ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

J DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD

STAGE V ANEMIA + DIABETIC FOOT TIPE III DI RUANG ICU/ICCU
RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

Tanggal Pengkajian : 14 Maret 2017

Jam : 12.00 Wita

Nama Pasien : Tn. M

Usia : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : 30.55.xx
Tanggal Masuk : 14 Maret 2017
Diagnosa Medik : CKD Stage V + Anemia + Diabetic foot tipe III
I. Keluhan Utama

Sebelum masuk ruang ICU klien mengatakan pusing.

II. Riwayat Kesehatan :

1. Riwayat kesehatan sekarang :

Pada saat dilakukan pengkajian sebelum masuk ICU klien dirawat di ruang
penyakit dalam dengan keluhan pusing 2 hari terus menerus, muntah kurang
lebih 15x/hari, demam 2 hari kadang hilang kadang timbul. Dan pada saat
masuk ICU pada tanggal 14 maret 2017 pada pukul 10.00 WITA klien
mengalami penurunan kesadaran dengan terdapat luka gangren diekstrimitas
bawah.

Vital Sign :

TD : 100/ 78 mmHg T : 36,7C

HR : 110x/m SpO2 : 100%
RR : 31x/m

III. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien memiliki riwayat penyakit terdahulu seperti DM serta klien mempunyai
alergi terhadap obat ,mempunyai riwayat operasi tumor pada bagian otak sekitar
5 tahun yang lalu, dan klien sudah cuci darah sejak 1 tahun yang lalu.
1. PENGKAJIAN

Nama : Tn.M
No. RM : 30.55.xx
Jenis Kelamin : Laki-laki
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PASIEN ICU

Tgl : 14/03/2017 Jam : 12.00

Sumber data : Lainnya : Rekam medik

Rujukan : Tidak Ya

Pendidikan Pasien : SD SMP SMA D3 S1

Pekerjaan Pasien : Swasta

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas : Bersih Sumbatan
b. Pernapasan
RR : 31x/menit
Penggunaan otot bantu napas: Tidak Ya
Terpasang ETT : Tidak Ya
Terpasang Ventilator : Tidak Ya
Mode : - TV : - RR : - PEEP : -
SpO2 : 100 %
Irama : Tidak Teratur Teratur
Kedalaman :Tidak Teratur Teratur
Sputum : Putih Kuning Hijau
Konsistensi : Tidak Kental Kental
Suara napas : Ronchi Wheezing Vesikuler
2. Sistem Kardiovaskuler :

1
 a. Sirkulasi Perifer
Nadi : 110 x/mnt
Tekanan darah : 100/78 mmHg
Pulsasi : Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Temperatur 36,7C
Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
Irama : Tidak Teratur Teratur : Atrial
Fibrilation
Nyeri dada : Tidak Ya, Lama : -

3. Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
b. GCS :4
o Eye : 2 (terhadap nyeri)
o Verbal : 1 (tidak ada respon)
o Motorik : 1 (tidak ada respon)
Ket :
Eye : 1 = tidak ada respon Verbal : 1 = tidak ada respon
2 = terhadap nyeri 2 = tidak dapat
dimengerti
3 = terhadap perintah 3 = kata-kata yang tidak
teratur
4 = spontan 4 = bingung
5 = terorientasi
Motorik : 1 = tidak ada respon
2 = ektensi abnormal
3 = fleksi abnormal
4 = penarikan karena nyeri
5 = melokalisasi nyeri
6 = mematuhi perintah

2
 c. Kekuatan otot :
111 111
1 1
111 111
1 1

Keterangan:
0 : tidak ada kontraksi otot
1 : kontraksi otot dapat dipalpasi dengan gerakan persendian
2 : tidak mampu melawan gravitasi
3 : hanya mampu melawan gravitasi
4 : Mampu melawan gravitasi dengan tahanan sedang
5 : mampu melawan gravitasi dengan tekanan penuh

Struktur ekstremitas atas dan bawah, kiri dan kanan simetris, jumlah
jari lengkap, tidak ada terdapat edema di kedua ektremitas atas dan
bawah, terdapat kelemahan pada bagian ektremitas atas dan bawah
kanan kiri pasien

4. Sistem Gastrointestinal
a. Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut :
b. Peristaltik : Tidak Ya, Lama : 10x/mnt
c. Defekasi : Tidak Normal Normal

5. Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening Kuning Merah
Kecoklatan
b. Distensi : Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
d. Jumlah urine : urin tidak ada keluar sama sekali.

6. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia
Echimosis
Lainnya

3
 7. Sistem Muskulosceletal & Integument
a. Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis : Terdapat bula dan luka
gangren pada bagian ekstremitas bawah kanan
o Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka : Luka gangren
dibagian ekstrimitas bawah kanan klien

Lokasi luka / Lesi lain

b. Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur

c. Kesulitan bergerak : Tidak Ya
d. Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat

Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : Tidak Ya
b. Drain kepala : Tidak Ya
c. IV Line : Tidak Ya
d. NGT : Tidak Ya, Warna Hitam Jumlah 50 cc/jam
e. Lainnya : Terpasang oksigen Nasal Rebreathing Masker 8 lpm
dan tepasang DC.

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
Komunitas yang diikuti : -
Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi Apatis
HDR : Emosional Tidak berdaya Rasa bersalah
Persepsi penyakit : Menerima Menolak

4
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat : pasien
secara bergantian ditunggu oleh keluarganya.
2. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual
Pasien selama di RS meskipun tidak melakukan sholat, tapi kadang-kadang
keluarga pasien melakukan doa atas kesembuhan pasien.

C. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak
Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,

Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :

Diagnosa dan manajemen penyakit
Obat obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan
Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan

2. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak

Ya :
Keluarga Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak
Ya, (Jika ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang)

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, pasien butuh bantuan
dalam kegiatannya seperti makan dan minum.
F. SKALA NYERI
5
 Nyeri : Tidak Ya

1 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Nyeri 4 7 : nyeri sedang, perlu analgetik

Tidak Nyeri
injeksi
Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu mor phine

Nyeri Kronis, Lokasi : Frekuensi : Durasi

Nyeri Akut, Lokasi :
Score Nyeri (0-10) :

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi
Tidur
LainLain

Wong CRIES FLACC COMFORT Keterangan

Numeric Baker Face
Usia 0-6 Usia 2 bln 7 Pasientidaksad
Usia>7 th Usia>3 th bln th ar

0 : TidakNyeri

1-3 : NyeriRingan

A/I: A / I : ______ A/I: A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : NyeriSedang

______ ______
8-10: NyeriBerat

Comfort Pain Scale:

9-18 :
NyeriTerkontrol

19-26 : NyeriRingan

27-35 : NyeriSedang

>35 : NyeriBerat

Nyeri mempengaruhi:
Tidur
Aktivitas Fisik
Emosi
Nafsu Makan

6
 Konsetrasi
Lainnya

G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n

dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak

Ya , ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke

Kanker Penurunan Imunitas Geriatri

Lain-lain ...)

Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak
Ya, tanggal & jam

7
H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
WBC 5,91 10^3/Ul
NEU# 4,98 10^3/Ul
LYM# 0,53 10^3/uL
MON# 0,35 10^3/Ul
EOS# 0,04 10^3/Ul
BAS# 0,01 10^3/uL
NEU% 84,1 %
LYM% 9,0 %
MON% 6,0 %
EOS% 0,7 %
BAS % 0,2 %
RBC 2,39 10^6/Ul
HGB 7,7 g/Dl
HCT 21,0 %
MCV 87,7 Fl
MCH 32,2 Pg
MCHC 36,7 g/dL
PLT 47 10^3/uL
RDW-SD 38,0 fL
RDW-CV 13,0 %
PDW 19,8 fL
MPV 12,6 fL
P-LCR 18,8 %
PCT 0,059 %

