LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN. S

MENINGITIS TB DI RUANG FLAMBOYAN RSU KABUPATEN
TANGERANG TAHUN 2020

Oleh:
ANITA INDAHNIATI
20010095

Pembimbing Materi Pembimbing Lapangan

(Ela Susilawati, S.Kp, M.Kep) (Ns. Yayah Kameiliah, S.Kep)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

TANGERANG SELATAN
2020
 LAPORAN KASUS

DATA DEMOGRAFI

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 30 tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Poris/ Kp. Babakan Loa Rt 003/05 Cibatu Garut/ Stasiun
Tangerang

PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. C
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan Klien : Kerabat
Pekerjaan : Swasta

PENGKAJIAN

Waktu Masuk Rumah Sakit

Tanggal : 01/02/2020 Waktu Masuk Rs : 13.00 WIB

Kesadaran : Somnolen TD : 130/80 mmHg Nadi : 102 x/menit
RR: 22 x/menit Suhu : 36,4 0C
Masuk dari ruang: UGD

Riwayat Kesehatan

Didapatkan dari : Ny. A Hubungan dengan Klien : Orang tua

1. Diagnosa Medis : Meningitis Tb
2. Keluhan Utama : Klien penurunan kesadaran
3. Riwayat Kesehatan terdahulu
Klien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya dan klien tidak memiliki riwayat alergi.
Klien merupakan perokok aktif. Di keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit
menurun.
PENGKAJIAN SISTEM

Aktivitas : Bedrest
Alat bantu nafas : Nasal Kanul
Pemberian nutrisi : NGT
Jenis makanan : Cair
Keamanan : Side-Rails terpasang

PENGKAJIAN FISIK

Kardiovaskular

Warna Kulit : Kemerahan

Konjungtiva : Tidak anemis
Mukosa Mulut : Anemis
Edema : Tidak Ada

RESPIRASI

Respirasi rate : 22 x/menit

Pergerakan rongga dada : Simetris
Clubbing Finger : Tidak ada

PENCERNAAN

Mukosa mulut :
Kelembaban : Kering

PERKEMIHAN

Alat bantu berkemih : Kateter

PERSARAFAN

Kesadaran (GCS) :8
Tingkat Kesadaran : Somnolen
Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg Nadi : 102 x/menit RR : 22 x/menit
SARAF KRANIAL

N.I (Olfaktorius) : KANAN KIRI

Daya pembau : tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan

N.II (Optikus) KANAN KIRI

Visus : tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan
Lapang pandang : tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan
Funduskopi : tidak dapat dilakukan

N.III (Okulomotorius) KANAN KIRI

Ptosis : - -
Ukuran pupil : 1-2 mm 1-2 mm
Bentuk pupil : bulat (isokor) bulat(isokor)
Gerakan bola mata : Sulit dinilai
- Atas : - -
- Bawah : - -
- Medial : - -
Dolls eye : +
Refleks cahaya
- Refleks cahaya direk + +
- Reflek cahaya indirek + +

N.IV (Trokhlearis)
Gerakan mata ke medial bawah: sulit dinilai

N.V(Trigeminus)
Menggigit : belum dapat dinilai
Membuka mulut : belum dapat dinilai
Sensibilitas
Refleks kornea : belum dapat dinilai
N.VI (Abdusens)
Gerak mata ke lateral : sulit dinilai

N.VII (Fasialis)
Kerutan kulit dahi : tidak dapat dinilai
Lipatan nasolabialis : tidak dapat dinilai
Menutup mata : tidak dapat dinilai
Mengangkat alis : tidak dapat dinilai
Menyeringai : normal
Daya kecap lidah 2/3 depan : tidak dapat dinilai

N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Tes bisik : belum dapat dinilai
Tes rinne : belum dapat dinilai
Tes weber : belum dapat dinilai
Tes schwabach : belum dapat dinilai
Past pointing test : belum dapat dinilai

N.IX & X
Daya kecap lidah 1/3 belakang : belum dapat dinilai
Uvula secara pasif : sulit dinilai
Menelan : belum dapat dinilai
Refleks muntah : belum dapat dinilai

N.XI (Aksesorius)
Memalingkan kepala : belum dapat dinilai
Mengangkat bahu : belum dapat dinilai

N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah : belum dapat dinilai
Atrofi otot lidah : (-)
Fasikulasi lidah : (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (01 Februari 2020)
HEMATOLOGI
Hb : 14,2 g/dl
Leukosit : 13,40 x10^3/ul
Ht : 40 %
Trombosit : 179 x10^3/ul
KIMIA
KARBOHIDRAT
GDS : 131 mg/dl
FUNGSI GINJAL
Ureum : 46 mg/dl
Creatinin : 1,2 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium : 141 mEq/L
Kalium : 3,7 mEq/L
Chloride : 93 mEq/L

