ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

I DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA : GANGGUAN INTEGRITAS JARINGAN
PADA PASIEN CKS POST. OP CRANIOTOMY DI BANGSAL AL-
MU’MIN RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

DISUSUN OLEH

KHOERUL ANAM

A02021001

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG

 2022/2023

LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Menurut Price dan Wilson (2005), Cedera kepala adalah gangguan
traumatik pada daerah kepala yang mengganggu fungsi otak dan
menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan kepala yang biasanya
disebabkan oleh trauma keras. Sedangkan menurut Batticaca (2008),
Trauma atau cedera kepala juga dikenal sebagai cedera otak adalah
gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun
tajam. Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba,iskemia
dan pengaruh massa karena hemoragik serta edema serebral disekitar
jaringan otak.

B. ETIOLOGI
Menurut Ginsberg (2007), cedera kepala disebabkan oleh
kecelakaan lalu lintas, jatuh, trauma benda tumpul, kecelakaan kerja,
kecelakaan rumah tangga, kecelakaan olahraga, trauma tembak dan
pecahan bom. Sedangkan menurut Grace dan Borley (2006), penyebab
dari cedera kepala yaitu :
1. Pukulan langsung
Dapat menyebabkan kerusakan otak pada sisi pukulan atau pada
sisi yang berlawanan dari pukulan ketika otak bergerak dalam
tengkorak dan mengenai dinding yang berlawanan.
2. Rotasi / deselerasi
Fleksi,ekstensi atau rotasi leher menghasilkan serangan pada otak
yang menyerang titik-titik tulang dalam tengkorak. Rotasi yang
hebat juga menyebabkan trauma robekan di dalam substansi putih
 otak dan batang otak menyebabkan cedera aksonal dan bintik-
bintik perdarahan intraserebral.
3. Tabrakan / kecelakaan lalu lintas
Otak seringkali terhindar dari trauma langsung kecuali jika berat
(terutama pada anak-anak dengan tengkorak yang elastis).
4. Peluru
Cenderung menyebabkan hilangnya jaringan seiring dengan
trauma. Pembengkakan otak merupakan masalah akibat disrupsi
tengkorak yang secara otomatis menekan otak.
Menurut Brunner & Suddarth (2013:277) penyebab paling umum
cedera kepala adalah jatuh (28%), kecelakaan kendaraan bermotor
(20%), tertabrak benda (19%), dan perkelahian (11%). Kelompok
beresiko tinggi terkena cedera kepala adalah individu yang berusia 15- 19
tahun, dengan perbandingan laki-laki dan perempuan 2:1, indivisu yang
berusia 75 tahun atau leih memiliki angka rawat inap dan kematian
cedera kepala tertinggi.

C. PATOFISOLOGI
Menurut Ginsberg (2007), penyebab dari cedera kepala yaitu
kecelakaan lalu lintas, jatuh, trauma benda tumpul, kecelakaan kerja,
kecelakaan rumah tangga, kecelakaan olahraga, trauma tembak dan
pecahan bom. Sedangkan menurut Grace dan Borley (2006), cedera kepala
dapat disebabkan karena pukulan langsung, rotasi / deselerasi, tabrakan
dan peluru.
Manifestasi klinis dari cedera kepala yaitu terjadi gangguan
kesadaran, perubahan tanda-tanda vital,abnormalitas pupil,gangguan
penglihatan dan pendengaran,disfungsi sensori,sakit kepala,vertigo,
gangguan pergerakan dan kejang (Batticaca, 2008).
Kelainan pada cedera kepala dapat berupa cedera kepala fokal atau
difus atau difus dengan atau tanpa fraktur tulang tengkorak. Cedera fokal
dapat menyebabkan memar otak,hematom epidural (EDH), hematom
 subdural (SDH) atau hematom intraserebral. Cedera difus dapat
menyebabkan gangguan fungsional yakni gegar otak atau cedera structural
yang difusi (Sjamsuhidajat, 2010).
Pada kasus cedera kepala penatalaksanaan medisnya dapat
dilakukan pendekatan bedah kraniotomi yaitu mencakup pembukaan
tengkorak melalui pembedahan untuk meningkatkan akses pada struktur
intrakranial. Prosedur ini dilakukan untuk mengurangi tekanan intrakranial
(TIK), mengevakuasi bekuan darah dan mengontrol hemoragi (Brunner
dan Suddarth, 2002).

