ASUHAN KEPERAWATAN TN.

M DENGAN DIAGNOSA STROKE HEMORAGIK

DI RUANG KWENI RSUD INDRAMAYU

RUANG RAWAT : RUANG KWENI

TANGGAL DIRAWAT : 31 OKTOBER 2021

NO MEDREC : 15.10.00

TANGGAL PENGKAJIAN : 3 NOVEMBER 2021

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status marital : Kawin
Diagnosa medis : Stroke Hemoragik
Alamat : Juntinyuat
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
a. Keluhan Utama : Lemas
b. Kronologis keluhan
Keluarga klien mengatakan tekanan darahnya tinggi saat akan divaksin.
Sebelumnya klien masih beraktivitas seperti biasa. Beberapa hari
kemudian klien tiba-tiba lemas dan tidak bisa bicara, saat sedang sholat
anggota gerak kanan lebih lemah, kemudian keluarga membawanya ke
klinik terdekat dan dirujuk ke RSUD Indramayu.
2. Riwayat penyakit masalalu
a. Riwayat imunisasi : -
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : -
c. Riwayat kecelakaan : pada saat dulu klien pernah jatuh dari motor dan
pernah jatuh di sawah
d. Riwayat di rawat di Rumah sakit : -
3. Riwayat psikososial dan spiritual
a. Adakah orang yang terdekat pasien : istri dan anak
b. Interaksi dalam keluarga : baik
c. Dampak penyakit pasien bagi keluarga : -
d. Persepsi pasien terhadap penyakitnya : -
e. System nilai kepercayaan
- Adakah nilai-nilai agama yang bertentangan dengan kesehatan : -
- Aktivitas agama yang dilakukan selama sakit : -
4. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola nutrisi
1) Frekuensi makan : 3x/hari
2) Nafsu makan : baik
3) Jenis makanan di rumah : nasi
4) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : -
5) Kebiasaan sebelum makan : berdoa, cuci tangan
b. Pola eliminasi
1) BAK
- Frekuensi : ≤ 100 cc
- Warna : kuning
- Keluhan yang berhubungan dengan BAK : -
2) BAB
- Frekuensi : belum BAB selama di rs
- Warna : -
- Bau : -
- Konsistensi : -
 - Keluhan : -
- Penggunaan laksatif/pencahar : -
- Waktu :-
c. Pola personal hygiene
1) Mandi
- Frekuensi : -
- Penggunaan sabun : -
2) Oral hygiene
- Frekuensi : -
- Penggunaan pasta gigi : -
- Waktu : -
3) Cuci rambut
- Frekuensi : -
- Penggunaan shampoo : -
4) Menggunting kuku :
- Frekuensi : -
d. Pola istirahat/tidur
1) Lama tidur : 8jam
2) Tidur siang : baik
3) Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : -
4) Keluhan/masalah : -
e. Pola altivitas dan latihan
1) Merokok : ya
- Frekuensi : sering
- Jumlah : banyak
- Lama pemakaian : dari semenjak remaja
2) Minuman keras : tidak
- Frekuensi : -
- Jumlah : -
- Lama pemakaian : -
3) Ketergantungan obat : -
 - Frekuensi : -
- Jumlah : -
- Lama pemakaian : -
- Alasan/keluhan : -

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital :
Tensi = 170/100 mmHg
Nadi = 80x/menit
Respirasi = 24x/menit
Suhu = 36,5
Kesadaran : composmetis
Keadaan umum : lemah
1. Bentuk tubuh : gemuk
2. Tinggi badan : 175 cm
3. Berat badan : 95 kg
4. Bentuk muka : oval
5. Mata : simetris
6. Telinga : tampak kurang bersih
7. Hidung : terpasang O2 dan NGT
8. Rambut : tampak kurang bersih
9. Mulut : tampak kurang bersih
10. Abdomen : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa dan benjolan yang
abnormal
11. Ektremitas : ektremitas mengalami kelemahan pada saat digerakkan, tangan
kiri terpasang infus,
12. Genetalia : terpasang DC
 D. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Darah rutin
Leukosit 12,500 * 4,400 – 11,300
Eritrosit 4.8 4,4 – 5,9
Hemoglobin 14.4 13,2 – 17,3
Hematokrit 45.1 40 -52
Trombosit 273.000 150,000 – 400,000
MCV 93 80 – 100
MCH 29.9 28 – 33
MCHC 32.0 * 33 – 36
RDW-CV 12.3 11.5 – 14,1
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa sewaktu 127 74 – 180
Fungsi Ginjal
UREUM 27 13 – 43
KREATININ 0.90 0.8 – 1.3
Fungsi Hati
SGOT 20 <38
SGPT 12 <40

E. TERAPI/PENATALAKSANAAN
Piracetam 3x1 gr
Infus nacl 20 tpm
Ceftizoxime 2x1gr
Aspilet 1x80 mg
Citicolin 2x500 mg
II. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Pasien mengatakan Stroke hemoragik Ketidak efektfan perfusi
kepalanya terasa pusing jaringan serebral b.d
DO : Peningkatan tekanan penurunan aliran darah ke
- Kesadaran composmetis sistematik otak
- klien terpasang O2
- TD : 180/1100 mmHg Aneurisma
- klien tampak
menyeringai dan menutup Perdarahan arakhnoid
kedua matanya
Proses metabolisme dalam
otak terganggu