Elektrolit : K: 4,7 Na : 140 Cl : 95

Analisa Gas Darah
PH : - PaCO2 : -
PaO2 : - HCO3 : -
BE : - Sat O2 : -
Hematologi : Hb : 7,7 HT : 21,0
Fungsi hati : Albumin : 3,2 Globulin
Fungsi Ginjal : Ureum : 225 Creatinin : 9,1
Faktor pembekuan: APTT - PTT -
Foto Thoraks : -

8
 2. EKG : Atrial Fibrilation (Abnormal EKG)

3. Dan Lain-Lain : Terapi / obat yang diberikan :

- IVFD DS Ns 10 tpm
- Transf PRC kolf III
Injeksi:
- Lasix 3x1amp
- Antrain 3x1amp
- Ranitidin 2x1amp
- Ceftazidim 2x 1 gram
Obat Oral per NGT:
- Aspilet 1x1
- Vip Albumin 3x1
- Clindamicyn 3x300
- Aminefron 3x1
- Amlodifin 1x10 mg

2. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI

9
1. Selasa, 14 DS : Ketidakefektifan Gangguan aliran darah
maret perfusi jaringan dan oksigen ke otak
- Perawat mengatakan pasien serebral
14.00 mengalami penurunan
kesadaran sejak sebelum (Diagnosis
masuk ICU Keperawatan edisi 9,
- Perawat ruangan Nanda NIC NOC
mengatakan klien pucat Tahun 2012 Hal. 806)
DO :
- Pasien tampak terbaring lemah
- Tingkat kesadaran pasien semi
koma
- GCS : E2M1V1
- TD :100/78 mmHg
- RR :31 x/m
- N : 110x/m
- T: 36,7C
- SpO2: 100%
- CRT >3 detik
- HB : 7,7 gr/dl
- Tampak warna kulit pucat

2. DS : Defisit perawatan diri Kelemahan

- Perawat ruangan mengatakan
Tn. M perlu dilakukan
personal hygen dan oral (Diagnosis
hygen Keperawatan edisi 10,
Tahun 2015-2017 Hal.
DO : 220)
- Wajah pasien tampak berminyak
- Kulit pasien terlihat kering

3. DS : Hambatan mobilitas Penurunan kendali otot

fisik
- Perawat ruangan mengatakan
Tn.M tidak bisa melakukan (Diagnosis
aktivitas Keperawatan edisi 10,
- Perawat ruangan mengatakan Hal. 232)
Tn.M perlu dilakukan total
care
DO :
- Pasien tampak terbaring lemah,
tidak sadar.
- Pasien tampak sesekali
membuka mata
- Aktivitas pasien tampak dibantu
perawat ruangan.
- Skala otot

1111 1111
1111 1111

10
 4. DS : Kerusakan integritas Gangguan sensasi
kulit (00046) (diabetic foot)
- Perawat mengatakan terdapat
luka gangren pada kaki kanan
klien
DO :
- Tampak Luka gangren pada kaki
kanan terdapat pus/nanah dan
agak kehitaman

5. Faktor risiko : Risiko dekubitus

(00249)
- Gangguan sensasi
- Immobilitas fisik
- Kulit kasar
- Anemia

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Gangguan
aliran darah dan oksigen ke otak
2) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan.
3) Hambatan mobilitas fisik behubungan dengan Penurunan kendali otot
4) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sensasi
5) Risiko decubitus

4. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tindakan
No. Diagnosa Nursing Intervention Rasional
Outcome
1. Ketidakefektifa Setelah dilakukan 1. Kaji status neurologi
n perfusi tindakan dengan metode GCS 1-2 1) Refleks membuka mata
jaringan keperawatan selam 1 jam sekali menentukan pemulihan
berhubungan x 24 jam diharapkan 2. Observasi tanda-tanda tingkat kesadaran
dengan ketidak efektifan vital tiap 1-2 jam sekali
gangguan aliran perfursi jaringan 3. Tinggikan posisi tirah - Respon motorik
darah dan dapat teratasi baring atau head up 35 menentukan kemampuan
oksigen ke otak dengan kriteria hasil 4. Berikan oksigen sesuai berespon terhadap stimulus
: kondisi pasien eksternal dan indikasi
1. Vital sign dalam 5. Anjurkan orang terdekat kesadaran yang baik
batas normal (keluarga) untuk bicara
2. Tidak ada tanda- dengan pasien walau
tanda TIK hanya dengan sentuhan - Reaksi pupil digerak oleh
(takikardi, 6. Kolaborasi pemberian saraf kranial oculus
tekanan darah terapi obat-obatan. motorius dan untuk
turun pelan- menentukan refleks otak
pelan)
3. GCS E4, V5, M6. 2) Identifikasi adanya
hipertensi

3) Mencegah peningkatan
tekanan intrakranial

4) Dapat menurunkan hipoksia

11
 otak

5) Ungkapkan keluarga yang

menyenangkan memberikan
efek menurunkan TIK dan
efek relaksasi bagi pasien

6) Sebagai terapi terhadap

kehilangan kesadaran
2. Defisit Setelah dilakukan 1. Pantau tingkat kemampuan 1. Mengkaji kemampuan pasien
perawatan diri tindakan pasien dalam merawat diri untuk melakukan perawatan
berhubungan keperawatan 1x24 2. Berikan bantuan terhadap diri memudahkan intervensi
dengan jam kebutuhan kebutuhan yang benar- selanjutnya
kelemahan personal hygen benar diperlukan 2. Penanganan harus dilakukan
terpenuhi 3. Libatkan keluarga dalam secara konsisten
membantu pasien 3. Membimbing keluarga agar
4. Motivasi pasien dalam keterampilan dapat diterapkan
melakukan personal 4. Penguatan dan penghargaan akan
hygene sesuai kemampuan mendorong pasien untuk terus
5. Konsultasi dengan ahli berusaha
fisioterapi 5. Memberikan bantuan yang
mantap untuk mengembangkan
rencaana terapi
3. Hambatan Setelah dilakukan 1. Tinjau kemampuan fisik 1. Mengidentifikasi kerusakan
mobilitas fisik tindakan dan kerusakan yang fungsi dan menentukan
berhubungan keperawatan selama terjadi pilihan pilihan intervensi
dengan 1 x 24 jam 2. Kaji tingkat aktivitas dan 2. Untuk mengetahui sejauh
gangguan diharapkan pasien imobilitas pasien mana aktivitas dan
neuromuskular tidak mengalami 3. Berikan perubahan posisi pergerakan pasien (minimal
hambatan mobilitas yang teratur pada pasien care, partial care, total care)
fisik dengan kriteria 4. Lakukan program 3. Perubahan posiis teratur
hasil : latiham meningkatkan dapat mendistribusikan BB
- Neuromuskular kekuatan otot (misal secara mennyeluruh dan
dan otot tidak latihan ROM pasif) memfasilitasi peredaran
mengalami 5. Kolaborasi dengan ahli darah serta mencegah
atrofi fisiototerapi untuk dekubitus.
- Pasien mampu latihan fisik pasien. 4. Meningkatkan koordinasi
melakukan dan ketangkasan ,
ROM menurunkan kekuatan otot
pasif/aktif dan dan mencegah kontraktur
ambulasi bila otot tidak otot tidak
dengan digunakan.
perlahan 5. Peningkatkan kemampuan
- Pasien mampu dalam mobilisasi
melakukan ekstremitas dapat
mobilisasi ditingkatkan dengan latihan
sedini fisik dari tim fisioterapi.
mungkin.