D. TANDA DAN GEJALA

 Tanda dan gejala cedera umumnya tergantung tingkat keparahan dan
lokasi terjadinya trauma (Brunner & Suddarth, 2013: 271)
1. Cedera kepala ringan- sedang
Pada cedera kepala ringan-sedang mengalami disorientasi sedang,
amnesia post traumatic, hilangnya memori sesaat atau amnesia
kurang dari 24 jam, mual dan muntah, vertigo jika merubah posisi,
bahkan gangguan pendengaran.
2. Cedera kepala sedang berat
Terjadinya oedema pulmonal, kejang, tanda herniasi otak. (Wijaya
& Putri, 2013:62)
Tanda dan gejala spesifik
1. Nyeri menetap dan terlokalisasi, biasanya mengindikasikn adanya
fraktur.
2. penglihatan dan pendengaran. Fraktur pada dasar tengkorak yang
sering kali menyebabkan perdarahan dari hidung, faring, dan
telinga dan darah mungkin terlihat di bawah konjungtiva
3. Ekstermitas terlihat di atas tulang mastoid (tanda Battle)
4. Pengeluaran cairan serebrospinal dari telinga dan hidung
menunjukan terjadinya fraktur dasar tengkorak
5. Cairan serebrospinal yang mengandung darah menunjukkan
laserasi otak atau memar otak (kontusio)
6. Pengeluaran cairan serebrospinal dapat menyebabkan infeksi serius
(mis, meningitis) yang masuk melalui robekan didura meter
7. Cedera otak juga memiliki bermacam gejala, termasuk perubahan
tingkat kesadaran, perubahan ukuran pupil, perubahan atau
hilangnya reflex muntah atau reflex kornea, deficit neurologis,
perubahan tanda vital seperti peubahan pola nafas, hipertensi,
bradikardia, hipertermia atau hipotermia, serta gangguan sensorik.
(Brunner & Suddart, 2013:277)

E. KLASIFIKASI
1. Berdasarkan patologi
a. Cedera kepala primer
Merupakan akibat cedera awal. Cedera awal menyebabkan
gangguan integritas sisik, kimia, dan listrik dari sel diarea
tersebut yang menyebabkan kematian sel.
b. Cedera kepala sekunder
Cedera kepala sekunder merupakan cedera yang
menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut yang terjadi
setelah trauma sehingga meningkatkan TIK yang tak
terkendali, meliputi respon fisiologis cedera otak, termasuk
edema serebral, iskemia serebral, hipotensi sistemik, dan
infeksi local atau sistemik (Nurarif & Kusuma 2015:141).
2. Menurut jenis cedera
a. Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur pada
tulang tengkorak dan jaringan otak.
b. Cedera kepala tertutup dapat disamakan dengan keluhan
gegar otak ringan den cedera serebral yang luas (Wiajaya &
Putri 2013:62).
3. Menurut berat ringannya berdasarkan GCS
a. Cedera kepala ringan
Apabila GCS 13-15 (sadar penuh, atentif, orientatif) dapat
terjadi kehilangan dan atau amnesia lebih dari 30 menit
sampai kurang dari 24 jam. Tidak ada fraktur tengkorak,
tidak ada kontosio serebra; (hematum), pasien hanya
mengalami hematoma kulit kepala.
b. Cidera kepala sedang
Apabila GCS 9-14 (kebingungan, lateragi, atau stupor),
dapat dapat terjadi amnesia lebih dari 30 menit sampai
kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak,
sadar atau berespon terhadap suara. mungkin mengantuk.
c. Cidera kepala berat
 Apabila GCS 3-8 (koma) dapat terjadi kehilangan
kesadaran dan atau amnesia lebih dari 24 jam, kejang
singkat setelah trauma. juga meliputi kontosio serebri,
laserasi atau hematoma intrakranialtanda neurologis fokal
kejang tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
(Mubarak et,al,. 2015:296-297).
4. Berdasarkan kerusakan jaringan otak
a. Kerusakan serebri (gegar otak) adalah gangguan fungsi
neurologi ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak.
Terjadi hilangnya kesadaran kurang dari 10 menit atau
tanpa disertai amnesia, mual, muntah, nyeri kepala.
b. Kontusio serebri (memar) adalah gangguan fungsi eurologi
disertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak
terbuka masa otak terkelupas keluar dari rongga
intracranial.