Penurunan suplai darah O2

ke otak

Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral

DS : Klien mengatakan Stroke Hemoragik Hambatan mobilitas fisik

anggota gerak lemah b.d kerusakan
DO: Menekan jaringan di otak neuromuskular
- Nampak kekakuan pada
anggota gerak Gangguan perfusi motorik
- klien tampak lemas,
terbaring ditempat tidur, Penurunan kekuatan otot
 semua aktivitasnya
dibantu perawat dan Hambatan mobilitas fisik
keluarganya

DS : keluarga mengatakan Fungsi otak menurun Gangguan komunikasi

klien kesulitan pada saat
berbicara
DO :
- klien tampak kesulitan
menggerakan mulutnya
verbal b.d kerusakan
Kerusakan pada lobus serebral
frontal/area broca dan
lobus temporal
Apasia global

Gangguan komunikasi
verbal

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektfan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah ke otak
2 Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular
3. Gangguan komunikasi verbal b.d kerusakan serebral

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan Pasien dapat NOC : 1. Untuk
perfusi jaringan mempertahankan 1. Tekanan sistol menskrining
serebral b.d aliran darah ke dan diastol penurunan
penurunan aliran otak yang efektif dalam rentang tingkatan
darah ke otak selama dalam yang kesadaran dan
perawatan diharapkan status
(120/80 mmHg) nurologis
2. Tidak ada tanda 2. Untuk
tanda mendeteksi
peningkatan secara dini
tekanan tanda-tanda
intrakanial penurunan
(tidak lebih tekanan
dara 15 mmHg) perfusi
3. Pasien tidak serebral.
pusing 3. Untuk
4. Tidak menurunkan
mengalami tekanan arteri
nyeri kepala dengan
NIC : meningkatkan
1. Lakukan drainase dan
pengkajian meningkatkan
neurologis sirkulasi.
setiap 1-2 jam 4. Untuk
pada awalnya. mengurangi
2. Ukur ttv pasien peningkatan
setiap 1-2 jam TIK.
pada awalnya 5. Istirahat total
3. Atur posisi dan
pasien 15-30 ketenangan
derajat. mungkin
4. Pertahankan diperlukan.
lingkungan dan 6. Untuk
pasien tetap mengurangi
tenang. tingkatan
 5. Pertahankan stress yang
tirah baring. membuat
6. Anjurkan tekanan darah
pasien untuk meningkat.
mengurang 7. Untuk
kecemasan. mengurangi
7. Ajarkan terapi ketergantunga
relaksasi dan n terhadap
napas dalam. analgetik.
8. Kolaborasi 8. Untuk
pemberian mengurangi
analgetik. rasa nyei.
9. Beri 9. Untuk
kesempatan mengurangi
pasien untuk keletihan.
beristirahat
2 Hambatan mobilitas Pasien dapat NOC 1. Untuk
fisik b.d kerusakan mempertahankan 1. Mengatakan membantu
neuromuskular mobilitas fisik kepuasan. mencegah
yang efektif 2. Pasien dapat kerusakan
selama dalam melakukan integritas kulit
perawatan latihan ROM dengan
secara perlahan mengurangi
tekanan.
NIC 2. Untuk
1. Bantu pasien mencegah
merubah posisi konstaksi
setiap 2 jam sendi dan
sekali. atrofi otot.
2. Bantu pasien 3. Untuk
untuk latihan membantu
 ROM. pasien
3. Beri dukungan membangun
dan dorongan kemandirian.
pada pasien. 4. Untuk
4. Observasi ttv. mengetahui
5. Beri tingkat
kesempatan kekurangan
pasien untuk kandungan
beristirahat. Hb, albumin
dalam tubuh.
5. Untuk
menghindari
keletihan.
3 Gangguan Pasien dapat NOC 1. Untuk
komunikasi verbal berkomunikasi 1. Tampak perubahan
b.d kerusakan dengan efektif peningkatan dalam
serebral selama dalam kemampuan kognitif dan
perawatan berkomunikasi. bicara
2. Tidak frustasi merupakan
indikator dari
NIC derajat
1. Kaji gangguan
kemampuan verbal
komunikasi. 2. Untuk
2. Berikan metode membantu isi
alternatif pesan yang
komunikasi dimaksud
3. Minta pasien 3. Melakukan
untuk penilaian
mengikuti terhadap
perintah adanya
 4. Beri lingkungan kerusakan
yang tenang sensori.
4. Agar pasien
nyaman.

V. IMPLEMENTASI

TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
31 Oktober 2021 Menerima klien
Memasang O2
Memasang DC
Memasang NGT
Mengobservasi ttv
Mengatur tetesan infus
Menciptakan lingkungan yang nyaman
1 November 2021 Memberi terapi obat
Evaluasi keadaan umum pasien
Mengobservasi ttv
Mengganti cairan infus
2 November 2021 Memberi terapi obat
Evaluasi keadaan umum pasien
Mengganti cairan infus
Mengobservasi ttv

VI. EVALUASI

NO TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN TANDA

TANGAN

1 31 Oktober 2021 S : klien mengatakan lemas

O:
KU : sedang
 Kesadaran : composmetis
Infus + NGT + O2+ DC+
T : 180/100
N : 94
R : 24
S: 36
SPO2 : 99
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2 1 November 2021 S : klien mengatakan lemas, anggota

gerak lemah, sulit berbicara
O:
KU : sedang
Kesadaran : composmetis
Infus + O2 + DC+
T : 160/98
N : 87
R : 24
S : 36,4
SPO2 : 100
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

3 2 November 2021 S : klien mengatakan lemas, anggota

gerak lemah, sulit berbicara
O:
KU : sedang
Kesadaran : composmetis
3 Infus + O2 + DC+
T : 150/90
N : 90
R : 22
S : 36,4
SPO2 : 100
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan