PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

Nama : Rizka Maulida Mayani, S.Kep

NIM : 222311101115
Tempat Pengkajian : Ruang Anturium RSD dr. Soebandi Jember

Tanggal : 09-06-2023

FORMAT RESUME KASUS

1. Identitas pasien
a. Nama : Ny. J
b. Tanggal lahir : 01-07-1953
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. RM : 092xxx
e. Diagnosa Medis : Dyspnea, PPOK, HHF, Efusi Pleura

f. Tanggal masuk RS : 08 Juni 2023 Jam 19.00 WIB

g. Tanggal pengkajian : 09 Juni 2023 Jam: 16.00 WIB

2. Riwayat Kesehatan:
a. Keluhan Utama: Sesak nafas dan pusing
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSD dr Soebandi dengan keluhan sesak nafas. Keluarga pasien
mengatakan pasien mengalami sesak nafas sudah sejak 6 bulan, 1 bulan terakhir
sesaknya hilang timbul dan mulai memberat 3 hari terakhir. Pasien mengatakan kakinya
terasa bengkak. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering ngos-ngosan saat
melakukan kegiatan sehari-hari. Pada saat pengkajian didapatkan TD: 170/70 mmHg,
N: 110x/menit, SpO2: 99% (non rebreathing mask), RR: 32x, UP: 500cc/6 jam
1. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami dan hospitalisasi:
 Klien MRS sejak 2 hari yang lalu, klien memiliki riwayat hipertensi
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, dll
c. Imunisasi:
Klien sudah melakukan vaksin COVID-19 2 kali
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
PHBS : klien mengatakan saat masih muda dan kuat klien setiap hari bekerja di
sawah dan sering mengangkat beban berat. Klien juga mengatakan saat masih muda
hingga sekarang tidak pernah olahraga dan tidak menjaga pola makannya. Sejak sakit
klien tidak banyak beraktivitas, sudah tidak bekerja di sawah, klien jarang mencuci
tangan saat akan berkegiatan dan setelah berkegiatan
Makan : klien mengatakan bahwa dirinya makan 3 kali/hari
Minum : klien mengatakan bahwa dirinya tidak terlalu banyak minum dalam sehari 4-
5 gelas/hari
Istirahat : klien mengatakan bahwa dirinya sejak masih muda terbiasa tidak tidur di
malam hari dan akan tidur sebentar setelah sholat shubuh. Klien mengatakan sejak
sakit klien lebih banyak beristirahat dirumah dibandingkan keluar. Klien juga
mengatakan semakin tua usianya semakin malas untuk banyak melakukan kegiatan
dan semakin merasa lelah saat beraktivitas
e. Obat-obatan yang digunakan:
klien mengkonsumsi obat sesuai resep dokter saat sakit
2. Riwayat penyakit keluarga:
Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang memiliki riwayat sama dengan dirinya
(dalam hal ini HF)

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Lemas, tingkat kesadaran composmentis dengan GCS E4V5M6
2. Tanda vital
TD : 130/80 mmHg RR : 24 x/menit
N : 101 x/menit,teraba lemah S : 36,5 0C
SpO2 : 98 %( Non Rebreathing mask)
3. Keadaan lokal
Klien terlihat lemas
Interpretasi: Keadaan umum, tanda vital dan keadaan lokal baik
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi = bentuk kepala normal, tidak ada pembesaran kepala, tidak ada lesi, rambut
putih, kondisi rambut rapi
Palpasi = tidak ada respon nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi = mata dan alis simetris, tidak ada benjolan di mata, konjunctiva an-anemis,
pandangan sedikit kabur