F. KOMPLIKASI
Menurut Tartowo (2013: 186) komplikasi yang mungkin terjadi pada
edera kepala dianataranya :
1. Defisit neurologi fokal
2. Kejang
3. Pneumonia
4. Perdarahan gastrointestinal
5. Distrimia jantung
6. Syndrome of inappropriate secration of antidiuretic hormone
(SIADH)
7. Hidrosepalus
8. Kerusakan control respirasi
9. Inkontensi bladder dan bowel
10. Nyeri kepala akut maupun kronik
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT scan (dengan/tanpa kontrak)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler,
dan perubahan jaringan otak
2. MRI
Digunakan sama dengan CT scan dengan/tanpa kontras radioterapi
3. Cerebral angiografi
Menunjukkan anomaly sirkulasi serebral seperti perubahan
jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma
4. Serial EEG
Dapat melihat perkembangan gelombang patolog
5. Sinar-X
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis (perdarahan/ edema), fregmen tulaang
6. CSS
Lumbal fungsi dapat dilakukan juka perdarahan subrakhnoid
7. Kadar elektrolit
Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebgai peningkatan
tekanan intracranial
8. Analisa gas darah
Gas darah (AGD) adalah salah satu tes diagnostic untuk
menentukan status respirasi. Status respirasi yang dapat
digambarkan melalui pemeriksaan AGD ini adalah status
oksigenasi dan status asam basa (Mutaqqin, 2011: 284).

H. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan medis
Penatalaksanaan saat awal trauma pada cedera kepala selain
factor dari mempertahankan fungsi ABC (airway, breathing
circulstion) dan menilai status neurologis (disability, exposure),
 maka factor yang harus diperhitungkan pula adalah mengurangi
iskemia serebri yang terjadi. Keadaan ini dapat dibantu dengan
pemberian oksigen dan glukosa sekaligus pada otak yang
mengalami trauma cenderung memerlukan oksigen dan glukosa
yang lebih rendah.
Selain itu perlu pula dikontrol kemungkinan tekanan
intrakranial yang meninggi disebabkan oleh edema serebri.
Sekalipun tidak jarang memerlukan tindakan operasi, sekalipun
usaha untuk menurunkan tekanan intrakranial dapat dilakukan
dengan menurunkan PaCO2 ini yakin dengan intubasi endotrakeal
dengan hiperventilasi, intubasi dilakukan sedini mungkin kepada
pasien yang koma untuk mencegah terjadinya PaCO2 yang
meninggi. Prinsip ABC dan ventilasi yang teratur dapat mencegah
peningkatan tekanan intrakranial. (Muttaqin, 2011:285)
2. Penatalaksanan konservatif meliputi:
a. Bedres total
b. Observasi tanda-tanda vital
c. Pemberian obat-obatan
1) Dexamethasone/kalmethason sebagai pengobatan
anti edema serebral,dosis sesui dengan berat
ringannya trauma
2) Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat),untuk
mengurangi vasodilatasi
3) Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis,
yaitu manitol 20% atau glukosa 40% atau liserol
10%
3. Makanan atau cairan pada trauma ringan bila muntah muntah tidak
dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dexstrosa
5%,aminofusin,aminofel (18 jam pertama dari terjadinya
kecelakaan, 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
4. Pada trauma berat. Karena hari-hari dengan klien mengalami
penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan
elektrolit maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak
cairan. Dextrose 5% 8 jam pertama, ringer dextrose 8 jam kedua,
dan dextrose 5% 8 jam ketiga. Pada hari-hari selanjutnya bila
kesadaran rendah maka makanan diberikan melalui nasogatric tube
(2500-3000 TKTP), pemberian protein tergantung dari nilai
urenitrogennya (Muttaqin, 2011:285)
5. Operasi
Operasi dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intraserebral,
debridemen luka, kranioplasti dan kraniotomi.
 TINJAUAN KASUS

A. KASUS
Ny. I dibawa ke RS PKU Muhammadiyah Gombong pada 15 november
2022 karena mengeluh sakit kepala akibat kecelakaan lalu lintas sekitar 3
hari yang lalu. Dan dilakukan tindakan operasi craniotomi pada tanggal
15 november 2022. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 17 November
2022, Ny. I mengeluh nyeri dengan skala nyeri 7 dan terdapat luka post
operasi sepanjang 10 cm dibagian kepalanya yang ditutup dengan kassa.
RR: 30x/menit, TD: 120/80mmHg, Nadi: 90x/menit, Suhu: 36◦C, RR
20x/menit.

B. PENGKAJIAN
1. Identitas

Identitas pasien
Nama : Ny. I
Usia : 35 tahun
Alamat : Kebumen
Status : Sudah menikah
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 15 november 2022
Tanggal pengkajian : 17 November 2022
Diagnosa Medis : Cidera kepala
Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. H
Alamat : Kebumen
Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
 Klien mengeluh nyeri post op craniotomy
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 17 November 2022
pasien dengan diagnosa post op. Craniotomy di Bangsal Al-
Mu’min RS PKU Muhammadiyah Gombong, Ny. I
mengeluh nyeri dengan skala nyeri 7, nyeri seperti ditusuk
tusuk, nyeri berlangsung terus menerus dan terdapat post
operasi sepanjang 10 cm dibagian depan samping kanan
kepalanya. Klien tampak memegangi kepalanya yang nyeri.
Tidak ada mual atau muntah, RR: 30x/menit, TD:
120/80mmHg, Nadi: 90x/menit, Suhu: 36◦C.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat
hipertensi, tidak ada riwayat cedera kepala sebelumnya,
tidak ada diabetes militus, dan tidak ada penyakit jantung.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatan dalam keluarganya tidak ada yang
menderita hipertensi, diabetes militus, dan tidak ada
anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang
sama dengan yang sedang diderita oleh klien.