12
 4. Setelah dilakukan 1. Kaji area insisi: 1. Mengetahui apakah ada
tindakan inspeksi adanya tanda-tanda infeksi
keperawatan selama kemerahan, 2. Adanya eksudat akan
1 x 24 jam pembengkakan atau menghambat proses
diharapkan tanda-tanda dehisensi penyembuhan.
kerusakan integritas atau eviserasi pada area 3. Jaringan nekrotik akan
kulit pasien insisi menghambat
berkurang: 2. Kaji adanya dan penumbuhan jaringan
1. menunjukk karakter eksudat, baru
an rutinitas termasuk kekentalan, 4. Mengetahui apakah ada
perawatan kulit warna dan bau tanda-tanda infeksi
atau perawatan 3. Kaji ada atau 5. Mempercepat proses
luka yang tidaknya jaringan penyembuhan
optimal nekrotik. Deskripsikan
2. drainase warna, baud an
purulen atau bau banyaknya
luka minimal 4. Kaji ada atau
3. tidak ada tadaknya tanda-tanda
lepuh atau infeksi luka setempat
maserasi pada 5. perawatan luka
kulit
4. eritema
kulit dan eritema
disekitar luka
minimal

5. Setelah dilakukan 1. Jaga tubuh pasien 1. Menghindari

tindakan agar tidak selalu terjadinya luka tekan
keperawatan selama telentang 2. Menghindari
1 x /3 jam 2. Miring ke kanan, ke terjadinya luka tekan
diharapkan Tidak kiri /3jam 3. Mengurangi
terjadi decubitus 3. Baringkan pasien penekanan yang berlebihan
dengan: diatas Kasur angin.
1. Tidak
terjadi lecet
2. Tidak
terjadi luka
terbuka

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/
Jam Implementasi Respon Paraf
Dx Tanggal
Selasa, 14.00 1. Mengkaji status 1. S : -
I 14-03- neurologis dengan O:
2017 metode GCS - E2 : dengan rangsangan nyeri
- M1 : tidak ada respon
- V1 : tidak ada respon

2. Memonitor vital sign 2. S : -

O:
TD : 170 /90mmHg
3. Meninggikan bagian HR : 70 x/m
kepala pada tempat RR : 25x/m
tidur pasien T : 37,0C
SPO2 : 98 %

4. Memberikan oksigen 3. S : -

13
 sesaui dengan kondisi O : tampak bagian kepala pasien
pasien ditinggikan 30

5. Menganjurkan keluarga 4. S : -
untuk berbicara dengan O : Tampak pasien terpasang
pasien walau hanya ventilator
lewat sentuhan
5. S : -
6. Kolaborasi pemberian O : Keluarga tampak berbicara
obat-obatan sesuai dengan pasien
jadwal pemberian Keluarga tampak membacakan
doa dan menyentuh tangan
dan kepala pasien.

6. S : -
O : Pasien tampak diberi terapi
obat-obatan sesuai jadwal
pemberian

14.30 Memantau tingkat 1. S : -

II
1.
kemampuan pasien O : tampak tidak bersih.
dalam merawat diri

2. memberikan 2. S : -
bantuan terhadap O : keadaan mulut pasien tidak
kebutuhan yang benar- bersih
benar diperlukan
3. S : -
3. melibatkan O : keluarga tidak menyeka
keluarga dalam pasien
membantu pasien 4. S : -
O : pasien dalam keadaan tidak
4. Memotivasi pasien sadar
dalam melakukan
personal hygene sesuai
kemampuan 5. S : -
O:
5. mengkonsultasi
dengan ahli fisioterapi

