LAPORAN RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

PASIEN TN. A DENGAN OBS. CHEST PAIN ATIPIKAL + RIWAYAT

PEMASANGAN PCI DI RUANG UNIT GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD DR. SOEBANDI JEMBER

Disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Oleh:
Ikhwan Abiyyu, S. Kep.
NIM 222311101161

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2023
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DAN KRITIS (INSTALASI GAWAT DARURAT)

Nama Mahasiswa : Ikhwan Abiyyu, S.Kep.

NIM : 222311101161
Tempat Pengkajian : IGD , RSUD dr Soebandi
Tanggal : 22 Agustus 2023/19.00 WIB

I Identitas Pasien
1. Inisial : Tn. A
2. Tanggal lahir/Umur : 05 April 1976
3. Tanggal Masuk RS : 22 Agustus 2023/16.50 WIB
4. Alasan Masuk RS : Pasien mengeluhkan nyeri dada+punggung
5. Diagnosa Medis : Infrak miokard akut
II Pengkajian
A. Primary Survey
1. Respon
Pasien tidak sadar dan tidak mengetahui sedang berada di mana.
Pasien tidak dapat menggerakkan mata dan ekstremitas sesuai dengan
perintah.
2. Airway
Tidak terdapat sekret atau sumbatan
3. Breathing
RR: 16x/menit; SpO2: 97% NRM 15lpm; irama jantung irreguler
dangkal; terdapat retraksi dada.
4. Circulation
TD: 129/75 mmHg; Nadi:85x/menit; akral dingin, CRT <3 detik; tidak
ada tanda-tanda perdarahan; turgor kulit baik (<3 detik); warna kulit
pucat
5. Disability
Kesadaran pasien composmentis; GCS 3E4V4M; pupil isokor; refleks
cahaya positif
6. Exposure
Tidak ditemukan adanya perdarahan, luka, dan jejas; Suhu 37oC
B. Secondary Survey
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang langsung dengan riwayat pemasangan PCI pada tahun
2018 lalu pasien kontrol rutin di poli jantung, pasien merasakan nyeri
punggung sudah 3 disertai keringat dingin nyeri perut disangkan, serta
batuk sesak panas disangkal. Selama di IGD, tanda tanda vital saat
 pasien masuk adalah TD : 129/75 mmHg; Nadi 80x/menit; RR:
20x/menit; Suhu 36,4oC; SpO2: 97% NRM 15lpm. Saat pengkajian,
pasien masih mengeluhkan sesak dan nyeri dada menjalar punggung
dengan skala 8 secara terus menerus.
2. Riwayat Kesehatan Terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami
Pasien memiliki riwayat pemasangan PCI pada tahun 2018
b. Alergi (obat, makanan, dll)
Pasien mengatakan tidak alergi dengan obat-obatan atau pun
makanan selama ini.
c. Obat-obatan yang digunakan
Pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat obatan.
3. Pengkajian Head to Toe
Keadaan umum
Kondisi pasien lemah dan lemas dan composmentis dengan GCS 456
Tanda-Tanda Vital dan Nyeri
TD : 129/75 mmHg Suhu : 36,4oC
RR : 20x/menit Nadi : 80x/menit
SpO2 : 97% NRM 15lpm
a. Kepala
Inspeksi :bentuk kepala normocephal, warna rambut hitam dan
lebat, konjungtiva tidak anemis, sklera putih jernih,
reflek cahaya positif
Palpasi :tidak teraba massa atau benjolan. tidak ada nyeri tekan
b. Leher
Inspeksi :tidak terlihat distensi vena jugularis. tidak terlihat
adanya benjolan
Palpasi :tidak teraba massa atau benjolan, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada distensi vena jugularis
c. Dada
Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat retraksi dada, tidak
tampak ictus cordis
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : irama irreguler dangkal
Paru-paru
Inspeksi : persebaran warna kulit merata tidak terdapat lesi,
terdapat retraksi dada
Palpasi : tidak terdapat massa dan nyeri tekan
Perkusi : suara seluruh lapang paru sonor
 Auskultasi : bunyi paru vesikuler terdapat bunyi napas
tambahan ronchi (+)
d. Abdomen
Inspeksi :tidak ada luka dan perdarahan
Auskultasi :terdengar bising usus, 10x/menit
Palpasi :tidak ada nyeri tekan atau benjolan, supel
Perkusi :timpani
e. Urogenital
Tidak dikaji
f. Ekstremitas
Pasien dapat menggerakkan kedua kaki dan tangannya secara
bebas dan kuat. Bagian jari-jari dan tangan kanannya bengkak dan
nyeri
Kekuatan otot
2 2
2 2
g. Punggung
Inspeksi :tidak ada jejas dan lesi, warna kulit merata (putih)
Palpasi :terdapat nyeri tekan
h. Keadaan lokal
Klien sesak napas dengan kesadaran composmentis GCS
E3V4M4. Klien cukup bisa berkomunikasi, klien tampak lemas,
meringis, mengeluh nyeri dan sesak napas .
4. Tindakan Prehospital
Pasien mengatakan bahwa selama merasa nyeri sejak 3 hari di biarkan
saja namun minum obat dari poli jantung lalu saat pagi ini masih nyeri
sampai sore, keluarga langsung membawa pasien ke RSD Dr.
Soebandi Jember.
5. Terapi
Oksigenasi NRM 15lpm
KIE untuk pemasangan PCI
6. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium (IGD-22 Agustus 2023)
HASIL PEMERIKSAAN Hasil
No Komponen Nilai normal 22/08/2023 Interpretasi
.
1. SGOT 8-33 U/L
2. SGPT 3-35 U/L
3. Serum kreatinin 0.9-1.5 mg/dl
4. Troponin - Positif -
 5. Hb 12,0-16,0 gr/dl
6. Chlorida 90-110 mmol/L

7. Na 135-145 mmol/L
8. Kalium 3,5-5,0 mmol/L
EKG (22 Agustus 2023)

Kesan: stemi inferior

 III Daftar Diagnosa/Masalah Keperawatan

No Tanggal Data Fokus Etiologi Problem

1 22 Agutus Arterosklerosis
2023 - Pasien mengeluhkan 
sesak napas
Penurunan aliran darah
- Pasien mengatakan
nyeri dada hingga ke jantung
tembus punggung 
dan tangan kiri di Penurunan O2 ke jantung
skala 8 secara terus 
menerus Iskemik jaringan jantng
DO : 
- Keadaan umum Metabolisme anaerob
klien lemah 
- RR: 20x/menit Nekrosis jaringan
- TD : 129/75 
mmHg
- N : 80 x/menit Suplai dan kebutuhan O2
- Spo2 97% dengan ke jantung tidak
NRM 15 lpm seimbang
- Gambaran EKG : 
Suplai O2 ke
- terdapat retraksi miokardinium menurun
dada, tidak tampak

ictus cordis, irama
ireguler dan Iskemia
dangkal 
ATP dirubah menjadi
AMP

Sensasi nyeri

Nyeri akut
2 22 DS : Vasokontriksi pembuluh Risiko perfusi
Agustus - Pasien mengeluhkan darah miokard tidak
2023 sesak napas ↓ efektif
- Pasien mengatakan Penyempitan lumen
nyeri dada hingga pembuluh darah
tembus punggung ↓
dan tangan kiri di Aliran darah tidak lancar
skala 8 secara terus ↓
menerus Penumpukan plak di
pembuluh darah
DO : ↓
- Keadaan umum Arterosklerosis trombus
 klien lemah di  pembuluh darah
- RR: 20x/menit koroner
- TD : 129/75 ↓
mmHg IMA
- N : 80 x/menit ↓
- Spo2 97% dengan Suplai darah ke otot
NRM 15 lpm jantung ↓
- Gambaran EKG : ↓
Mengenai ventrikel kiri
- terdapat retraksi ↓
dada, tidak tampak Kontraksi ventrikel kiri
ictus cordis, irama ↓
ireguler dan Risiko perfusi miokard
dangkal tidak efektif
3 DS : IMA Intoleransi
- Pasien mengeluhkan ↓ aktivitas
lelah dan lemah Suplai darah ke otot (D.0056)
ketika melakukan jantung menurun
aktivitas ↓
- Pasien mengatakan Aliran darah tidak lancar
merasa sesak ketika ↓
beraktivitas Curah jantung menurun
DO : ↓
- Pasien tirah baring Suplai darah k3 jaringan
- Pasien tampak tidak adekuat
lemah ↓
- RR: 20x/menit Kelemahan fisik
- TD : 129/75 mmHg ↓
Intoleransi aktivitas
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Tanggal Tanggal
No. Diagnosis
Perumusan Pencapaian
1 Nyeri Akut b.d agen pencedera 22 Agustus 2023 22 Agustus 2023
fisiologis (iskemia) d.d nyeri
dengan skala 8
2 Risiko perfusi miokard tidak 22 Agustus 2023 22 Agustus 2023
efektif d.d sindrom koroner
akut, gambaran EKG : stemi
inferior
3 Intoleransi aktivitas (D.0056) 22 Agustus 2023 22 Agustus 2023
b.d ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
d.d sesak ketika melakukan
aktivtas
IV Rencana Keperawatan
Dignosa
Nyeri Akut b.d agen
pencedera fisiologis
(iskemia) d.d nyeri dengan
skala 8
Risiko perfusi miokard
tidak efektif d.d sindrom
koroner akut, gambaran
EKG : stemi inferior
Kriteria Hasil
Tujuan :
Setalah dilakukam tindakan keerawatan
selama 2x24 jam diharapkan Nyeri akut
menurun dengan kriteria hasil:
Tingkat nyeri (L.08066)
1. Keluhan nyeri menurun
2. Frekuensi nadi membaik