3. Pola Fungsional Virginia Henderson

a. Bernafas dengan Normal
Sebelum sakit : klien mengatakan bernafas dengan normal.
Saat sakit : klien mengatakan masih mampu bernafas dengan
normal.
b. Nutrisi
Sebelum sakit : Klien mengatakan biasanya dirumah makan
kadang 2x – 3x sehari, minum ±8 gelas/ hari.
Saat sakit : Klien mengatakan selama dirumah sakit makan
3x sehari namun hanya menghabiskan setengah dari yang
diberikan, pasien minum 4-5 gelas / hari.
c. Eliminasi
 Sebelum sakit : Klien mengatakan biasanya BAK 6x sehari
berwarna kuning berbau khas. BAB 1x sehari, biasanya di
pagi hari.
Saat sakit : Klien mengatakan BAK 4x sehari. Klien
mengatakan belum pernah BAB selama dirawat dirumah
sakit.
d. Gerak dan Keseimbangan Tubuh
Sebelum sakit : Klien mengatakan melakukan aktivitasnya
secara mandiri.
Saat sakit : Klien mengatakan beraktivitas dibantu oleh
keluarga.
e. Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Klien mengatakan biasa tidur pukul 21.00,
dengan waktu 6-7 jam sehari dan tidak ada kesulitan tidur.
Saat sakit : Klien mengatakan tidur tidak teratur, sering
terbangun karena nyeri namun pasien dapat tertidur lagi.
Waktu tidur total 8 jam.
f. Berpakaian
Sebelum sakit : Klien mengatakan biasanya berpakaian
secara mandiri.
Saat sakit : Klien mngatakan dalam berpakaian pasien
dibantu oleh anggota keluarga.
g. Mempertahankan Sirkulasi
Sebelum sakit : klien mengatakan biasanya menggunakan
kipas jika merasa panas, dan menggunakan selimut ketika
merasa dingin.
Saat sakit : klien mengatakan klien lebih sering menggunakan
selimut karena suhu ruangannya dingin.
h. Personal Hygiene
Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2 kali sehari, gosok
gigi 2 kali sehari, mencuci rambut 2 hari sekali, dan
memotong kuku apabila sudah panjang.
Saat sakit : Klien mengatakan pasien belum pernah mandi
dan keramas.
i. Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : Klien merasa aman dan nyaman saat dirumah
karena berkumpul dengan keluarga.
Saat sakit : Klien mengatakan merasa kurang nyaman karena
nyeri yang dirasakan.
P: Nyeri Post.OP Craniotomy
 Q: Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: Merasasakan Sakit di bagian kepala sebelah kiri
S : Skala Nyeri 7

T :Merasakan nyeri hilang timbul

j. Berkomunikasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan mampu berkomunikasi
dengan baik dan lancar.
Saat sakit : Klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik dan
ner suara yang lirih.
k. Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit : Klien mengatakan menunaikan sholat 5
waktu.
Saat sakit : Klien mengatakan menunaikan 5 waktu di tempat
tidur.
l. Kebutuhan Bekerja
Sebelum sakit : Klien mengatakan mampu melakukan
kegiatannya dirumah.
Saat sakit : Klien mengatakan belum mampu untuk
melakukan kegiatannya di rumah seperti biasanya.
m. Kebutuhan Bermain dan Rekreasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan biasanya liburan bersama
keluarga.
Saat sakit : Klien mengatakan hanya berdiam diri dikasur.
n. Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit : Klien mengatakan tahu tentang kondisi sakit
dan sehat.
Saat sakit : Klien mengatakan dirinya tahu sakit yang tengah
dialaminya dari petugas kesehatan.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : sedang
Tingkat kesadaran : apatis (GCS : 12, E: 3, V: 4, M: 5)
b. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHG
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36oC
RR : 20x/menit
c. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
1) Kepala
Tampak tidak ada benjolan / pembengkakan, bentuk
bulat, rambut tampak berwarna hitam, terdapat balutan
luka post op craniotomy pada bagian kiri depan kepala
klien dengan jahitan luka 10 cm.
2) Mata
Mata isokor, tidak ada nyeri tekan, kedua mata simetris
kanan dan kiri, sklera tidak ikterus, reaksi pupil terhadap
cahaya isokor, tidak ada benjolan atau massa,
conjungtiva anemis, tidak ada menggunakan alat bantu
penglihatan, dan fungsi penglihatan baik.
3) Hidung
Tidak terasa nyeri pada saat ditekan. Tampak tidak ada
perdarahan pada hidung, hidung berfungsi dengan baik
dan pasien mengatakan tidak ada keluhan pada hidung.
Pasien tidak terpasang alat bantu pernafasan.
4) Telinga
Telinga tampak tidak ada kotoran.
5) Mulut dan tenggorokan
Mulut pasien tidak berbau dan gigi tampak bersih,
mukosa bibir kering dan merah, tidak ada pembengkakan
pada gusi pasien.
6) Leher
Tidak ada pembesaran yang terjadi pada kelenjar tyroid,
tidak ada kelainan pada leher pasien, tidak ada nyeri
tekan dibagian leher. Tidak ada keluhan pada leher.
7) Dada
- Inspeksi : dada tampak simetris antara kiri dan
kanan, warna kulit sama, pola nafas teratur.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
- Perkusi : terdapat bunyi sonor.
- Auskultasi : suara paru vesikuler, dan nafas
teratur, tidak ada suara napas tambahan.
8) Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : tidak ada pembengkakan, nyeri tekan
atau massa, bunyi jantung redup.
 - Perkusi : bunyi jantung redup, tidak ada bunyi
tambahan.
9) Abdomen
- Inspeksi : bentuk abdomen flat, tidak ada massa
atau benjolan pada perut, tidak ada luka atau
lesi, warna kulit rata.
- Auskultasi : Pada auskultasi terdapat bising usus
6x/menit, irama reguler.
- Perkusi : saat di perkusi terdengar timpani, tidak
ada keluhan pada saat dilakukan perkusi.
- Palpasi : hepar tidak teraba, tidak ada
pembengkakan atau massa, tidak ada nyeri
tekan.
10) Punggung
Tidak ada kelainan tulang seperti scoliosis dan lordosis.
11) Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan. Klien tampak tidak
menggunakan kateter.
12) Ekstremitas
- Atas
Pasien terpasang infuse dengar cairan Ringer
Laknat 20 tetes / menit pada ekstremitas atas
sebelah kiri. Jari-jari tangan lengkap,
pergerakan sendi sesuai perintah dari perawat.
- Bawah
Kedua kaki dapat bergerak bebas, jari-jari kaki
lengkap, tampak tidak ada edema pada kedua
kaki. Tidak ada gangguan.

