ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY,N DENGAN

DIAGNOSA MEDIS ADHF DIRUANG ICCU

DI RSUD CIBINONG

Disusun Oleh : Angga prayoga

(162210006)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIJAYA HUSADA KOTA BOGOR
TAHUN AJARAN 2022/2023

ASUHAN KEPERAWATAN
Identitas klien
Nama : Ny,Neneng Agama : Islam
Umur : 43 Alamat rumah : Cibinong
Status : Menikah No.Rm :11325888
Jenis kelamin : Perempuan Diagnosa medis : Adhf
Tanggal pengkajian :11-05-2023 Hari rawat ke :1

A. Pengkajian primer
Airway : Pada saat pengkajian jalan nafas bersih, tidak terdapat obstruksi
jalan nafas, tidak terdapat penumpukan saliva, darah, serta muntahan,
pasien tidak mengalami trauma secara langsung, pasien tidak terdapat
fraktur, tidak terdapat edema, dan tidak terdapat benda asing yang
menyumbat jalan nafas
Breathing : Pada saat pengkajian pergerakan dada pasien simetris, tidak ada
kelainan pada pergerakan dada, tidak terdapat suara nafas tambahan,
terasa nafas ekspirasi dari hidung dan mulut, pasien tampak sesak
nafas, frekuensi nafas 28 x/menit, pasien mengatakan sesak nafas,
pola nafas cepat dan dangkal
Circulation : Teraba pada nadi karotis
Disability : Pada saat pengkajian tingkat kesadaran pasien komposmentis,
dengan glasgow coma scale (GCS) 15 E4M6V5, pupil isokor,
ekstremitas atas pasien normal, ekstremitas bawah pasien normal.
Exposure : Pada saat pengkajian frekuensi denyut nadi pasien 92 x/menit, kulit
teraba dingin

B. Pengkajian sekunder (riwayat sakit dan kesehatan)

 Alasan dirawat di ICCU
Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan lalu
Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat Alergi
: Rujukan dari Igd
: pasien datang dari igd dengan keluhan sesak
napas dan batuk sejak 1 hari yang lalu, disertai
nyeri dada vas 1 dan mual dan keringat dingin
: Gagal jantung akut (Adhf)
: Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak ada
yang menderita penyakit seperti pasien
: Tidak ada riwayat alergi

C. Review of system
Kesadaran umum : pasien tampak lemah
Kesadaran : Composmentis
Ttv : Td 137/64mmhg, Nadi 106 x/menit, Suhu 36 C, Respirasi
26x/menit Spo2 98%
Berat badan : 62kg
Tinggi badan : 155

D. Pemeriksaan fisik
Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, rambut hitam
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Mata
Inspeksi : Bentuk simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil
isokor

Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat secret, tidak ada sinusistis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada serumen, tampak bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Mulut dan tenggorokan

Inspeksi : Mulut tampak bersih, tidak didapatkan caries, tidak ada sianosis

Thorax
Cor
Inspeksi : Dada simetris
Palpasi : Tidak tampak iktus kordis,
Perkusi : pekak
Auskultasi : Terdapat bunyi lup dan dup regular

Paru-paru
Inspeksi : Dada Simetris
Palpasi : Tidak ada lesi
Perkusi : Suara perkusi sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler

Abdomen
Inspeksi : Perut tampak buncit
Palpasi : Tidak ada lesi
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus 5 s/d 30 x/menit

Ekstremitas
 Atas
Inspeksi : Bentuk simetris
Palpasi : Tidak ada pembengkakan
Nilai skala otot 5

Bawah
Inspeksi : Bentuk simetris
Palpasi : Tidak ada pembengkakan
Nilai skala otot 5

E. Aktivitas dasar
Adl’s 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi ditempat tidur 
Ambulasi/ rom 
Ket.
0: mandiri
1: dibantu alat
2: dibantu orang lain
3: dibantu orang dan alat

F. Terapi/ Program medis

 Tgl Nama Obat Dosis
Digoxion 1x0,25 mg
Ramipil 1x2.5 mg
Simarc 1x2 mg
11/05/2023 Lactulac 2x1
Furosede 3x2 amp
ISDN SL 5mg
Ceftriaxion 1x2
Ondacentron 4 mg
Pantoprazole 40mg

G. Pemeriksaan Laboratorium dan penunjang

Jenis pemeriksaan Result Range
Troponin 0,13 0-0,1 ng/ml
Na’ 130 136-145 mmol/L
K’ 4.0 3.5-5.1 mmol/L
Cl’ 98 98-108 mEq/L
Gds 116 70-100 mg/dL
Hb 13.3 13.5-16.5
Ht 41.3 41-50
Leukosit 19410 5-8 ribu/L
Trombosit 317000 150-450 mm3
Ur 32 15-38 mg/dL
Cr 1.0 0.7-1.2 mg/dL
H. Pemeriksaan penunjang lainnya
Nama Pemeriksaan Tanggal Kesan/ Kesimpulan
Ekg 11/05/2023 Temuan elektrografi
(EKG) dapat
mengonfirmasi diagnosis
atrial fibrilasi yaitu
adanya interval R-R
ireguler pada EKG,tidak
ditemukannya gelombang
P pada EKG,dan interval
antara 2 aktivitas atrium
jika terlihat >200ms
atau>300laju per menit
(200 ms=5 kotak kecil
pada hasil pemeriksaan
EKG).4.20
 Format Analisa data