ANALISA DATA

No Data Analisa Data Masalah Keperawatan

(Pohon Masalah) yang Muncul
1 Ds : - Faktor-faktor predisposisi Risiko perfusi jaringan
Do : (Anemia, trauma kepala dan serebral tidak efektif
Tingkat kesadaran klien pengaruh imunologis)
somnolen dengan nilai GCS
8 (E= 2 M= 4 V= 2) Invasi kuman ke jaringan
TD: 130/80 mmHg serebral
N : 102 x/menit
RR: 22 x/menit Reaksi peradangan jaringan
S : 36,40C serebral

Hipoperfusi

Trombus daerah korteks dan

aliran darah serebral

Kerusakan adrenal, kolaps

sirkulasi, kerusakan endotel,
dan nekrosis pembuluh
darah

Infeksi/septicemia jaringan
otak

Iritasi meningen

Perubahan fisiologis intra

kranial

Peningkatan permeabilitas
 darah ke otak

Bradikardia

Perubahan perfusi jaringan

otak

Risiko perfusi jaringan

serebral tidak efektif
2 Ds : - Faktor-faktor predisposisi Intoleransi aktivitas
Do: (anemia, trauma kepala dan
Klien terlihat lemah dan pengaruh imunologis)
berbaring ditempat tidur
dengan posisi semi fowler Invasi kuman ke jaringan
dan terpasang oksigenasi serebral
nasal kanul
Rr : 22 x/menit Reaksi peradangan jaringan
serebral

Eksudat meningen dan

hipoperfusi

Trombus daerah korteks dan

aliran darah serebral

Kerusakan adrenal, kolaps

sirkulasi, kerusakan endotel,
dan nekrosis pembuluh
darah

Infeksi/septicemia jaringan
otak

Iritasi meningen

Perubahan fisiologis intra

kranial

Edema serebral dan

peningkatan TIK

Perubahan tingkat
kesadaran, perubahan
perilaku, disorientasi,
 fotofobia, peningkatan
sekresi, ADH

Kelemahan fisik

Gangguan Aktivitas sehari-

hari

Intoleransi aktivitas

Diagnosa Perencanaan
NO
Keperawatan Tujuan Intervensi Evaluasi

1 Risiko perfusi - Tekanan darah Observasi: S:-

jaringan berada di nilai
serebral tidak normal 120/80 - Identifikasi penyebab O: TD: 130/80
efektif mmHg peningkatan TIK
- Monitor peningkatan N : 102 x/menit
- Nadi berada di
nilai normal TD RR: 22 x/menit
60-100 - Monitor pelebaran
tekanan nadi S : 36,40C
x/menit
- Pernapasan - Monitor penurunan
A: Masalah belum
berada di nilai frekuensi jantung
Teratasi
normal 16-20 - Monitor ireguleritas
x/menit irama napas P: Lanjutkan
- Tingkat - Monitor penurunan intervensi
kesadaran tingkat kesadaran
meningkat - Monitor perlambatan
berada di atau ketidaksimetrisan
tingkat respon pupil
kesadaran - Monitor kadar CO2 dan
composmentis pertahankan dalam
rentang yang
diindikasikan
- Monitor tekanan
perfusi serebral
- Monitor jumlah,
kecepatan, dan
karakteristik drainase
cairan serebrospinal
- Monitor efek stimulus
lingkungan terhadap
TIK
 Terapeutik :

- Ambil sampel drainase

cairan serebrospinal
- Pertahankan sterilitas
sistem pemantauan
- Pertahankan posisi
kepala dan leher netral
- Bilas sistem
pemantauan, jika perlu
- Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi :

- Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

2 Intoleransi - Sirkulasi Observasi : S: -

Aktivitas pernapasan
berada di nilai - Monitor kecepatan O: Klien terlihat
normal 16-20 aliran oksigen lemah dan
x/ menit - Monitor posisi alat berbaring
- Tidak terjadi terapi oksigen ditempat tidur
tanda-tanda - Monitor aliran oksigen dengan posisi
hipoventilasi secara periodik dan semi fowler dan
- Mukosa pastikan fraksi yang terpasang
hidung tetap diberikan cukup oksigenasi nasal
lembab - Monitor efektifitas kanul
- Klien dapat terapi oksigen RR: 22 x/menit
bernapas - Monitor kemampuan
melepaskan oksigen A: Masalah belum
normal tanpa teratasi
bantuan saat makan
oksigenasi - Monitor tanda-tanda P: Lanjutkan
hipoventilasi intervensi
- Monitor tanda dan
gejala toksikasi oksigen
dan atelektasis
- Monitor tingkat
kecemasan akibat
terapi oksigen
- Monitor integritas
mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen

Terapeutik :

- Bersihkan sekret pada

mulut, hidung, dan
trakea, jika perlu
- Pertahankan kepatenan
jalan napas
- Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
- Berikan oksigen
tambahan, jika perlu
- Tetap berikan oksigen
saat pasien
ditransportasi
- Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien

Edukasi :

- Ajarkan pasien dan

keluarga cara
menggunakan oksigen
dirumah

Kolaborasi :

- Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
- Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
 Hari, Tanggal, Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam Keperawatan
Rabu, 12 Februari Risiko perfusi jaringan Observasi: S:- Anita
2020 serebral tidak efektif
Pukul. 14.00 WIB - Mengidentifikasi penyebab O: Tingkat kesadaran klien
peningkatan TIK somnolen
- Memonitor peningkatan TD
- Memonitor pelebaran tekanan nadi TD: 140/90
- Memonitor penurunan frekuensi N : 100 x/menit
jantung
- Memonitor ireguleritas irama napas RR: 24 x/menit
- Memonitor penurunan tingkat
S : 36,50C
kesadaran
- Memonitor perlambatan atau A: Masalah belum
ketidaksimetrisan respon pupil Teratasi
- Memonitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang yang P: Lanjutkan
diindikasikan intervensi
- Memonitor tekanan perfusi serebral
- Memonitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal
- Memonitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK

Terapeutik :

- Mengambil sampel drainase cairan

serebrospinal
- Mempertahankan sterilitas sistem
pemantauan
- Mempertahankan posisi kepala dan
leher netral
- Mengatur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi :

- Menjelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
Rabu, 12 Januari Intoleransi aktivitas Observasi : S: - Anita
2020
Pukul 15.00 WIB - Memonitor kecepatan aliran O: Klien terlihat
oksigen lemah dan berbaring
- Memonitor posisi alat terapi ditempat tidur dengan posisi
oksigen semi fowler dan terpasang
- Memonitor aliran oksigen secara oksigenasi nasal kanul
periodik dan pastikan fraksi yang RR: 24 x/menit
diberikan cukup
- Memonitor efektifitas terapi A: Masalah belum
oksigen teratasi
- Memonitor kemampuan P: Lanjutkan
melepaskan oksigen saat makan intervensi
- Memonitor tanda-tanda
hipoventilasi
- Memonitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan atelektasis
- Memonitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
- Memonitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan oksigen

Terapeutik :

- Mempertahankan kepatenan jalan

napas
- Menyiapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
- Tetap memberikan oksigen saat
 pasien ditransportasi
- Menggunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien

Edukasi :

- Mengajarkan pasien dan keluarga

cara menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi :

- Mengkolaborasi penentuan dosis

oksigen
- Mengkolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas dan/atau
tidur

Kamis, 13 Februari Risiko perfusi jaringan Observasi: S:- Anita

2020 serebral tidak efektif
Pukul. 21.00 WIB - Mengidentifikasi penyebab O: Tingkat kesadaran klien
peningkatan TIK Somnolen
- Memonitor peningkatan TD
- Memonitor pelebaran tekanan nadi TD: 130/80
- Memonitor penurunan frekuensi N : 102 x/menit
jantung
- Memonitor ireguleritas irama napas RR: 22 x/menit
- Memonitor penurunan tingkat
S : 36,40C
kesadaran
- Memonitor perlambatan atau A: Masalah belum
 ketidaksimetrisan respon pupil Teratasi
- Memonitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang yang P: Lanjutkan
diindikasikan intervensi
- Memonitor tekanan perfusi serebral
- Memonitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal
- Memonitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK

Terapeutik :

- Mengambil sampel drainase cairan

serebrospinal
- Mempertahankan sterilitas sistem
pemantauan
- Mempertahankan posisi kepala dan
leher netral
- Mengatur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi :

- Menjelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

Kamis, 13 Februari Intoleransi Aktivitas Observasi : S: - Anita

2020 - Memonitor kecepatan aliran
Pukul. 22.00 WIB oksigen
- Memonitor posisi alat terapi O: Klien terlihat
oksigen lemah dan berbaring
- Memonitor aliran oksigen secara ditempat tidur dengan posisi
periodik dan pastikan fraksi yang semi fowler dan terpasang
diberikan cukup oksigenasi nasal kanul
- Memonitor efektifitas terapi RR: 22 x/menit
oksigen A: Masalah belum
- Memonitor kemampuan teratasi
melepaskan oksigen saat makan
- Memonitor tanda-tanda P: Lanjutkan
hipoventilasi intervensi
- Memonitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan atelektasis
- Memonitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
- Memonitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan oksigen

Terapeutik :

- Mempertahankan kepatenan jalan

napas
- Menyiapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
- Tetap memberikan oksigen saat
pasien ditransportasi
- Menggunakan perangkat oksigen
 yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien

Edukasi :

- Mengajarkan pasien dan keluarga

cara menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi :

- Mengkolaborasi penentuan dosis

oksigen
- Mengkolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas dan/atau
tidur
Sabtu, 15 Februari Risiko perfusi jaringan Observasi: S:- Anita
2020 serebral tidak efektif
Pukul. 09.00 - Mengidentifikasi penyebab O: Tingkat kesadaran klien
peningkatan TIK Somnolen
- Memonitor peningkatan TD
- Memonitor pelebaran tekanan nadi TD: 140/90
- Memonitor penurunan frekuensi N : 105 x/menit
jantung
- Memonitor ireguleritas irama napas RR: 23 x/menit
- Memonitor penurunan tingkat
S : 36,60C
kesadaran
- Memonitor perlambatan atau A: Masalah belum
ketidaksimetrisan respon pupil Teratasi
- Memonitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang yang P: Lanjutkan
 diindikasikan intervensi
- Memonitor tekanan perfusi serebral
- Memonitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal
- Memonitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK

Terapeutik :

- Mengambil sampel drainase cairan

serebrospinal
- Mempertahankan sterilitas sistem
pemantauan
- Mempertahankan posisi kepala dan
leher netral
- Mengatur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi :

- Menjelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

Sabtu, 15 Februari Intoleransi Aktivitas Observasi : S: - Anita

2020
Pukul. 10.00 WIB - Memonitor kecepatan aliran O: Klien terlihat
oksigen lemah dan berbaring
- Memonitor posisi alat terapi ditempat tidur dengan posisi
oksigen semi fowler dan terpasang
- Memonitor aliran oksigen secara oksigenasi nasal kanul
periodik dan pastikan fraksi yang RR: 23 x/menit
diberikan cukup
- Memonitor efektifitas terapi A: Masalah belum
oksigen teratasi
- Memonitor kemampuan P: Lanjutkan
melepaskan oksigen saat makan intervensi
- Memonitor tanda-tanda
hipoventilasi
- Memonitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan atelektasis
- Memonitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
- Memonitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan oksigen

Terapeutik :

- Mempertahankan kepatenan jalan

napas
- Menyiapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
- Tetap memberikan oksigen saat
pasien ditransportasi
- Menggunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
 mobilitas pasien

Edukasi :

- Mengajarkan pasien dan keluarga

cara menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi :

- Mengkolaborasi penentuan dosis

oksigen
- Mengkolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas dan/atau
tidur
Minggu, 16 Risiko perfusi jaringan Observasi: S:- Anita
Februari 2020 serebral tidak efektif
Pukul 09.00 WIB - Mengidentifikasi penyebab O: Tingkat kesadaran klien
peningkatan TIK Somnolen
- Memonitor peningkatan TD
- Memonitor pelebaran tekanan nadi TD: 120/80
- Memonitor penurunan frekuensi N : 100 x/menit
jantung
- Memonitor ireguleritas irama napas RR: 20 x/menit
- Memonitor penurunan tingkat
S : 36,50C
kesadaran
- Memonitor perlambatan atau A: Masalah belum
ketidaksimetrisan respon pupil Teratasi
- Memonitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang yang P: Lanjutkan
diindikasikan intervensi
 - Memonitor tekanan perfusi serebral
- Memonitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal
- Memonitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK

Terapeutik :

- Mengambil sampel drainase cairan

serebrospinal
- Mempertahankan sterilitas sistem
pemantauan
- Mempertahankan posisi kepala dan
leher netral
- Mengatur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi :

- Menjelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

Minggu, 16 Intoleransi Aktivitas Observasi : S: - Anita

Februari 2020
Pukul. 09.30 WIB - Memonitor kecepatan aliran O: Klien terlihat
oksigen lemah dan berbaring
- Memonitor posisi alat terapi ditempat tidur dengan posisi
 oksigen semi fowler dan terpasang
- Memonitor aliran oksigen secara oksigenasi nasal kanul
periodik dan pastikan fraksi yang RR: 20 x/menit
diberikan cukup
- Memonitor efektifitas terapi A: Masalah belum
oksigen teratasi
- Memonitor kemampuan P: Lanjutkan
melepaskan oksigen saat makan intervensi
- Memonitor tanda-tanda
hipoventilasi
- Memonitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan atelektasis
- Memonitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
- Memonitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan oksigen

Terapeutik :

- Mempertahankan kepatenan jalan

napas
- Menyiapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
- Tetap memberikan oksigen saat
pasien ditransportasi
- Menggunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi :

- Mengajarkan pasien dan keluarga

cara menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi :

- Mengkolaborasi penentuan dosis

oksigen
- Mengkolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas dan/atau
tidur