5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil CT Scan menunjukan adanya fraktur tulang tengkorak.

C. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Gangguan Prosedur
Klien mengatakan di operasi integritas pembedahan
 pada bagian kepalanya kulit/jaringan
DO :
1. Terdapat balutan luka
post op craneotomy
2. Luka kurang lebih
sepanjang 10 cm di
kepala
3. Terdapat luka operasi
di kepala bagian depan
samping kanan
2 DS : Nyeri akut Agen pencedera
1. Klien mengeluh nyeri P: Nyeri Post.OP fisiologis (luka
pada kepala Craniotomy post op)
2. Klien mengatakan skala Q: Nyeri dirasakan
nyeri 7 seperti ditusuk-
DO : tusuk
1. Klien tampak R: Merasasakan
memegangi kepalanya Sakit di bagian
yang nyeri. kepala sebelah kiri
2. Terdapat luka operasi S : Skala Nyeri 7
di kepala bagian depan T :Merasakan nyeri
samping kanan hilang timbul
DO : Risiko perfusi Trauma(cedera
Penurunan kesadaran GCS 12 jaringan serebral kepala sedang)
(E3M5V4) tidak efektif
TD 120/80 mmHg
Oedema dibagian temporal

D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan integritas kulit / jaringan b.d prosedur pembedahan
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (luka post op)
 3. Perfusi Jaringan Selebral tidak efektif b.d Trauma (Cedera Kepala)

E. INTERVENSI

No Dx TUJUAN INTERVENSI
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka
integritas keperawatan selama 3 x 24 a. Observasi
kulit / jam diharapkan integritas 1. Monitor karakteristik luka
jaringan b.d kulit dan jaringan 2. Monitor tanda-tanda infeksi
prosedur membaik dengan kriteria b. Terapeutik
pembedaha hasil : 1. Lepaskan balutan dan
n plester secara perlahan
1. Kerusakan jaringan 2. Bersihkan dengan NaCl
menurun atau pembersih nontoksik
2. Kerusakan lapisan kulit 3. Bersihkan jaringan nekrotik
menurun 4. Berikan salep yang sesuai
3. Nyeri menurun ke kulit/lesi, jika perlu
5. Pasang balutan sesuai jenis
luka
6. Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
c. Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
3. Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
4. Kolaborasi pemberian
 antibiotik