Nama pasien : Ny,N Nama Mahasiswa : Angga Prayoga

No. Rekam medik : 11325888 NIM : 162210006
Ruang rawat : ICCU

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Ds Pericarditis, tamponade dan ifrak Penurunan curah jantung
Pasien datang dari igd dengan keluhan
sesak nafas disertai batuk sejak 1 hari
Kontarktilitas menurun
yang lalu, nyeri dada vas 1 mual dan
keringat dingin, pasien mengatakan
sesak jika beraktivitas Disfungsi sistolik atau diastolic

Do
Kegagalan jantung memopa darah
Td 137/64mmhg,
Nadi 106x/menit,
Suhu 36 C, Penurun volume darah yang dipompa
Respirasi 26 x/menit
Spo2 98% Penurunan curah jantung
Kesimpulan dari hasil ekg:
dapat mengonfirmasi diagnosis atrial
Pericarditis, tamponade dan fisik
fibrilasi yaitu adanya interval R-R
ireguler pada EKG,tidak
ditemukannya gelombang P pada Kontarkitilitas menurun
EKG,dan interval antara 2 aktivitas
atrium jika terlihat >200ms
atau>300laju per menit (200 ms=5
kotak kecil pada hasil pemeriksaan
Ds Ketidak efektifan pola nafas
Disfungsi sistolik atau diastolic
pasien mengatakan sesak jika
beraktivitas
Kegagalan jantung memopa darah
Do
Td 137/64mmhg,
Gagal jantung
Nadi106 x/menit,
Suhu 36 C,
Respirasi 26 x/menit Edema paru
Spo2 98%

Penumpukan cairan di paru-paru

Penurunan ekspansi paru

Ketidak efektifan pola napas

Diagnosa keperawatan
1. Penurunan curah jantung
2. ketidak efektifan jalan nafas

Format rencana keperawatan (Intervensi)

 Nama pasien : Ny,N Nama Mahasiswa : Angga Prayoga
No. Rekam medik : 11325888 NIM : 162210006
Ruang rawat : ICCU

Tgl Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Paraf

10/05/23 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan intervensi Observasi
Indikator 1 2 3 4 5 1. Memonitor status
Takikardia kardiopulmonal
Batuk 2. Memonitor status
oksigenasi
3. Memonitor status
cairan
4. Memonitor ekg 12
lead
5. Memonitor enzim
jantung
6. identifikasi penyebab
masalah utama (mis.
Volume, pompa, irama)
Terapeutik
1. Mempertahankan
jalan napas paten
2. Memberikan oksigen
untuk mempertahankan
saturasi oksigen
3. Memasang kateter
urine (jika perlu)
4. Mempersiapkan
intubasi dan ventilasi
mekanis (jika perlu)

Kolaborasi
1. Berkolaborasi
pemberian inotropic
2. Berkolaborasi
pemberian vasopressor
3. Berkolaborasi anti
aritmia (jika perlu)
Ketidak efektifan pola nafas Luaran utama Observasi
Pola Napas (L.01004), setelah Manajemen jalan
dilakukan asuhan keperawatan nafas,pemantauan
selama 2x24 jam diharpakan respirasi
setatus kenyamanan
meningkat dengan kriteria 1. Monitor pola
hasil : nafas
2. Monitor bunyi
nafas
3. Posisikan
indikator Awal Target semifowler
dispnea 3 5 4. Atur interval
Frekuens 3 5 pemantuan
i napas respirasi sesuai
kondisi pasien
5. Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari jika tidak
kontraindikasi
6. Kolaborasi
 pemberian
bronkolidator,
ekspekyoran,
mukolitik jika
perlu

Format catatan tindakan keperawatan (Implementasi)

Nama pasien : Ny,N Nama Mahasiswa : Angga Prayoga

No. Rekam medik : 11325888 NIM : 162210006
Ruang rawat : ICCU

Tgl Diagnosa Jam Implementasi Respon Paraf

Keperawatan
Penurunan curah 08.00 1. Mengidentifikasi tanda/primer penurunan
curah jatung meliputi
jantung
dipsnea,kelelahan,edema,ortopena,paroxys
mal nocturnal dyspne, peningkatan CVP)
08.05
2. mengidentifikasi tanda dan gejala
08. penurunan curah jantung
10
3. memonitor tekanan darah
08.11

08.45 4. memonitor keluhan nyeri dada

09.16 5. memposisikan pasien semefowler atau

fowler dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman
08.00 6. memberikan diet jantung yang sesuai
(mis,batasi kafein, natrium, kolesterol, da
09.00 makanan tinggi lemak)

7. memberikan oksigen untuk

 10.00 mempertahankan saturasi oksigen >94%
8. mengajurkan berhenti merokok

9. memberikan obat NTG

Ketidak efektifan 08.00 1. Memonitor pola nafas

pola nafas 08.45
2. Memonitor bunyi nafas
08.00
3. Memposisikan semifowler

4. Memberikan terapi oksigen 3lpm

EVALUASI
DIAGNOSA TANGGAL/WAKTU EVALUASI NAMA DAN
KEPERAWATN PARAF
Penurunan curah 11/05/2023 S : pasien mengatakan nyeri dada
jantung sudah tidak terasa, nyeri abdomen
masih terasa jika ditekan

O : kalien sudah tidak merasa

lelah, nyeri di dada, tampak rileks
dengan posisi semifowler, edema
di kaki berkurang

Indikator Awal Target

Edema 3 5
Frekuens 3 5
i napas

A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Ketidak efektifan S : Pasien mengatakn sesaknya
pola napas berkurang

O : Pasien terlihat rileks, oksigen

masih terpasang 3lpm, posisi
pasien semifowler
Indikator Awal Target
dispnea 3 4
Frekuens 3 4
i napas

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan