KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI

JURUSN KEPERAWATAN
JL. Dr. Tazar No.05 Buluran Kenali Telanaipura Jambi Telp (0741)65816

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Masuk RS : 25 Oktober 2021/19.25 wib Tanggal Pengkajian : 1 Nopember 2021

A. BIODATA
1. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. M.Y 5. Pekerjaan : Pensiunan PNS
2. Umur : 62 Tahun 6. Tanggal Masuk : 25 – 10 - 2021
3. Alamat : SKB 7. Diagnosis : Anemia ec
Medis Hematomesis
melena
4. Pendidikan : SMA 8. No. Register : 05.04.58

2. Identitas P.Jawab
Nama : Ny. D Pendidikan : SMA
Umur : 27 Tahun Pekerjaan : IRT
Alamat : SKB Hubungan dg Klien : Anak

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan muntah berwarna merah gelap dan BAB berwarna merah
gelap, merasa lemah, demam, pusing dan nyeri ulu hati

2. Riwayat penyakit masa lalu :

Pasien pernah mengalami stroke iskhemik kira-kira 4 tahun yang lalu

3. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga cukup baik

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama
seperti yang dialami pasien saat ini

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. Rasa Aman dan Nyaman
Pasien merasa tidak nyaman karena merasa lemah dan sakit kepala / pusing

2. Aktivitas dan Istirahat

Sebelum sakit pasien seorang pensiunan PNS, biasa menghabiskan waktu di
rumah dengan keluarganya, aktifitas ringan dilakukan seperti membersihkan
pekarangan rumah dan berjalan pagi atau sore hari di lingkungan rumah

Setelah sakit pasien merasa sangat lemah dan hanya berbaring di tempat tidur

3. Eliminasi
Eliminasi Urin
 Sebelum sakit pasien BAK 3-4 kali sehari, tidak ada keluhan BAK
Setelah sakit tidak ada keluhan BAK

Eliminasi Feses
Sebelum sakit pasien BAB 1-2 kali sehari, konsistensi lembek, tidak ada keluhan,
Setelah sakit pasien mengeluh BAB berwarna merah gelap dan konsistensi keras

4. Personal Hygiene
Sebelum Sakit pasien mampu memenuhi kebutuhan personal hygiene diri dengan
mandiri. Tidak ada luka terlihat di tubuh klien

Setelah dirawat klien bergantung kepada keluarga untuk mandi

5. Istirahat
Sebelum Sakit kebutuhan tidur dan istirahat pasien terpenuhi. pasien jarang tidur
siang. Tidur malam jam 10 sampai 11 malam dan bangun jam 3 sampai 3.30. lama
tidur rata rata 4-5 jam sehari

Setelah sakit, klien lebih sering istirahat di ranjang, tidur malam sesuai kebiasaan
pasien

6. Tidur
Sebelum Sakit kebutuhan tidur dan istirahat pasien terpenuhi. pasien jarang tidur
siang. Tidur malam jam 10 sampai 11 malam dan bangun jam 3 sampai 3.30. lama
tidur rata rata 4-5 jam sehari

Setelah sakit, klien lebih sering istirahat di ranjang, tidur malam sesuai kebiasaan
pasien

7. Cairan
Sebelum sakit pasien minum 7-8 gelas sehari

Sesudah sakit minum 5-6 gelas sehari, terpasang infus RL 20 tts/m

8. Nutrisi
Sebelum sakit pasien tidak mengalami gangguan makan. Makan tiga kali sehari,
tidak mengalami penurunan berat badan.

Sesudah sakit pasien mengalami penurunan napsu makan. Makan dua kali sehari
dengan porsi RS dan tidak habis.

9. Kebutuhan Oksigenasi dan Karbondioksida

Sebelum sakit kebutuhan oksigenasi pasien terpenuhi dengan baik. Bernapas
lancar. Tidak dibantu oleh oksigen tambahan.

Sesudah sakit pasien bernapas lancar, tidak dipasang bantuan oksigen

10. Kardiovaskuler
Radial 105x/m bunyi jantung normal

11. Seksualitas
Pasien menikah sudah 30 tahun dan memiliki 2 orang anak

D PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

.
1. Psikologi
Pasien gelisah dan merasa tidak nyaman dengan keadaannya sekaran, namun
tetap kooperatif

2. Hubungan Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga, pasien dengan perawat terjalin cukup baik

3. Spiritual
Pasien beragama islam dan selalu berdoa untuk kesembuhannya

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umum lemah, kesadaran Composmentis, TD 120/70 mmHg, nadi 105
x/m, suhu 37,8°C, pernafasan 20 x/m, SPO2 98%, GCS 15

2. Pemeriksaan Cepalocaudal
Kepala
Kepala normachepal, mata konjungtiva anemis

Leher
JVP 5,2 CMH2O

Dada
Bentuk simetris, paru ronchi (-) wheezing (-)

Abdomen
Nyeri tekan bagian kanan (+) dan nyeri tekan epigastrium (+)

Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas Atas
Akral dingin, CRT < 2 dtk