3. Tekanan darah membaik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 30 menit maka perfusi miokard
meningkat meningkat dengan kriteria
hasil:
Perfusi gastrointestinal (L.02011)
Kriteria Skala Skala Hasil
Hasil Awal Akhir
Intervensi
Manajejemen Nyeri (I.08238)
Obersevasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
2. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Terapeutik
3. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri dengan teknik napas dalam
4. Fasilitasi istirahat tidur
5. Jelskn strategi meredakan nyeri dengan mengalihkan
nyeri menggunakan teknik relaksasi napas dalam
Edukasi
6. Anjurkan istirahat dan tidur cukup
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian analgesik dengan pemberian
analgesic
Manajemen aritmia (I.02035)
Observasi
1. Monitor frekuensi dan durasi aritmia
2. Monitor keluhan nyeri dada
3. Monitor sturasi oksigen
Terapeutik
4. pasang monitor jantung
 Dignosa Kriteria Hasil Intervensi
Gambaran 2 5 Menurun 5. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
EKG oksigen
infark Kolaborasi
Bradikardi 2 5 Menurun 1. Kolaborasj pemberian antiaritmia
Nyeri dada 2 5 Menurun 2. Pemberian karoversi
3. Pemberian defibrilasi

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajeman energi (I.05178)

(D.0056) b.d selama 30 menit maka toleransi Observasi
ketidakseimbangan antara aktivitas meningkat, dengan kriteria 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
hasil: mengakibatkan kelelahan
suplai dan kebutuhan
Toleransi aktivitas (L.05047) Teraupetik
oksigen d.d sesak ketika 2. Sediakan lingkungan uang nyaman dan rendah
Kriteria Skala Skala Hasil
melakukan aktivtas Hasil Awal Akhir stimulus
Kemudaha 2 4 Cukup Edukasi
n dalam Menurun 3. Anjurkan tirah baring
melakukan 4. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
ADL
Keluhan 2 5 Menurun
Lelah
Dispnea 2 4 Cukup
saat Menurun
aktivitas
V Catatan Perkembangan
Diagnosa: Nyeri akut
Waktu Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
17.00 Memposisikan semi fowler Pasien merasa nyaman dengan posisi seperti ini
dibandingkan hanya berbaring lurus (supine)
Memberikan oksigen dengan nrm 15 lpm Pasien mengatakan bahwa lebih enak bernapas dengan
bantuan oksigen
Melakukan EKG Pasien kooperatif

Mengevaluasi RR dan SpO2 RR: 20x/menit

SpO2: 97% menggunakan nrm 15lpm
Pemberian Injeksi antinyeri Pasien kooperatif

17.20 Monitor TTV TD : 129/75 mmHg

N : 80 x/menit
S : 36,4oC
RR : 20x/menit
SPO2 : 97% menggunakan nrm 15lpm
 EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal/Jam Profesi Evaluasi Sumatif

Nyeri Akut b.d agen pencedera 22 Agustus Mahasiswa S:
fisiologis (iskemia) d.d nyeri 2023 / 17.00 Profesi Ners - Pasien mengatakan masih nyeri di dada menjalar ke punggung
dengan skala 8 - Pasien mengatakan masih sesak
O:
- RR: 22x/menit
- SpO2: 97% nrm 15lpm
- Nadi : 85x/menit
A:
Nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi