencegah
Resiko infeksi
Infection teknik aseptif terjadinya
control sebelum dan penyebaran
Risk control sesudah mikro organisme
Setelah dilakukan 2. Mencegah
melakukan
tindakan terjadinya
tindakan
keperawatan 2. Batasi penyebaran
selama 2x24 jam, pengunjung bila mikro organisme
klien tidakperlu dari
mengalami infeksi 3. Ganti letak IV
petugas/orang
dengan kriteria perifer dan
lain
hasil : dressing sesuai 3. Meningkatkan
Klien bebas dengan petunjuk fungsi tubuh
dari tanda dan umum dalam melawan
gejala infeksi 4. Berikan terapi
bakteri
 Menunjukan antibiotic 4. Meghindari
5. Monitor tanda
kemampuan terjadinya infeksi
dan gejala infeksi 5. Untuk
untuk
sistemik dan mengetahui
mencegah
local keadaan umum
timbulnya 6. Ajarkan klien
klien
infeksi dan keluarga 6. Memberikan
Jumlah
tanda dan gejala pengetahuan
leukosit dalam
infeksi kepada keluarga
batas normal
Menujukan tentang infeksi

perilaku hidup dan cara

sehat mencegahnya

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Tanggal dan Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
o Jam Tindakan Diagnosa
NANDA
1. 25-11-2016 00085 Memonitor vital Klien
09.00 WITA
sign termonitor. Td
sebelum/sesudah 150/100mmHg,
dan melihat respon N 90x/m, R
klien saat latihan 22x/m
Melatatih klien Klien bisa
dalam pemenuhan berlatih sesuai
kebutuhan ADLs kemampuan
secara mandiri
sesuai kemampuan
Mengajarkan klien
atau keluarga Keluarga bisa
bagaimana
menerapkan
merubah posisi
untuk mengatur
dan berikan
posisi klien
bantuan jika
diperlukan
Ajarkan
Klien/keluarga
klien/keluarga
mengerti
terapi ROM pasif
gerakan ROM
yang diajarkan
perawat
2. 25-11-2016 00004 Mempertahankan Pertahankan
 10.00 WITA teknik aseptif teknik aseptif
Membatasi setiap
pengunjung bila melakukan
perlu tindakan
Mengganti letak Ceftriaxone
IV perifer dan 2x1gr IV
dressing sesuai Tanda dan
dengan petunjuk gejala infeksi
umum termonitor
Memberikan Tidak ada tanda
terapi antibiotic tanda infeksi
Memonitor tanda
dan gejala infeksi
sistemik dan local
Mengajarkan klien
dan keluarga tanda
dan gejala infeksi

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Tgl & Jam No. Dx (S) (O) (A) (P)
Evaluasi NANDA
25-11-2016 00085 Keluarga klien Ekstermitas atas Masalah Lanjutkan
mengatakan dan bawah belum intervensi
1 dan 2
klien terlihat sebelah kiri teratasi
lemah belum bisa di
gerakkan skala
otot
1111 4444
1111 4444
25-11-2016 00004 Tidak ada Masalah Pertahankan
tanda-tanda teratasi intervensi
infeksi

Banjarmasin, 28 November 2016

Preseptor Klinik, Preseptor Akademik,

Siti Norhasanah, Amk Noor Isna T, S.Kep.Ns

 GENOGRAM

Keterangan :
Perempuan

Laki-laki

Klien