Ekstremitas Bawah
Tidak terjadi kelumpuhan, tidak terdapat luka

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi (tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil, dan rentang nilai normal)
Skala prominent intracolon, tidak tampak ileus / peritonitis, tidak tampak udara
bebas.
Thorax : Kardiomegali disertai peningkatan corakan bronkovaskuler

2. Laboratorium (tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil, dan rentang nilai normal)

Pemeriksaan tanggal 27 Oktober 2021
Hb 2,5 gr/dl (12-16/13-18)
Leukosit 4.300 sel/mm² (5000-10000)
Hematokrit 9% (38-42/40-48)
Trombosit 147.000 sel/mm² (150.000-400.000)

Pemeriksaan tanggal 3 Nopember 2021

Hb 7,4 gr/dl
Leukosit 4.600 sel/mm²
 Hematokrit 23 %
Trombosit 154.000 sel/mm²

3. EEG, ECG, EMG, USG, CT-SCAN (tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil, dan rentang
nilai normal)
Tidak dilakukan pemeriksaan

G. TERAPI YANG DIBERIKAN

1. Oral
Paracetamol 3 x 500 gr
Ketocid tab 3 x 1
Sistenol tab 3 x 1

2. Parenteral
IVFD RL 20 tts/m
Ranitidin inj 2 x1
Kalnex inj 3 x 500 gr
Vit K inj 3 x1

Jambi, .........................................................
Mahasiswa

........................................................................
NIM. .............................................................

ANALISA DATA

NO. DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS : Pasien mengatakan badannya Penurunan konsentasi Perfusi perifer tidak
lemah dan kepala pusing haemoglobin efektif

DO : - Pasien tampak lemah

- Konjungtiva anemis
- Kulit pucat
- TD 120/70 mmHg
- Nadi 105 x/m
- Pernapasan 22 x/m
- Suhu 37,8°C
- Hb 2,5 gr/dl

2. DS : Pasien mengatakan merasa Ketidakmampuan Defisit nutrisi

mual dan tidak ada nafsu mengabsorbsi nutrien
makan

DO ; - Pasien tampak lemah

- Mukosa mulut kering
dan pecah-pecah
3. DS : Pasien mengatakan sangat Ketidakseimbangan Intoleransi aktifitas
Lemah dan pusing antara suplai dan
kebutuhan oksigen
DO : - Pasien tampak lemah dan
lesu
- Konjungtiva anemis
- Kulit pucat
- TD 120/70 mmHg
- Nadi 105 x/m
- Pernapasan 22 x/m
- Suhu 37,8°C
- Hb 2,5 gr/dl

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO. TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1. 1 – 11 – 2021 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan
penurunan konsentrasi haemoglobin ditandai dengan
15.00 WIB pasien mengatakan lemah dan pusing, konjungtiva
tampak anemis, kulit pucat, TD 120/70 mmHg, nadi
105 x/m, pernafasan 22 x/m, suhu 37,8°C, Hb 2,5 gr/dl

2. 1 – 11 - 2021 Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan

mengabsorbsi nutrient di tandai dengan pasien
mengatakan merasa mual tidak ada nafsu makan,
pasien tampak lemah dan lesu, mukosa mulut tampak
kering dan pecah-pecah

3. 1 – 11 - 2021 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen di tandai dengan pasien mengatakan sangat
lemah dan pusing, pasien tampak lemah dan lesu,
Konjungtiva anemis, kulit pucat, TD 120/70 mmHg,
Nadi 105 x/m
Pernapasan 22 x/m, Suhu 37,8°C, Hb 2,5 gr/dl
 RENCANA KEPERAWATAN

TGL/ JAM DIAGNOSA

KEPERAWATAN TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI) PARAF
(SDKI)
1-11-2021 D.0009 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Perawatan sirkulasi (I.02079)
Perfusi perifer tidak 3x24 jam diharapkan perfusi perifer - Periksa perilaku perifer
16.00 WIB efektif berhubungan meningkat, dengan kriteria hasil : - Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
dengan penurunan 1. Warna kulit tidak pucat
konsentrasi 2. Kelemahan otot membaik 2. Manajemen perdarahan (I.02040)
haemoglobin ditandai 3. Pengisian kapiler membaik - Periksa adanya darah pada muntah dan feses
dengan pasien 4. Akral hangat - Periksa ukuran dan karakteristik hematemesis
mengatakan lemah dan - Monitor terjadinya perdarahan
pusing, konjungtiva - Monitor nilai haemoglobin dan hematocrit
tampak anemis, kulit - Monitor tekanan darah
pucat, TD 120/70 - Monitor intake dan output cairan
mmHg, nadi 105 x/m, - Kolaborasi pemberian cairan IV
pernafasan 22 x/m, suhu - Kolaborasi pemberian transfusi daraf
37,8°C, Hb 2,5 gr/dl
3. Transfusi darah (I.02089)
- Identifikasi rencana transfuse
- Monitor tanda-tanda vital sebelum, selama
dan sesudah trasfusi
- Berikan NaCl 0,9% 50-100 cc sebelum
transfuse dilakukan
- Atur kecepatan aliran transfusi
- Dokumentasikan tanggal, waktu, jumlah,
durasi dan respon transfuse
- Jelaskan tujuan dan prosedur transfusi
- Jelaskan tanda dan gejala reaksi transfusi
1 -11- 2021 D.0019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen Nutrisi (I.03119)
Defisit nutrisi 3x24 jam status nutrisi terpenuhi dengan Observasi:
17.00 WIB berhubungan dengan kriteria hasil : - Identifikasi status nutrisi
ketidakmampuan 1. Porsi makanan yang dihabiskan - Monitor asupan makanan
mengabsorbsi nutrient di meningkat - Monitor berat badan
tandai dengan pasien 2. Nafsu makan meningkat Terapeutik:
mengatakan merasa 3. Frekuensi makan meningkat - Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika
mual tidak ada nafsu perlu
makan, pasien tampak - Sajikan makanan secara menarik dan suhu
lemah dan lesu, mukosa yang sesuai
mulut tampak kering Kolaborasi
dan pecah-pecah - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan

1-11-2021 D.0056 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen Energi (I.05178)

Intoleransi aktifitas 3x24 jam diharapkan toleransi aktivitas Observasi:
18.00 WIB berhubungan dengan meningkat, dengan kriteria hasil : - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
ketidakseimbangan 1. Kemudahan dalam melakukan mengakibatkan kelelahan
antara suplai dan aktifitas sehari-hari meningkat - Monitor pola dan jam tidur
kebutuhan oksigen di 2. Kekuatan tubuh meningkat - Monitor kelelahan fisik dan emosional
tandai dengan pasien 3. Keluhan lelah menurun Edukasi
mengatakan sangat - Anjurkan tirah baring
lemah dan pusing, - Anjurkan melakukan aktivitas secara
pasien tampak lemah bertahap
dan lesu, Konjungtiva Terapeutik:
anemis, kulit pucat, TD - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
120/70 mmHg, Nadi stimulus
105 x/m - Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
Pernapasan 22 x/m, aktif
Suhu 37,8°C, Hb 2,5 - Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
gr/dl dapat berpindah atau berjalan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DK TGL/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

D.0009 2-11-2021 - Memeriksa perilaku perifer
- Mengidentifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
15.00 WIB - Memeriksa adanya darah pada muntah dan feses
- Memonitor terjadinya perdarahan
- Memonitor nilai haemoglobin dan hematocrit
- Memonitor tekanan darah
- Memonitor intake dan output cairan
- Memberikan cairan IV RL 20 tts/m
- Memberikan trasnfusi darah
- Memberikan NaCl 0,9% 50-100 cc sebelum
transfusi dilakukan
- Mengatur kecepatan aliran transfusi
- Mendokumentasikan tanggal, waktu, jumlah, durasi
dan respon transfusi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur transfusi
- Menjelaskan tanda dan gejala reaksi transfusi

D.0019 2-11-2021 - Mengidentifikasi status nutrisi

- Memonitor asupan makanan
16.00 WIB - Memonitor berat badan
- Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan

D.0056 2-11-2021 - Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang

mengakibatkan kelelahan
17.00 WIB - Memonitor pola dan jam tidur
- Memonitor kelelahan fisik dan emosional
- Menganjurkan tirah baring
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
- Melakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan

EVALUASI
 MASALAH TGL/ JAM
KEPERAWAT CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
AN

Perfusi perifer 3-11-2021 S : Pasien mengatakan tidak lemas lagi dan

tidak efektif masih merasa agak pusing
15.00 WIB
O : - Pasien tampak lebih segar
- TD 120/70 mmHg
- Nadi 85 x/m
- Pernafasan 22 x/m
- Suhu 36,5°C
- Hb 7,4 gr/dl
- Leukosit 4.600 sel/mm²
- Hematokrit 23 %
- Trombosit 154.000 sel/mm²

A : Perfusi perifer mulai membaik

P: - Lanjutkan pemberian transfusi darah

- Monitor hasil pemeriksaan Hb dan
Hematokrit

Defisit nutrisi 3-11-2021 S : Pasien mengatakan mual berkurang dan

sudah mau makan sedikit-sedikit
16.00 WIB
O: - Pasien tampak lebih segar
- Pasien menghabiskan porsi
makannya

A : Kebutuhan nutrisi mulai meningkat

P: - Monitor intake dan output

- Monitor BB

Intoleransi 3-11-2021 S : Pasien mengatakan tidak lemas lagi

aktifitas namun masih merasa agak pusing
17.00 WIB
O: - Pasien tampak lebih segar
- TD 120/70 mmHg
- Nadi 85 x/m
- Pernafasan 22 x/m
- Suhu 36,5°C
- Hb 7,4 gr/dl
- Leukosit 4.600 sel/mm²
- Hematokrit 23 %
 - Trombosit 154.000 sel/mm²

A : Toleransi aktifitas mulai meningkat

P: - Anjurkan melakukan aktifitas

secara bertahap
- Monitor hasil pemeriksaan Hb dan
Hematokrit