2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri

b.d agen keperawatan selama 3 x 24 a. Observasi
pencedera jam diharapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi,
fisiologis nyeri menurun, dengan karakteristik, durasi, frekuensi,
kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri
Tingkat Nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi faktor memperberat
2. Meringis menurun dan memperingan nyeri
3. Gelisah menurun b. Terapeutik
1. Berikan teknik non
fakmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri, misal
teknik nafas dalam
2. Fasilitas istirahat dan tidur
3. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
c. Edukasi
1. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
2. Anjurkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik
F. IMPLEMENTASI

Tgl Diagnosa Impelemtasi Respon

17/11/2022 1,2 Memonitor TTV DS : -
07.30 DO :
RR: 30x/menit, TD:
120/80mmHg, Nadi: 90x/menit,
Suhu: 36◦C
07.35 2 Mengidentifikasi skala nyeri DS : -
DO :
Skala nyeri 7
08.00 2 Mengidentifikasi lokasi, DS :
karakteristik, durasi, Klien mengatakan lokasi nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas berada dikepala , nyeri seperti
nyeri tertusuk-tusuk dan skala nyeri 7,
dan nyeri dirasakan terus
menerus
DO : -
08.10 1 Melakukan perawatan luka DS : Klien mengatakan bersedia
dilakukan perawatan luka dan
ganti verban
DO : Klien kooperatif
08.15 1 Memonitor tanda tanda DS : -
infeksi DO :
Tidak terdapat tanda tanda
infeksi
08.20 1 Memonitor karakteristik luka DS : -
DO :
Luka tampak bagus atau kering
18/11/2022 1,2 Melakukan TTV DS : -
14.30 DO :
 TD : 120/70 mmHG, Suhu :
36,6oC, RR : 21x/menit, Nadi :
82x/menit.
15.00 1 Jelaskan tanda dan gejala DS : -
infeksi DO :
Pasien tampak paham dengan
yang dijelaskan oleh perawat
15.30 2 Mengidentifikasi faktor DS :
memperberat dan Nyeri bertambah saat melakukan
memperingan nyeri gerakan yang cepat dan
berkurang saat tidur
DO : -
16.00 2 Mengajarkan teknik non DS :
farmakologis untuk Klien mengatakan lebih nyaman
mengurangi rasa nyeri, misal DO :
tarik nafas dalam Klien tampak mengikuti teknik
non farmakologis
19/11/2022 1 Ajarkan prosedur perawatan DS :
19.00 luka secara mandiri Keluarga klien mengatakan akan
memperhatikan saat perawat
melakukan perawatan luka
DO :
Keluarga tampak memperhatikan
saat perawat sedang melakukan
perawatan luka
19.15 2 Mempertimbangkan jenis DS : -
dan sumber nyeri dalam DO :
pemilihan strategi Sumber nyeri pada bagian kepala
meredakan nyeri post operasi
Mengunakan teknik nafas dalam
19.30 1 Kolaborasi pemberian DS :
 antibiotik
Klien mengatakan luka sudah
diberi salep
DO :
Klien tampak memakai salep
20.00 1,2 Melakukan TTV DS : -
DO :
TD:110/80 mmHG, Suhu : 36oC,
RR:20x/menit, Nadi :80x/menit
20.30 1 Anjurkan mengkonsumsi DS :
makanan tinggi kalori dan Klien mengatakan akan memakan
protein makanan tinggi kalori dan protein
DO : -
21.00 2 Menganjurkan teknik DS :
nonfarmakologi untuk Klien mengatakan lebih nyaman
mengurangi rasa nyeri DO :
Klien tampak mengikuti teknik
nonfarmakologis
Pukul 13.00 1 Mengidentifikasi dan DS :-
DO : suara nafas gurgling, RR
WIB mengelola kepatenan jalan
36x/menit
13.15 WIB nafas
2 DS : -
 Mengidentifikasi penyebab
DO :
 13.30 WIB peningkatan TIK
- Penurunan kesadaran GCS 6
(E1M3V2)
1 - TD 150/100 mmHg
Melakukan penghisapan
- Oedema dibagian temporal
 13.35 WIB lender / suction kurang dari 15 DS :-
DO : secret terambil
detiK
1 DS :-
 13.45 WIB Memberikan oksigen
DO : Pasien terpasang Nasal Kanul 3
lpm
2
 Memonitor tanda dan gejala
 DS :-
14.00 WIB peningkatan TIK DO
 DS :-
DO : tidak ada suara nafas
1  Memonitor bunyi nafas
tambahan setelah dilakukan suction
tambahan
14.10 WIB DS :-
DO : RR 20 x/menit
1  Memonitor pola nafas Sudah mulai normal setelah
14.25 WIB (frekuensi, kedalaman, usaha dilakukan pemasangan alat bantu
nafas) pernafasan
1 Mengkolaborasi pemberian DS :-
DO :
bronkodilator, ekspektoran
DS :-
14.50 WIB mukolitik jika perlu.
2 DO : suara nafas gurgling, RR
36x/menit
15.25 WIB  Memonitor MAP
DS :-
2 DO :
16.00 WIB Memonitor CVP
 DS :-
1 DO : pernafasan normal . RR 20 x/
Memonitor status pernafasan
mnt