3. Telinga
Inspeksi = telinga simetris, tidak ada kotoran, tidak terdapat cairan telinga
Palpasi =.tidak ada respon nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi = tidak ada tanda peradangan, klien terpasang oksigen
Palpasi = tidak teraba respon nyeri, tidak ada benjolan
5. Mulut
Inspeksi = bibir tampak pucat, mukosa bibir lembab
6. Leher
Inspeksi = bentuk leher simetris, tidak ada lesi peradangan, leher tampak sedikit kotor
Palpasi = teraba reflek menelan, tidak ada pembesaran vena jugularis
7. Dada
Jantung
Inspeksi = Tidak ada luka atau jejas. Tidak ada benjolan. Persebaran warna kulit
merata.
Palpasi = Batas jantung bagian kiri id ICS 5 dan bagian kanan di ICS 2.
Perkusi = pekak.
Auskultasi = S1dan S2 tunggal dan suara tambahan S3(murmur)
Paru
Inspeksi = tidak ada lesi, kemerahan, dan massa. Terdapat dyspnea. Bentuk dada
cembung, ada bantuan otot bantu napas.
Palpasi = Taktil fremitus menurun
Perkusi = redup sampai pekak
Auskultasi = suara tambahan wheezing
 Payudara
Inspeksi = tidak ada lesi, jejas, dan benjolan.
Palpasi = tidak ada nyeri tekan
Ketiak
Inspeksi = tidak ada lesi, jejas, dan benjolan.
Palpasi = tidak ada nyeri tekan.
8. Abdomen
Inspeksi = tidak ada memar, jejas atau pun luka. Persebaran kulit merata.
Auskultasi = bising usus 9 - 10 x/menit. suara bising usus lemah
Palpasi = tidak ada nyeri tekan
Perkusi = timpani
9. Urogenital
Klien terpasang kateter dan pampers
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas = tidak ada edema, klien terpasang infus sebelah kanan
Ekstremitas bawah = edema atau bengkak pada kedua kaki, warna kulit merata
11. Kulit dan kuku
Kulit berwarna sawo matang. Kondisi kulit keriput. CRT <2 detik. Turgor kulit menurun.
Kuku
Kuku sedikit kotor
12. Keadaan local
Keadaan umum lemah, GCS 456, Composmentis

I. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
No Jenis Nilai normal (rujukan) Hasil
pemeriksaan
Nilai Satuan Nilai Interpretasi
1. Hematologi
Hemoglobin 13,5-17,5 g/dL 8,3 Rendah
Lekosit 4,5-11,0 103/µL 7,6 Normal
Limfosit 24-44 % 14 Rendah
Monosit 3-6 % 13 Tinggi
Hematokrit 41,0-53,0 % 28,3 Rendah
Trombosit 150-450 109/L 261 Normal
2. Faal Hati
 SGOT 10-35 U/L 65 Tinggi
SGPT 9-43 U/L 26 Normal
3. Gula Darah
Gula darah
<200 mg/dL - -
acak
4. Elektrolit
Natrium 135-155 mmol/L 137,6 Normal
Kalium 3,5-5,0 mmol/L 4,74 Normal
Klorida 90-110 mmol/L 104,9 Normal
5. Faal Ginjal
Kreatinin
0,6 – 1,1 mg/dL 1,4 Tinggi
serum
BUN 6-20 mg/dL 39 Tinggi
6. Faal Hati
SGOT 10-31 U/L 57 Tinggi
SGPT 9-36 U/L 25 Normal
Albumin 3,6 g/dL 3,6 Normal

b. Pemeriksaan penunjang lainnya

1. Radiologi (Thorak)
Hasil: Efus pleura bilateral
2. Pemeriksaan Echocardiograp
Hasil: sesuai dengan gambaran HF reduced dengan multiple VHD
 Penatalaksanaan / Terapi:

Nama Obat/
Dosis Jenis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
infus
Infus Nacl 500 ml (7 IV Infus NaCl digunakan untuk Hipersensitif Hipernatremia (kadar
tpm) mengembalikan keseimbangan natrium darah yang
elektrolit pada dehidrasi. Ion natrium
tinggi).
adalah elektrolit utama pada cairan
ekstraselular yang diperlukan dalam Hiperkloremia (kadar
distribusi cairan dan elektrolit guladarah dibawah
lainnya. Ion klorida berperan sebagai normal).
buffering agen pada paru-paru dan
jaringan. Ion ini membantu
memfasilitasi oksigen dan
karbondioksida untuk berikatan
dengan hemoglobin. Ion natrium dan
klorida diatur oleh ginjal yang
mengontrol homeostatis dengan
absopsi atau ekskresi pada tubulus.
Omeprazole 2x40 mg IV untuk mengatasi penyakit yang Hipersensitif terhadap
Ruam pada kulit.
disebabkan oleh asam lambung, omeprazole. Pasien yang
Urtikaria (kulit
seperti: masalah perut dan sedang mengkonsumsi
melepuh). Mengantuk
kerongkongan. obatobatan yang
dan Kelelahan Batuk,
mengandung Rilpivirine,
Pusing, Demam.
Nelfinavir, Atazanavir
Nyeri sendi dan otot.
Depresi, halusinasi
dan Insomnia.
Ondancentron 3x8 mg IV Sebagai pencegahan mual dan memiliki riwayat alergi nyeri kepala,
muntah yang terkait dengan terapi pada ondansetron dan sembelit, kelemahan,
radiasi (echocardiography) gangguan irama jantung kelelahan, demam,
 akibat sindrom dan rasa kantuk
perpanjangan intervalQT.
Santagesik 3x1 IV Mengatasi nyeri akut atau kronik Anak-anak usia 3 bulan Reaksi anafilaksis,
berat seperti sakit kepala, sakit gigi, keawah atau anak dengan dipsnea, urtikaria,
tumor pasca operasi dan nyeri pasca berat badan 5 kg ke bawah, aritmia kordis,
cedera pasien yang mengalami hipotensi, syok
kekurangan porfiria, sirkulasi
pasien hipotensi
Sansulin 10 unit SC Sansulin Log-G Dispopen Kontraindikasi Pemakaian obat
1x1 merupakan insulin buatan yang penggunaan umumnya memiliki
(malam mirip dengan insulin dalam tubuh adalah keadaan efek samping tertentu
hari) manusia dalam sediaan steril dan hipoglikemia dan pasien dan sesuai dengan
digunakan secara injeksi subkutan dengan riwayat masing-masing
(SK). hipersensitivitas obat ini. individu. Jika terjadi
Sansulin Log-G mengandung Selain itu, beberapa efek samping yang
Insuline Glargine yang dapat peringatan penggunaan berlebih dan
membantu metabolisme karbohidrat insulin reguler yang harus berbahaya, harap
pada penderita diabetes mellitus tipe diperhatikan di antaranya konsultasikan kepada
1 dan 2. Obat ini hanya boleh hati-hati pada kondisi tenaga medis. Efek
digunakan dengan resep dokter. penurunan kebutuhan samping yang
insulin, seperti diare dan mungkin terjadi
muntah. dalam penggunaan
obat adalah:
Hipoglikemia (kadar
gula darah di bawah
batas normal),
gangguan penglihatan
sementara,
lipodistrofi, reaksi
pada situs injeksi
 CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW

Instruksi PPA Review dan

Tanggal
Profesi Hasil Assessment Penatalaksanaan Pasien Verivika
/Jam siPPJP
09 Juni Perawat S: 1. Monitor keluhan nyeri dada
2023 - Kesadaran composmentis GCS E4V5M6
2. Posisikan klien semi-fowler
17.00 - Pasien mengatakan tubuhnya lemas
WIB - Pasien mengatakan badan terasa kesemutan 3. Berikan dukungan
O: emosional dan spiritual
1. TD : 120/80 mmHg (normal)
4. Berikan diet jantung yang
2. HR : 89 x/menit (normal)
sesuai
3. Terdengar suara murmur
4. Terdapat bunyi napas tambahan
5. Nadi perifer teraba lemah
A : Masalah penurunan curah jantung teratasi intervensi efektif
P:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, maka curah jantung
meningkat dengan kriteria hasil:
1. Gambaran EKG aritmia dipertahankan pada skala 4 (cukup menurun)
2. Dyspnea dipertahankan pada skala 4 (cukup menurun).
3. Lelah dipertahankan pada skala 4 (cukup menurun).
P : Hentikan Intervensi Perawatan Jantung
I : Berikan Reinforcment positif pada klien
E : Kondisi umum klien composmentis GCS 456, Keluhan nyeri teratasi