15.00 1. meninjau kemampuan 1. S: -

III fisik dan kerusakan yang O: pasien tidak sadar
terjadi
2. mengKaji tingkat 2. S: -
aktivitas dan imobilitas O: pasien tidak sadar
pasien 3. S: -
3. memberikan perubahan O:
posisi yang teratur pada 4. S:
pasien O: telah dilakukan latihan rom
4. melakukan program 5. S:
latiham meningkatkan O:
kekuatan otot (misal
latihan ROM pasif)
5. Kolaborasi dengan ahli
fisiototerapi untuk
latihan fisik pasien
14
 15.00 Kaji area insisi: 1. S:
IV
1.
inspeksi adanya O: ada kemerahan
kemerahan, 2. S:
pembengkakan atau O: Ada eksudat, cair,
tanda-tanda dehisensi bening
atau eviserasi pada area 3. S:
insisi O: Tidak ada nekrotik, Bau
2. mengkaji adanya 4. S:
dan karakter eksudat, O: ada nya kemerahan
termasuk kekentalan, 5. S:
warna dan bau O: Telah dilakukan
3. mengkaji ada atau perawatan luka
tidaknya jaringan
nekrotik. Deskripsikan
warna, baud an
banyaknya
4. menkaji ada atau
tadaknya tanda-tanda
infeksi luka setempat
5. perawatan luka

1. Menjaga tubuh pasien 1. S:

V agar tidak selalu O: merubah posisi pasien
telentang 2. S:
2. memiiringksn ke kanan, O: merubah posisi pasien
ke kiri /3jam 3. S:
3. membaringkan pasien O:
diatas Kasur angin.

CATATAN PERKEMBANGAN
No
Hari/ Tanggal Jam Perkembangan Kondisi Pasien Paraf
Dx
Selasa, 19.30 S : -
I 14-03-2017 WITA O :
GCS E2 V1 M1
Pasien terpasang ventilator dengan posisi supinasi
TTV :
TD : 110/60 mmHg
N : 70x/m
RR : 31x/m
T : 36,4C
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengkaji status neurologis dengan metode GCS
- Memonitor vital sign
15
 - Meninggikan bagian kepala pada tempat tidur
pasien
- Memberikan oksigen sesaui dengan kondisi
pasien
- Menganjurkan keluarga untuk berbicara dengan
pasien walau hanya lewat sentuhan
- Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai jadwal
pemberian
20.00 S : -
II WITA O :
Pasien dalam keadaan tidak sadar
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intevensi
-Memantau tingkat kemampuan pasien dalam merawat
diri
-memberikan bantuan terhadap kebutuhan yang benar-
benar diperlukan
-melibatkan keluarga dalam membantu pasien
-Memotivasi pasien dalam melakukan personal hygene
sesuai kemampuan
- mengkonsultasi dengan ahli fisioterapi
-
21.00 S : -
III WITA O : Pasien masih tidak sadar.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- meninjau kemampuan fisik dan kerusakan yang
terjadi
- mengKaji tingkat aktivitas dan imobilitas pasien
- memberikan perubahan posisi yang teratur pada
pasien
- melakukan program latiham meningkatkan
kekuatan otot (misal latihan ROM pasif)
- Kolaborasi dengan ahli fisiototerapi untuk latihan
fisik pasien
S:-
IV O : Masih terdapat luka dikaki pasien
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji area insisi: inspeksi adanya kemerahan,
pembengkakan atau tanda-tanda dehisensi atau
eviserasi pada area insisi
- mengkaji adanya dan karakter eksudat, termasuk
kekentalan, warna dan bau
- mengkaji ada atau tidaknya jaringan nekrotik.
Deskripsikan warna, baud an banyaknya
- menkaji ada atau tadaknya tanda-tanda infeksi
luka setempat
- perawatan luka
-
S:-
V O : Pasien tidak sadarkan diri
A :Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Menjaga tubuh pasien agar tidak selalu
16
 telentang
- memiiringksn ke kanan, ke kiri /3jam
- membaringkan pasien diatas Kasur angin.
Rabu, 06.00 S : -
I 15-03-2017 WITA O :
GCS E2 V1 M1
Pasien terpasang ventilator dengan posisi supinasi
TTV :
TD : 110/60 mmHg
N : 70x/m
RR : 31x/m
T : 36,4C
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengkaji status neurologis dengan metode GCS
- Memonitor vital sign
- Meninggikan bagian kepala pada tempat tidur
pasien
- Memberikan oksigen sesaui dengan kondisi
pasien
- Menganjurkan keluarga untuk berbicara dengan
pasien walau hanya lewat sentuhan
Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai jadwal
pemberian
06.00 S : -
II WITA O :
Pasien dalam keadaan tidak sadar
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intevensi
-Memantau tingkat kemampuan pasien dalam merawat
diri
-memberikan bantuan terhadap kebutuhan yang benar-
benar diperlukan
-melibatkan keluarga dalam membantu pasien
-Memotivasi pasien dalam melakukan personal hygene
sesuai kemampuan
- mengkonsultasi dengan ahli fisioterapi

06.00 S : -
III WITA O : Pasien masih tidak sadar.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- meninjau kemampuan fisik dan kerusakan yang
terjadi
- mengKaji tingkat aktivitas dan imobilitas pasien
- memberikan perubahan posisi yang teratur pada
pasien
- melakukan program latiham meningkatkan
kekuatan otot (misal latihan ROM pasif)
- Kolaborasi dengan ahli fisiototerapi untuk latihan
fisik pasien
S:-
IV O : Masih terdapat luka dikaki pasien
A : Masalah belum teratasi

17
 P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji area insisi: inspeksi adanya kemerahan,
pembengkakan atau tanda-tanda dehisensi atau
eviserasi pada area insisi
- mengkaji adanya dan karakter eksudat, termasuk
kekentalan, warna dan bau
- mengkaji ada atau tidaknya jaringan nekrotik.
Deskripsikan warna, baud an banyaknya
- menkaji ada atau tadaknya tanda-tanda infeksi
luka setempat
- perawatan luka

S:-
V O : Pasien tidak sadarkan diri
A :Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Menjaga tubuh pasien agar tidak selalu
telentang
- memiiringksn ke kanan, ke kiri /3jam
- membaringkan pasien diatas Kasur angin.
Rabu, 13.00 S : -
I 15-03-2017 WITA O :
GCS E1 V1 M1
Pasien terpasang ventilator dengan posisi supinasi
TTV :
TD : 110/60 mmHg
N : 70x/m
RR : 31x/m
T : 36,4C
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengkaji status neurologis dengan metode GCS
- Memonitor vital sign
- Meninggikan bagian kepala pada tempat tidur
pasien
- Memberikan oksigen sesaui dengan kondisi
pasien
- Menganjurkan keluarga untuk berbicara dengan
pasien walau hanya lewat sentuhan
Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai jadwal
pemberian

13.00 S : -
II WITA O :
Pasien dalam keadaan tidak sadar
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intevensi
-Memantau tingkat kemampuan pasien dalam merawat
diri
-memberikan bantuan terhadap kebutuhan yang benar-
benar diperlukan
-melibatkan keluarga dalam membantu pasien
-Memotivasi pasien dalam melakukan personal hygene
sesuai kemampuan
- mengkonsultasi dengan ahli fisioterapi

18
 13.00 S : -
III WITA O : Pasien masih tidak sadar.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- meninjau kemampuan fisik dan kerusakan yang
terjadi
- mengKaji tingkat aktivitas dan imobilitas pasien
- memberikan perubahan posisi yang teratur pada
pasien
- melakukan program latiham meningkatkan
kekuatan otot (misal latihan ROM pasif)
- Kolaborasi dengan ahli fisiototerapi untuk latihan
fisik pasien
13.00 S : -
IV O : Masih terdapat luka dikaki pasien
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji area insisi: inspeksi adanya kemerahan,
pembengkakan atau tanda-tanda dehisensi atau
eviserasi pada area insisi
- mengkaji adanya dan karakter eksudat, termasuk
kekentalan, warna dan bau
- mengkaji ada atau tidaknya jaringan nekrotik.
Deskripsikan warna, baud an banyaknya
- menkaji ada atau tadaknya tanda-tanda infeksi
luka setempat
- perawatan luka

13.00 S : -
V O : Pasien tidak sadarkan diri
A :Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Menjaga tubuh pasien agar tidak selalu
telentang
- memiiringksn ke kanan, ke kiri /3jam
- membaringkan pasien diatas Kasur angin.

19