G. EVALUASI

NO Tanggal Diagnosa Evaluasi SOAP

keperawatan
1 17/11/202 Gangguan S:
2 integritas Klien mengatakan terdapat luka post operasi.
kulit / jaringan O:
b.d Prosedur Luka klien tampak kering, tidak ada
pembedahan perdarahan, tidak terdapat nanah, tidak ada
 tanda-tanda infeksi.
A:
Masalah keperawatan gangguan integritas kulit
dan jaringan belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
2 17/11/202 Nyeri akut b.d S:
2 agen Klien mengatakan nyeri pada kepala dengan
pencedera fisik skala nyeri 7.
O:
Pasien tampak gelisah, tampak meringis, klien
tampak memegangi kepalanya yang nyeri,
terdapat luka operasi di kepala bagian depan
samping kanan.
A:
Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Mengajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri
1 18/11/202 Gangguan S:
2 integritas Klien mengatakan terdapat luka post operasi.
kulit / jaringan O:
b.d Prosedur Luka klien tampak kering, tidak ada tanda-
pembedahan tanda infeksi.
A:
Masalah keperawatan gangguan integritas kulit
dan jaringan belum teratasi.
P:
 Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
2 18/11/202 Nyeri akut b.d S:
2 agen Klien mengatakan nyeri pada kepala dengan
pencedera fisik skala nyeri 5.
O:
Pasien tampak gelisah menurun, meringis
berkurang, klien tampak masih memegangi
kepalanya yang nyeri, terdapat luka operasi di
kepala bagian depan samping kanan.
A:
Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Mengajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri
1 19/11/202 Gangguan S:
2 jaringan b.d Klien mengatakan terdapat luka post operasi.
Prosedur O:
pembedahan Luka klien tampak bagus atau kering, tidak ada
tanda-tanda infeksi.
A:
Masalah keperawatan gangguan integritas kulit
dan jaringan belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan
2 19/11/202 Nyeri akut b.d S:
2 agen Klien mengatakan nyeri pada kepala dengan
pencedera fisik skala nyeri 3.
O:
Pasien tampak gelisah menurun, meringis
berkurang, klien tampak masih memegangi
kepalanya yang nyeri, terdapat luka operasi di
kepala bagian depan samping kanan.
A:
Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

3 19/11/202 Perfusi S:
2 Jaringan O : - kesadaran klien meningkat
Selebral tidak - Nampak jauh lebih tenang

efektif b.d RR :20 x/ menit, TD : 120 mmHg, S : 36 , 5

Trauma C, SPO 2 : 98 %

(Cedera A : Masalah Resiko Perkusi jaringan sebral tidak

Kepala) efektifb.d trauma sudah mulai teratasi

Kreteria hasil :
a)Tingkat kesadaran meningkat (5)
b)Nilai rata-rata tekanan darah membaik (5)
c)Tekanan darah diastolic membaik (5)
d)Gelisah menurun (5)
P : Intervensi di hentikan